UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS INFLUÊNCIA DA ADESÃO VITREOMACULAR NA RESPOSTA TERAPÊUTICA DO EDEMA MACULAR DIABÉTICO COM ANTIANGIOGÊNICOS

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS Faculdade de Medicina INFLUÊNCIA DA ADESÃO VITREOMACULAR NA RESPOSTA TERAPÊUTICA DO EDEMA MACULAR DIABÉTICO COM ANTIANGIOGÊNICOS VICTOR FERREIRA MASSON Belo Horizonte 2016

VICTOR FERREIRA MASSON INFLUÊNCIA DA ADESÃO VITREOMACULAR NA RESPOSTA TERAPÊUTICA DO EDEMA MACULAR DIABÉTICO COM ANTIANGIOGÊNICOS Tese apresentada ao Programa de Pósgraduação em Ciências Aplicadas à Cirurgia e à Oftalmologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais, como requisito parcial à obtenção do título de Doutor em Medicina. Área de Concentração: Oftalmologia. Orientador: Prof. Dr. Márcio Bittar Nehemy. Belo Horizonte Faculdade de Medicina - UFMG 2016

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS Reitor: Prof. Jaime Arturo Ramírez Vice-Reitora: Prof.ª Sandra Regina Goulart Almeida Pró-Reitor de Pós-Graduação: Prof. Rodrigo Antônio de Paiva Duarte Pró-Reitora de Pesquisa: Prof.ª Adelina Martha dos Reis Diretor da Faculdade de Medicina: Prof. Tarcizo Afonso Nunes Vice-Diretor da Faculdade de Medicina: Prof. Humberto José Alves Coordenador do Centro de Pós-Graduação: Prof. Luiz Armando Cunha de Marco Subcoordenadora do Centro de Pós-Graduação: Prof.ª Ana Cristina Cortes Gama Chefe do Departamento de Cirurgia: Prof. Renato Santiago Gomes Chefe do Departamento de Oftalmologia e Otorrinolaringologia: Prof.ª Ana Rosa Pimentel de Figueiredo. Coordenador do Programa de Pós-Graduação em Ciências Aplicadas à Cirurgia e à Oftalmologia: Prof. Edson Samesima Tatsuo Subcoordenador do Programa de Pós-Graduação em Ciências Aplicadas à Cirurgia e à Oftalmologia: Prof. Túlio Pinho Navarro Colegiado do Programa de Pós-Graduação em Ciências Aplicadas à Cirurgia e à Oftalmologia: Prof. Edson Samesima Tatsuo Prof. Túlio Pinho Navarro Prof.ª Maria Isabel Toulson Davisson Correia Prof. Marcelo Dias Sanches Prof. Marco Aurélio Lana Peixoto Prof. Márcio Bittar Nehemy Representante Discente Titular: José Carlos Souza Vilela

AGRADECIMENTOS A Deus, por tudo o que tenho e por tudo o que sou. Aos meus queridos pais, José Carlos e Tânia, pelo amor, pela dedicação, pelos sacrifícios e pelos bons exemplos de vida. Cheguei até aqui porque alcancei o voo mais alto, e vocês sempre me estimularam a voar... A minha amada esposa, Janine, pelo amor, carinho, cumplicidade e compreensão. O seu amor me tocou desde sempre e, ao seu lado, eu posso tudo. Aos meus amados filhos, Theresa e João Victor, presentes de Deus que completaram e transformaram a minha vida para sempre... Aos meus queridos irmãos, Nathalia e Renan, meus maiores amigos, que eu sempre admirei e que me estimularam, torceram por mim e estiveram comigo todo o tempo. A minha avó, Conceição, pelo amor, pela doçura e por participar e vibrar sempre pelas minhas conquistas. Vó, eu sou um privilegiado por ter você em minha vida. Ao meu avô, Masson (in memoriam), que foi um verdadeiro mestre da vida. Com as suas histórias, seu casos, exemplos e ensinamentos, aperfeiçoaram o meu modo de ser e de tratar as pessoas, pacientes e amigos. Ao tio Will, pelo carinho, pelos conselhos e ajuda. Senti-me seu filho em São Paulo e a sua presença, tio, me fez crescer e enfrentar meus desafios. Ao Professor Márcio Nehemy, pelo acolhimento desde o início, por abrir essa porta da oportunidade, fazendo-me aprender em cada momento e com cada situação. Pela paciência de sempre e pela nobreza de espírito. O senhor foi para mim um mestre.

Ao colega Carlos Veloso, pela inestimável ajuda, amizade, sinceridade e pelo desprendimento em todos os momentos em que eu precisei. Muito obrigado, Carlos, você foi um verdadeiro amigo. Sem a sua ajuda, eu não chegaria até aqui. A todos os colegas e funcionários do Instituto da Visão em Belo Horizonte, capitaneados pelo Dr. Márcio Nehemy, pelo respeito, pela ajuda e pelo profissionalismo, permitindo que eu realizasse este trabalho em ambiente tão acolhedor. À Mari, pela competência, pelo profissionalismo e pela educação de sempre na Pós-Graduação da Cirurgia e Oftalmologia da UFMG. A toda a minha família, amigos, colegas de profissão e pessoas que me ajudaram e me apoiaram nesses anos para que eu concluísse esta etapa notável da vida. Muito obrigado.

Ontem passado. Amanhã futuro. Hoje agora. Ontem foi. Amanhã será. Hoje é. Ontem experiência adquirida. Amanhã lutas novas. Hoje, porém, é a nossa hora de fazer e de construir Chico Xavier.

RESUMO Objetivo: investigar a influência da adesão vitreomacular (AVM) na resposta terapêutica ao uso intravítreo de antiangiogênicos, em pacientes portadores de edema macular diabético (EMD), por meio da aferição da acuidade visual (AV) e da medida da espessura retiniana central (CRT). Método: estudo retrospectivo de dados colhidos prospectivamente, selecionando pacientes atendidos no Instituto da Visão em Belo Horizonte (MG), Brasil, entre julho de 2012 e janeiro de 2014. A amostra foi classificada e separada por meio da tomografia de coerência óptica (OCT) de domínio espectral (Spectralis; Heidelberg Engineering, Heidelberg, Germany), em dois grupos: adesão vitreomacular presente (AVM+) e adesão vitreomacular ausente (AVM-). Os pacientes foram avaliados quanto a AV e CRT antes da primeira injeção intravítrea de antiangiogênicos e acompanhados no 1 o, 3 o e 6 o meses. O protocolo de tratamento foi uma injeção mensal nos primeiros três meses e retratamento de acordo com a necessidade. Os antiangiogênicos usados foram: aflibercepte (Eylia ), bevacizumabe (Avastin ) e ranibizumabe (Lucentis ). Resultados: selecionaram-se 142 pacientes diabéticos com 195 olhos para participar do estudo. Utilizou-se como critério a AVM; 83 olhos foram classificados como AVM- e 112 como AVM+. No baseline, entre os grupos, a média da AV foi semelhante (p=0,221) e da CRT foi diferente (p=0,022), maior no grupo AVM+. Entre o baseline e o primeiro mês, apesar de ambos os grupos terem obtido melhora da AV, a comparação entre eles mostrou melhora significativa no grupo AVM- para a AV (p=0,016). Aos seis meses, não ocorreram diferenças estatisticamente significativas entre os grupos para a AV (p=0,622). Na avaliação da CRT, ambos os grupos obtiveram melhora entre o baseline e o primeiro mês. Aos seis meses, a comparação entre os grupos mostrou redução maior na CRT no grupo AVM- (p<0,001). Comparando-se a redução percentual da CRT aos seis meses, houve também diferença estatisticamente significativa entre os grupos (p=0,017), com mais redução no grupo AVM-. Para verificar quais outras variáveis, além da AVM, estariam relacionadas às respostas da AV e da CRT de um mês, foi realizada análise de regressão linear múltipla. Esta evidenciou que, para a AV de um mês, 77% de sua variabilidade estavam relacionados à AV baseline. A variável AVM contribuiu com 3% nesse modelo. Em relação à CRT de um mês, esta análise mostrou que 57% de sua variabilidade estavam relacionados, principalmente, à CRT baseline. A variável AVM contribuiu com 10% dessa avaliação. Conclusão: apesar do comportamento semelhante entre os grupos ao longo de seis meses, o número de pacientes com melhora da AV e redução da CRT foi maior no grupo AVM-. Na análise de regressão linear múltipla, a AVM foi uma das variáveis de influência nas respostas da AV e da CRT de um mês, sugerindo que a AVM pode ser um fator de piora nas respostas anatômica e funcional em olhos com EMD. Palavras-chaves: Adesão vitreomacular. Complicações do Diabetes. Edema macular. Inibidores da angiogênese/uso terapêutico. Retinopatia diabética.

ABSTRACT Purpose: To investigate the effect of vitreomacular adhesion (VMA) on the outcome of intravitreous antiangiogenic treatment in patients with diabetic macular edema (DME) assessed by best-corrected visual acuity (BCVA) and by central retinal thickness (CRT). Method: Retrospective study of prospectively collected data in which patients from Instituto da Visão in Belo Horizonte (MG), Brazil were selected, between July 2012 and January 2014. The sample was classified by optical coherence tomography (OCT) images (Spectralis; Heidelberg Engineering, Heidelberg, Germany) in two groups: VMA+ and VMA-, according to the presence or absence of VMA, respectively. The patients were evaluated for BCVA and CRT before the first intravitreal injection and followed after the first, the 3 rd and the 6 th month. The treatment protocol was of one monthly injection in the first three months and reinjection as needed. The antiangiogenic drugs used were: Bevacizumab (Avastin ), Ranibizumab (Lucentis ) and Aflibercept (Eylea ). Results: 142 diabetic patients were selected and, from those, 195 eyes were included to take part in the study. A total of 83 eyes were classified as VMA- and 112 eyes as VMA+. The mean BCVA at baseline was similar in both groups (p=0.221). The mean CRT at baseline was different (p=0.022), and it was higher in the VMA+ group. Between the baseline and the first month, in spite both groups had obtained BCVA improvement, the comparison between them showed a more significant improvement in the VMA- (p=0,016). At six months, there was no statistically significant difference for BCVA between the groups (p=0.622). Considering CRT, both groups obtained improvement between baseline and the first month. However, when the reduction in CRT was compared over a 6-month period, there was a greater reduction in CRT in the VMA- group (p<0.001). When the percentage reduction in CRT was compared between groups over a 6-month period, it was observed a greater reduction in CRT in the VMA- group as well (p=0.017). To verify if others factors, besides VMA, were associated with changes in visual acuity and CRT at 1 month, a multiple linear regression analysis was performed. This analysis revealed that for 1-month visual acuity, 77% of its variability was related mainly to the baseline BCVA. VMA contributed with 3% in this model. As to the CRT, this analysis revealed that 57% of its variability was related mainly to the CRT baseline. VMA contributed with 10% in this evaluation. Conclusion: Despite the similar behavior between groups over a 6-month period, the VMA- group had a more significant improvement in BCVA and a more significant reduction in CRT. In the multiple linear regression analysis VMA was one of the variables of influence in the responses of BCVA and CRT to treatment at 1 month, suggesting that its presence can be an aggravating factor in the functional and anatomical responses in eyes with DME. Keywords: Vitreomacular adhesion. Diabetes Complications. Macular Edema. Angiogenesis Inhibitors/therapeutic use. Diabetic Retinopathy.

LISTA DE FIGURAS FIGURA 1 - Exemplo de análise de protocolo de espessura retiniana central ao exame de tomografia de coerência óptica de domínio espectral... 36 FIGURA 2 - Exemplo de um paciente classificado com adesão vitreomacular ausente ao exame de tomografia de coerência óptica de domínio espectral... 37 FIGURA 3 - Exemplo de um paciente classificado com adesão vitreomacular presente ao exame de tomografia de coerência óptica de domínio espectral... 37

LISTA DE GRÁFICOS GRÁFICO 1 - Médias da acuidade visual em relação aos fatores grupo (AVM- e AVM+) e fases da avaliação (baseline e um mês)... 46 GRÁFICO 2 - Médias da espessura retiniana central em relação aos fatores grupo (AVM- e AVM+) e fases da avaliação (baseline e um mês).. 47 GRÁFICO 3 - Médias da acuidade visual em relação aos fatores grupo (AVM- e AVM+) e fases da avaliação (baseline, um, três e seis meses)... 51 GRÁFICO 4 - Médias da espessura retiniana central em relação aos fatores grupo (AVM- e AVM+) e fases da avaliação (baseline, um, três e seis meses)... 53 GRÁFICO 5 - Médias de redução percentual da espessura retiniana central, com base no baseline, em relação aos fatores grupo (AVM- e AVM+) e fases da avaliação (um, três e seis meses)... 55 GRÁFICO 6 - Análise de correlação entre a acuidade visual de um mês e a acuidade visual baseline... 57 GRÁFICO 7 - Análise de correlação entre a acuidade visual de um mês e a espessura retiniana central baseline... 58 GRÁFICO 8 - Análise de correlação entre a espessura retiniana central (CRT*) de um mês e espessura retiniana central (CRT*) baseline... 61

LISTA DE TABELAS TABELA 1 - Análise comparativa dos dois grupos em relação às variáveis de interesse... 43 TABELA 2 - Medidas descritivas e comparativas da acuidade visual em relação aos fatores grupo (AVM- e AVM+) e fases da avaliação (baseline e um mês)... 45 TABELA 3 - Medidas descritivas e comparativas da espessura retiniana central em relação aos fatores grupo (AVM- e AVM+) e fases da avaliação (baseline e um mês)... 47 TABELA 4 - Análise comparativa entre os olhos excluídos e não excluídos do estudo aos seis meses em relação às variáveis de interesse... 49 TABELA 5 - Medidas descritivas e comparativas da acuidade visual em relação aos fatores grupo e fases da avaliação (baseline, um, três e seis meses)... 50 TABELA 6 - Medidas descritivas e comparativas da espessura retiniana central em relação aos fatores grupo e fases da avaliação (baseline, um, três e seis meses)... 52 TABELA 7 - Medidas descritivas e comparativas do percentual de redução da espessura retiniana central, com base no baseline, em relação aos fatores grupo e fases da avaliação (um, três e seis meses)... 54 TABELA 8 - Análise de correlação entre a acuidade visual de um mês e a acuidade visual baseline, espessura retiniana central baseline e a idade... 56 TABELA 9 - Análise de regressão linear múltipla para avaliar a relação da acuidade visual de um mês com as variáveis independentes: modelo final... 59 TABELA 10 - Análise de correlação entre a espessura retiniana central de um mês e a espessura retiniana central baseline e a idade... 60 TABELA 11 - Análise de regressão linear múltipla para avaliar a relação da espessura retiniana central (CRT) de um mês com as variáveis independentes: modelo final... 62

LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SÍMBOLOS µm Micrômetro ANOVA Análise de variância ART Automatic real time AV Acuidade visual AVM Adesão vitreomacular AVM- Adesão vitreomacular ausente AVM+ Adesão vitreomacular presente bfgf Basic Fibroblast Growth Factor CATT Comparison of Age-related macular degeneration Treatmens Trials CRT Central Retinal Thickness (espessura retiniana central) DM Diabetes mellitus DMRI Degeneração macular relacionada à idade DP Desvio-padrão DRCR.net Diabetic retinopathy clinical research network DRS Diabetic retinopathy study DVP Descolamento do vítreo posterior EMCS Edema macular clinicamente significativo EMD Edema macular diabético ETDRS Early treatment of diabetic retinopathy study FGF Fibroblast Growth Factor IVTS International Vitreomacular Traction Study LASER Light amplification by stimulated emission of radiation logmar Logarithm of the minimum angle of resolution nm Nanômetro OCT Optical Coherence Tomography PFC Panfotocoagulação RD Retinopatia diabética SPSS Statistical Package for Social Sciences VEGF Vascular Endotelial Growth Factor

SUMÁRIO 1 1 INTRODUÇÃO... 15 2 REVISÃO DA LITERATURA... 18 2.1 Retinopatia diabética: classificação e fisiopatologia... 19 2.2 Edema macular diabético: definição e tratamento com antiangiogênicos... 20 2.3 O vítreo e a resposta dos antiangiogênicos no edema macular diabético... 24 3 OBJETIVOS... 29 3.1 Objetivo geral... 30 3.2 Objetivo específico... 30 4 PACIENTES E MÉTODOS... 31 4.1 Desenho, período e local do estudo... 32 4.2 Cálculo amostral... 32 4.3 Critérios de inclusão... 32 4.4 Critérios de exclusão... 33 4.5 Protocolo de coleta de dados... 34 4.6 Exames oftalmológicos... 34 4.7 Classificação do vítreo... 36 4.8 Tratamento e injeção intravítreo... 38 4.9 Análise estatística... 40 5 RESULTADOS... 41 5.1 Resultados gerais, oftalmológicos e comparações dos dois grupos a partir de dados obtidos no baseline... 42 1 Este trabalho foi revisado de acordo com as novas regras ortográficas aprovadas pelo Acordo Ortográfico assinado entre os países que integram a Comunidade de Países de Língua Portuguesa (CPLP), em vigor no Brasil desde 2009. E foi formatado de acordo com a ABNT NBR 14724 de 17.04.2014.

5.2 Influência dos fatores grupo e fase nas medidas da acuidade visual e espessura retiniana central: um mês de seguimento... 45 5.3 Comparação entre os olhos perdidos e os olhos permanecentes no estudo aos seis meses... 48 5.4 Influência dos fatores grupo e fase no estudo das medidas da acuidade visual e espessura retiniana central: seis meses de seguimento. 50 5.5 Comparação da redução percentual da espessura retiniana central entre os dois grupos: seis meses de seguimento... 53 5.6 Contribuição das diversas variáveis na resposta da acuidade visual e espessura retiniana central por um modelo de regressão linear múltipla... 55 6 DISCUSSÃO... 64 7 CONCLUSÕES... 76 REFERÊNCIAS... 78 APÊNDICES E ANEXOS... 88

1 INTRODUÇÃO

16 O diabetes mellitus (DM) é caracterizado por um grupo de distúrbios metabólicos, tendo a hiperglicemia como principal característica. Fatores genéticos, ambientais e estilo de vida contribuem para a redução ou ausência da secreção de insulina, ocasionando distúrbios em múltiplos sistemas orgânicos. Nos países ocidentais, o DM continua sendo uma das principais causas de cegueira no adulto 1. Estima-se que mais de 429 milhões de indivíduos no mundo serão portadores de DM em 2030. O Centro de Controle e Prevenção de doenças dos Estados Unidos da América alertou que, se uma modificação no estilo de vida, adequação alimentar e redução do peso não ocorrer nos próximos anos, um a cada três indivíduos serão diabéticos naquele país por volta do ano de 2050 2,3. No Brasil, o Censo Nacional de DM na década de 1980 já relatava 7,6% da população adulta com diagnóstico de DM, com estimativas crescentes nos anos seguintes 4,5. O DM é classificado em tipos 1 e 2, sendo o primeiro resultante da destruição autoimune das células beta pancreáticas, levando à deficiência de insulina. O segundo tipo é caracterizado por diferentes graus de resistência à insulina, secreção inadequada de insulina e transtornos metabólicos como dislipidemia, obesidade e hipertensão 6,7. As complicações do DM ocorrem em vários sistemas orgânicos, podendo ser macrovasculares (doença vascular periférica, doença cerebrovascular e coronariopatia), microvasculares (retinopatia, nefropatia e neuropatia) e não vasculares, como gastroparesia e disfunções cutâneas. Essas complicações aumentam em função principalmente do longo tempo da doença e do mau controle metabólico 7,8. A retinopatia diabética (RD) é uma das principais complicações microvasculares causadas pelo DM. Após 20 anos de doença, mais de 90% dos portadores de DM tipo 1 e 60% dos portadores de DM do tipo 2 apresentarão algum grau de RD, sendo esta responsável por ocasionar baixa acuidade visual (AV) na população economicamente ativa, trazendo prejuízos sociais e impactos negativos na qualidade de vida 7,8. A exposição crônica à hiperglicemia, associada a outros fatores de risco como hipertensão arterial e dislipidemias, inicia uma cascata de eventos bioquímicos e modificações fisiológicas que levam ao dano da estrutura

17 microvascular retiniana. O principal desfecho dessas alterações anatômicas é a formação do edema macular diabético (EMD). Esse é o principal causador de baixa de AV em pacientes com DM. Sua patogênese, apesar de complexa e multifatorial, está relacionada aos elevados níveis na retina e no vítreo de fator de crescimento do endotélio vascular (VEGF), sugerindo correlação entre o VEGF e o desenvolvimento do EMD 9,10. Nos últimos anos, observou-se, por meio de ensaios clínicos randomizados e multicêntricos, que os antiangiogênicos (antivegf) intravítreos são o tratamento de escolha no EMD, podendo ser aliados à terapia de fotocoagulação a light amplification by stimulated emission of radiation (LASER). Alguns pacientes, entretanto, não respondem satisfatoriamente ao laser ou à terapia com antivegf, talvez influenciados por fatores gerais (perfil genético, gravidade da RD e doenças sistêmicas associadas ao DM) e fatores retinianos (integridade das camadas de fotorreceptores, isquemia macular, cronicidade do EMD e fotocoagulação a laser focal próxima da fóvea) 10. O papel do vítreo como um fator de influência na fisiopatologia das alterações maculares e na ação dos antiangiogênicas tem sido objeto de diversos estudos clínicos. Se, historicamente, o vítreo era considerado uma estrutura amorfa e sem relação com a microestrutura retiniana, após o desenvolvimento da tomografia de coerência óptica (OCT) foi possível melhor entendimento da interface vitreorretiniana 11-13. Alguns estudos recentes sugeriram a relação da adesão vitreomacular (AVM) com a persistência do edema macular em doenças retinianas mediadas pelo VEGF, como a degeneração macular relacionada à idade (DMRI) e a oclusão de ramo venoso retiniano 14,15. Os estudos entre a relação da AVM e o EMD são, ainda, limitados na literatura. O objetivo deste estudo foi verificar se a AVM, evidenciada por meio da OCT, interfere na resposta terapêutica aos antiangiogênicos em pacientes portadores de EMD.

2 REVISÃO DA LITERATURA

19 2.1 Retinopatia diabética: classificação e fisiopatologia A RD é uma doença vascular retiniana de caráter crônico e progressivo que altera as condições da homeostase retiniana. É uma microangiopatia presente em pacientes portadores de DM do tipo 1 e 2. É classificada em não proliferativa e proliferativa. A não proliferativa subdivide-se em leve, moderada e grave. Já a forma proliferativa divide-se em inicial, de alto risco e grave. Em qualquer tipo de RD pode estar presente o edema macular, importante causador de redução da AV 16,17. Acredita-se que a exposição prolongada à hiperglicemia provoca as seguintes alterações: espessamento da membrana basal, perda de pericitos (células contráteis dos capilares retinianos que regulam o calibre vascular e o fluxo da microcirculação retiniana), distensão dos capilares retinianos, proliferação das células endoteliais e quebra da barreira hematorretiniana, levando à acentuada permeabilidade vascular e extravasamento de substâncias do plasma para a retina. As consequências dessas alterações são as hemorragias, a hipóxia com isquemia do tecido retiniano e o acúmulo anormal de líquido entre as camadas da retina, ou edema macular 18. Os achados característicos da RD não proliferativa incluem microhemorragias, microaneurismas, exsudatos duros, dilatações de vênulas retinianas, enfarte da camada de fibras nervosas (ou manchas algodonosas) e shunts arteriovenosos, também denominados alterações microvasculares intrarretinianas 18. A progressão da isquemia retiniana com a formação de áreas de não perfusão capilar estimula a neovascularização retiniana, originando o quadro de retinopatia proliferativa. Nessa fase, a proliferação neovascular se estende ao disco óptico, ao tecido retiniano e ao longo do vítreo posterior, resultando em tração dos neovasos com consequente formação de hemorragias vítreas e descolamentos tracionais de retina. Nessa fase, há acentuada perda visual e, eventualmente, cegueira 19. A isquemia crônica retiniana com o baixo nível de oxigênio no microambiente tecidual estimula a produção local de fatores angiogênicos, como o basic Fibroblast Growth Factor (bfgf), Fibroblast Growth Factor (FGF) e Vascular Endothelium Growth Factor (VEGF). A correlação entre os fatores

20 angiogênicos, entre eles o VEGF, e a quebra da barreira hematorretiniana com consequente formação do edema macular foi avaliada por diversos estudos na década de 90. A partir daí, novas perspectivas do uso de substâncias antiangiogênicas foram incorporadas na terapêutica do EMD 20-22. 2.2 Edema macular diabético: definição e tratamento com antiangiogênicos O EMD é a expressão da RD na região da mácula. Caracteriza-se pelo acúmulo de líquido nessa região, decorrente do aumento da permeabilidade dos capilares provocado pela hiperglicemia crônica. Segundo o conceito do Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS), o EMD é classificado como clinicamente significativo quando pelo menos um dos seguintes critérios está presente: a) Espessamento retiniano de qualquer extensão dentro de 500 µm do centro da fóvea; b) exsudatos duros dentro de 500 µm do centro da fóvea, associados ao espessamento da retina adjacente de qualquer extensão; c) espessamento retiniano de pelo menos 1.500 µm, localizado a pelo menos 1.500 µm do centro da fóvea. O EMD pode ser, ainda, classificado em focal ou difuso. O edema focal é causado pelo vazamento de microaneurismas isolados ou agrupados, que gera pequena área de espessamento retiniano, com ou sem anel de demarcação de exsudatos duros (circinada). O edema difuso é causado por extenso dano à microcirculação, com quebra generalizada da barreira hematorretiniana, ocorrendo espessamento difuso na região macular 23-28. O EMD é um dos principais causadores de redução da AV, podendo estar presente em qualquer uma das fases da RD. O papel do VEGF na formação e persistência desse edema é preponderante. Tal fato foi demonstrado por estudos prospectivos que revelaram memória metabólica capaz de perpetuar lesões microvasculares por meio de estresse oxidativo, hipoxemia, glicação avançada e

21 mudanças epigenéticas, mesmo após controle regular da glicemia. Essas lesões levam à persistência do EMD, ocasionando redução na acuidade visual 23. A gravidade da retinopatia, o tipo de DM e a duração da doença são fatores que interferem na formação e persistência do EMD. Quanto ao desenvolvimento de EMD de acordo com a duração da doença, a proporção é de 7 a 10% dos pacientes com DM tipo 1 diagnosticado há mais de 10 anos e 25 a 30% para os diagnosticados há mais de 20 anos 29-31. Os principais fatores de risco relacionados ao EMD são: controle glicêmico inadequado, hemoglobina glicosilada acima de 7,0%, hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia, nefropatia diabética, anemia e uso de drogas antidiabéticas como glitazonas e gravidez (nesse período ocorre piora do EMD) 31,32. O tratamento da retinopatia diabética, há algumas décadas, envolvia apenas a fotocoagulação a laser (focal, em grade ou panfotocoagulação - PFC), seguindo os protocolos do estudo ETDRS ou Diabetic Retinopathy Study (DRS). O laser aplicado sobre os microaneurismas e áreas de espessamento macular diminuía 50% dos riscos de perda visual moderada e melhorava cerca de 30% da acuidade visual. Entretanto, aproximadamente 15% dos olhos tratados evoluíam para perda visual, a despeito do tratamento 25,33. Atualmente, as substâncias antiangiogênicas como o aflibercepte (Eylia Bayer Pharma, Berlim, Germany), bevacizumabe (Avastin Genentech Inc., South San Francisco, CA) e ranibizumabe (Lucentis Novartis Pharma AG, Basel, Suíça e Genentech Inc., South San Francisco, Estados Unidos da América - EUA), utilizadas por meio de injeções intravítreas, transformaram a terapêutica da RD, sendo incorporadas ao arsenal terapêutico para o tratamento tanto do EMD quanto da RD proliferativa sem edema macular 34. Diversos estudos a respeito do papel dos antivegfs no tratamento da RD e EMD já foram realizados, como demonstrados a seguir: Utilizando 210 amostras de humor aquoso, vítreo e fluido subrretiniano durante cirurgias oftalmológicas, pesquisa apurou que o vítreo de pacientes com RD apresentava elevadas concentrações de VEGF, sugerindo o importante papel desse fator angiogênico na neovascularização retiniana, em olhos com isquemia retiniana provocada pela RD 35.

22 VEGF foi injetado na cavidade vítrea de macacos e observaram-se achados fundoscópicos muito semelhantes aos notados em olhos humanos com retinopatia diabética 36. Em avaliação multicêntrica (Pan-American Collaborative Retina Study Group), após mais de 4.000 injeções intravítreas de bevacizumabe em 1.310 olhos acompanhados por um ano, foram constatados melhora ou estabilidade da AV, redução do edema macular na OCT e menor edema observado à angiofluoresceinografia. Foram incluídas, nessa casuística, maculopatias como a DMRI, as oclusões vasculares e pacientes diabéticos com RD proliferativa ou com edema macular diabético 37. Modelos pré-clínicos permitiram conhecer a ação de substâncias antiangiogênicas, como o ranibizumabe, no bloqueio do VEGF, principalmente a isoforma 165 do VEGF, a mais envolvida no desenvolvimento do EMD 38,39. Casuística demonstrou melhora na AV com redução do edema macular em 126 pacientes portadores de EMD, após a injeção de bevacizumabe intravítreo. Mesmo em olhos que apresentavam quadro oftalmológico sugerindo mais cronicidade e presença difusa de edema macular diabético, houve resposta na redução da espessura retiniana e ganho visual 40. Estudo prospectivo envolvendo 80 olhos (BOLT study) comparou injeções repetidas de bevacizumabe intravítreo com apenas o tratamento de fotocoagulação a laser para o tratamento do edema macular diabético e acusou mais redução do edema macular com melhora da AV no grupo de olhos após a injeção de bevacizumabe 41. Avaliando os achados tomográficos de 31 olhos com edema macular diabético após tratamento com injeções intravítreas de bevacizumabe, obteve-se redução na espessura retiniana central à OCT e melhora da AV, sugerindo que a OCT, realizada após a terapia inicial com o bevacizumabe, pode contribuir na verificação do tratamento inicial do EMD com antivegf 42. Os efeitos benéficos sobre o uso precoce do bevacizumabe no tratamento do EMD e da neovascularização da retina, do disco óptico e da íris foram confirmados em 60 olhos de pacientes portadores de RD proliferativa. A regressão de neovasos, aos seis meses, foi de 65% nos olhos que apresentavam neovasos de íris e de 43% de neovasos de disco óptico, além da melhora da AV 42,43.

23 O ranibizumabe foi a primeira substância aprovada nos EUA em 2011 para casos de EMD. Esse medicamento foi avaliado, principalmente, por meio dos estudos RESOLVE (2010) e RESTORE (2011) e, mais recentemente, pelos estudos RISE e RIDE (2012, 2013). Os resultados desses ensaios mostraram, em síntese, a segurança e eficácia do ranibizumabe nos portadores de EMD, além de melhora da AV com redução do EMD, em mais de um ano de acompanhamento, em comparação ao tratamento único com fotocoagulação a laser. No estudo RESTORE foram randomizados 345 pacientes durante um ano, verificando a superioridade do ranibizumabe frente à fotocoagulação a laser. Os estudos RISE e RIDE referiram, em 759 pacientes, ao longo de 36 meses, os mesmos achados anteriores. Houve segurança com o uso do ranibizumabe, com índices de complicações oftalmológicas e clínicas semelhantes aos casos-controle e superioridade desse antivegf frente ao laser, com redução do edema macular à OCT e melhora da AV 44-47. Os estudos do Diabetic Retinopathy Clinical Research network (DRCR.net) avaliaram a ampla efetividade do uso de ranibizumabe comparada à fotocoagulação a laser, associada ou não à injeção de triancinolona, em casos de edema macular diabético. Esses estudos (Protocol I) compararam o tratamento de 854 olhos em quatro modalidades: ranibizumabe com laser precoce, ranibizumabe com laser tardio, simulação de injeção com laser precoce e triancinolona intravítrea com laser precoce. Os resultados, após o primeiro e segundo anos, mostraram que nos grupos dos olhos tratados com ranibizumabe houve melhora anatômica e funcional mais significativa se comparadas apenas à terapia de fotocoagulação a laser ou associada à injeção de triancinolona, sugerindo a terapia com ranibizumabe em olhos com edema macular diabético 48. O uso do aflibercepte intravítreo no tratamento do EMD foi também avaliado por diversos ensaios randomizados. O estudo Da Vinci (2011, 2012), após o acompanhamento de um ano de 221 pacientes diabéticos com edema macular clinicamente significativo, revelou que esse antiangiogênico já se mostrava superior na melhora da AV e na redução da espessura retiniana central, comparado ao tratamento apenas com a fotocoagulação a laser. Posteriormente, os estudos VISTA e VIVID (2011-2014) também corroboraram esses achados, ao randomizarem 872 olhos com edema macular diabético, salientando a

24 superioridade e segurança desse antiangiogênico no tratamento do EMD frente apenas à terapia com laser 49,50. A comparação entre os três antiangiogênicos - bevacizumabe, ranibizumabe e aflibercepte - quanto à eficácia e à segurança foi avaliada pelo DRCR.net em 2015 (Protocol T) ao acompanhar 660 pacientes. Essa amostra foi randomizada para 224 pacientes receberem injeções de aflibercepte (2,0 mg), 218 receberem injeções de bevacizumabe (1,25 mg) e 218 injeções de ranibizumabe (0,3 mg). No primeiro ano de avaliação, foi observada equivalência entre as três drogas, nos casos cuja perda da AV inicial ou o aumento da espessura retiniana central inicial fosse leve. Em casos de pior AV inicial ou maior espessamento central foveal inicial, observou-se mais efetividade do aflibercepte. O percentual de ganho de 15 ou mais letras no grupo aflibercepte foi de 63% e 34% maior comparado aos grupos bevacizumabe e ranibizumabe, respectivamente. Na avaliação de seguimento de dois anos desse protocolo (Protocol T: 2016 DRCR.net), a superioridade do aflibercepte permaneceu, ocorrendo, entretanto, um percentual de ganho de 15 ou mais letras de 12% maior na comparação com o bevacizumabe e 5% maior em relação ao ranibizumabe 51. 2.3 O vítreo e a resposta dos antiangiogênicos no edema macular diabético Na fase pré-oct, já se apresentavam hipóteses a respeito da tração ou AVM na fisiopatologia de doenças vitreorretinianas. A OCT, a partir da década de 90, permitiu melhor visualização da interface vitreorretiniana, colaborando tanto para o diagnóstico como para o acompanhamento terapêutico das doenças dessa interface 52-55. Nasrallah et al. (1998) foram dos primeiros autores a sugerir que o vítreo apresentava importante papel na patogênese do edema macular diabético. Ao acompanhar 105 olhos com EMD e 20 olhos sem EMD, verificaram que 80% dos olhos no grupo com EMD não apresentavam descolamento do vítreo posterior (DVP), sugerindo que a AVM poderia desempenhar papel na formação do EMD 56. A cirurgia de vitrectomia reduz o estímulo à neovascularização e a persistência do EMD. Durante seguimento de 10 anos de 72 casos de vitrectomia

25 posterior realizada devido a complicações de RD, 42% desses olhos permaneceram com AV melhor ou igual a 20/200 57. Outros autores também relataram achados semelhantes relativos à vitrectomia 58-60. Segundo esses pesquisadores, a ausência do vítreo na região macular, além de reduzir o estímulo à neovascularização, pode melhorar a oxigenação dos tecidos retinianos, já isquêmicos devido à própria RD. Na comparação de 35 olhos vitrectomizados com 31 olhos-controles, em ambos os grupos havia, inicialmente, edema macular diabético e hialoide posterior aderido à mácula. Os olhos vitrectomizados apresentaram melhora estatisticamente significativa da AV e redução da espessura retiniana central, comparados aos olhos-controle, aos 18 meses de acompanhamento 59. A cirurgia vitreorretiniana promove melhora na oxigenação da retina neurossensorial, reduzindo, assim, a isquemia retiniana e o estímulo à produção de VEGF 60. A influência da AVM na patogênese e na resposta terapêutica aos antiangiogênicos tem sido objeto de estudos principalmente na degeneração macular relacionada à idade (DMRI). Adesões vitreorretinianas em 66 olhos de pacientes com DMRI exsudativa foram analisadas por meio de observação da OCT. Os resultados mostraram que 77% desses olhos apresentavam anormalidades na interface vitreorretiniana, estabelecendo, assim, uma relação entre a DMRI exsudativa com AVM 61. Ao investigarem 163 olhos com DMRI seca e exsudativa, apurou-se que a maioria dos olhos com DMRI exsudativa apresentava AVM. Identificou-se, assim, um risco potencial na correlação entre a AVM e a DMRI exsudativa, devido à maior exposição do tecido macular a citocinas, radicais livres e diminuição da oxigenação transvítrea, com redução da nutrição da mácula 62. Em série de 170 casos também foi encontrada a associação entre a AVM e a DMRI exsudativa, estabelecendo, ainda, que a AVM pode aumentar os casos de tração vitreomacular em olhos com neovascularização de coroide, reduzindo, assim, os efeitos esperados dos antivegfs 63. Série de casos exibiu 20 (69%) de 29 olhos com DMRI seca apresentando descolamento do vítreo posterior (DVP), enquanto no grupo com DMRI exsudativa havia seis (21%) dos 29 olhos com DVP, sugerindo, assim, que o DVP pode ter efeito protetor sobre o desenvolvimento da DMRI exsudativa 64.

26 Casuística de 30 olhos com DMRI exsudativa descreveu correspondência anatômica entre o local da AVM e a neovascularização de coroide, observada à OCT de domínio espectral, sugerindo um possível papel do vítreo na neovascularização 65. Em série retrospectiva que avaliou 148 olhos com DMRI exsudativa registrou-se elevada prevalência de atividade neovascular em olhos cujo vítreo estava aderido à região macular, com piores resultados na AV, ao longo de 12 meses de observação 66. A AVM e a tração vitreomacular podem interferir na farmacocinética intravítrea dos antivegfs, com alterações na difusão e absorção das moléculas de antivegf para o tecido retiniano 67. A influência da AVM na eficácia de terapia com ranibizumabe associada à terapia fotodinâmica em pacientes portadores de DMRI exsudativa foi analisada prospectivmente em 255 pacientes ao longo de 12 meses. Nos olhos com AVM, houve mais necessidade de retratamento, com maior número de injeções de ranibizumabe, evidenciando que a AVM pode inibir os resultados funcionais no tratamento da DMRI exsudativa 68. Os efeitos da AVM em 123 pacientes com DMRI exsudativa, ao final de 12 meses de acompanhamento, tiveram diferenças estatisticamente significativas na comparação entre os grupos com e sem AVM. O grupo sem AVM obteve melhora da AV e redução da espessura retiniana central aos três, seis e 12 meses de acompanhamento, enquanto o grupo com AVM não exibiu melhora da AV e obteve menor redução da espessura retiniana central 69. Casuística de 61 olhos com DMRI exsudativa também teve achados semelhantes 70. Recente artigo reportou que a AVM parece ser um fator adverso no prognóstico visual, com pior resposta da AV aos antivegfs na DMRI exsudativa. Além disso, os intervalos de injeções intravítreas, diante de AVM, poderiam ser menores. Tal fato se justifica, segundo esses autores, por uma densa barreira de colágeno presente na hialoide posterior em olhos com AVM, limitando a difusão das moléculas de antivegf até a retina neurossensorial 71. Estudo retrospectivo com 104 olhos com vasculopatia coroideana polipoidal, após categorizar os olhos em dois grupos, com e sem AVM, ao longo de 12 meses, não encontrou diferenças estatisticamente significativas nos resultados anatômicos e visuais entre os grupos, não demonstrando, assim,

27 correlação, até então observada pelos autores citados anteriormente, entre a AVM e pior resposta ao tratamento antiangiogênico 72. Análise baseada em um importante estudo multicêntrico de longo prazo, o Comparison of Age-related macular degeneration Treatmens Trials (CATT), com 1.115 pacientes, classificou por meio da OCT 143 pacientes que apresentavam AVM ou tração vitreomacular e 972 pacientes sem alterações da interface vitreomacular. Não foi identificada correlação entre a AVM e a resposta ao tratamento antiangiogênico, embora nesse estudo tenha sido relatado que os olhos que tinham AVM ou tração vitreomacular eram pacientes mais jovens e que necessitaram de maior número de injeções de antivegf 73. Um único estudo avaliou a relação entre AVM e a resposta ao tratamento com antivegf em pacientes com oclusões vasculares retinianas. Nessa casuística com 107 olhos, sendo 47 com AVM e 60 sem AVM, o acompanhamento ao longo de 12 meses mostrou que ambos os grupos obtiveram melhora da AV e redução da espessura retiniana central, apesar dos pacientes com AVM conseguirem melhor resposta funcional e anatômica aos antivegfs. Uma possível explicação para essa melhor resposta funcional e anatômica em olhos com AVM é de que esses pacientes seriam mais jovens, com melhor prognóstico e melhor resposta ao tratamento com antivegf nos casos de oclusões vasculares retinianas 14. Após estudo de metanálise e revisão sistemática envolvendo 1.025 artigos, apenas 16 artigos estudaram a relação entre o vítreo e as principais doenças oculares cujo tratamento envolvia antiangiogênicos intravitreos (DMRI, EMD e oclusões vasculares). Esses trabalhos, entretanto, não avaliaram a influência da AVM no EMD, requerendo, então, outros estudos envolvendo a relação da AVM com o EMD, ainda escassos 74. Há proposta em estudos histopatológicos e imunocitoquímicos de que o descolamento do vítreo parece associar-se ao aumento da oxigenação retiniana e que, na ausência do vítreo aderido à mácula, citocinas pró-inflamatórias são menos capazes de difundirem-se da cavidade vítrea para a retina. A adesão vitreomacular, então, pode causar hipóxia retiniana, estimulando a produção de VEGF. A análise desses resultados ressalta que o vítreo aderido pode exercer relevante papel na fisiopatologia do EMD, podendo influenciar a resposta dos antiangiogênicos 75,76.

28 Em relação à influência da AVM na resposta ao tratamento de pacientes com EMD, apenas dois estudos já foram publicados até o momento. Um deles, em 2012, avaliou retrospectivamente a prevalência de alterações da interface vitreomacular de 96 olhos de 76 pacientes com edema macular diabético, durante 22 meses. Na análise dessa amostra, oito olhos (8,3%) desenvolveram alterações na interface vitreomacular nesse período, apresentando piores resultados encontrados na avaliação da AV e espessura retiniana central comparados aos olhos sem alterações de interface vitreomacular. Essa casuística verificou que, em caso de alterações da interface vitreomacular, ocorreu piora da AV e do espessamento da CRT no acompanhamento final desses olhos, em aproximadamente 18 meses 77. Olhos de pacientes diabéticos foram avaliados retrospectivamente, incluídos no estudo READ-3, sendo selecionados de acordo com a presença ou não da AVM. Foram acompanhados nessa casuística 124 olhos, classificados, à OCT, em presença ou ausência de AVM. Foram excluídos os olhos com tração vitreomacular e, na classificação da AVM, considerou-se a subdivisão da AVM em adesão focal ou difusa. O grupo com AVM foi de 26 olhos (cinco olhos com adesão focal e 21 olhos com adesão difusa) e o grupo sem AVM foi de 98 olhos. Na comparação, aos seis meses, entre os dois grupos, os resultados revelaram que houve ganho de 11,3 letras no grupo com AVM e de 6,8 letras no grupo sem AVM, resultado com diferença estatisticamente significativa para a AV. Quanto à redução da CRT em seis meses, o grupo com AVM reduziu, em média, 173 µm e o grupo sem AVM reduziu, em média, 161 µm, sem diferença estatisticamente significativa. Na pesquisa do status do vítreo da amostra aos seis meses, sete olhos do grupo com AVM apresentaram DVP e os resultados, nesses sete olhos, foram de ganho de 14 letras e redução da CRT de 245 µm 78. Esse estudo concluiu que, diante de AVM, obteve-se, nessa casuística, melhor resposta da AV e maior redução da espessura macular central, comparada ao grupo sem AVM. Os autores relataram, entretanto, dois fatores que poderiam explicar esses resultados: a média de idade mais jovem, no grupo com AVM, favorecendo a resposta terapêutica; e o fato de que os sete olhos com DVP, mas que permaneceram nos resultados do grupo com AVM, provavelmente elevaram a performance desse grupo para melhor AV e maior redução da CRT 78.

3 OBJETIVOS

30 3.1 Objetivo primário Avaliar a influência da adesão vitreomacular na resposta terapêutica ao uso intravítreo dos antiangiogênicos aflibercepte, bevacizumabe e ranibizumabe, ao longo de seis meses, em pacientes portadores de edema macular diabético, por meio da aferição da acuidade visual e da medida da espessura retiniana central. 3.2 Objetivos secundários Identificar a influência de outros fatores, clínicos e oftalmológicos, na resposta terapêutica ao uso intravítreo dos antiangiogênicos aflibercepte, bevacizumabe e ranibizumabe, ao longo de seis meses, em pacientes portadores de edema macular diabético, por meio da aferição da acuidade visual e da medida da espessura retiniana central.

4 PACIENTES E MÉTODOS

32 4.1 Desenho, período e local do estudo Estudo retrospectivo utilizando dados colhidos prospectivamente. Foram selecionados pacientes atendidos no Instituto da Visão em Belo Horizonte (MG), entre julho de 2012 e dezembro de 2014. O projeto de pesquisa foi aprovado pelos Comitês de Ética e Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais (CAAE 07482412.2.0000.5149) e do Instituto da Visão - coparticipante (CAAE 07482412.2.3001.5560), ambos cadastrados na Plataforma Brasil (ANEXOS A, B e C: parecer número 201.484). 4.2 Cálculo amostral Para o cálculo amostral, um plano-piloto com 10 pacientes foi elaborado para estimar os parâmetros necessários. Foram avaliados dois grupos de comparação: pacientes com e sem AVM, sendo que nos dois grupos havia estruturas de correlações intercambiáveis. Nesse cálculo, foram considerados: a) Tamanho do efeito (f): 0,32 b) Erro α probabilidade: 0,05 c) Poder (1- β probabilidade): 0,8 d) Número de grupos: 2 e) Número de medidas: 4 (1, 3, 6 e 12 meses) Com nível de significância para o estudo de 5% e poder considerado de 80%, encontraram-se as seguintes estimativas: 14 olhos no mínimo em cada grupo de comparação, do primeiro ao último momento avaliado, ou seja, até a avaliação com seis meses. 4.3 Critérios de inclusão Os critérios de inclusão foram:

33 a) Pacientes de ambos os sexos, portadores de diabetes mellitus tipos 1 ou 2, com diagnóstico de retinopatia diabética em qualquer estágio; b) pacientes que apresentavam edema macular clinicamente significativo (EMCS), definido pelo ETDRS 25, ou com espaços cistoides foveais ou CRT maior ou igual a 250 μm aferida por tomografia de coerência óptica de domínio espectral (Spectralis; Heidelberg Engineering, Heidelberg, Germany); c) AV corrigida entre 20/20 e 20/400 4.4 Critérios de exclusão a) Pacientes diabéticos que estavam em tratamento com diálise; b) doenças associadas capazes de causar edema macular, tais como: oclusão de veia central da retina, oclusão de ramo da veia central da retina, DMRI, doença de Vogt-Koyanagi-Harada, coriorretinopatia serosa central, entre outras; c) olhos portadores de outras afecções capazes de causar baixa de AV, tais como: catarata significativa, distrofias coriorretinianas, oclusão de artéria central da retina, uveítes e glaucoma neovascular; d) olhos que receberam tratamento prévio para RD com laser, antivegf ou corticosteroides nos últimos três meses; e) olhos com tração vitreomacular; f) olhos submetidos à cirurgia vitreorretiniana; g) olhos submetidos à cirurgia oftalmológica nos últimos dois meses; h) olhos com opacidade de meios ou dilatação pupilar insuficientes para obtenção de exames de boa qualidade ou que apresentassem erros técnicos na aquisição de imagens com o Spectralis, como erros automáticos não corrigidos na identificação da segmentação retiniana da membrana limitante interna e epitélio pigmentado retiniano.

34 4.5 Protocolo de coleta de dados Antes da seleção dos pacientes, foi elaborado um protocolo padronizado para os dados gerais e oftalmológicos que seriam incluídos, progressivamente, ao longo do período de seis meses. Foi elaborado termo de consentimento livre e esclarecido (APÊNDICE C) para o uso dos dados de prontuários dos pacientes. Os dados foram distribuídos em uma tabela, permitindo, assim, análises comparativas, qualitativas e quantitativas ao longo do tempo. Os dados considerados foram: Dados gerais: 1. Sexo 2. Idade 3. Tipo de DM Dados oftalmológicos: 4. Classificação da RD 5. Cristalino ou pseudofacia 6. Tipos de antiangiogênicos usados 7. Panfotocoagulação (PFC) a laser 8. Fotocoagulação a laser focal 9. AV corrigida antes da primeira injeção e após um, três e seis meses 10. CRT (µm) antes da primeira injeção e após um, três e seis meses 11. Presença ou ausência de adesão vitreomacular 4.6 Exames oftalmológicos Os exames oftalmológicos realizados foram: a) AV corrigida com refração e aferida em tabela de Snellen (posteriormente convertida para logaritmo do ângulo mínimo de resolução [logmar]) antes da primeira injeção de antiangiogênico e após cada aplicação, até seis meses;

35 b) angiofluoresceinografia digital com o equipamento Spectralis HRA (Spectralis OCT [Heidelberg Engineering, Heidelberg, Alemanha]), com técnica padrão de venóclise em membro superior e injeção de 2,5 ml de contraste de fluoresceína sódica a 20% (Fludiag Oftalmopharma, São Paulo-SP, Brasil), com aquisição de imagens retinianas para classificação da retinopatia diabética, de acordo com os protocolos da ETDRS para angiofluoresceinografia 28. Esse exame foi realizado em todos os pacientes antes de se iniciar o tratamento e foi repetido durante o seguimento quando havia refratariedade ao tratamento ou ocorrência de hemorragia vítrea de qualquer magnitude. Neste último caso o exame era realizado tão logo houvesse reabsorção da hemorragia e suficiente transparência de meios para a sua realização. c) OCT de domínio espectral (Spectralis OCT [Heidelberg Engineering, Heidelberg, Alemanha]), antes da primeira injeção de antiangiogênico e após cada aplicação, até seis meses. Os protocolos utilizados foram quatro escaneamentos consecutivos em uma única sessão, utilizando o fast macular volume, que consiste na pesquisa de rastreios horizontais de 25 scans cobrindo 25 o x 25 o, centrados na fóvea, e o módulo section, que obtém escaneamentos lineares horizontais e verticais com extensão de 9 mm e aproximadamente 30 o, para determinação do centro foveal corretamente. Em ambos os protocolos, o aparelho utilizou os recursos de alta resolução (high-resolution mode) e módulo automatic real time (ART) para aquisição de 25 imagens. Utilizaram-se ainda um corte horizontal e um corte vertical no módulo EDI- OCT (enhanced depth imaging). Por meio do follow-up do Spectralis as medidas subsequentes ocorreram com escaneamento na mesma região (Tru-track eye-tracking), seguindo o primeiro exame como referência. A CRT foi definida como a distância entre a membrana limitante interna até a borda externa do epitélio pigmentado retiniano, por meio de algoritmos de segmentação automática do programa do Spectralis 79,80. A CRT corresponde à porção central do círculo, no mapa definido pelo ETDRS 28 (FIG. 1).

36 FIGURA 1 - Exemplo de análise de protocolo de espessura retiniana central ao exame de tomografia de coerência óptica de domínio espectral Fonte: Ibrahim et al. 80 4.7 Classificação do vítreo Os pacientes foram classificados quanto à presença ou não de AVM por meio de OCT de domínio espectral (Spectralis OCT [Heidelberg Engineering, Heidelberg, Alemanha]), antes da primeira injeção de antiangiogênico. O exame foi realizado por dois técnicos especializados (certificados pelo Duke Reading Center), seguindo o protocolo do Departamento de Retina e Vítreo do Instituto da Visão. Antes do exame, foram instiladas três gotas de colírio de tropicamida a 1% (Mydryacyl ) para dilatação pupilar e, se necessário, uma gota de cloridrato de fenilefrina a 10% (Fenilefrina 10% ). Os achados que definiram o status do vítreo ao exame da OCT foram: a) Linha de hiper-refletividade correspondente à hialoide posterior sem qualquer adesão e livre sobre a retina neurossensorial: adesão vitreomacular ausente (AVM-). Quando o limite ou borda vítrea não foi visibilizado em alguma das linhas de varredura horizontal ou vertical, passando pela mácula e disco óptico, consideraram-se também esses olhos como adesão vitreomacular ausente (AVM-) ; b) linha de hiper-refletividade correspondente à hialoide posterior aderida em um ou mais pontos na região da mácula: adesão vitreomacular presente (AVM+); A partir dessa definição, os pacientes foram categorizados em dois grupos: a) grupo AVM- adesão vitreomacular ausente: b) adesão vitreomacular presente: grupo AVM+

37 a) Adesão vitreomacular ausente: grupo AVM- (FIG. 2) FIGURA 2 - Exemplo de um paciente classificado com adesão vitreomacular ausente ao exame de tomografia de coerência óptica de domínio espectral Fonte: do autor. b) Adesão vitreomacular presente: grupo AVM+ (FIG. 3) FIGURA 3 - Exemplo de um paciente classificado com adesão vitreomacular presente ao exame de tomografia de coerência óptica de domínio espectral Fonte: do autor.

38 4.8 Tratamento e injeção intravítrea Após os exames previamente mencionados, os pacientes com edema macular diabético foram tratados seguindo o protocolo de tratamento de retinopatia diabética do Instituto da Visão, que considera os seguintes critérios: a) Retinopatia diabética não proliferativa leve ou moderada Inicialmente, três injeções intravítreas mensais de antivegf (fase de carga) foram realizadas. Após esse tratamento, os pacientes eram orientados a retornar para reavaliações mensais que incluíam exames de biomicroscopia, tonometria, oftalmoscopia, refração e OCT. Olhos com resolução do edema ou que recuperaram AV de 20/20 eram seguidos, no início, mensalmente e, a seguir, com espaçamento progressivo das visitas até o máximo de três meses. Olhos que exibiam melhora parcial do edema eram retratados com novas injeções mensais de antivegf. Olhos sem resposta à fase de carga ou que se tornaram refratários após duas injeções mensais consecutivas durante o período de seguimento eram tratados com laser focal fototérmico (equipamento de laser Alcon, 532 nm), em casos de edema focal, ou por fotoestimulação com laser de micropulso (equipamento de laser Iridex, 810 nm), em casos de edema difuso. Nos casos em que a angiofluoresceinografia (realizada no baseline ou posteriormente) mostrava áreas periféricas de não perfusão capilar, associava-se à fotocoagulação dessas áreas. b) Retinopatia diabética não proliferativa avançada ou retinopatia diabética proliferativa Iniciava-se o tratamento com uma injeção intravítrea de antivegf, seguida de panfotocoagulação retiniana entre um e sete dias. Esses olhos recebiam mais duas injeções mensais, para completar a fase de carga. A seguir, eles eram acompanhados e tratados da mesma maneira que os olhos com RDNP discreta a moderada. O protocolo de panfotocoagulação segue os critérios do DRS 33 e ETDRS 25, porém com número de spots podendo variar de 1.000 a 2.500 e

39 tamanho do spot entre 200 e 500 micra, de acordo com a gravidade da RD, em até três sessões. c) Injeção intravítrea As injeções intravítreas ocorreram no mesmo local de todo o estudo, no Centro Cirúrgico do Instituto da Visão, em Belo Horizonte (MG), pelo mesmo cirurgião, com a técnica descrita a seguir e com o uso das seguintes substâncias: Aflibercepte - Eylia Bayer Pharma: 40 mg/ml: 0,05 ml (2 mg); Bevacizumabe - Avastin Genentech Inc.: 25 mg/ml: 0,05 ml (1,25 mg); Ranibizumabe - Lucentis Novartis Pharma: 10 mg/ml: 0,05 ml (0,5mg). d) Técnica de injeção intravítrea usada Dilatação prévia pupilar com midriático tropicamida 1% (Mydryacyl ); anestesia tópica com cloridrato de cloridrato de tetracaína 1% e cloridrato de fenilefrina 0,1% (Anestésico ); realização de assepsia e antissepsia periocular com iodopovidona degermante 10%; instilação de uma gota de iodopovidona 5% tópico no fórnice conjuntival; colocação de campo cirúrgico estéril; colocação de blefarostato; medição de 3,5 mm do limbo esclerocorneano; injeção intravítrea e tamponamento com cotonete; instilação de uma gota de colírio de moxifloxacino 0,5% (Vigamox ); realização de curativo oclusivo. Nenhum paciente recebeu antibiótico tópico antes ou após as injeções intravítreas de antiangiogênicos.

40 4.9 Análise estatística Em um primeiro momento, a análise objetivou a caracterização da amostra total que, em seguida, foi estratificada nos grupos AVM- e AVM+. Para isso, foram utilizadas as tabelas de frequência para as variáveis categóricas e as medidas descritivas (média, mediana, mínimo, máximo e desvio-padrão) para as variáveis quantitativas. Utilizaram-se, ainda, percentuais (%) como medidas para descrever os resultados das variáveis estudadas. Para a comparação dos grupos em relação às variáveis categóricas, foi utilizado o teste qui-quadrado e, quando necessário (se percentual inferior a 5%), foi utilizado o teste de Fisher. Com o objetivo de comparar os dois grupos independentes quanto à medida de uma variável de interesse do tipo escalar, foi utilizado o teste t de Student para amostras independentes. Para avaliar o efeito e a influência do fator grupo (AVM- e AVM+) e do fator fase de avaliação (baseline, um mês, três meses e seis meses) na variação das médias da AV e médias da CRT, foi utilizada a análise de variância (ANOVA) baseada em um planejamento de medidas repetidas. Após o teste ANOVA, foi realizado o teste post-hoc para localizar onde se encontraram as diferenças estatísticas identificadas pela ANOVA. A análise de correlação de Pearson foi usada para duas variáveis escalares, com o objetivo de avaliar a relação entre elas. A análise de regressão linear múltipla foi utilizada para a relação entre uma única variável dependente (variável resposta ou desfecho) com múltiplas variáveis independentes (duas ou mais) de forma conjunta. Por fim, foram avaliados: o teste de normalidade dos resíduos do modelo (Kolmogorov-Smirnov e Shapiro-Wilk), a aleatoriedade dos erros (resíduos) do modelo e a homocedasticidade (APÊNDICES A, B e C). Todos os resultados foram considerados significativos para uma probabilidade de significância inferior a 5% (p<0,05). Assim, garantiram-se pelo menos 95% de confiança nas conclusões apresentadas. O software estatístico utilizado foi o Statistical Package for Social Sciences (SPSS) 17.0.

5 RESULTADOS

42 Do total de 325 portadores de retinopatia diabética foram avaliados 142 pacientes (195 olhos) que preencheram os critérios de inclusão. Utilizando como critério a AVM, dos 195 olhos estudados 83 foram classificados como AVM- e 112 como AVM+. 5.1 Resultados gerais, oftalmológicos e comparações dos dois grupos a partir de dados obtidos no baseline A TAB. 1 mostra a descrição de cada uma dessas variáveis estudadas e a associação com os grupos AVM- e AVM+.

43 TABELA 1 - Análise comparativa dos dois grupos em relação às variáveis de interesse Grupo Variáveis AVM- AVM+ Geral p n % n % n % Sexo Masculino 46 55,4 79 70,5 125 64,1 Feminino 37 44,6 33 29,5 70 35,9 TOTAL 83 100,0 112 100,0 195 100,0 0,030 Idade (anos) Média ± dp (mediana) 62,3 ± 12,5 (64,0) 58,2 ± 11,3 (58,5) IC. média 95% (59,6; 65,0) (56,1; 60,3) Mínimo-Máximo 22,0 84,0 25,0 87,0 0,019* RD RDNP 58 69,9 81 72,3 139 71,3 RDP 25 30,1 31 27,7 56 28,7 TOTAL 83 100,0 112 100,0 195 100,0 0,709 Diabetes Tipo 1 22 26,5 18 16,1 40 20,5 Tipo 2 61 73,5 94 83,9 155 79,5 TOTAL 83 100,0 112 100,0 195 100,0 0,074 Cristalino Fácico 62 74,7 89 79,5 151 77,4 Pseudofácico 21 25,3 23 20,5 44 22,6 TOTAL 83 100,0 112 100,0 195 100,0 0,431 AntiVEGF Bevacizumabe 62 74,7 75 67 137 70,3 Ranibizumabe 12 14,5 20 17,9 32 16,4 Aflibercepte 09 10,8 17 15,1 26 13,3 TOTAL 83 100,0 112 100,0 195 100,0 0,493 Panfotocoagulação Sim 49 59,0 84 75,0 133 68,2 Não 34 41,0 28 25,0 62 31,8 TOTAL 83 100,0 112 100,0 195 100,0 0,018 Laser Focal Sim 80 96,4 105 93,8 185 94,9 Não 3 3,6 7 6,3 10 5,1 TOTAL 83 100,0 112 100,0 195 100,0 0,521** AV baseline (logmar) Média ± dp (mediana) 0,60 ± 0,32 (0,54) 0,67 ± 0,39 (0,54) I.C. da média (95%) (0,54; 0,67) (0,59; 0,74) Mínimo Máximo 0,09 1,30 0,00 1,30 0,221* CRT baseline (μm) Média ± d.p (mediana) 360,5 ± 112,9 (331,0) 401,8 ± 137,5 (361,0) IC. da média (95%) (335,8; 385,1) (376,0; 427,5) Mínimo - Máximo 207,0 791,0 189,0 802,0 0,022* Dp: desvio-padrão; RD: retinopatia diabética; IC: intervalo de confiança; AVM-: adesão vitreomacular ausente; AVM+:adesão vitreomacular presente; AV: acuidade visual; CRT: espessura retiniana central; RDNP: retinopatia diabética não proliferativa; RDP: retinopatia diabética proliferativa. AntiVEGF: antiangiogênicos: logmar: logarithm of the Minimum Angle of Resolution; n: número de olhos. Base de dados: 195 olhos (AVM- 83 casos e AVM+ 112 casos. p probabilidade de significância do teste do qui-quadrado de Pearson; p* probabilidade de significância do teste t de Student; p** probabilidade de significância do teste exato de Fisher.

44 Analisando-se a TAB. 1, observa-se que houve diferença estatisticamente significativa (p=0,030) na prevalência de AVM entre homens e mulheres, com maior proporção de AVM + no sexo masculino. A média de idade geral foi de 60,25 anos. A média de cada grupo foi de 62,3 anos para o grupo AVM- e de 58,2 anos para o grupo AVM+. Essa diferença foi estatisticamente significativa (p=0,019), ou seja, pacientes mais idosos tenderam a ter descolamento do vítreo na mácula. Dos olhos com AVM-, 69,9% apresentavam RDNP e 30,1%, RDP. Dos olhos com AVM+, 72,3% tinham RDNP e 27,7%, RDP. Não houve significância estatística para essa variável (p=0,709). Dos olhos com AVM-, 26,5% apresentavam DM tipo 1 e 73,5%, DM tipo 2. Dos olhos com AVM+, 16,1% tinham DM tipo 1 e 83,9%, DM tipo 2. Não houve significância estatística para essa variável (p=0,074). Dos olhos com AVM-, 74,7% eram fácicos e 25,3% eram pseudofácicos. Dos olhos com AVM+, 79,5% eram fácicos e 20,5% eram pseudofácicos. Considerando todos os olhos fácicos, 41,1% eram do grupo AVM- e 58,9% eram do grupo AVM+. Dos olhos pseudofácicos, 47,7% eram do grupo AVM- e 52,3% eram do grupo AVM+. Não houve significância estatística para essa variável (p=0,431). Quanto aos antiangiogênicos utilizados nas três primeiras injeções, o grupo AVM- recebeu 74,7% de injeções de bevacizumabe, 14,5% de injeções ranibizumabe e 10,8% de injeções de aflibercepte. O grupo AVM+ recebeu 67% de injeções de bevacizumabe, 17,9% de injeções de ranibizumabe e 15,2% de injeções de aflibercepte. Não houve significância estatística entre os dois grupos para o uso dos antiangiogênicos (p=0,493). A PFC foi realizada em 59% dos olhos do grupo AVM- e em 75% dos olhos do grupo AVM+, com significância estatística (p=0,018) para essa variável, ou seja, percentagem maior de olhos com AVM+ requereu PFC. A fotocoagulação a laser focal foi realizada em 96,4% nos olhos do grupo AVM- e em 93,8% dos olhos do grupo AVM+, sem significância estatística (p=0,521). A média da AV inicial foi de 0,60 no grupo AVM- e de 0,67 no grupo AVM+. Não houve significância estatística para essa variável (p=0,221), ou seja, no baseline a AV era bem-balanceada entre os dois grupos.

45 A média da CRT inicial foi de 360,5 μm no grupo AVM- e de 401,8 μm no grupo AVM+. Houve significância estatística para essa variável (p=0,022), ou seja, analisado em conjunto, o grupo AVM+ apresentou maior espessura retiniana, sugerindo edema mais grave, embora, como mencionado no parágrafo anterior, a AV tenha sido semelhante nos dois grupos estudados. Conforme demonstrado, o sexo, a idade, a PFC e a média da CRT mostraram diferenças estaticamente significativas entre os dois grupos, inicialmente. Nenhuma outra variável com diferença estatisticamente significativa foi encontrada. 5.2 Influência dos fatores grupo e fase nas medidas da acuidade visual e espessura retiniana central: um mês de seguimento A TAB. 2 mostra as comparações entre as médias da AV por grupo no baseline e após o primeiro mês. TABELA 2 - Medidas descritivas e comparativas da acuidade visual em relação aos fatores grupo e fases da avaliação (baseline e um mês) Medidas descritivas (logmar) Grupo Fase n Mínimo Máximo Média dp AVM- Baseline 83 0,09 1,30 0,60 0,32 1 mês 83 0,00 1,30 0,44 0,33 AVM+ Baseline 112 0,00 1,30 0,67 0,39 1 mês 112 0,00 1,60 0,63 0,40 AVM-: adesão vitreomacular ausente; AVM+: adesão vitreomacular presente; logmar (logarithm of the Minimum Angle of Resolution); AV: acuidade visual; dp: desvio-padrão; n: número de olhos. Resultado da ANOVA baseado num modelo de medidas repetidas. Grupo (F 1; 193 = 5,963; p = 0,016) Fase* Grupo (F1 ; 193 = 17,567; p < 0,001). Fonte de variação: fase* (F 1; 193 = 44,042; p < 0,001). Conclusão p/ grupo: baseline: AVM- = AVM+ e 1 mês: AVM- <AVM+ Conclusão p/ fase: AVM- baseline > 1 mês e AVM+ baseline > 1 mês. Os valores de p na tabela referem-se à probabilidade de significância da ANOVA baseada num modelo de medidas repetidas. Nos casos em que há diferenças significativas, comparações múltiplas são realizadas. * Estatística refere-se ao teste Greenhouse-Geisser, pois, houve a violação de esfericidade. Teste post-hoc (LSD) foi utilizado nos casos em que o fator foi significativo (p < 0,05). A avaliação da AV (logmar) pela ANOVA baseada num modelo de medidas repetidas mostrou que foram estatisticamente significativos os fatores

46 fase (p<0,001) e grupo (p=0,016). Houve, ainda, interação fase x grupo (p<0,001) na avaliação antes e após o primeiro mês, nas medidas da AV, pois os grupos eram semelhantes no baseline, ocorrendo diferenças entre eles ao final do primeiro mês. Portanto, houve melhora da AV (diminuição numérica em LogMAR) após um mês, em ambos os grupos, e essa melhora foi maior no grupo AVM- do que no grupo AVM+. O comportamento de um mês na evolução da AV, em cada grupo, está ilustrado no GRÁF. 1. GRÁFICO 1 - Médias da acuidade visual em relação aos fatores grupo (AVM- e AVM+) e fases da avaliação (baseline e um mês) 1,30 1,20 1,10 AV em Logmar (média) 1,00 0,90 0,80 0,70 0,60 0,50 0,40 AVM- AVM+ 0,30 0,20 0,10 0,00 Baseline 1 mês AVM- 0,60 0,44 AVM+ 0,67 0,63 FASE AVM-: adesão vitreomacular ausente; AVM+; adesão vitreomacular presente; AV: acuidade visual; logmar: logarithmof the Minimum Angle of Resolution.) A TAB. 3 mostra as comparações entre as médias da CRT por grupo entre o baseline e primeiro mês.

47 TABELA 3 - Medidas descritivas e comparativas da espessura retiniana central em relação aos fatores grupo (AVM- e AVM+) e fases da avaliação (baseline e um mês) Medidas descritivas CRT (µm) Grupo Fase n Mínimo Máximo Média dp p AVM- Baseline 82 207,0 791,0 360,5 112,9 1 mês 82 169,0 564,0 286,1 73,4 p<0,001 AVM+ Baseline 110 189,0 802,0 401,8 137,5 1 mês 110 185,0 818,0 390,0 144,3 p=0,020 AVM-: adesão vitreomacular ausente; AVM+: adesão vitreomacular presente; CRT: espessura retiniana central; dp: desvio padrão; n: número de olhos; µm (micra). p= probabilidade de significância do teste t de Student; três casos outliers foram retirados. A avaliação da CRT pelo teste t de Student do baseline para o primeiro mês enfatizou significância estatística na redução das medidas da CRT (µm) em ambos os grupos. O comportamento de um mês na evolução da CRT, em cada grupo, está ilustrado no GRÁF. 2. GRÁFICO 2 - Médias da espessura retiniana central em relação aos fatores grupo (AVM- e AVM+) e fases da avaliação (baseline e um mês) 750 700 650 600 550 CRT (média) 500 450 400 350 300 AVM- AVM+ 250 200 150 Baseline 1 mês AVM- 360,5 286,1 AVM+ 401,8 390,0 FASE AVM-: adesão vitreomacular ausente; AVM+; adesão vitreomacular presente; CRT: espessura macular retiniana central.

48 5.3 Comparação entre os olhos perdidos e os olhos permanecentes no estudo aos seis meses Ao final de seis meses registraram-se perdas nas amostras de ambos os grupos. O grupo AVM- ficou com 20 olhos e o grupo AVM+ ficou com 31 olhos. Com o objetivo de avaliar essas perdas nesse período de avaliação, os resultados apresentados na TAB. 4 compararam se os olhos que foram perdidos ao longo de seis meses (excluídos) apresentavam ou não diferenças estatisticamente significativas em relação aos olhos que permaneceram no estudo (não excluídos), considerando as variáveis de interesse. Encontrou-se diferença estatisticamente significativa somente no que se refere à medida do CRT inicial (baseline) no grupo AVM+. Nesse grupo o conjunto de olhos excluídos apresentou média inicial menor (374 µm) quando comparado ao conjunto de olhos não excluídos (474 µm), ao final de seis meses (p=0,001). Nenhuma outra diferença ou associação significativa foi encontrada entre os conjuntos de olhos excluídos e não excluídos ao final de seis meses, mostrando semelhança com as outras variáveis nos dois grupos.

49 TABELA 4 - Análise comparativa entre os olhos excluídos e não excluídos do estudo aos seis meses em relação às variáveis de interesse AVM- AVM+ VARIÁVEIS Excluídos Não p Excluídos Não p excluídos excluídos Sexo Masculino 34 12 0,636 60 19 0,184 Feminino 29 8 21 12 TOTAL 63 20 81 31 Idade (anos) Média ± dp (mediana) 63,7 ± 11,4 57,9 ± 14,9 0,123* 58,5 ± 12,7 57,4 ± 6,6 0,574* (65,0) (59,0) (60,0) (57,0) IC da média (95%) (60,8; 66,5) (50,9; 64,9) (55,7; 61,3) (55,0; 59,8) Mínimo - Máximo 29,0 84,0 22,0 76,0 25,0 87,0 40,0 68,0 RD RDNP 46 8 0, 269 57 24 0,456 RDP 17 20 24 7 TOTAL 63 20 81 31 Diabetes Tipo 1 14 8 0,117 16 2 0,148** Tipo 2 49 12 65 29 TOTAL 63 20 81 31 Cristalino Fácico 47 15 0,972 64 25 0,848 Pseudofácico 16 5 17 6 TOTAL 63 20 81 31 Panfotocoagulação Sim 27 7 0,534 17 11 0,113 Não 36 13 64 20 TOTAL 63 20 81 31 Laser FOCAL Sim 2 1 1,000** 5 2 1,000* Não 61 19 76 29 AV Baseline Média ± dp (Mediana) 0,60 ± 0,32 (0,54) 0,62 ± 0,32 (0,48) 0,778* 0,69 ± 0,39 (0,60) 0,60 ± 0,38 (0,59) I.C. da média (95%) (0,52; 0,68) (0,47; 0,77) (0,61; 0,78) (0,46; 0,74) Mínimo - Máximo 0,09 1,30 0,18 1,18 0,00 1,30 0,09 1,30 0,255* CRT Baseline Média ± d.p (Mediana) 352,5 ± 98,4 (326,0) 385,6 ± 149,9 (340,0) 0,363* 374,1 ± 129,3 (330,0) 474,1 ± 133,7 (472) 0,001* I.C. da média (95%) (327,7; 377,3) (315,4; 455,8) (345,5; 402,7) (425,1; 523,2) Mínimo - Máximo 218,0 568,0 207,0 791,0 189,0 802,0 250,0 754,0 AVM-: adesão vitreomacular ausente; AVM+: adesão vitreomacular presente (AVM+); AV: acuidade visual; CRT: espessura retiniana central; IC: intervalo de confiança; RDNP: retinopatia diabética não proliferativa; RDP: retinopatia diabética proliferativa; anti-vegf: antiangiogênicos; dp: desvio padrão; n: número de olhos. Base de dados: 195 olhos (AVM- 83 casos e AVM+ 112 casos). p probabilidade de significância do teste do qui-quadrado de Pearson; p* probabilidade de significância do teste t de Student para amostras independentes. p** probabilidade de significância do teste exato de Fisher.

50 5.4 Influência dos fatores grupo e fase no estudo das medidas da acuidade visual e espessura retiniana central: seis meses de seguimento A TAB. 5 mostra as comparações entre as médias da AV por grupo e em cada fase de avaliação, até os seis meses. TABELA 5 - Medidas descritivas e comparativas da acuidade visual em relação aos fatores grupo e fases da avaliação (baseline, um, três e seis meses) Grupo Fase n AVM- AVM+ Medidas descritivas (logmar) Mínimo Máximo Média dp Baseline 20 0,18 1,18 0,62 0,32 1 mês 20 0,10 0,88 0,47 0,25 3 meses 20 0,00 1,30 0,47 0,33 6 meses 20 0,09 1,30 0,46 0,34 Baseline 31 0,09 1,30 0,60 0,38 1 mês 31 0,00 1,30 0,57 0,37 3 meses 31 0,09 1,30 0,54 0,36 6 meses 31 0,00 1,30 0,53 0,35 AVM-: adesão vitreomacular ausente; AVM+: adesão vitreomacular presente; logmar: logarithm of the Minimum angle of Resolution); AV: acuidade visual; dp: desvio-padrão; n: número de olhos; resultado da ANOVA baseado num modelo de medidas repetidas: os valores de p na tabela referem-se à probabilidade de significância da ANOVA baseada num modelo de medidas repetidas; nos casos onde há diferenças significativas, comparações múltiplas são realizadas. * Estatística refere-se ao teste Greenhouse-Geisser, pois, houve a violação de esfericidade. Teste post-hoc (LSD) foi utilizado nos casos em que o fator foi significativo (p < 0.05) Resultado da ANOVA baseado num modelo de medidas repetidas: Fonte de variação: Fase* (F 2,2; 108,9 = 4,269; p = 0,013). Grupo (F 1; 49 = 0,246; p = 0,622) Fase* Grupo (F 2,2; 108,9 = 0,925; p = 0,408). Conclusão p/ grupo: baseline: AVM- = AVM+; 1 mês: AVM- = AVM+; 3 meses: AVM- = AVM+; 6 meses: AVM- = AVM+. Conclusão p/ fase: AVM- : baseline > (1 mês = 3 meses = 6 meses); AVM+ : baseline > (1 mês = 3 meses = 6 meses). A avaliação da AV pela ANOVA baseada num modelo de medidas repetidas mostrou que foi estatisticamente significativa somente a influência do fator fase (p = 0,013). Não se constatou diferença estatisticamente significativa entre os grupos estudados (p=0,622) em relação às medidas da AV em cada uma das fases separadamente. Além disso, não houve interação significativa entre grupo x fase do estudo (p=0,408) - a não interação entre esses dois fatores indicou que os dois grupos manifestaram comportamento semelhante. Baseado nas comparações múltiplas (teste post-hoc) realizadas entre as quatro fases do estudo, independentemente do grupo estudado, encontrou-se

51 média inicial de AV (baseline) significativamente maior (em LogMar) do que todas as demais medidas da AV ao longo do tempo. Além disso, as medidas da AV foram estatisticamente iguais entre as fases um, três e seis meses. O comportamento da evolução da AV, em cada grupo, está ilustrado no GRÁF. 3. GRÁFICO 3 - Médias da acuidade visual em relação aos fatores grupo (AVM- e AVM+) e fases da avaliação (baseline, um, três e seis meses) 1,30 1,20 1,10 AV em Logmar (média) 1,00 0,90 0,80 0,70 0,60 0,50 0,40 0,30 0,20 0,10 0,00 Baseline 1 mês 3 meses 6 meses AVM- 0,62 0,47 0,47 0,46 AVM+ 0,60 0,57 0,54 0,53 FASE AVM- AVM+ AVM-: adesão vitreomacular ausente; AVM+: adesão vitreomacular presente; AV: acuidade visual; logmar: logarithm of the minimum angle of resolution. A TAB. 6 mostra as comparações entre as médias da CRT por grupo em cada fase de avaliação, até os seis meses.

52 TABELA 6 - Medidas descritivas e comparativas da espessura retiniana central em relação aos fatores grupo e fases da avaliação (baseline, um, três e seis meses) Medidas descritivas(µm) Grupo Fase n Mínimo Máximo Média dp AVM(-) Baseline 20 207,0 791,0 385,6 149,9 1 mês 20 169,0 564,0 285,1 88,0 3 meses 20 185,0 440,0 283,3 72,5 6 meses 20 131,0 528,0 278,6 100,4 AVM(+) Baseline 31 250,0 754,0 474,1 133,7 1 mês 31 243,0 812,0 437,1 139,4 3 meses 31 240,0 663,0 433,1 122,2 6 meses 31 251,0 703,0 399,9 107,7 AVM-: Adesão vitreomacular ausente; AVM+: adesão vitreomacular presente: µm: micra; AV: acuidade visual; dp: desvio-padrão; n: número de olhos. Resultado da ANOVA baseado num modelo de medidas repetidas. Resultado da ANOVA baseado num modelo de medidas repetidas: Fonte de variação: Fase* (F 2,7; 132,6 = 12,189; p < 0,001) Grupo (F 1; 49 = 24,891; p < 0,001) Fase* Grupo (F 2,7; 132,6 = 1,930; p = 0,138) Conclusão p/ grupo: baseline: AVM- <AVM+; 1 mês: AVM- <AVM+; 3 meses: AVM- <AVM+; 6 meses: AVM- <AVM+. Conclusão p/ fase: AVM- : baseline > (1 mês = 3 meses = 6 meses); AVM+ : baseline > (1 mês = 3 meses = 6 meses). Os valores de p na tabela referem-se à probabilidade de significância da ANOVA baseada num modelo de medidas repetidas. Nos casos em que há diferenças significativas, comparações múltiplas são realizadas. * Estatística refere-se ao teste Greenhouse-Geisser, pois houve a violação de esfericidade. Teste post-hoc (LSD) foi utilizado nos casos em que o fator foi significativo (p < 0,05). O resultado da média da CRT em cada grupo e ao longo do tempo com base no teste ANOVA ressaltou influência estatisticamente significativa do fator grupo e do fator fase nas medidas da variável CRT. Por outro lado, não foi observada interação estatisticamente significativa entre grupo x fase do estudo. As comparações múltiplas (teste post-hoc) realizadas entre as quatro fases do estudo e entre os dois grupos estudados mostraram que as medidas da CRT do grupo AVM- foram significativamente menores do que as medidas do CRT do grupo AVM+ em cada uma das fases estudadas. Em relação ao período longitudinal, observou-se que as medidas da CRT no baseline foram significativamente maiores do que as demais medidas da CRT ao longo do tempo (p=0,001). Além disso, encontraram-se medidas da CRT estatisticamente iguais entre as fases um, três e seis meses, independentemente do grupo analisado. É interessante notar que, numericamente, no grupo AVM- houve redução

53 mais acentuada da CRT no primeiro mês, enquanto no grupo AVM+ a redução também ocorreu no primeiro mês, embora menor, e com redução adicional no sexto mês. O comportamento longitudinal na evolução da CRT em cada grupo está ilustrado no GRÁF. 4. GRÁFICO 4 - Médias da espessura retiniana central em relação aos fatores grupo (AVM- e AVM+) e fases da avaliação (baseline, um, três e seis meses) 750 700 650 600 550 CRT (média) 500 450 400 350 300 AVM- AVM+ 250 200 150 Baseline 1 mês 3 meses 6 meses AVM- 385,6 285,1 283,3 278,6 AVM+ 474,1 437,1 433,1 399,9 FASE AVM-: adesão vitreomacular ausente; AVM+: adesão vitreomacular presente; CRT: espessura retiniana central. 5.5 Comparação da redução percentual da espessura retiniana central entre os dois grupos: seis meses de seguimento Embora a medida em números absolutos seja a mais utilizada em estudos científicos, é também interessante conhecer o percentual de redução da CRT nos olhos estudados. A TAB. 7 demonstra a comparação de redução percentual da CRT entre os dois grupos aos seis meses de seguimento.

54 TABELA 7 - Medidas descritivas e comparativas do percentual de redução da espessura retiniana central, com base no baseline, em relação aos fatores grupo e fases da avaliação (um, três e seis meses) Medidas descritivas Grupo Fase n Mínimo Máximo Média (%) dp AVM- 1 mês 20-39,3 54,1 21,9 20,8 3 meses 20-39,1 57,8 21,0 23,6 6 meses 20-50,9 65,5 22,9 28,7 AVM+ 1 mês 31-63,2 40,5 6,1 22,1 3 meses 31-80,0 61,9 4,6 27,3 6 meses 31-70,0 54,4 12,0 23,9 AVM-: adesão vitreomacular ausente; AVM+: adesão vitreomacular presente; dp: desvio-padrão; n: número de olhos. Resultado da ANOVA baseado num modelo de medidas repetidas: Fonte de variação: Fase* (F 1,8; 89,9 = 1,003; p = 0,365) Grupo (F 1; 49 = 6,074; p = 0,017) Fase* Grupo (F 1,8; 89,9 = 0,404; p = 0,651) Conclusão p/ grupo: 1 mês: AVM- >AVM+; 3 meses: AVM- >AVM+; 6 meses: AVM- >AVM+. Conclusão p/ fase: AVM- : 1 mês = 3 meses = 6 meses; AVM+ : 1 mês = 3 meses = 6 meses. Os valores de p na tabela referem-se à probabilidade de significância da ANOVA baseada num modelo de medidas repetidas. Percentual de queda = (1 Medida na fase / Medida no Baseline) 100 Nos casos em que há diferença significativa, comparações múltiplas são realizadas. * Estatística refere-se ao teste Greenhouse-Geisser, pois houve a violação de esfericidade. Teste post-hoc (LSD) foi utilizado nos casos em que o fator foi significativo (p < 0,05). A redução percentual da CRT, ao longo do tempo, foi estatisticamente diferente entre os grupos AVM- e AVM+ (p=0,017). O percentual médio de redução da CRT no grupo AVM- foi significativamente maior do que no grupo AVM+, para todas as fases avaliadas. Novamente observa-se que a maior redução, desde o primeiro mês, ocorreu no grupo AVM-, mantendo-se estável ao longo do tempo. Já no grupo AVM+ houve menor redução no primeiro e terceiro meses, acentuando-se aos seis meses. O comportamento longitudinal na evolução da redução percentual da CRT em cada grupo está ilustrado no GRÁF. 5.

55 GRÁFICO 5 - Médias de redução percentual da espessura retiniana central, com base no baseline, em relação aos fatores grupo (AVM- e AVM+) e fases da avaliação (um, três e seis meses) 100 90 Percentual de queda do CRT (média) 80 70 60 50 40 AVM- AVM+ 30 20 10 0 1 mês 3 meses 6 meses AVM- 21,9 21,0 22,9 AVM+ 6,1 4,6 12,0 FASE AVM-: Adesão vitreomacular ausente; AVM+: adesão vitreomacular presente; CRT: espessura retiniana central. 5.6 Contribuição das diversas variáveis na resposta da acuidade visual e espessura retiniana central por um modelo de regressão linear múltipla Considerando-se um comportamento semelhante de ambos os grupos, AVM- e AVM+, na redução da AV e CRT ao longo de seis meses, e observandose, ainda, que foi entre o baseline e o primeiro mês que ocorreu a maior mudança (baseline > um mês = três meses = seis meses) para AV e CRT, buscou-se explicar, mais amplamente, quais outras variáveis, além do status do vítreo, estariam relacionadas à resposta do primeiro mês após o tratamento com antiangiogênicos. Com o intuito, portanto, de explicar se os resultados de um mês para AV e CRT ou variáveis respostas estariam relacionados ou não às outras variáveis do estudo, como: sexo, idade, tipo de RD, tipo de DM, presença ou não de cristalino, tipos de antiangiogênicos aplicados, presença ou não de fotocoagulação a laser focal ou PFC, AV baseline, CRT baseline chamadas

56 variáveis independentes, um modelo estatístico de regressão linear múltipla foi utilizado neste estudo. Como a mudança mais significativa para a AV e a CRT ocorreu no primeiro mês e a partir daí se constatou estabilidade dessas variáveis até os seis meses, considerou-se, nesta análise, a amostra inicial total de 195 olhos. Para se conhecer as possíveis correlações entre a AV de um mês com as outras variáveis independentes, foi realizada análise univariada e os resultados encontrados nessa análise de correlação estão demonstrados na TAB. 8. TABELA 8 - Análise de correlação entre a acuidade visual de um mês e acuidade visual baseline, espessura retiniana central baseline e a idade Variáveis independentes Variável desfecho AV baseline CRT baseline Idade AV 1 mês (r) p 0,80 < 0,001 0,41 < 0,001 0,17 0,016 BASE DE DADOS: 195 olhos. AV: acuidade visual; CRT: espessura retiniana central. 1ª linha refere-se ao coeficiente de correlação (r) de Pearson. 2ª linha refere-se à probabilidade de significância (p) da análise de correlação. a Dos 195 olhos estudados, a TAB. 8 ressaltou que houve correlação estatisticamente significativa (p<0,05), direta (r>0) e forte (r>0,70) entre a AV de um mês e medidas da AV no baseline. Isso significa que, quanto maior a medida da AV no baseline, maior a medida da AV um mês após. As demais correlações avaliadas mostraram que houve correlação estatisticamente significativa (p<0,05) da variável AV de um mês e as variáveis CRT no baseline e idade, em que, em ambos os casos, as correlações foram diretas (r>0) e variando de fraca (r<0,40) e de moderada a forte (0,40 r 0,70), isto é, quanto maior a medida da AV com um mês, maiores as medidas do CRT no baseline e a idade (esta última de fraca correlação). Os GRÁF. 6 e 7 ilustram os resultados da correlação da AV de um mês com a AV no baseline e CRT no baseline, respectivamente.

57 GRÁFICO 6 - Análise de correlação entre a acuidade visual de um mês e a acuidade visual baseline Base de dados: 195 olhos. AV*: acuidade visual; r = 0,80; p < 0,001; r refere-se ao coeficiente de correlação de Pearson; p refere-se à probabilidade de significância da análise de correlação. R 2 coeficiente de determinação da análise de regressão; linha reta no gráfico regressão linear simples entre as duas variáveis. No GRÁF. 6 percebe-se que a correlação mais forte (r=0,8) entre AV no baseline e AV de um mês mostra os dados mais próximos da linha linear de regressão. Assim, quanto maiores os valores da AV no baseline, maiores os valores da AV de um mês. O inverso também é verdadeiro.

58 GRÁFICO 7 - Análise de correlação entre a acuidade visual de um mês e a espessura retiniana central baseline Base de dados: 195 olhos. CRT: espessura retiniana central (CRT*); r = 0,41; p < 0,001; r refere-se ao coeficiente de correlação de Pearson; p refere-se à probabilidade de significância da análise de correlação; R 2 coeficiente de determinação da análise de regressão; linha reta no gráfico regressão linear simples entre as duas variáveis. Nota-se, no GRÁF. 7, que a correlação média (r=0,41) entre a AV no baseline e a CRT no baseline mostra os dados relativamente próximos da linha linear de regressão. Sugere-se encontrar, com moderada e não forte correlação, a premissa de que quanto maiores os valores da AV no baseline, maiores os valores de CRT no baseline. O inverso também é verdadeiro. Para a análise de regressão linear múltipla da AV de um mês em relação às variáveis independentes, a TAB. 9 traz o modelo final encontrado. De um modelo de regressão linear inicial com 11 variáveis independentes foi construído um modelo final com quatro variáveis explicativas ou independentes, cujas variáveis AV no baseline, status do vítreo e CRT no baseline contribuíram significativamente (p<0,05) e de forma positiva / direta (B > 0) com a medida da AV de um mês. E a variável injeção contribuiu de forma significativa (p<0,05), porém de forma negativa / indireta com a AV de um mês. As outras variáveis (idade, sexo, cristalino, tipo de RD, tipo de DM e laser) foram testadas no modelo inicial de análise de regressão linear, mas como

59 contribuíram muito pouco ou quase não contribuíram com os resultados da variável desfecho da AV de um mês, não permaneceram no modelo final. TABELA 9 - Análise de regressão linear múltipla para avaliar a relação da acuidade visual de um mês com as variáveis independentes: modelo final Coeficiente não padronizado Coeficiente padronizado Parâmetros de avaliação Variáveis B β R 2 r T p VIF mudança parcial (Constant) -0,271-4,441 < 0,001 AV* baseline 0,976 0,839 0,774 0,882 24,980 < 0,001 1,110 Vítreo (Grupo) 0,088 0,157 0,029 0,342 4,850 < 0,001 1,028 Injeção 1-0,029-0,048 0,005-0,090-1,206 0,229 1,550 Injeção 2-0,074-0,091-0,169-2,288 0,023 1,547 CRT* baseline 0,011 0,117 0,011 0,250 3,446 0,001 1,133 Base de dados: 184 olhos. 11 olhos foram retirados devido à característica de outlier. AV*: acuidade visual; CRT: espessura retiniana central. R 2 = 81,9% R 2 ajustado = 81,4% R = 0,905 B Coeficiente de regressão (b) β coeficiente de regressão padronizada r parcial Coeficiente de correlação parcial T estatística da análise de regressão p probabilidade de significância do teste VIF fator de inflação de variância Variáveis independentes do tipo contínua idade (anos), AV* baseline e CRT* baseline. Variável resposta / desfecho / dependente AV 1 mês após intervenção Variáveis independentes do tipo Dummy: Vítreo (Grupo): 1 AVM+ e 0 AVM- Sexo: 1 Masculino e 0 Feminino RD: 1 RDP e 0 RDNP Diabetes: 1 Tipo 1 e 0 Tipo 2 Cristalino: 1 Fácico e 0 Pseudofácico Laser PFC: 1 Sim e 0 Não Laser Focal: 1 Sim e 0 Não Injeção: Injeção 1 = 1 Injeção 2 = 0 Bevacizumabe Injeção 1 = 0 Injeção 1 = 0 Injeção 2 = 1 Aflibercepte Injeção 2 = 0 Ranibizumabe Os resultados da TAB. 9 revelam que os olhos com AV no baseline (logmar) mais alta, do grupo vítreo AVM+, com CRT no baseline mais alta e que receberam a aplicação da injeção ranibizumabe apresentaram medidas de AV um mês mais altas, logo, piores. Encontrou-se também o oposto: olhos com AV no baseline (logmar) mais baixa, do grupo vítreo AVM-, com CRT no baseline mais baixa e que receberam a aplicação da injeção aflibercepte tiveram medidas de AV com um mês mais baixas, logo, melhores. Com esse modelo de regressão gerado, 81,9% de toda a variabilidade (coeficiente de determinação igual a 81,9%, isto é, R 2 = 81,9%) da AV de um mês foi explicada pelas quatro variáveis independentes. Foi considerado um modelo

60 de regressão linear múltipla com alto percentual de explicação da variabilidade das medidas da AV de um mês. A contribuição proporcional de cada variável nesse modelo de regressão foi: 77% para AV no baseline, 3% para status do vítreo, 1% para a CRT no baseline e 0,5% para tipo de antiangiogênico. Uma análise análoga à apresentada para a variável AV um mês foi realizada para a variável CRT de um mês. Para se conhecer as possíveis correlações entre a CRT de um mês com as outras variáveis independentes, foi realizada análise univariada e os resultados encontrados estão demonstrados na TAB. 10. TABELA 10 - Análise de correlação entre a espessura retiniana central de um mês e a espessura retiniana central baseline e a idade Variáveis independentes Variável desfecho CRT baseline Idade CRT 1 mês 0,68-0,05 < 0,001 0,477 BASE DE DADOS: 195 olhos. CRT: espessura retiniana central. 1ª linha refere-se ao coeficiente de correlação (r) de Pearson. 2ª linha refere-se à probabilidade de significância (p) da análise de correlação. Dos 195 olhos estudados e considerando-se as medidas do CRT de um mês após a intervenção, a TAB. 10 salienta que ocorreu correlação estatisticamente significativa (p<0,05), direta (r>0) e de moderada a forte (0,40 r 0,70) entre a CRT de um mês e medidas da CRT no baseline - quanto maior a medida da CRT no baseline, maior a medida da CRT de um mês após a intervenção. Além disso, pelos resultados infere-se que não existiu correlação estatisticamente significativa (p 0,05) da variável CRT com um mês e a idade. O GRÁF. 8 ilustra melhor visualização dessa correlação entre CRT no baseline e CRT de um mês.

61 GRÁFICO 8 - Análise de correlação entre a espessura retiniana central (CRT*) de um mês e espessura retiniana central (CRT*) baseline Pelo GRÁF. 8 nota-se que a correlação média (r=0,46) entre a CRT de um mês e a CRT no baseline posiciona os dados relativamente próximos da linha linear de regressão. Sugere-se encontrar, com moderada e não forte correlação, a premissa de que quanto maiores os valores da CRT no baseline, maiores os valores de CRT de um mês. O inverso também é verdadeiro. Para a análise de regressão linear múltipla da CRT de um mês em relação às variáveis independentes, a TAB. 11 mostra o modelo final encontrado. De um modelo de regressão linear múltipla inicial com 10 variáveis independentes, foi elaborado um modelo final com quatro variáveis explicativas / independentes, sendo que as variáveis CRT no baseline, status do vítreo e cristalino contribuíram significativamente e de forma positiva / direta (B > 0) com a medida do CRT de um mês. E a variável injeção contribuiu de forma significativa (p<0,05), porém de forma negativa / indireta, com a variável desfecho CRT de um mês. As outras variáveis (idade, sexo, cristalino, tipo RD, tipo DM e laser) foram testadas no modelo inicial de análise de regressão linear, mas como contribuíram muito pouco ou quase não contribuíram com os resultados da variável desfecho CRT de um mês, não permaneceram no modelo final.

62 TABELA 11 - Análise de regressão linear múltipla para avaliar a relação da espessura retiniana central (CRT) de um mês com as variáveis independentes: modelo final Coeficiente Não padronizado Coeficiente padronizado Parâmetros de avaliação Variáveis B β R 2 r T p VIF mudança parcial (Constant) 4,547 5,612 < 0,001 CRT* baseline 0,651 0,722 0,570 0,784 16,923 < 1,035 0,001 Vítreo (grupo) 1,742 0,307 0,099 0,474 7,203 < 1,035 0,001 Cristalino 0,662 0,099 0,006 0,168 2,285 0,023 1,076 Injeção 1-0,700-0,115 0,010-0,158-2,134 0,034 1,667 Injeção 2-0,949-0,117-0,164-2,224 0,027 1,583 Base de dados: 185 olhos. 10 olhos foram retirados devido à característica de outlier. R 2 = 68,6% R 2 ajustado = 67,7% R = 0,828 B coeficiente de regressão (b) β coeficiente de regressão padronizada r parcial coeficiente de correlação parcial T estatística da análise de regressão p probabilidade de significância do teste VIF fator de inflação de variância Variáveis independentes do tipo contínua idade (anos) e CRT* baseline. Variável resposta / desfecho / dependente AV 1 mês após intervenção Variáveis independentes do tipo Dummy: Vítreo (grupo): 1 VMA+ e 0 VMA- Sexo: 1 masculino e 0 feminino RD: 1 RDP e 0 RDNP Diabetes: 1 Tipo 1 e 0 Tipo 2 Cristalino: 1 fácico e 0 pseudofácico Laser PFC: 1 sim e 0 não Laser Focal: 1 sim e 0 não Injeção: Injeção 1 =1 Injeção 2 = 0 Avastin Injeção 1 =0 Injeção 1 =0 Injeção 2 = 1 Eylea Injeção 2 = 0 Lucentis Os resultados da TAB. 11 evidenciaram, assim, que olhos com CRT no baseline mais alta, do grupo AVM+, com cristalino do subgrupo fácico e que receberam a aplicação da injeção ranibizumabe tiveram medidas da CRT com um mês mais altas, logo, piores. Por outro lado, encontrou-se que: olhos com CRT no baseline mais baixa, do grupo vítreo AVM-, do subgrupo pseudofácico e que receberam a aplicação da injeção aflibercepte exibiram medidas da CRT com um mês mais baixas, portanto, melhores. Com esse modelo de regressão final gerado, 68,6% de toda a variabilidade (coeficiente de determinação igual a 68,6%, isto é, R 2 = 68,6%) do CRT de um mês (variável desfecho) foram explicados pelas quatro variáveis independentes, sendo considerado um bom modelo de regressão

63 linear múltipla com alto percentual de explicação da variabilidade das medidas do CRT de um mês. A contribuição proporcional de cada variável nesse modelo de regressão foi: 57% para CRT no baseline, 10% para status do vítreo, 1% para tipo de injeção e 0,6% para cristalino ou pseudofacia.

6 DISCUSSÃO

65 A RD é uma das principais doenças oculares que cursam com perda visual progressiva e irreversível na população economicamente ativa 1. A baixa da AV ocorre tanto por complicações devido à neovascularização retiniana quanto pela formação e permanência de EMD 6,9. As mudanças metabólicas glicêmicas decorrentes do DM alteram a microvasculatura retiniana, reduzindo a perfusão tissular e ativando, com a isquemia crônica, fatores reguladores de hipóxia, entre eles o VEGF 21,22,38. Diversos estudos já mostraram a melhora da AV com o tratamento envolvendo substâncias antiangiogênicas, combinadas ou não com o tratamento com fotocoagulação a laser. Atualmente são utilizados clinicamente três antiangiogênicos: bevacizumabe (Avastin ), ranibizumabe (Lucentis ) e aflibercepte (Eylia ). Apesar da resposta terapêutica positiva no EMD e na neovascularização, alguns pacientes não respondem de maneira satisfatória ao tratamento. Uma justificativa para isso seria o envolvimento de outros fatores mediadores da angiogênese, independentemente do VEGF, tais como a eritropoietina, fatores de crescimento da insulina, interleucina-8, fatores de crescimento dos hepatócitos e derivados das plaquetas, todos associados à neovascularização, piorando a evolução da RD 81,82. Enquanto, porém, novas opções terapêuticas ainda não se estabeleceram para o controle desses outros mediadores, o uso dos antiangiogênicos intravítreos segue revolucionando o manejo da RD, sendo estes considerados de primeira linha e um dos maiores avanços no controle do EMD e da neovascularização retiniana. O tratamento da RD envolve equipe multiprofissional, visto que o controle dessa microangiopatia depende de controle metabólico global 2,9. Existem, entretanto, casos refratários mesmo aos antiangiogênicos, sendo possível que a AVM possa estar relacionada, em parte, a isso. Estudos têm sugerido o significativo papel da AVM nas maculopatias. Nos portadores de DMRI, por exemplo, a literatura sugeriu uma possível correlação entre a AVM com alto risco de desenvolvimento da DMRI exsudativa, além de pior resposta ao tratamento com antiangiogênicos 66-72. A AVM na DMRI pode promover um processo inflamatório crônico com a diminuição da difusão de oxigênio e nutrientes para a mácula, além de perpetuar citocinas inflamatórias nessa região 83,84.

66 Ao iniciar esse estudo, não havia elucidações suficientes a respeito da influência da AVM em portadores de EMD. Considerando esses fatos, começouse este trabalho com esse propósito. Assim, pacientes portadores de EMD submetidos ao tratamento com antiangiogênicos intravítreos foram comparados e distribuídos em dois grupos: AVM- e AVM+. O objetivo foi determinar, ao longo de seis meses, a influência da AVM sobre duas respostas: a funcional, por meio da AV, e a anatômica, por meio da CRT. Após a elaboração de um plano-piloto com 10 pacientes para estimar os parâmetros necessários para cálculo amostral, encontrou-se o mínimo de 14 olhos por grupo, em cada período analisado, para as comparações desejadas no estudo. Seguindo os critérios de inclusão e exclusão, obtiveram-se 195 olhos de 142 pacientes que apresentavam os critérios necessários para participar do estudo. A TAB. 1 verificou a homogeneidade dos grupos e certificou que a maioria das variáveis analisadas, gerais e oftalmológicas, não relatou diferenças estatisticamente significativas. Isso ajudou a limitar alguns vieses. As seguintes variáveis não tiveram diferenças estatisticamente significativas entre os grupos: o tipo de DM, o tipo de RD, a presença ou não de cristalino, os tipos de antiangiogênicos utilizados, a presença ou não de laser focal e a média da AV inicial. O DM do tipo 2 e a RDNP prevaleceram em ambos os grupos, seguindo os estudos epidemiológicos de prevalência dessa doença, sugerindo que a amostra estudada foi representativa quanto à prevalência de RDNP na população geral. Isso reduziu viés de prevalência-incidência 2,4,5. A presença ou não de cristalino pode modificar, segundo estudos clínicos, os níveis de VEGF na cavidade vítrea e, consequentemente, influenciar a resposta aos antiangiogênicos. Em ambos os grupos prevaleceu a presença do cristalino, e esse dado reforçou, estatisticamente, semelhança entre eles limitou viés de amostragem 85. O comparativo dos três antiangiogênicos usados foi avaliado na presente casuística e não mostrou significância estatística entre os grupos. Diferentes respostas aos antivegfs podem alterar o resultado da AV. O protocolo T (Protocol T:2015DRCR.net.) indicou equivalência entre esses três antiangiogênicos em casos cuja acuidade visual inicial era de 20/40 ou melhor.

67 Por outro lado, em casos de AV inicial de 20/50 ou pior, a ação do aflibercepte (Eylia ) mostrou mais ganhos de letras no teste de AV. Na presente pesquisa, a similaridade da amostra quanto à AV inicial em ambos os grupos reforçou que uma eventual diferença observada entre os antivegfs não seria resultado da variável AV. Isso limitou um viés de seleção, no uso dos antiangiogênicos 51. A realização de laser focal foi utilizada de maneira semelhante em ambos os grupos, sem diferença estatisticamente significativa. acompanhamento de 263 pacientes com EMD, sem tratamento prévio, randomizados em dois grupos para duas técnicas diferentes de fotocoagulação a laser: seguindo os critérios de fotocoagulação a laser do ETDRS ou fotocoagulação a laser em grade com intensidade mais branda revelou que ambos os grupos obtiveram, em um ano, redução do edema macular à OCT, com maior redução, entretanto, no grupo tratado seguindo os critérios do ETDRS 86. A análise de 122 olhos com EMD, durante quatro meses após tratamento com fotocoagulação a laser focal e em grade na região macular, inferiu que o edema macular reduziu-se parcialmente à OCT. Como a fotocoagulação a laser foi realizada de maneira semelhante em ambos os grupos no presente trabalho, isso reduziu, talvez, um provável viés ou efeito terapêutico 87. O sexo, a idade, a PFC e a média da espessura macular central inicial apresentaram diferenças estatisticamente significativas entre os dois grupos. Discorre-se a seguir a respeito de algumas hipóteses para essas diferenças. Analisando o sexo, 63% dos olhos pertencentes a pacientes do sexo masculino foram classificados no grupo AVM+ e 53% dos olhos pertencentes a pacientes do sexo feminino foram incluídos no grupo AVM-. De fato, estudos sugerem que o sexo feminino deve ser considerado importante causa de descolamento posterior do vítreo, possivelmente devido a fatores hormonais 88,89. A média de idade foi maior no grupo AVM- (62,3 anos) comparado ao grupo AVM+ (58,2 anos). Isso sugeriu que a AVM pode estar associada a faixas etárias mais jovens e se apresentar com maior prevalência entre o sexo masculino. Avaliados prospectivamente 127 pacientes, foi detectado maior DVP no sexo feminino 90. Estudo de prevalência envolveu 3.468 pacientes, investigando os possíveis fatores de associação com o descolamento incompleto do vítreo posterior, por meio da OCT de domínio espectral. Foram considerados cortes tomográficos na região macular e no disco óptico para determinação de vítreo

68 aderido à região macular. Os principais achados encontrados em olhos com AVM foram: em pacientes mais jovens, do sexo masculino e com hipermetropia 91. Esses achados foram ao encontro dos resultados do presente trabalho 90,91. O sexo e a idade, portanto, diferiram estatisticamente entre os grupos, não por um viés de seleção amostral, mas por características intrínsecas relacionadas ao processo de descolamento do vítreo posterior, frequentemente mais prevalente nas faixas etárias avançadas e no sexo feminino. A PFC é realizada em casos de maior gravidade de RD e foi realizada em 59% dos olhos do grupo AVM- e em 84% dos olhos do grupo AVM+. Esse achado poderia também sugerir maior incidência de RDP no grupo AVM+, o que, entretanto, não foi observado na amostra avaliada. Propõe-se, então, que a explicação para essa diferença, como não ocorreu devido ao tipo da RD, poderia estar relacionada à AVM. Baixa resposta ao tratamento com antivegf foi registrada em olhos com EMD que apresentavam alterações da interface vitreorretiniana. É possível, assim, que os pacientes do grupo AVM+ tenham tido também mais refratariedade ao laser no tratamento da RD, o que elevou a prevalência de PFC nesse grupo 15. Recente artigo de revisão também referenciou que a AVM pode estimular aumento nos níveis de VEGF na retina neurossensorial, o que reduz, nesses olhos, a eficácia da resposta à fotocoagulação a laser, elevando, talvez, a sua necessidade no grupo AVM+ 76. Conforme mostrado na TAB. 1, a média da espessura retiniana central (CRT) no baseline foi maior no grupo AVM+ (401 μm) do que no grupo AVM- (360 μm). Essa diferença foi estatisticamente significativa. No acompanhamento de 125 olhos de 76 pacientes, classificando-os de acordo com a presença ou não de AVM, os autores obtiveram maior prevalência de AVM em olhos com edema macular diabético. Esse fato reforça os achados encontrados na presente casuística, evidenciando, ao baseline, CRT estatisticamente maior no grupo de olhos com AVM+ 56. Em uma série de casos-controle com edema macular difuso, após realização de vitrectomia o descolamento incompleto do vítreo na mácula perpetuou o EMD 92, o que confirma os dados de maior edema encontrado em pacientes do grupo AVM+ da presente pesquisa. Olhos com EMD que apresentem, espontaneamente, descolamento do vítreo posterior tiveram melhor resolução do edema macular 93. Esses autores

69 avaliaram prospectivamente, durante seis meses, 82 pacientes com EMD, mostrando que a ausência de AVM nesses olhos foi um fator que colaborou para a melhora do EMD 93. O vítreo aderido na região macular interferiu negativamente nos níveis de oxigenação local, favorecendo aumento nos níveis de VEGF e estimulando, com isso, mais permeabilidade endotelial devido às condições de hipóxia local 65. A diferença da CRT inicial entre os grupos do presente estudo está, portanto, relacionada aos fatores enumerados anteriormente, proporcionando, assim, uma possível explicação para uma espessura mais acentuada da CRT no grupo AVM+. No tratamento antiangiogênico, os pacientes foram submetidos a um protocolo de um mínimo de três injeções intravítreas, seguindo a técnica padrão já descrita e sempre com um mesmo cirurgião. As eventuais mudanças desses medicamentos, bem como os critérios de retratamento, foram previamente descritas na seção métodos. Analisando-se a TAB. 2, que demonstrou os 195 olhos, apurou-se melhora da AV após um mês de injeção, em ambos os grupos. Essa melhora foi maior no grupo AVM-. O resultado da ANOVA na comparação entre os grupos sublinhou diferença estatisticamente significativa entre eles no primeiro mês (AVM- < AVM+ com p=0,016), o que não havia ocorrido no baseline, já que a AV entre os grupos era semelhante. Esse dado sugere fortemente que pacientes AVM- apresentem melhor resposta terapêutica no curto prazo. Esses resultados confirmam a hipótese de que a AVM pode ser fator adverso na resposta da AV aos antivegfs ao limitar a difusão dessas moléculas na retina neurossensorial 71. Outros mecanismos podem ser responsáveis pela melhor resposta em olhos que desenvolvem descolamento do vítreo posterior, justificando os resultados encontrados para a AV. Por exemplo, olhos com AVM têm maior concentração de VEGF na região pré-macular. O descolamento da hialoide posterior nesses olhos pode remover esse reservatório de VEGF nas proximidades da retina, com consequente melhora do edema 57,94. A TAB. 3 com os dados da CRT no primeiro mês informou redução estatisticamente significativa em ambos os grupos. Houve, entretanto, redução numericamente maior no grupo AVM-. A maior redução numérica da CRT e a melhora estatisticamente significativa mais acentuada da AV no grupo AVM- após a primeira injeção intravítrea corroboram a hipótese de que olhos com AVM têm

70 pior resultado anatômico e funcional em um curto prazo de seguimento. Resultados semelhantes foram documentados em publicações que avaliaram a interface vitreomacular na DMRI exsudativa. Esses achados são de Krebs et al. (2007), Mojana et al. (2008), Lee et al.(2011), Waldstein et al.(2014) e Nomura et al. (2014), exemplos de trabalhos que avaliaram casuísticas de mais de 120 pacientes em cada um, sugerindo que a AVM pode inibir os resultados funcionais e anatômicos obtidos com o tratamento de antivegf na DMRI exsudativa 62,63,66,68,69. Outros observaram também que alterações da interface vitreomacular podem reduzir a ação local dos antiangiogênicos 67. Na avaliação de olhos com EMD foi descrito maior espessamento da CRT em olhos com alterações da interface vitreomacular 77. Os resultados gerais apresentados até o momento permitem inferir que, em curto prazo (um mês), apesar de respostas na melhora da AV e na redução da CRT em ambos os grupos, o grupo AVM- apresentou resposta mais intensa, funcional e anatomicamente, se comparado ao grupo AVM+. Aos seis meses, a amostra de cada grupo diminuiu. Uma forma de avaliar se cada grupo remanescente ainda apresentava ou não as características dos grupos iniciais foi comparar as variáveis entre eles, isto é, comparar os olhos remanescentes (não excluídos) com os olhos perdidos (olhos excluídos). Esses dados apresentados na TAB. 4 mostraram que o grupo AVM- não teve diferenças estatisticamente significativas em qualquer das variáveis avaliadas. No grupo AVM+, apenas a média da CRT foi maior no grupo que permaneceu (olhos remanescentes), comparado aos olhos excluídos. Esse dado sugeriu, provavelmente, permanência no grupo AVM+ de pacientes com mais acometimento anatômico da mácula no baseline. A acuidade visual entre os dois grupos, entretanto, foi semelhante, permitindo, assim, abstrair que os achados encontrados aos seis meses na comparação entre eles possivelmente estão associados, principalmente, à AVM. A TAB. 5 comparou as medidas de AV entre ambos os grupos ao longo de seis meses. Os dados mostraram que o fator grupo não influenciou a AV em nenhum dos períodos estudados, ou seja, os grupos AVM- e AVM+ comportaramse de forma semelhante ao longo do tempo. O fator fase também mostrou resultados semelhantes para ambos os grupos. Houve, no entanto, diferença estatisticamente significativa do baseline quando comparado a todos os outros

71 meses. Esses resultados para a AV sugeriram que, clinicamente, a resposta da acuidade visual foi melhor no primeiro mês de aplicação e essa resposta se manteve ao longo de seis meses. Os resultados para o comportamento da CRT ao longo de seis meses, demonstrados na TAB. 6, concluíram que o fator grupo manifestou diferença estatisticamente significativa, ou seja, a média da CRT no grupo AVM- foi menor, desde o baseline até os seis meses, quando comparado ao grupo AVM+. Quanto ao fator fase, verificou-se também diferença estatisticamente significativa, pois, em ambos os grupos, a média do baseline foi maior que em todos os períodos subsequentes. Outra forma de avaliar a resposta anatômica do EMD aos antiangiogênicos é por meio da medida da redução percentual da CRT, como mostrado na TAB. 7. O grupo AVM- apresentou média de 22% de redução após o primeiro, terceiro e sexto meses, enquanto o grupo AMV+ exibiu redução média de 7,5%. Independentemente, portanto, das diferenças iniciais basais nas médias da CRT entre os dois grupos, o percentual de redução da CRT foi maior no grupo AVM-. Esses dados corroboram a percepção de que uma resposta mais significativa da ação dos antivegfs ocorre na ausência de AVM. No grupo AVM- foram encontradas: a) Maior redução da AV (logmar) de um mês, comparado ao grupo AVM+ (p=0,016); b) maior redução da CRT de um mês e ao longo de seis meses, comparado ao grupo AVM+ (p<0,001); c) maior redução percentual da CRT ao longo de seis meses, comparado ao grupo AVM+ (p=0,017). Sabendo-se das características semelhantes das amostras de ambos os grupos no período baseline, esses achados, até o momento, indicaram, substancialmente, que a AVM foi um fator modificador na resposta funcional e anatômica após terapia antivegf. Em casuística de 124 olhos classificados com e sem AVM foram encontrados resultados diferentes dos aqui apresentados. Esses autores obtiveram resposta semelhante nos grupos AVM+ e AVM- na redução da

72 espessura da CRT e houve mais ganho de letras no grupo AVM+. Nesse estudo, entretanto, ao longo do período de avaliação de seis meses, observou-se o descolamento do vítreo posterior em alguns olhos do grupo AVM+. Tais olhos, ao serem analisados separadamente, apresentaram melhor resposta anatômica e funcional. Dessa forma, a semelhança encontrada entre os grupos pode ter sido, em parte, causada pelo fato de os olhos que desenvolveram descolamento posterior do vítreo terem tido sua análise mantida no grupo AVM+. Esse trabalho concluiu que a AVM não constitui um impedimento para o tratamento com antivegf em pacientes com EMD 78. Essa afirmativa foi também confirmada pela presente pesquisa, pois em ambos os grupos houve melhoras na AV e na redução da CRT à OCT. É majoritário, assim, reduzir os fatores angiogênicos na RD, seja na presença ou na ausência de AVM. Houve, entretanto, na nossa pesquisa, nítida diferença no que se refere às respostas de cada um dos grupos, sugerindo, assim, o papel inibidor da AVM nas respostas anatômica e funcional aos antivegfs. Isso contrariou os achados reportados por Sadiq et al. 78 Estudo prospectivo reportou a incidência de descolamento do vítreo posterior durante a terapia com injeções de antivegf, em olhos de pacientes portadores de DMRI exsudativa. Os resultados mostraram que o descolamento do vítreo posterior foi evento raro (5,6% nessa casuística), apesar de ter ocorrido em maior proporção em olhos com AVM focal 95. Dessa forma, já que a maioria das injeções de antivegf não induz descolamento do vítreo, é importante acompanhar com mais atenção os olhos com AVM, devido à possibilidade de pior resposta terapêutica. Isso alerta para a importância de se conhecer melhor o status do vítreo antes mesmo de se iniciar a terapia antivegf. Em 2013, o grupo International Vitreomacular Traction Study (IVTS) publicou estudo no qual normatizava os conceitos de AVM, tração vitreomacular e buraco macular. Esse estudo classificou a presença ou ausência de AVM em conformidade com o que foi feito na presente pesquisa. Esses autores, entretanto, ainda subdividiram a AVM entre focal e difusa. De acordo com o tamanho, adesão de 1.500µm ou menos do centro foveal era denominada focal e adesão acima de 1.500µm do centro foveal era considerada difusa. A área foveal de 1.500µm foi definida por ser conhecida como a de maior adesão do vítreo à fóvea. O estudo, todavia, relatou que ainda permanecia incerto se havia diferença no prognóstico

73 entre essas duas subdivisões. Na presente casuística, portanto, não se subdividiu o grupo AVM+ 96. Nos resultados sequenciais do presente estudo, buscou-se verificar se os resultados de um mês para a AV e para a CRT estariam relacionados ou não às outras variáveis, além da AVM. Se, até o momento, a única variável destacada no estudo tinha sido a AVM, buscou-se, num segundo momento, conhecer o papel de todas as variáveis presentes, gerais e oftalmológicas, conjuntamente com a AVM, na resposta de um mês (a mais significativa para a AV e para a CRT). O teste de correlação de Pearson, apresentado nas TAB. 8 e 10, evidenciou forte correlação da AV de um mês com a AV no baseline, moderada correlação da AV de um mês com a CRT no baseline e moderada correlação da CRT de um mês com a CRT no baseline. Esses dados encontrados foram distribuídos nos GRÁF. 6, 7 e 8. Clinicamente, isso estabelece que a medida da AV e da CRT no primeiro mês depende, de certo modo, diretamente dos seus valores iniciais. Para determinar de forma objetiva e precisa essa relação, seria necessário um modelo estatístico que correlacionasse todas as variáveis independentes no estudo com as variáveis de desfecho (AV de um mês e CRT de um mês). Isso foi feito com base na análise de regressão linear múltipla, discutida a seguir. O modelo de regressão linear múltipla abordado na TAB. 9 enfatizou que 81,9% de toda a variabilidade da AV de um mês poderia ser explicada por quatro variáveis independentes: a AV no baseline, a de mais importância (responsável por 77% da variabilidade), seguida pelo status do vítreo (responsável por 3% da variabilidade), CRT no baseline (responsável por 1% da variabilidade) e tipo de antiangiogênico (responsável por 0,5% da variabilidade). A variável mais importante, portanto, para a AV de um mês, é a própria AV no baseline. A conclusão desta análise apurou o seguinte: olhos com AV (logmar) no baseline mais alta, do grupo vítreo AVM+, com espessura da CRT no baseline mais alta e que receberam a aplicação da injeção ranibizumabe podem ter medidas de AV (logmar) com um mês mais altas. Esse outro modelo estatístico novamente corroborou a influência da AVM na resposta da AV aos antivegfs. Em artigo que avaliou diversas variáveis (clínicas, demográficas, oftalmológicas, tomográficas) em 361 pacientes durante um ano foi notificado que o possível fator associado à melhora da AV e à redução da CRT à OCT, durante o

74 tratamento do EMD com antivegf, é também a própria AV no baseline, sinalizando os mesmos achados encontrados na presente pesquisa. Foram incluídos por esses autores, ainda, outras variáveis, como a idade, a gravidade da RD e outras alterações da interface vitreorretiniana, como membranas 97. Para as variáveis relacionadas à CRT de um mês, o modelo de análise de regressão linear múltipla apresentado na TAB. 11, cujos resultados reportaram que 68,6% de toda a variabilidade da CRT com um mês (variável desfecho) foram explicados por quatro variáveis independentes: CRT no baseline (responsável por 57% da variabilidade), a de mais importância, seguida pelo status do vítreo (responsável por 10% da variabilidade), pelo antiangiogênico utilizado (responsável por 1% da variabilidade) e pela presença ou não do cristalino (responsável por 0,5% da variabilidade). A conclusão desta análise foi a seguinte: olhos com espessura da CRT no baseline mais alta, do grupo vítreo AVM+, fácicos e que receberam a aplicação da injeção ranibizumabe apresentam medidas da CRT de um mês mais altas. Esse modelo estatístico também registrou, em maior escala, a influência da AVM na resposta anatômica (CRT) aos antivegfs em olhos com EMD, uma vez que 10% da variabilidade da CRT de um mês foram explicados pelo status do vítreo. A validação dos dados da análise de regressão linear multivariada foi realizada observando-se a normalidade dos resíduos, a multicolinearidade e a homocedasticidade. Os resultados dos dados foram, então, confiáveis e fidedignos (APÊNDICES A, B). Após a realização da análise de regressão linear múltipla envolvendo as principais variáveis, ficou evidente que a AV inicial e a CRT inicial são os fatores que mais influenciaram nas respostas anatômica e funcional ao tratamento com antivegf no primeiro, terceiro e sexto meses. Ao se considerar, entretanto, olhos com características iniciais semelhantes de AV e CRT, é provável que pacientes sem AVM respondam ao tratamento de maneira mais favorável, assim como, em menor escala, os olhos que foram tratados com aflibercepte e pseudofácicos. Sabe-se que a recuperação da AV é o fator mais importante e desejado no tratamento da RD. Essa doença, entretanto, sendo multifatorial e com curso crônico e progressivo, sofre a influência de diversas variáveis, não apenas oftalmológicas, mas também clínicas, que podem alterar o resultado final esperado. A resposta funcional pode depender, por exemplo, de fatores como

75 isquemia macular, descolamento macular seroso e integridade da zona elipsoide. Torna-se complexa, então, a análise da acuidade visual na resposta ao tratamento do EMD aos antiangiogênicos. Dessa forma, a resposta anatômica da maculopatia diabética pode ser considerada a melhor forma de se avaliar o tratamento com antivegf. Os resultados anatômicos encontrados neste estudo traduziram fielmente um dos principais efeitos dos antiangiogênicos na RD: a diminuição do edema macular. Embora numa análise preliminar fosse possível inferir que a AVM é um fator muito importante na resposta terapêutica, a análise multivariada mostrou que o principal fator determinante para a resposta anatômica do EMD aos antiangiogênicos é a espessura retiniana central obtida no baseline. A análise da interface vitreomacular, contudo, mostrou que a AVM foi também significativa, já que 10% da variabilidade da espessura retiniana central podem ser a ela atribuídos. As limitações do presente estudo incluem o seu tipo retrospectivo, a redução da amostra ao longo dos meses e o desconhecimento de outras variáveis com possível importância prognóstica, incluindo hemoglobina glicada, terapia antidiabética oral utilizada, microalbuminúria, entre outros 98. Apesar dessas limitações, este trabalho permitiu comparar de maneira efetiva a resposta terapêutica aos antiangiogênicos de olhos com e sem AVM, sugerindo que o status do vítreo deve ser considerado na avaliação global do prognóstico de olhos com EMD tratados com antiangiogênicos. Este estudo oferece, assim, uma base de dados consistente que justifica e enseja novos estudos adicionais, prospectivos e controlados, envolvendo maior número de pacientes e por período mais longo de seguimento.

7 CONCLUSÕES

77 As conclusões encontradas nesse estudo foram: 1. Na presente casuística, que avaliou olhos com EMD tratados com antivegf, independentemente do grupo estudado, a média da AV no baseline foi maior (logmar) do que as médias obtidas nas demais fases do estudo (um três e seis meses), o que confirma a eficácia desse tratamento para ambos os grupos. Foi observada, entretanto, uma melhor AV no grupo AVM- entre o baseline e um mês, sugerindo uma resposta funcional mais favorável, a curto prazo, na ausência de AVM. 2. Não houve diferenças estatísticas entre as médias da AV nas fases de um, três e seis meses, o que mostra que os resultados funcionais obtidos a curto prazo, em cada grupo, foram mantidos ao longo de seis meses. 3. Ambos os grupos apresentaram, no baseline, médias da CRT maiores do que nas outras fases do estudo. A média da CRT em cada grupo foi estatisticamente igual nas fases de um, três e seis meses, sugerindo que a melhora anatômica obtida a curto prazo se mantem ao longo de seis meses. 4. A média da CRT foi maior no grupo AVM+ comparada ao grupo AVMtanto no baseline quanto nas demais fases do estudo (um, três e seis meses), sugerindo uma alteração anatômica mais grave no grupo AVM+. 5. A redução percentual da CRT no grupo AVM- foi significativamente maior do que no grupo AVM+ em todas as fases avaliadas. No grupo AVM- houve uma redução desde o primeiro mês, mantendo-se estável ao longo de seis meses de seguimento. No grupo AVM+ houve uma redução menor no primeiro e terceiro meses, acentuando-se aos seis meses. Esses achados sugerem que pacientes com EMD sem AVM apresentam uma melhor resposta anatômica aos antivegf, aferida pela OCT, e essa resposta é mais acentuada em todos os períodos. 6. A análise de regressão linear múltipla realizada para avaliar o impacto de outras variáveis na resposta da AV e CRT de um mês, mostrou que a AV no baseline foi o principal fator preditivo da AV de um mês. De maneira análoga, a CRT no baseline foi o principal fator preditivo da CRT de um mês. Por essa análise, ainda, a AVM explicou cerca de 3% da AV de um mês e cerca de 10% da CRT de um mês.

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9 APÊNDICES E ANEXOS

89 Apêndice A - Gráficos de normalidade de resíduos e erros aleatórios da regressão linear múltipla variável desfecho: acuidade visual (AV) 1 mês Teste de normalidade de Kolomogorov-smirnov p > 0,200. Teste de normalidade de Shapiro-Wilk p = 0,087.

90 Apêndice B - Gráficos de normalidade de resíduos e erros aleatórios da regressão linear múltipla variável desfecho: espessura retiniana central (CRT) 1 mês Teste de normalidade de Kolomogorov-smirnov p > 0,200. Teste de normalidade de Shapiro-Wilk p = 0,239.

91 Apêndice C - Termo de consentimento livre e esclarecido ESTUDO: Importância da adesão vitreomacular na resposta terapêutica aos antiangiogênicos na retinopatia diabética PESQUISADORES: Dr. Victor Ferreira Masson aluno do Programa de Doutorado em Cirurgia e Oftalmologia da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Prof. Dr. Márcio Bittar Nehemy Professor orientador do Programa de Doutorado em Cirurgia e Oftalmologia da UFMG O(A) senhor(a) está sendo convidado(a) a participar do estudo em que os dados de sua história, exames oftalmológicos e dados do seu prontuário serão analisados e computados para melhor conhecimento da ação dessas substâncias injetadas no olho para tratamento do diabetes no olho (chamada retinopatia diabética). Antes de decidir sobre a participação, vamos explicar o porquê deste estudo, como será realizado e sua participação. Leia com atenção e qualquer dúvida pergunte ao Dr. Victor no telefone DDD 33 xxxxxxx ou e-mail victorfmasson@yahoo.com.br O que é adesão vitreomacular? ume a união entre a parte central da retina (chamada mácula) e o gel que reveste o olho por dentro (chamado vítreo). O objetivo deste estudo é verificar se essa união influencia as substâncias injetadas (aflibercepte, bevacizumabe e ranibizumabe) nos olhos dos pacientes diabéticos. Como o(a) senhor(a) já realizou uma ou mais injeções ou ainda poderá injetar mais vezes de acordo com o seu tratamento, este estudo não vai lhe trazer diretamente algum benefício ou malefício, porque seu tratamento já foi realizado e será acompanhado corretamente e independente desta pesquisa. O estudo poderá, sim, trazer benefícios no futuro para toda a sociedade, ao conhecermos melhor a ação dessas substâncias nos olhos dos portadores de diabetes (olhos com retinopatia diabética) e, assim, tratar de melhor maneira essa doença no olho.

92 O(A) senhor(a) pode decidir não participar do estudo, sem qualquer efeito sobre seus cuidados médicos atuais e futuros. Serão coletadas e analisadas informações de seu prontuário médico e todas as informações obtidas no que possam ser identificadas com o seu nome permanecerão confidenciais. Seu nome não será revelado em qualquer publicação resultante deste estudo. Este estudo não oferece qualquer risco à sua saúde, uma vez que a metodologia a ser adotada não inclui procedimentos invasivos nem exposição a agentes químicos, físicos ou biológicos. Sua participação neste estudo é voluntária e seu desligamento a qualquer momento é seu total direito e não afetará seu tratamento em andamento. Todos os dados coletados nesta pesquisa são confidenciais. Os pesquisadores garantem que as informações coletadas não serão utilizadas de forma que prejudiquem os integrantes dos estudos. Declaramos que todos os dados coletados neste estudo serão usados única e exclusivamente para divulgação em meios científicos. Li ou me foi lido em voz alta e clara este consentimento informado. Foime dada a oportunidade de formular quaisquer perguntas sobre o estudo e todas as minhas perguntas foram respondidas em linguagem que eu entendo. Posso decidir ou não participar deste estudo ou retirar meu consentimento a qualquer momento, sem qualquer penalidade ou efeito sobre os meus cuidados médicos atuais ou futuros. Nome e assinatura do paciente Data: / / Nome e assinatura do representante legal (se aplicável) Data: / / Nome e assinatura do pesquisador Data: / / Nome e assinatura do orientador pesquisador Data: / /

93 COEP COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA UFMG Av. Antônio Carlos, 6.627 - Unidade Administrativa II - 2º andar s/2005 - Campus Pampulha Belo Horizonte, MG - Telefax: (31) 3409-4592. E-mail: coep@prpq.ufmg.br Contato do Pesquisador: Nome Victor Ferreira Masson Celular: (33) xxxxx E-mail: victorfmasson@yahoo.com.br

94 Anexo A Parecer consubstanciado do Comitê de Ética em Pesquisa da Plataforma Brasil: aprovação do projeto

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96 Anexo B Inscrição e aprovação do projeto de pesquisa na Plataforma Brasil

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98 Anexo C - Parecer consubstanciado: Universidade Federal de Minas Gerais

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