286 LUIZ CARLOS CORRÊA DA SILVA A N E X O 2 GUIA PRÁTICO PARA PARAR DE FUMAR LUIZ CARLOS CORRÊA DA SILVA Diversos são os motivos que podem levar à decisão de parar de fumar, e muitos são os caminhos que um fumante pode percorrer para atingir esse objetivo. Cada fumante é único nas suas necessidades e questões comportamentais, e certamente a intervenção, terapêutica ou não, que serve para um pode não servir para outro. A orientação e o acompanhamento de um médico, sempre que possíveis, serão muito importantes, pois reforçam a decisão tomada pelo paciente, possibilitam uma terapia cognitivo-comportamental (TCC) dirigida para os problemas individuais, e, se indicado, o uso de medicamentos, e constituem-se uma relação não apenas terapêutica, mas também de compromisso pessoal. Em razão de o tabagismo envolver questões multifatoriais, existe ampla variação de necessidades e de possibilidades quanto a recursos e intervenções que podem ser usados para parar de fumar. A seguir, sugere-se uma sequência que pode ser útil para qualquer situação em que esse seja o objetivo, por iniciativa e ação exclusivas do próprio fumante ou com recursos de intervenção terapêutica profissional, individual ou em grupo. PRIMEIRO PASSO DESEJO DE PARAR DE FUMAR Quem tem um grande objetivo, tem mais motivação e, assim, poderá ter um grande desejo de parar. Com esse perfil, um fumante pode parar de fumar por conta própria e manter a abstinência continuamente. Pelo menos, deve tentar.
TABAGISMO 287 Se o querer for pequeno, será muito importante uma estratégia motivacional que possibilite ao próprio fumante mudar esse comportamento. Nesse sentido, recomenda-se a intervenção de profissional experiente e que se considerem estratégias para mudança de fase comportamental, pois por outro caminho a cessação é mais difícil, e recaídas são frequentes. Trabalhar com os sentimentos pode reforçar a motivação e o desejo. A decisão para cessação do tabagismo pode ser tomada a qualquer momento da vida desde que haja grande objetivo (pode ser mais de um) e forte motivação. Constituem objetivos frequentes: preservação da saúde, prevenção de doenças, redução de danos (no caso de doença já instalada), proteção de pessoas de ligação afetiva, maior consideração para com o desejo e os conselhos de entes queridos. A decisão de parar de fumar terá mais consistência se tomada pelo paciente. SEGUNDO PASSO PREPARAR-SE É muito importante que o paciente incorpore o conceito do tabagismo como doença de dependência de nicotina e entenda com a maior clareza que a privação de cigarros pode levar ao surgimento de sintomas desagradáveis a síndrome de abstinência (SA). A avaliação do grau de dependência é feita pelo Teste de Fagerström (TF) ou, simplesmente, por duas variáveis que, se presentes, indicam alta dependência. Vejam-se as possibilidades: a) TF com pontuação acima de 5; b) fumar 20 ou mais cigarros por dia e fumar o primeiro cigarro do dia logo após acordar (dentro de 60 minutos). Nessas situações, está indicada a terapia de reposição de nicotina (TRN). A indicação de outros recursos terapêuticos dependerá de uma avaliação mais detalhada.
288 LUIZ CARLOS CORRÊA DA SILVA Medidas preparatórias para a cessação, usadas nos dias que a antecedem, são abordadas a seguir. Quanto mais consistente a preparação, maior a chance de parar de fumar. TERCEIRO PASSO MARCAR O DIA D (O DIA DE PARAR TOTALMENTE DE FUMAR) A maneira mais objetiva de parar de fumar é a abrupta no dia D. Esse dia pode ser uma data emblemática para o paciente (seu aniversário ou o de pessoa com forte relação afetiva, ou outra comemoração). Recomenda-se para as vésperas do dia D : reduzir o número de cigarros fumados diariamente; não fumar dentro do domicílio fazer uma verdadeira limpeza do cheiro de cigarro no lar; afastar, controlar ou, pelo menos, reduzir os gatilhos os fatores que levam a fumar; ingerir muito líquido; iniciar ou incrementar exercícios; cuidar da alimentação; ocupar-se, distrair-se, preencher o tempo para ficar menos exposto aos lapsos e à recaída; apropriar-se dos recursos para cessação aumentar a autoeficácia; gostar mais de si mesmo reforçar a autoestima. Quando o fumante passa a encarar que parar de fumar significa adquirir muitos ganhos em diversos domínios, aumenta muito a motivação. CONSIDERAR OPÇÕES MEDICAMENTOSAS Sempre com orientação médica. Quem tem maior risco de síndrome de abstinência (TF > 5; fuma 20 cigarros ou mais por dia, fuma o primeiro cigarro do dia logo ao acordar; tem dificuldade para curtos períodos de abstinência), deve realizar TRN. A SA pode ser reduzida e até abolida com TRN (adesivo + goma de mascar), e a bupropiona também pode ser muito eficaz para esse mesmo objetivo. Para casos selecionados, pode ser indicado bloqueador de receptores nicotínicos (Vareniclina = Champix ).
TABAGISMO 289 Uma medicação psicoativa pode ser utilizada para controlar transtornos comportamentais. É muito importante enfatizar que medicamentos, isoladamente, sem orientação e acompanhamento médico, não devem ser utilizados, pois além de poder ter riscos, não proporcionam resultado satisfatório. O mais eficaz é trabalhar com o processo da terapia cognitivo-comportamental, associando-se a medicação indicada, conforme necessidades individuais. A marcação do dia D sinaliza desejo de cessação. QUARTO PASSO MANUTENÇÃO A manutenção é o principal item do processo de cessação do tabagismo, uma vez que o fumante pode ter diversas dificuldades para manter-se abstêmio. Pela ambivalência comportamental, ao mesmo tempo, quer parar de fumar e quer fumar. Pelos problemas habituais, pode ter dificuldades de manter o mesmo grau de motivação continuamente. É preciso saber lidar com os altos e baixos e com as frustrações criar mecanismos de enfrentamento para lidar com a FISSURA, o LAPSO e a RECAÍDA. A fissura é aquela vontade incontida de fumar que pode surgir a qualquer momento, dura alguns minutos, e passa em seguida. O fumante deve saber que logo vai passar! E que é preciso se controlar e não fumar. Nessa ocasião, alguém pode ficar encarregado de ajudar o paciente utilizando estratégias para afastar o cigarro e ajudar a passar o tempo. Ocupar-se, distrair-se, restringir o acesso a cigarros, ingerir muita água e outros líquidos, mastigar gelo, usar goma de mascar. Lapso é fumar um cigarro, isoladamente. Se acontecer, com firmeza e compreensão, deve-se convencer o paciente a não abandonar o programa para cessação do tabagismo, e a não sentir culpa e enfrentar dificuldades. Recaída é voltar a fumar progressivamente mais até reassumir o padrão anterior, do período em que fumava de forma regular. Deve-se sempre estimular o reingresso imediato no programa. Os primeiros 12 meses sem fumar são fundamentais.
290 LUIZ CARLOS CORRÊA DA SILVA A TCC pode ser de grande auxílio para fortificar mecanismos de enfrentamento para as situações que ameaçam a abstinência. A manutenção é o mais difícil da cessação, requerendo esforço e persistência. O processo de cessação do tabagismo implica dois objetivos primordiais: (1) inicialmente, conseguir parar de fumar, o que pode ser obtido de diversas maneiras e, preferencialmente, de maneira abrupta, o que deve ocorrer nas primeiras semanas de tratamento; e, a seguir, (2) manter o paciente em abstinência pelo menos durante 12 meses, pois nesse período há maior risco de recaída. A Figura A1 expressa diversas possibilidades: alguns pacientes simplesmente não conseguem parar de fumar (linha cinza pontilhada); os que param o fazem nas primeiras semanas (setas cinzas); recaídas, embora sejam mais comuns nas fases iniciais, podem ocorrer em qualquer momento (setas pretas). Como existe muita variabilidade entre os pacientes, em alguns casos pode ser necessário prorrogar o tempo de tratamento e de acompanhamento do paciente por mais de 12 meses. Tanto os pacientes que recaem quanto os que ainda não conseguiram parar de fumar podem ser tratados com reforço das intervenções ou recorrendo-se a itens ainda não utilizados. Orientação profissional sempre ajuda a parar de fumar!
TABAGISMO 291 FIGURA A1 SEQUÊNCIA DOS PRIMEIROS 12 MESES DO PROCESSO DE CESSAÇÃO. CASOS CLÍNICOS CASO 1 J.M.C., 60 anos de idade, sexo masculino, fumante desde os 15 anos. Assintomático. Tem pensado muito em parar de fumar. Já fez algumas tentativas, mas cada vez que tenta surge algo que o impede de manter a abstinência. Na última vez, houve problemas familiares que o deixaram muito ansioso e só conseguiu parar de fumar durante dois dias. Atualmente, tem muito desejo de parar de fumar principalmente porque vai nascer seu primeiro neto e gostaria de preservar a sua saúde para poder curtir esta nova experiência de vida.
292 LUIZ CARLOS CORRÊA DA SILVA TOMADA DE DECISÃO O paciente decidiu consultar com um especialista em tratamento do tabagismo. Inicialmente, fez algumas perguntas: Qual a melhor maneira de parar de fumar? Poderá ser por conta própria embora você já tenha feito várias tentativas sem sucesso, se tiver motivação suficiente poderá tentar novamente. Poderá marcar o dia D na data do seu aniversário, por exemplo, desde que esta data esteja próxima; pode ser outra data relacionada com alguma situação afetiva. Esse é um caminho que sempre pode ser tentado. No entanto, a chance de manter a abstinência após um ano costuma ser relativamente baixa. A persistência da sua motivação é que definirá o resultado. Poderá ser ainda com apoio profissional de preferência, com especialista no tratamento do tabagismo, ou por meio de um programa de tratamento em instituição ligada à saúde pública ou privada, que conte com um grupo dedicado ao tema. Esse auxílio aumenta muito a chance de parar de fumar. Como saber se o tratamento indicado servirá para o meu caso? Sempre será importante informar-se sobre a credibilidade dos profissionais e da instituição. Deve-se seguir um método terapêutico que se adapte às necessidades e possibilidades individuais. É importante a percepção do interesse, da dedicação e da firmeza dos profissionais. Durante a avaliação, o profissional explicou como funciona o programa e enfatizou que a base do tratamento é a TCC (terapia cognitivo-comportamental). O que é TCC? A terapia cognitivo-comportamental compreende diversas técnicas que podem ser utilizadas a fim de que o próprio fumante, a partir do conhecimento das suas características pessoais obtidas de maneira simples e organizada com o auxilio de um profissional, direcione as ações que o ajudarão objetivamente no
TABAGISMO 293 seu tratamento. A TCC possibilita superar com mais facilidade os fatores que dificultam que ela pare de fumar, sob orientação. Os fatores-gatilho também foram avaliados detalhadamente. O que são fatores-gatilho? São as diversas circunstâncias que levam a pessoa a fumar, como o convívio com fumantes, que torna o fumar uma maneira de se relacionar; acostumar-se com as sequências automáticas comer e fumar, tomar cerveja e fumar, sentir-se ansioso e fumar. Após a avaliação, concluiu-se que este paciente tinha elevada dependência da nicotina, pois fumava uma carteira de cigarros por dia e começava a fumar logo após acordar. Portanto, foi indicada TRN (terapia de reposição de nicotina). O que é TRN? A terapia de reposição da nicotina, como o nome indica, visa fornecer nicotina ao organismo para reduzir os sintomas da síndrome de abstinência. Costuma-se usar duas formas de oferecer nicotina na TRN: adesivo e goma de mascar. Indicou-se também bupropiona, comprimidos para uso por via oral, que tem a eficácia comprovada em auxiliar a parar de fumar. Devido ao seu grau de ansiedade, também recebeu prescrição para usar medicamento ansiolítico, à noite, se necessário (clonazepam, comprimidos de 0,5 mg). PREPARAÇÃO Antes de iniciar a medicação, ficou marcada uma data para parar de fumar, de acordo com sua preferência. O DIA D Nos dias subsequentes, surgiram inúmeras situações de risco que podiam interromper a abstinência. No entanto, pela preparação recebida, o paciente desenvol-
294 LUIZ CARLOS CORRÊA DA SILVA veu mecanismos de enfrentamento para que estas situações não o desviassem do programa. Nas primeiras semanas de cessação, evitou conviver com fumantes, também evitou bebidas alcoólicas, não mais fumou dentro da própria residência (há muito não fumava em ambientes fechados), imediatamente após as refeições escovava os dentes, bebia bastante água, passou a praticar exercícios físicos regularmente, enfim, ocupou seu tempo de lazer com coisas que o afastavam do cigarro. Depois de dois meses sem fumar, em uma festa, depois de alguns drinques, foi tentado a fumar. Mas lembrou (e sua esposa também reforçou) de que foi advertido para não fumar sequer um cigarro, pois isso é um fator de risco para voltar a fumar. Ele sabia que essa é uma causa frequente de recaída. MANUTENÇÃO Todas as medidas de manutenção foram duradouras, pois o paciente sempre esteve ciente de que o risco para recaída é persistente, embora fosse cada vez menor. Após os primeiros 12 meses de abstinência, recebeu alta do tratamento. O objetivo deste paciente foi alcançado. CASO 2 M.S.A., 45 anos de idade, sexo feminino, fumante desde os 14 anos. Tem pensado muito em parar de fumar, pois sua pele apresenta alterações que, segundo o seu cirurgião plástico, tem ligação direta com o cigarro, e a frequente rouquidão incomoda muito. Nunca parou de fumar pois sempre gostou deste prazer na sua vida, mas agora a sua saúde e os fatores mencionados passaram a ser mais importantes. Por outro lado, tem enfrentado dificuldades cada vez maiores nos seus ambientes de convívio social. Como gosta muito de viajar, também enfrenta situações constrangedoras devido às regras de ambientes fechados sem cigarros, que atualmente estão presentes em boa parte do mundo. TOMADA DE DECISÃO Como anteviu muitas dificuldades para parar de fumar sem apoio profissional, optou por procurar um especialista no tratamento do tabagismo.
TABAGISMO 295 Logo na primeira entrevista disse que precisava parar de fumar e que gostaria muito de receber um tratamento que pudesse ajudar nesse intento. Desse modo, o profissional expôs que o programa incluía uma série de itens que tinham relação com o problema do tabagismo, como: avaliação clínica geral; revisão de conceitos e conhecimentos sobre a doença tabagismo e suas implicações; estilo de vida: exercícios físicos, alimentação; qualidade de vida. Quando foi informada de que o programa se baseava na terapia cognitivo-comportamental, e que medicamentos poderiam ou não ser usados, ficou ainda mais interessada, pois não costumava e nem gostava de usar medicações. Achou interessante a questão dos fatores-gatilho, pois sempre observou que havia algo de errado nas suas rotinas tudo sempre a levava a fumar! Após a avaliação, concluiu-se que a paciente tinha moderada dependência da nicotina, pois fumava meia carteira de cigarros por dia e, sem maiores dificuldades, só começava a fumar após sair de casa, pois o marido e os filhos não a deixavam fumar no domicílio. Portanto, a TRN (terapia de reposição de nicotina) teria menor importância e talvez nem precisasse ser usada. Pelo seu baixo grau de ansiedade, não usou medicamento ansiolítico. Cogitou-se a administração da bupropiona, sem uma tomada imediata de decisão sobre seu uso (nunca usou). PREPARAÇÃO Neste caso a TCC poderia ser suficiente. Marcou a data para parar de fumar no dia do aniversário do filho mais novo, e ele disse que esse foi o melhor presente da sua vida (este fato foi de muito peso como reforço da decisão da paciente). O DIA D Com o transcorrer dos dias, as inúmeras situações de risco que ameaçaram interromper a abstinência foram superadas, pois se sentia preparada para este confronto.
296 LUIZ CARLOS CORRÊA DA SILVA Após dois meses sem fumar, recomeçou a frequentar seus ambientes normais de convívio social, sempre lembrando das advertências para não fumar sequer um cigarro, pois sabia que isso é uma causa frequente de recaída. MANUTENÇÃO Manteve as principais medidas de manutenção nos meses seguintes e após um ano estava abstinente da nicotina, tranquila e satisfeita consigo mesma. Seu cirurgião plástico lhe disse para aguardar mais algum tempo antes de definir o tipo de intervenção, pois sua pele já estava bem melhor. A rouquidão sumiu. Nestes primeiros dois casos, os pacientes estavam motivados a parar de fumar, o que facilitou o trabalho do profissional. Bastou a aplicação do protocolo habitual e o empenho do terapeuta, pois os pacientes fizeram sua parte. CASO 3 A.M.V., 65 anos de idade, sexo masculino, fumante desde os 12 anos, fuma em média 20 a 25 cigarros por dia. Apresenta dispneia há cerca de cinco anos, com agravamento no último ano. Há piora ao caminhar rapidamente e ao subir em plano inclinado. Tem um peso adequado para a sua idade. Sem crises respiratórias importantes nos últimos 12 meses. Vem à consulta para avaliação desse sintoma. Realizou raio X de tórax e espirometria. Diagnóstico de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) com VEF1 de 1,7 L (55% do previsto). O paciente, quando questionado sobre o seu nível de conhecimento em relação à associação entre tabagismo e DPOC diz desconfiar dessa relação, mas não tem um conhecimento preciso sobre o assunto. É informado de que sua doença é potencialmente grave e que a única forma, no momento, mais plausível para conter sua progressão é a cessação do tabagismo. Questionado sobre o nível de importância e confiança em relação à cessação (notas de 0 a 10, sendo 0 nada importante/confiante e 10 extremamente importante/confiante) deu nota 6 para importância e 3 para confiança. Questionado sobre o porquê dessas notas, respondeu primeiramente sobre a importância, pois diz acreditar ser bom parar de fumar, porém não conseguia permanecer sem fumar porque sua concentração no trabalho ficava muito
TABAGISMO 297 prejudicada (é analista de sistemas). Sobre a confiança, já tentou parar pelo menos três vezes e nunca conseguiu por mais de dois dias, pois ficava muito nervoso e sua concentração reduzia. Nessa situação, uma abordagem motivacional é muito importante, pois a confiança e a importância atribuídas estão intimamente relacionadas. Com essa abordagem verificou-se que o paciente considerava que fumar era mais importante nesse momento, pois seu desempenho no trabalho estava intimamente relacionado ao uso da nicotina e à dependência. Nesse momento, a intensidade da dispneia não representava um mal tão grande comparado ao fato de ter que reduzir a sua eficiência no trabalho. O funcionamento logístico de muitas empresas depende de mim, repetia. O paciente não apresentava doenças psiquiátricas importantes, nem na história pregressa. Nesse caso, é essencial que o médico aumente o grau de importância para cessação do tabagismo melhorando a confiança do paciente. Ele já tentou parar várias vezes e não teve sucesso pelos sintomas de abstinência e por isso, aparentemente, ter atrapalhado a sua profissão. Abordagens com perguntas evocatórias ( O que você acha que deveria fazer? ), explorar mudanças hipotéticas ( Como seria se a sua concentração fosse influenciada se não fumasse? ; O que você acharia de um tratamento em que pudesse parar de fumar e isso afetasse pouco a sua concentração? ), brainstorming ( Diga-me que métodos você já utilizou ou acha que poderiam ajudar a melhorar a sua concentração? ) poderiam ser de grande auxílio. De forma não confrontadora, o paciente exploraria alternativas de auxílio, enquanto aumentaria o seu grau de confiança. CASO 4 J.C.M., 62 anos de idade, sexo masculino, fumante desde os 16 anos. Fuma em média 40 cigarros por dia. Consultou o médico por apresentar sintomas recentes de infecção respiratória (tosse, expectoração amarelada, chiado no peito, febre). Apresenta falta de ar quando caminha rapidamente e ao subir lombas. Realizou raio X de tórax e espirometria. Os diagnósticos pneumológicos foram: (1) infecção respiratória aguda não pneumônica e (2) doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) com leve alteração da espirometria (VEF1 de 2,0 L = 65% do previsto, sem resposta ao broncodilatador). Questionado sobre os problemas que o tabagismo está lhe causando, disse ter conhecimento, mas que atualmente não tem
298 LUIZ CARLOS CORRÊA DA SILVA como parar de fumar. Foi-lhe explicado sobre a DPOC e que a única forma de conter sua progressão é a cessação do tabagismo. Por influência da esposa e dos filhos decidiu fazer tratamento para cessação do tabagismo. Orientações lhe foram passadas sobre a TCC e após receber informações sobre a TRN, bupropiona, e vareniclina, preferiu usar esta última. Após três meses conseguiu reduzir de 40 cigarros por dia para 10 a 15 cigarros por dia. Usou uma segunda etapa de vareniclina, mas no sexto mês de tratamento não conseguiu baixar de 10 cigarros por dia. E assim permaneceu ao final de 12 meses e, posteriormente, em outra revisão aos 24 meses. Este é um caso de redução de danos, uma das propostas do tratamento do tabagismo na qual o máximo que se consegue é a diminuição da carga tabágica. Certamente, diminuindo o inóculo os danos poderão ser menores, mas nunca será tão seguro quanto a cessação total do tabagismo. NOS CASOS 3 E 4, EM QUE OS PACIENTES SÃO MUITO DEPENDENTES PENSAM QUE CIGARROS AJUDAM A ENFRENTAR A ROTINA EM VEZ DE ASSOCIAREM O TABAGISMO COM OS DANOS CAUSADOS, O QUE DIFICULTA MUITO A DECISÃO DE PARAR DE FUMAR ENTREVISTAS MOTIVACIONAIS SÃO INDISPENSÁVEIS PARA A MUDANÇA DE FASE COMPORTAMENTAL E PARA APOIAR SUA TOMADA DE DECISÃO.