Atlas de Hematologia e Análise de Esfregaços do Sangue Periférico

CAPÍTULO e17 Atlas de Hematologia e Análise de Esfregaços do Sangue Periférico Dan L. Longo Alguns dos achados mais relevantes no sangue periférico, em linfonodos aumentados e na medula óssea estão ilustrados neste capítulo. Um exame histológico sistemático da medula óssea e dos linfonodos está além do escopo de um livro-texto de medicina geral. Entretanto, todo internista deve saber como examinar um esfregaço de sangue periférico. O exame de um esfregaço de sangue periférico é um dos exercícios mais informativos que um médico pode realizar. Embora os avanços na tecnologia automatizada fazerem com que o exame de um esfregaço de sangue periférico por um médico parecesse menos importante, a tecnologia não é um substituto totalmente satisfatório da interpretação de um esfregaço sanguíneo feita por um profissional médico treinado que também conhece a história clínica, a história familiar, a história social e os achados do exame físico do paciente. É útil solicitar ao laboratório que faça um esfregaço de sangue periférico corado pelo método de Wright para examiná-lo O melhor local para examinar a morfologia das células sanguíneas é a borda fina do esfregaço, onde os eritrócitos encontram-se em uma única camada, lado a lado, apenas ligeiramente em contato uns com os outros, porém sem superposição. A abordagem do autor é procurar, em primeiro lugar, os menores elementos, as plaquetas, e seguir por ordem crescente de tamanho para os eritrócitos e, em seguida, para os leucócitos. Usando uma lente de imersão em óleo com capacidade de aumento de 100 vezes, contamos as plaquetas em 5-6 campos, calculamos a média por campo e multiplicamos este número por 20.000 para obter uma estimativa, grosso modo, da contagem de plaquetas. As plaquetas em geral têm diâmetro de 1-2 m com uma aparência granulada e azulada. Geralmente há uma plaqueta para cerca de 20 eritrócitos. É claro que a contagem automatizada é muito mais precisa, mas grandes disparidades encontradas entre as contagens manual e automatizada devem ser avaliadas. A presença de grandes plaquetas pode constituir um sinal de renovação rápida, visto que as plaquetas jovens são, com frequência, são maiores do que as plaquetas mais velhas; alternativamente, certas síndromes herdadas raras podem produzir plaquetas grandes. A presença de aglomerados plaquetários visíveis no esfregaço pode estar associada a contagens automatizadas falsamente baixas. De forma semelhante, a fragmentação de neutrófilos pode ser uma fonte de contagens automatizadas falsamente elevadas do número de plaquetas. A seguir, são examinados os eritrócitos. Podemos medir o seu tamanho comparando-os com o núcleo de um pequeno linfócito. Ambos normalmente medem cerca de 8 m de largura. Os eritrócitos que são menores do que o núcleo de um pequeno linfócito podem ser microcíticos, enquanto os maiores do que o núcleo de um pequeno linfócito podem ser macrocíticos. As células macrocíticas também tendem a ser mais ovais do que esféricas e, algumas vezes, são denominadas macro-ovalócitos. O volume corpuscular médio (VCM) automatizado auxilia a fazer a classificação. Entretanto, alguns pacientes podem apresentar deficiências tanto de ferro quanto de vitamina B 12, produzindo um VCM com valores normais, mas com grande variação no tamanho das hemácias. Quando há uma grande variação no tamanho, diz-se que estamos diante de uma anisocitose. Já quando encontramos uma grande variação na forma, diz-se que estamos diante de uma poiquilocitose. O contador de células eletrônico fornece uma avaliação independente da variabilidade no tamanho dos eritrócitos. Esse aparelho mede a amplitude do volume dos eritrócitos e fornece os resultados como amplitude de distribuição dos eritrócitos (RDW, red cell distribution width). Esse valor é calculado a partir do VCM; por conseguinte, o que está sendo medido não é a largura, porém o volume da célula. O termo deriva da curva que representa a frequência de células em cada volume, também denominada distribuição. A amplitude da curva de distribuição do volume dos eritrócitos é que determina a RDW. A RDW é calculada da seguinte maneira: RDW = (desvio-padrão do VCM VCM médio) 100. Na presença de anisocitose morfológica, a RDW (cujo valor normal é de 11 a 14%) aumenta para 15 a 18%. A RDW mostra-se útil em pelo menos dois contextos clínicos. Em pacientes com anemia microcítica, o diagnóstico diferencial é geralmente efetuado entre deficiência de ferro e talassemia. Na talassemia, os eritrócitos pequenos apresentam, em geral, um tamanho uniforme, com valor normal baixo da RDW. Na deficiência de ferro, a variabilidade do tamanho e a RDW são grandes. Além disso, a obtenção de uma RDW alta pode sugerir anemia dimórfica, quando a presença de gastrite atrófica crônica pode produzir tanto má absorção de vitamina B 12, causando anemia macrocítica, quanto perda de sangue, causando deficiência de ferro. Nessas situações, a RDW também está alta. Foi também relatada uma RDW elevada como fator de risco de mortalidade de todas as causas em estudos populacionais (Patel KV et al: Arch Intern Med 169:515, 209), um achado que, no momento atual, permanece inexplicado. Após a avaliação do tamanho dos eritrócitos, deve-se examinar o conteúdo de hemoglobina das células. Os eritrócitos podem ter coloração normal (normocrômicos) ou pálida (hipocrômicos). Nunca são hipercrômicos. Se houver uma quantidade de hemoglobina maior do que o normal, as células ficam mais volumosas e não se tornam mais escuras. Além do conteúdo de hemoglobina, os eritrócitos são examinados quanto à presença de inclusões. As inclusões encontradas nos eritrócitos são as seguintes: 1. Pontilhado basofílico pontos azuis finos ou grosseiros distribuídos difusamente nos eritrócitos, representando habitualmente resíduos de RNA particularmente comuns no envenenamento por chumbo. 2. Corpúsculos de Howell-Jolly inclusões circulares azuis e densas, que representam remanescentes nucleares a sua presença implica uma função deficiente do baço. 3. Núcleos os eritrócitos podem ser liberados ou expulsos prematuramente da medula óssea, antes da extrusão do núcleo a sua presença frequentemente implica um processo mielotísico ou uma resposta intensa da medula à anemia, habitualmente anemia hemolítica. 4. Parasitas os parasitos dos eritrócitos incluem a malária e babésia (Cap. e27). 5. Policromatofilia o citoplasma dos eritrócitos possue uma tonalidade azulada, que reflete a persistência de ribossomos que ainda sintetizam ativamente a hemoglobina em um eritrócito jovem. São necessários corantes vitais para visualizar a hemoglobina precipitada, denominada corpúsculos de Heinz. Os eritrócitos podem assumir uma variedade de formas diferentes. Todos os eritrócitos com formato anormal são denominados poiquilócitos. Os eritrócitos pequenos que carecem da palidez central são denominados esferócitos; podem ser encontrados na esferocitose hereditária, em anemias hemolíticas de outras etiologias e na sepse por clostrídios. Os dacriócitos são células em forma de lágrima, que podem ser encontrados nas anemias hemolíticas, na deficiência grave de ferro, nas talassemias, na mielofibrose e nas síndromes mielodisplásicas. Os esquizócitos são células em forma de capacete, que refletem a presença de anemia hemolítica microangiopática ou fragmentação de uma valva cardíaca artificial. Os equinócitos são eritrócitos espiculados, com espículas regularmente espaçadas; podem representar um artefato causado pelo ressecamento anormal do esfregaço sanguíneo, ou podem refletir alterações no sangue conservado. Além disso, podem ser observados na presença de insuficiência renal e desnutrição e, com frequência, são reversíveis. Os acantócitos são eritrócitos espiculados, em que as espículas estão distribuídas de modo irregular. Esse processo tende a ser irreversível e reflete a presença de doença renal subjacente e abetalipoproteinemia, ou esplenectomia. Os eliptócitos são eritrócitos em forma de elipse, cuja presença pode refletir um defeito herdado da CAPÍTULO e17 Atlas de Hematologia e Análise de Esfregaços do Sangue Periférico 17-1

PARTE II Principais Manifestações e Apresentações das Doenças 17-2 membrana celular; entretanto, são também observados na deficiência de ferro, nas síndromes mielodisplásicas, na anemia megaloblástica e nas talassemias. Os estomatócitos são eritrócitos cuja área de palidez central assume a morfologia de uma fenda, em lugar do formato redondo habitual. Os estomatócitos podem indicar um defeito herdado da membrana celular do eritrócito e também podem ser observados no alcoolismo. As células em alvo possuem uma área de palidez central, que contém um centro denso ou olho de boi. Essas células são observadas classicamente na talassemia, mas também podem estar presentes na deficiência de ferro, na doença hepática colestática e em algumas hemoglobinopatias. Além disso, podem ser produzidas como artefato quando a lâmina é preparada de modo inadequado. O último aspecto dos eritrócitos a ser examinado antes de passar para os leucócitos é a sua distribuição no esfregaço. Na maioria dos indivíduos, as células distribuem-se em uma única camada, lado a lado. Alguns pacientes apresentam aglomerados (denominados aglutinação), em que os eritrócitos ficam empilhados uns sobre os outros; esse processo é observado em algumas paraproteinemias e em anemias hemolíticas autoimunes. Outra distribuição anormal envolve a formação de fileiras, com um eritrócito sobre o outro, à semelhança de moedas empilhadas. Esse processo é denominado formação do rouleaux e reflete a presença de níveis séricos anormais de proteína. Por fim, são examinados os leucócitos. Em geral, verifica-se a presença de 3 tipos de granulócitos: os neutrófilos, os eosinófilos e os basófilos por frequência decrescente. Em geral os neutrófilos são os leucócitos mais abundantes. São redondos, têm 10-14 m de largura e contêm um núcleo lobulado, com dois a cinco lobos conectados por um filamento de cromatina fina. Os bastões são neutrófilos, que não completaram a condensação nuclear e que possuem um núcleo em forma de U. A presença de bastões reflete um desvio da maturação dos neutrófilos para esquerda, em uma tentativa de produzir mais células mais rapidamente. Os neutrófilos podem fornecer indícios para uma variedade de condições. Os neutrófilos vacuolados podem constituir um sinal de sepse bacteriana. A presença de inclusões citoplasmáticas azuis de 1-2 m, denominados corpúsculos de Döhle, pode refletir infecções, queimaduras ou outros estados inflamatórios. Os grânulos dos neutrófilos, quando maiores do que o normal e quando adquirem uma coloração azul mais intensa, são designados como granulações tóxicas e também sugerem uma inflamação sistêmica. A presença de neutrófilos com mais de cinco lobos nucleares sugere anemia megaloblástica. Grânulos grandes e de formato anormal pode refletir a síndrome de Chédiak-Higashi congênita. Os eosinófilos são ligeiramente maiores do que os neutrófilos possuem núcleos bilobados e contêm grandes grânulos vermelhos. As doenças dos eosinófilos estão associadas a um aumento de sua contagem, e não a qualquer alteração morfológica ou qualitativa. Normalmente, representam menos de 3% do número de neutrófilos. Os basófilos são ainda mais raros do que os eosinófilos no sangue. Apresentam grânulos grandes azul-escuros, e o seu número pode estar aumentado como parte da leucemia mieloide crônica. Os linfócitos podem estar presentes em diversas formas morfológicas. Nos indivíduos saudáveis, os mais comuns consistem em pequenos linfócitos com um núcleo escuro pequeno e citoplasma escasso. Na presença de infecções virais, grande parte dos linfócitos são de tamanho maior, aproximadamente do tamanho dos neutrófilos, com citoplasma abundante e cromatina nuclear menos condensada. Essas células são denominadas linfócitos reativos. Cerca de 1% dos linfócitos são maiores e contêm grânulos azuis em um citoplasma azul-claro; são os denominados grandes linfócitos granulosos. Na leucemia linfoide crônica, os pequenos linfócitos estão aumentados em número, e muitos sofrem ruptura durante a preparação do esfregaço sanguíneo, deixando restos de material nuclear sem citoplasma circundante ou membrana celular; constituem as denominadas células- -fantasma, que são raras na ausência de leucemia linfoide crônica. Os monócitos são os maiores leucócitos, com diâmetro variando de 15-22 m. O núcleo pode assumir uma variedade de formatos, porém aparece habitualmente dobrado; o citoplasma é cinza. Podem aparecer células anormais no sangue. Com mais frequência, essas células originam-se de neoplasias de células derivadas da medula óssea, incluindo células linfoides, células mieloides e, em certas ocasiões, eritrócitos. Mais raramente, outros tipos de tumores podem ter acesso à corrente sanguínea, e pode-se identificar a presença de células malignas epiteliais raras. A probabilidade de visualizar essas células anormais aumenta se forem examinados esfregaços sanguíneos preparados a partir do creme leucocitário, a camada de células visível na parte superior dos eritrócitos sedimentados, quando se deixa o sangue em repouso no tubo de ensaio por uma hora. Os esfregaços preparados a partir de punção digital podem incluir células endoteliais raras. Figura e17.1 Esfregaço de sangue periférico normal. Pequeno linfócito no centro do campo. Observe que o diâmetro do eritrócito é semelhante ao diâmetro do núcleo do pequeno linfócito. Figura e17.2 Preparação para contagem de reticulócitos. Esse esfregaço sanguíneo corado pelo novo azul de metileno mostra um grande número de reticulócitos (as células que contêm precipitados de RNA de coloração azul-escura) densamente corados. Figura e17.3 Anemias microcítica hipocrômica da deficiência de ferro. O pequeno linfócito no campo ajuda a estimar o tamanho dos eritrócitos.

Figura e17.5 púrpura clara. Policromatofilia. Observe os grandes eritrócitos com coloração Figura e17.8 Esferócitos. Observe as células hipercromáticas pequenas, sem a área central clara habitual. Figura e17.6 Macrocitose. Essas células são maiores (volume corpuscular médio > 100) do que o normal e exibem um formato ligeiramente oval. Alguns morfologistas dão a essas células o nome de macro-ovalócitos. Figura e17.9 Formação de rouleaux. Pequeno linfócito no centro do campo. Esses eritrócitos alinham-se em pilhas e estão relacionados a níveis séricos elevados de proteína. Atlas de Hematologia e Análise de Esfregaços do Sangue Periférico Figura e17.7 Neutrófilos hipersegmentados. Os neutrófilos hipersegmentados (leucócitos polimorfonucleares multilobados) são maiores do que os neutrófilos normais, com 5 ou mais lobos nucleares segmentados. São encontrados comumente nas deficiências de ácido fólico ou de vitamina B12. CAPÍTULO e17 Figura e17.4 Anemia ferropriva comparada com eritrócitos normais. Os micrócitos (à direita) são menores do que os eritrócitos normais (com diâmetro celular < 7 m) e podem ou não ser pouco hemoglobinizados (hipocrômicos). 17-3

PARTE II Principais Manifestações e Apresentações das Doenças Figura e17.10 Aglutinação dos eritrócitos. Pequeno linfócito e neutrófilo segmentado na parte superior, à esquerda. Observe os grupos irregulares de eritrócitos agregados. Figura e17.13 Células em alvo. As células em alvo são reconhecidas pelo seu aspecto em olho de boi. São observadas em pequeno número na doença hepática e na talassemia. A presença de números maiores é típica da doença da hemoglobina C. Figura e17.11 Eritrócitos fragmentados. Hemólise por valva cardíaca. Figura e17.14 Eliptocitose. Pequeno linfócito no centro do campo. A forma elíptica dos eritrócitos está relacionada ao enfraquecimento da estrutura da membrana, habitualmente devido a mutações na espectrina. Figura e17.12 Células falciformes. Doença falciforme homozigota. Um eritrócito nucleado e um neutrófilo também são visualizados no campo. 17-4 Figura e17.15 Estomatocitose. Eritrócitos caracterizados por uma ampla fenda ou estoma transversal. Com frequência, esses eritrócitos são observados como artefato em um esfregaço sanguíneo desidratado. Podem ser observados nas anemias hemolíticas e em condições nas quais os eritrócitos estão excessivamente hidratados ou desidratados.

Figura e17.17 Corpúsculos de Howell-Jolly. Os corpúsculos de Howell-Jolly consistem em remanescentes nucleares minúsculos, que normalmente são removidos pelo baço. Aparecem no sangue após esplenectomia (defeito na remoção) e na presença de distúrbios de maturação/displásicos (produção excessiva). Figura e17.20 Coloração para reticulina na mielofibrose da medula óssea. A coloração de uma medula mielofibrótica pela prata mostra um aumento das fibras de reticulina (filamentos corados em negro). Figura e17.18 Células em forma de lágrima e eritrócitos nucleados característicos da mielofibrose. Um eritrócito em forma de lágrima (à esquerda) e um eritrócito nucleado (à direita), observados na mielofibrose e hematopoiese extramedular. Figura e17.21 Eritrócito pontilhado no envenenamento por chumbo. Hipocromia leve. Eritrócito com pontilhado grosseiro. Atlas de Hematologia e Análise de Esfregaços do Sangue Periférico Figura e17.19 Mielofibrose na medula óssea. Substituição total dos precursores da medula espinal e das células gordurosas por um infiltrado denso de fibras de reticulina e colágeno (coloração pela H&E). CAPÍTULO e17 Figura e17.16 Acantocitose. Existem dois tipos de eritrócitos espiculados: os acantócitos são células densas contraídas, com projeções irregulares da membrana, que variam quanto ao comprimento e largura; os equinócitos possuem projeções da membrana pequenas, uniformes e de distribuição regular. Os acantócitos estão presentes na doença hepática grave, em pacientes com abetalipoproteinemia e nos raros pacientes com grupo sanguíneo de McLeod. Os equinócitos são encontrados em pacientes com uremia grave, em defeitos das enzimas glicolíticas dos eritrócitos e na anemia hemolítica microangiopática. 17-5

PARTE II Figura e17.22 Corpúsculos de Heinz. Sangue misturado com solução hipotônica de cristal violeta. O material corado consiste em precipitados de hemoglobina desnaturada dentro das células. Principais Manifestações e Apresentações das Doenças Figura e17.23 Plaquetas gigantes. As plaquetas gigantes, juntamente com um aumento acentuado da contagem plaquetária, são encontradas nos distúrbios mieloproliferativos, particularmente a trombocitopenia primária. Figura e17.26 Eosinófilos normais. O esfregaço foi preparado a partir do creme leucocitário do sangue de um doador normal. N, neutrófilo; E, eosinófilo; L, linfócito. Figura e17.24 Granulócitos normais. O granulócito normal possui um núcleo segmentado, com cromatina densa e aglomerada; os grânulos neutrofílicos finos estão dispersos por todo o citoplasma. 17-6 Figura e17.25 Monócitos normais. O esfregaço foi preparado a partir do creme leucocitário do sangue de um doador normal. L, linfócito; M, monócito; N, neutrófilo. Figura e17.27 Basófilo normal. O esfregaço foi preparado a partir do creme leucocitário do sangue de um doador normal. L, linfócito: B, basófilo.

Figura e17.30 neutrófilo. Doença de Chédiak-Higashi. Observe os grânulos gigantes no Figura e17.32 Medula óssea na anemia aplásica. As células precursoras hematopoiéticas normais estão virtualmente ausentes, deixando células gordurosas, células reticuloendoteliais e a estrutura sinusoidal subjacente. Atlas de Hematologia e Análise de Esfregaços do Sangue Periférico Figura e17.29 Corpúsculo de Döhle. Neutrófilo em bastão com corpúsculo de Döhle. O neutrófilo com núcleo em forma de salsicha no centro do campo é um bastão. Os corpúsculos de Döhle consistem em áreas não granulares distintas, de coloração azul, encontradas na periferia do citoplasma dos neutrófilos nas infecções e em outros estados toxêmicos. Representam agregados de retículo endoplasmático rugoso. Figura e17.31 Medula óssea normal. Vista com baixo aumento da medula óssea normal de adulto (coloração pela H&E), mostrando uma mistura de células gordurosas (áreas claras) e células hematopoiéticas. A percentagem do espaço ocupado pelas células hematopoiéticas é designado como celularidade da medula espinal. Nos adultos, a celularidade da medula espinal normal é de 35 a 40%. Se houver demandas de produção da medula espinal aumentada, a celularidade pode aumentar para suprir a demanda. À medida que o indivíduo envelhece, a celularidade da medula óssea diminui, enquanto aumenta a gordura da medula espinal. Os pacientes com > 70 anos podem apresentar uma celularidade da medula espinal de 20 a 30%. CAPÍTULO e17 Figura e17.28 Anomalia de Pelger-Hüet. Nesse distúrbio benigno, os granulócitos são, em sua maioria, bilobados. Com frequência, o núcleo possui uma aparência de óculos, ou configuração em pince-nez. Figura e17.33 Câncer metastático na medula óssea. Amostra de biópsia óssea infiltrada com câncer de mama metastático e fibrose reativa (coloração pela H&E). 17-7

PARTE II Figura e17.34 Linfoma na medula óssea. Infiltrado de linfoma nodular (folicular) em uma amostra de biópsia de medula óssea. Observe a localização paratrabecular característica das células do linfoma. Principais Manifestações e Apresentações das Doenças Figura e11.35 Hiperplasia eritroide da medula óssea. Amostra de aspirado de medula óssea com razão mieloide/eritroide (razão M/E) de 1:1 a 2, típica de um paciente com anemia hemolítica ou em fase de recuperação de perda sanguínea. Figura e17.36 Hiperplasia mieloide da medula óssea. Amostra de aspirado de medula óssea mostrando uma razão mieloide/eritroide de 3:1, sugerindo perda dos precursores eritroides ou expansão de elementos mieloides. 17-8 Figura e17.37 Eritropoiese megaloblástica. Visão de grande aumento de precursores de eritrócitos megaloblásticos em um paciente com anemia macrocítica. A maturação está retardada, e os normoblastos em estágio mais avançado de desenvolvimento, com padrão em rede, com maturação normal do citoplasma. A B C D Figura e17.38 Coloração das reservas de ferro da medula óssea pelo azul da Prússia. As reservas de ferro podem ser graduadas em uma escala de 0 a 4+. A: medula óssea com excesso de reserva de ferro (> 4+); B: reservas normais (2 a 3+); C: reservas mínimas (1+); e D: ausência de reservas de ferro (0). Figura e17.39 Sideroblasto em anel. Um normoblasto ortocromático com um colar de grânulos azuis (mitocôndrias incrustadas com ferro) circundando o núcleo.

Figura e17.44 Leucemia de Burkitt, leucemia linfoblástica aguda. Figura e17.45 Leucemia mieloide crônica no sangue periférico. Figura e17.40 Leucemia mieloide aguda. Mieloblasto leucêmico com bastonete de Auer. Observe dois a quatro grandes nucléolos proeminentes em cada célula. Figura e17.41 Leucemia promielocítica aguda. Observe os grânulos citoplasmáticos proeminentes nas células leucêmicas. Figura e17.42 Eritroleucemia aguda. Observe os eritroblastos dismórficos gigantes, dois dos quais são binucleados, enquanto um deles é multinucleado. Atlas de Hematologia e Análise de Esfregaços do Sangue Periférico Leucemia linfoblástica aguda. CAPÍTULO e17 Figura e17.43 17-9

PARTE II Principais Manifestações e Apresentações das Doenças Figura e17.46 Leucemia linfoide crônica no sangue periférico. Figura e17.49 Linfoma folicular em um linfonodo. A arquitetura nodal normal está apagada por expansões nodulares de células tumorais. Os nódulos variam de tamanho e contêm predominantemente pequenos linfócitos com núcleos clivados, juntamente com números variáveis de células maiores que apresentam cromatina vesicular e nucléolos proeminentes. Figura e17.47 Síndrome de Sézary. Linfócitos com núcleos frequentemente convolutos (células de Sézary) em um paciente com micose fungoide avançada. Figura e17.50 Linfoma difuso de grandes células B em um linfonodo. As células neoplásicas são heterogêneas, mas consistem predominantemente em células grandes com cromatina vesicular e nucléolos proeminentes. Figura e17.48 Leucemia de células T do adulto. Esfregaço de sangue periférico mostrando células leucêmicas com núcleo em forma de flor típico. 17-10 Figura e17.51 Linfoma de Burkitt em um linfonodo. Linfoma de Burkitt com aspecto de céu estrelado. As áreas mais claras consistem em macrófagos tentando eliminar as células mortas.

CAPÍTULO e17 Figura e17.52 Eritrofagocitose associado a linfoma agressivo. O macrófago no centro está ingerindo eritrócitos, neutrófilos e plaquetas. (Cortesia do Dr. Kiyomi Tsukimori, Kyushu University, Fukuoda, Japão.) Figura e17.54 Célula lacunar; variante da célula de Reed-Sternberg na doença de Hodgkin do tipo esclerose nodular. Vista de grande aumento de uma única célula lacunar mononuclear com citoplasma retraído em um paciente com doença de Hodgkin do tipo esclerose nodular. Plasmócito normal. Figura e17.56 Mieloma múltiplo. Atlas de Hematologia e Análise de Esfregaços do Sangue Periférico Figura e17.53 Doença de Hodgkin. Há uma célula de Reed-Sternberg próximo ao centro do campo; trata-se de uma grande célula com núcleo bilobado e nucléolos proeminentes, conferindo um aspecto de olhos de coruja. As células são, em sua maioria, linfócitos, neutrófilos e eosinófilos normais que formam um infiltrado celular pleiomórfico. Figura e17.55 Figura e17.57 Soro colorido na hemoglobinemia. Coloração vermelha distinta do plasma (hemoglobinemia) em uma amostra de sangue centrifugada de um paciente com hemólise intravascular. 17-11

Agradecimentos As figuras deste capítulo-e foram retiradas do Williams Hematology, 7th ed., M Lichtman et al (ed.) New York, McGraw-Hill, 2005; Hematology in General Practice, 4th ed., RS Hillman, KA Ault, New York, McGraw-Hill, 2005. PARTE II Principais Manifestações e Apresentações das Doenças 17-12