1) INTRODUÇÃO - A PPR NOS DIAS DE HOJE - QUANDO INDICAR? A despeito da evolução da Odontologia nos últimos anos com o advento dos implantes e também de técnicas e materiais para confecção de próteses fixas, a Prótese Parcial Removível ainda merece atenção. Em virtude de sua indicação bastante ampla, pode-se solucionar com a PPR, mesmo que com algumas limitações, o problema de ausência de elementos dentários nas mais variadas situações. Em ocasiões nas quais implantes ou próteses fixas não possam ser executados ou, por qualquer motivo, não sejam a melhor opção, ( ver tabela 1 ) a PPR pode ser a melhor alternativa. Entretanto, apesar de ser largamente utilizada, a PPR tem alguns estigmas entre os pacientes e também entre os profissionais menos informados, como o fato de que ela, com o tempo, estraga os dentes. De fato, problemas como cáries, inflamação gengival, e mobilidade dos dentes pilares comumente podem ser observados em pacientes portadores de PPRs. Contudo esses problemas ocorrem freqüentemente em virtude de falta de planejamento e também falta de preparo prévio da boca, bem como de uma orientação adequada ao paciente para higienização da prótese e dos dentes. Muitas vezes uma impressão inadequada ou mesmo o vazamento do gesso não imediato, podem determinar o insucesso da PPR. 2) CLASSIFICAÇÃO DAS PPRs SEGUNDO KENNEDY A finalidade dessa classificação consiste em agrupar situações semelhantes para facilitar uma sistematização do planejamento. Vamos apenas relembrar a classificação de Kennedy, de acordo com os espaços protéticos: CLASSE I - extremo livre bilateral ( dento-muco-suportada)
CLASSE II - extremo livre unilateral ( dento-muco-suportada) CLASSE III- ausência de elementos intercalados, sem extremos livres ( dento-suportada) CLASSE IV- ausência de elementos anteriores ( normalmente dento-suportada, a menos que o espaço protético anterior seja muito grande) Existe também um complemento dessa classificação, elaborado por Apllegate. Além do espaço protético principal, que determina a Classe, denomina-se divisão ou modificação ao número de espaços protéticos adicionais. Ex. Classe I, divisão 2. Uma PPR classe I com mais dois espaços protéticos.
Classe II, modificação 1. Uma PPR classe II com mais um espaço protético. 3) COMPONENTES DAS PPRs Para podermos planejar corretamente, devemos conhecer os componentes das PPRs, suas características e funções. Sempre que agregamos algum componente na PPR, este deve ter um propósito específico, e nunca deve ser agregado arbitrariamente, ou convencionalmente. Veremos os componentes já na seqüência em que fazemos o planejamento: 3.1) APOIOS Os apoios são os elementos da PPR que se apoiam sobre uma superfície dentária para proporcionar principalmente suporte vertical a essa PPR. Eles impedem que a prótese desloquese no sentido ocluso-gengival. Devem proporcionar também uma transmissão das forças oclusais aos dentes pilares de uma forma paralela ao longo eixo dos dentes. Podemos ter apoios diretos (quando adjacentes ao espaço protético) ou indiretos (distantes do espaço protético, normalmente para proporcionar retenção indireta ou estabilidade ). Os apoios podem ser determinados sobre esmalte sadio, restaurações fundidas, restaurações de amálgama ou mesmo sobre restaurações de resina composta, desde que as superfícies tenham sido preparadas para tal fim.a topografia de qualquer tipo de apoio deve ser tal que restaure a anatomia do dente preparado. Não devemos planejar apoios sobre superfícies dentárias não preparadas, por razões bastante simples: - sem o preparo do dente, a espessura do apoio provavelmente trará interferência oclusal. - sem o preparo do dente, a PPR irá se apoiar sobre um plano inclinado, transmitindo forças não axiais ao dente, levando a trauma e mobilidade desse pilar.
- o simples fato de enviar ao técnico um modelo com nichos preparados praticamente impõe a este o planejamento determinado pelo cirurgião dentista, não ficando a encargo do técnico a função de planejamento. Funções dos apoios: - suporte vertical ( sentido ocluso-gengival ) - transmissão axial de forças aos pilares - restabelecer o plano oclusal ( em dentes inclinados ou em infra oclusão ) - participar na retenção indireta e estabilidade ( ver em Planejamento) - estabilização horizontal ( encaixes ) - impedir a extrusão de dentes sem antagonista Tipos de apoios 3.1.a ) Apoio Oclusal - localização: em pré-molares e molares, na superfície próximo-oclusal. 1. forma : triangular arredondada ( forma de colher), com o vértice voltado para o centro do dente. Apoio oclusal 2. - espessura - o apoio deve ter espessura suficiente para não se deformar sob as cargas mastigatórias, o que significa, para Cr-Co, 1,5 mm como ideal e 1 mm no mínimo. - extensão - em geral, 1/3 da distância mesio-distal e 1/3 da distância vestíbulo-lingual do dente.
Divisão do dente em terços para determinar área do apoio Alguns autores recomendam que o apoio se estenda até o centro do dente para uma maior incidência de forças axiais. Em dentes inclinados, recomenda-se uma extensão maior para melhor distribuição das cargas no sentido axial. Podemos também em dentes inclinados ou em infra-oclusão, reconstituir a anatomia oclusal do dente pilar, para que este venha a contatar com o antagonista. Reconstituição da oclusal com o próprio apoio Em um dente inclinado para mesial ( comum em molares) é possível também deslocar o apoio para distal, para direcionar melhor a força. Esse tipo de apoio, no entanto, pode trazer desconforto devido à passagem muito distal do conector menor. Fica claro que quanto maior a extensão do apoio, melhor a distribuição de forças, porém devemos pensar sempre em preservação da estrutura dentária, e procuramos utilizar, sempre que indicado, a extensão de 1/3 da distância M-D e V-L. A maioria dos autores recomenda essa extensão quando o dente esteja hígido e em posição normal. Se temos um pilar inclinado, ou com restaurações, ou mesmo uma coroa a ser realizada sobre o dente, vamos procurar aumentar a extensão desse apoio. - preparo do nicho: utilizamos brocas cilíndricas ou tronco-cônicas ( já proporcionam a expulsividade necessária), com extremidade reta, para criar uma parede pulpar plana e perpendicular ao longo eixo do dente. Quando o dente estiver inclinado, a parede pulpar ficará perpendicular ao seu longo eixo, e não ao eixo de inserção da PPR. 1/3 da dist.
V-L Parede pulpar plana, perpendicular ao longo eixo do dente 1/3 da dist. M-D Brocas cilíndricas ou tronco-cônicas Após feita a parede pulpar e delimitada a forma e extensão do preparo, devemos verificar que as paredes axiais do preparo estejam expulsivas, e também procedemos a um arredondamento dos ângulos internos (áxio-pulpares) com brocas esféricas de acabamento, de diâmetro grande. Esse arredondamento proporciona melhor adaptação do metal. Eventuais áreas de exposição de dentina devem ser polidas da melhor maneira possível e receber tratamento com flúor( na forma de gel ou verniz). obs. Quando preparamos apoios para grampos geminados, devemos preparar também as áreas das cristas marginais por lingual e vestibular proporcionando espaço para a passagem dos conectores menores e dos grampos de retenção e oposição, sem interferir na oclusão. ( ver em RETENTORES - grampo circunferencial geminado) 3.1.b) Apoio Incisal - localização: nos ângulos próximo-incisais dos dentes anteriores. - forma: de letra v ( em uma vista proximal), estendendo-se de vestibular a lingual.
- espessura: 1mm de largura e 1mm de profundidade ( mínimos ) - preparo do nicho: primeiro faz-se a remoção do ângulo inciso proximal, com uma broca cilíndrica, e posteriormente um biselamento dos ângulos vestíbulo-incisal e línguo-incisal, com uma broca em forma de chama de vela ou cônica. Os apoios incisais são anti-estéticos, e localizam-se mais afastados do fulcro do dente, aumentando o braço de alavanca. Além disso, têm um conector menor mais alongado, o que diminui a rigidez e aumenta o índice de fratura. Utilizando-se de resinas compostas de ultima geração podemos aumentar o cíngulo dos dentes anteriores( quando necessário) para determinar uma área apropriada para um apoio lingual, o que faz com que os apoios incisais sejam pouco utilizados. No entanto, em PPRs chamadas periodontais, que objetivam esplintar todos os dentes, o único apoio que consegue realmente abraçar os dentes anteriores é o incisal, já que o apoio lingual não impede a movimentação do dente para vestibular. 3.1.c) Apoio Lingual ou de Cíngulo localização: superfícies linguais ou palatinas de incisivos e caninos forma: se for feito no meio do cíngulo, terá forma de meia lua. Se feito em um canino prémolarizado na região proximal, terá aspecto semelhante a um apoio oclusal. Apoio lingual em incisivo Canino premolarizado
espessura: 1 mm extensão: 1mm em direção ao centro do dente e toda a largura M-D do dente( 2,5-3mm) Se feito em um canino pré-molarizado, na proximal, estende-se até a metade da superfície lingual. Preparo do nicho: usa-se uma broca cilíndrica ou tronco-cônica, com extremidade reta, criando uma parede cervical (ou pulpar) plana, perpendicular ao longo eixo do dente. Tomar o cuidado de manter a parede lingual expulsiva no sentido de inserção e remoção da PPR. Após o preparo realizado pode-se arredondar ligeiramente os ângulos, e dar acabamento com brocas multilaminadas de baixa rotação, tomando o cuidado de não perder o apoio proporcionado pela parede cervical( ou pulpar).no caso de preparo sobre um canino pré-molarizado, o preparo é semelhante ao apoio oclusal. Preparo do apoio lingual próximo ao cíngulo O apoio lingual é mais estético e proporciona transmissão de forças mais próximas do fulcro do dente, em relação ao apoio incisal. O preparo da parede cervical é importante para que não se crie componentes horizontais de força que tenderiam a empurrar o dente para vestibular, no caso de um apoio sobre superfície inclinada.
Transmissão de forças de um apoio não preparado em incisivo ( componente horizontal de força ) Em dentes que não têm cíngulo pronunciado, este pode ser criado, utilizando-se resinas compostas de última geração ou até mesmo através de uma estrutura metálica semelhante a um braço de adesiva, já com o apoio desenhado. A isto chamamos pré-molarização. Premolarização com resina composta ou estrutura metálica adesiva.
Também quando os dentes que vão receber apoio serão coroas, estas devem ter frezadas sobre a parte metálica o apoio lingual. Em caninos superiores, no caso de ausência de dentes posteriores, a pré-molarização pode ajudar na contenção da Dimensão Vertical de Oclusão (DVO). 3.1.d) Apoio sobre raiz residual Qualquer tentativa de viabilizar a utilização de um elemento dental posterior, evitando uma extremidade livre, deve ser considerada. Portanto, molares ou mesmo pré-molares com envolvimento periodontal, lesões de furca, perfuração em uma das raízes, ou outra condição que a princípio indicasse sua extração, devem ser criteriosamente avaliados e se possível aproveitados, mesmo que sob um período reduzido. A raiz que puder ser viabilizada ( mesmo que com a amputação de outras, no caso de um molar), deve ter o conduto obturado, e ser preparada para receber um núcleo estojado. Este núcleo deve ser fundido em metal nobre ou semi-nobre( Au, ou Ag-Pd ). Tem uma porção radicular, como um núcleo fundido comum, e a porção coronária com altura mínima, também proporcionando selamento cervical. Para esse propósito, lembramos que a moldagem dessa raiz deve copiar perfeitamente a área de término, sendo necessário muitas vezes um afastamento gengival. Esse núcleo estojado é então cimentado e sobre ele procede-se a moldagem para a PPR. A estrutura metálica da PPR terá então um casquete metálico que se adapta sobre o núcleo estojado, propiciando suporte vertical. A parte coronária deste núcleo estojado deve ser o mais baixa possível, e com formato arredondado ( semelhante a uma calota ), para não transmitir forças laterais para essa raiz residual. Braço de alavanca Resistência APOIO CONVENCIONAL
Resistência aumentada em relação à alavanca Braço de alavanca reduzido APOIO EM RAIZ RESIDUAL Importante lembrar que o planejamento dessa PPR deve ser feito como se fosse extremo livre, para que, no caso de perda da raiz residual, não se perca a estrutura da PPR, sendo necessário apenas um reembasamento da sela após a cicatrização. Vantagens do apoio sobre raiz residual: - Para a raiz de prognóstico duvidoso, proporciona-se uma situação mecanicamente muito mais favorável ( comparando-se a um apoio sobre uma coroa), o que aumenta a expectativa de sobrevida desta raiz. A coroa rebaixada até o nível gengival diminui o braço de alavanca, e reduz consideravelmente a incidência de forças horizontais. - Manutenção do rebordo alveolar, que é preservado da carga vertical. - PPR mantida com suporte dentário, o que diminui os esforços sobre os demais dentes pilares( a resiliência do suporte mucoso pode chegar a 1mm, o que causa uma alavanca muito grande), principalmente sobre aqueles que seriam os elementos mais distais, com um extremo livre para sustentar. - Propriocepção mantida, pois a propriocepção do ligamento periodontal proporcionada pela raiz residual é muito maior que a propiciada simplesmente pela mucosa. Um controle melhor das forças mastigatórias é imprescindível quando pensamos em longevidade dos trabalhos protéticos e das estruturas correlatas ( biomecânica). Por esses motivos, mesmo que a raiz permaneça na boca apenas mais 1, 2 ou 3 anos, durante esse período todos esses benefícios foram alcançados, sendo portanto um artifício bastante válido. É necessário, no entanto, que o paciente esteja ciente do prognóstico dessa raiz, para que não se surpreenda no caso de futura perda, e conseqüente remodelação da PPR, tendo em vista que este procedimento vai gerar novo investimento financeiro. Para isso deve ser explicado também ao paciente quais os objetivos e benefícios da manutenção desse elemento, mesmo
que por período curto ( você pode inclusive usar as ilustrações dessa apostila para auxiliar o entendimento do paciente).. 3.2) RETENTORES Retentores são os elementos da PPR que impedem o deslocamento da prótese no sentido gengivo-oclusal. As principais forças que atuam no sentido desse deslocamento são a gravidade ( para arcada superior ), ação muscular, mastigação de alimentos duros e pegajosos, deglutição e fonação. Assim como os apoios, os retentores também podem ser diretos ou indiretos, se contíguos ou distantes do espaço protético. Podemos obter retenção com retentor extracoronário( grampos ) ou com retentor intracoronário (atachments/encaixes).os retentores intracoronários estão melhor descritos no tópico PPR COM ENCAIXE. Retentores extracoronários ( grampos) O princípio fundamental de um retentor orienta-nos que, estando o grampo assentado sobre o pilar, deve ter comportamento passivo, e só exercer esforço quando for solicitado frente às forças de deslocamento do sistema estomatognático ou nos atos de colocação e remoção da prótese. Um retentor é composto de um apoio, um braço de retenção e um braço de oposição. O apoio, além de sua função de suporte da PPR como um todo, evita que o grampo sofra ação de forças mastigatórias no sentido ocluso-gengival, o que provocaria deformação excessiva e conseqüente fadiga prematura ou fratura dos braços do grampo. O braço de retenção deve ser flexível, sua ponta ultrapassa a linha do equador dentário ( onde vai buscar a retenção ), e está situado mais freqüentemente por vestibular (normalmente a superfície mais convexa). Pode, porém, estar situado na lingual, quando esta apresentar melhor retenção segundo o eixo de inserção da PPR. O braço de oposição é mais largo e rígido, situa-se aquém ou sobre o equador protético, e localiza-se mais freqüentemente por lingual ( normalmente uma superfície mais plana ). Como o nome diz, sua principal função é fazer oposição às forças laterais produzidas pelo braço de retenção quando este é solicitado. Desta forma, o dente é mantido em posição pelo braço de oposição, o que força o braço de retenção a se deformar, poupando o dente dessa força lateral, tão danosa ao periodonto.
Funcionamento do braço de oposição durante a inserção da PPR Esse princípio seria melhor reproduzido na boca, se durante todo o trajeto de inserção da PPR o braço de oposição estivesse em contato com o dente. Quanto mais plana for a superfície do dente junto ao grampo de oposição, melhor a eficiência deste. A essa superfície, que orienta a inserção da PPR e melhora o contato do grampo de oposição, chamamos plano-guia. Plano-guia determinado em superfície lingual Os planos-guia podem existir naturalmente, ou ser melhorados, através de pequenos desgastes a nível de esmalte. Quando os pilares são coroas totais os planos-guia são planejados e executados já frezados nas coroas.( veja mais sobre plano-guia nos tópicos Preparo da boca e PLANEJAMENTO.) Podemos também utilizar de planos guia nas superfícies proximais dos dentes pilares, principalmente quando estes estiverem inclinados, para minimizar a área morta resultante da inserção da PPR., na região cervical. Plano-guia em superfície proximal, para reduzir a área morta determinada na ameia.
Tipos de grampos Os grampos possuem duas maneiras completamente distintas de alcançar as áreas retentivas dos dentes: 1- partindo do apoio oclusal, na direção ocluso-gengival ( circunferenciais) 2- partindo diretamente da sela, na direção gengivo-oclusal ( ação de ponta) A ação retentiva do grampo é modificada pela maneira com que alcançam as áreas retentivas. Dessa forma, os grampos circunferenciais deslizam mais facilmente pela superfície ( quando submetidos a uma força de remoção) comparados aos grampos de ação de ponta. STONE, descrevendo esse efeito dos grampos de ação de ponta, fez uma analogia pertinente, alegando ser mais fácil arrastar uma tábua sobre um plano inclinado que empurrá-la sobre o mesmo plano. Apesar de alguma controvérsia, é quase que unanimidade a idéia de que os grampos de ação de ponta apresentam maior retenção que os circunferenciais. Outras características diferenciam um tipo de grampo do outro: Circunferenciais ( Ackers) Ação de ponta ( Roach) - aumentam mais a plataforma oclusal - aumentam menos a plataforma oclusal - cobrem maior superfície dentária - cobrem menor superfície dentária - inserção mais difícil - inserção facilitada - < retenção - > retenção 3.2.a) Grampos de ação de ponta ( Roach) Dentre os vários grampos idealizados por Roach, em 1930, os mais utilizados são os seguintes:
Grampo T : - pontas retentivas nas proximais da face vestibular. - associado sempre a um grampo de oposição por lingual ( ou Y ou semi- circunferencial) Indicações: Caninos, pré-molares e incisivos, em extremos livres, cl. I e II de Kennedy Somente não usamos os grampos T e I em extremos livres, quando o paciente apresenta coroa clínica muito longa, ou o rebordo do dente suporte muito retentivo. Nestes casos os grampos ficariam muito afastados da mucosa causando muito acúmulo de alimento, desconfortável para o paciente. Podemos usar então grampos geminados em pré-molares, ou um grampo em Y longo( para caninos e incisivos) Grampo I : - ponta retentiva na face vestíbulo-proximal contígua ao espaço protético - associado a um grampo de oposição por lingual ( Y / semi-circunferencial ) - é mais curto, rígido, e menos retentivo que o T. Indicações: mesmas do T, porém usa-se quando se requer mais estética. Grampo 7 ou ½ T ou S: é uma variação do T - associado a um grampo de oposição ( semi-circunferencial) Indicação: pré-molares com extremo livre, por conveniência estética, para diminuir o volume, ou em função do equador protético.
Grampo Y: - é um grampo combinado. Posiciona-se sempre por lingual. Indicação: caninos e incisivos, como oposição a um grampo T ou I, ou mesmo para retenção( pequena) e oposição simultânea. Foi idealizado com dois braços que partem de um conector menor na região central da face lingual e dois apoios incisais. Pode conseguir retenção friccional através de plano-guia na proximal.. Atualmente, como o conector menor na lingual dos anteriores é desconfortável, deslocou-se este para interproximal, e também modificou-se o apoio para lingual e não mais incisal. Y com apoio lingual e conector menor proximal Y em canino premolarizado c/ apoio lingual Semi-circunferencial em canino premolarizado 3.2.b) Grampos circunferenciais ( Ackers) Os grampos circunferenciais tem como forma básica um braço vestibular e outro lingual, que se originam de um corpo comum. O braço de retenção vai se afilando na ponta, à medida que ultrapassa o equador protético. O braço de oposição é mais largo, mantém sua largura uniforme( para proporcionar rigidez.), e não ultrapassa o equador protético, portanto não confere retenção. Sempre estão associados a um apoio. São os mais indicados em próteses dento-suportadas.
Braço de retenção Braço de oposição Vista oclusal Vista proximal Grampo circunferencial simples ( Ackers ): composto de um apoio oclusal contíguo ao espaço protético e dois braços partindo do apoio em direção à outra proximal, onde um braço vai buscar a retenção. Indicação: em dentes posteriores, próteses dento-suportadas ou áreas dento-suportadas ( uma modificação de uma classe II, por exemplo, no lado dento-suportado ) Grampo circunferencial invertido : o apoio oclusal encontra-se oposto ao espaço protético, e os braços partem em direção ao espaço. Indicação: a mesma do circunferencial simples, usado quando a retenção favorável estiver na proximal contígua ao espaço protético.
Grampo semi-circunferencial: só tem um braço por lingual, partindo do apoio. Indicação: em pré-molares ou caninos pré-molarizados, como oposição a um grampo tipo Roach.. ( em extremos livres). Pode ser usado também como retentor, quando a prótese for dento-suportada, a retenção exigida não seja grande( pequeno espaço protético), e deseja-se melhor estética. Grampo geminado ou duplo: são grampos circunferenciais unidos pelo apoio( retenção nas proximais opostas), ou unidos pelo braço de oposição ( retenção nas proximais adjacentes). Indicação: em molares e pré-molares, no lado dentado das classes II e IV. É um grampo de eleição para se obter retenção indireta. Geminados unidos pelo braço de oposição Geminados unidos pelo apoio Grampo de Ottolengui : é uma modificação do grampo circunferencial. Tem dois apoios( mesial e distal) ligados pelo braço de oposição, e um braço de retenção que parte do conector menor e vai pela face vestibular até a área retentiva.
Indicação: pré-molares e molares isolados entre dois espaços protéticos, intercalados por dentes ( PPR dento-suportada). Grampo de Queirelhac: possui duplo apoio oclusal, com conectores duplos. O grampo de retenção fica no lado lingual e dispensa o grampo de oposição, sendo mais estético. Imagina-se que a estabilização da posição do dente seja conseguida através dos dois apoios, o que pode ser questionável. Indicação: mesma do Ottolengui, porém mais estético. Grampo de Gillet: é um grampo circunferencial que possui o braço de retenção longo e elástico. Indicação: molares em que a zona retentiva fica próxima da borda gengival, junto ao apoio, e que por algum motivo não seja conveniente mudar a localização deste apoio. 3.2.c) Grampos compostos Grampo contínuo de Kennedy: é formado por 2 grampos Y, um em cada canino, unidos por uma barra dentária por lingual nos incisivos. Pode ter seus princípios melhorados se forem confeccionados nichos linguais em todos os anteriores, e se os caninos forem pré-molarizados. Indicação: para estabilizar ( retenção indireta) próteses de extremidade livre, evitando deslocamento da sela no sentido gengivo-oclusal. Auxilia também na estabilização lateral.
Grampo contínuo de Kennedy Grampo RPI: é composto de um apoio oclusal na mesial do dente suporte ( R do inglês rest ), uma placa proximal distal ( P, de proximal ), e um retentor tipo I. O apoio por mesial elimina a pressão de distalização que o dente recebe quando o apoio é colocado na distal. O retentor tipo I tende a mover-se mesio-gengivalmente, afastando-se do dente, quando a extensão distal da PPRsofre carga, bem como a placa distal. A placa distal deve ser situada sobre um plano guia, determinado apenas na metade mais oclusal da face distal, para permitir que seja liberada quando a extensão distal da PPR receber carga. O apoio mesial com seu conector menor associados à placa distal, oferecem a necessária reciprocidade, dispensando o braço de oposição por lingual. Indicação: em extremidades livres.. Grampo RPI obs. Existe também o grampo RPT, uma variação usando como retentor o grampo T. 3.3) CONECTORES MAIORES Conector Maior Liga os elementos de um lado do arco dental ao outro, e ao qual se unem direta ou indiretamente todas as partes. Participa também do suporte e da estabilização da PPR.
Características: a) Rigidez - para distribuir bilateralmente as cargas, resistir à torção e à fratura, mantendo a eficácia dos outros componentes da PPR. b) Não traumatizar a mucosa durante a instalação e remoção. c) Localização correta em relação aos tecidos moles Tipos de conectores maiores superiores 3.3.a) Barra Palatina Única Indicação: Classe III, áreas desdentadas posteriores curtas e bilaterais. Tem indicação bastante restrita, porque, sendo apenas uma barra, necessita de uma maior espessura ( para proporcionar rigidez ) e também uma localização central. Estes fatores combinados causam desconforto ao paciente, principalmente fonético. Somente em casos dentosuportados com espaços protéticos pequenos é que se pode confeccionar uma barra palatina única suficientemente rígida sem um volume exagerado, e que não interfira com a língua. Barra palatina única 3.3.b) Conector em U Indicação: Classes III e IV com espaços protéticos pequenos. Quanto maiores os espaços protéticos, mais largo e espesso deve ser o conector maior para proporcionar rigidez. Sendo assim um conector em forma de U necessitaria de bastante volume justamente na área de rugosidades palatinas ( onde a língua necessita de maior liberdade ).
Barra palatina em U 3.3.c) Conector Combinado ( anterior e posterior) Indicação: praticamente universal, classes I, II, III e IV. É o mais rígido dos conectores palatinos maiores, estruturalmente falando. Combina um conector anterior e um posterior. É especialmente indicado em casos dento-muco-suportados, pela rigidez que proporciona e também pelo apoio do conector posterior sobre osso basal ( maxila). O osso basal da maxila (diferente do osso alveolar) não reabsorve e proporciona um suporte adicional para a estrutura da PPR ao longo dos anos. Conector combinado 3.3.d) Placa palatina Indicação: casos severos de PPRs classes I e II Em casos onde temos poucos remanescentes dentários, necessitamos do conector maior para auxiliar no suporte, retenção direta e indireta da PPR. Nesses casos a placa palatina é indicada, sendo um recobrimento total do palato que proporciona também suporte sobre osso basal. Deve ser delgada e reproduzir as rugosidades palatinas. Nas áreas dentadas mantém o afastamento de 6 mm da margem gengival. Placa palatina Obs. Podem ser feitos também recobrimentos parciais ( anterior, médio ou posterior), também delgados, porém indicados para espaços protéticos menores, onde não seja necessário o recobrimento total do palato. Uma situação bastante utilizada para recobrimento parcial anterior
é em classes IV que apresentam considerável perda do rebordo anterior. O conector maior pode então ser rígido( já que apresenta maior largura), e podemos dispensar o conector posterior. Recobrimento parcial anterior Outra situação conveniente para o uso do recobrimento parcial anterior é em classes I e II em pacientes operados periodontalmente que apresentam passagem de ar/saliva entre as raízes dos dentes anteriores, dificultando a fala. Uma placa palatina anterior pode bloquear a passagem de ar/saliva, proporcionando maior conforto para o paciente. Nesses casos, no entanto, seria conveniente também o conector posterior para proporcionar melhor apoio sobre osso basal. Tipos de conectores maiores inferiores 3.3.e) Barra Lingual Indicação: praticamente universal, classes I, II, III, e IV A barra lingual é a forma clássica de conector maior inferior. Tem forma de meia-pêra, sendo o bordo mais volumoso no lado inferior ou lingual. Deve manter-se afastada da margem gengival 3 a 4 mm, para não comprometer a irrigação sangüínea, mas ao mesmo tempo não deve interferir com os tecidos móveis do assoalho bucal. Possui largura média de 4 mm, e deve ser tanto mais espessa quanto mais longa for, para propiciar rigidez. Barra Lingual 3.3.f ) Placa lingual
Indicação: - quando não houver espaço suficiente para barra lingual ( assoalho raso ) - quando desejamos aumentar a retenção indireta ( extremos livres ) - quando existe expectativa de perda de algum dente anterior ( pode-se então facilmente fixar um dente artificial à placa lingual) - para contenção periodontal; - na presença de tórus mandibular. A placa lingual recobre o cíngulo dos dentes anteriores e no limite inferior posiciona-se um pouco além da gengiva marginal, porém com um alívio interno sobre esta e sobre as ameias. Devido à placa lingual encobrir a margem gengival e as papilas, atenção especial deve ser dada em relação aos cuidados de manutenção. O paciente deve ser orientado a permanecer algumas horas por dia sem a PPR para permitir a esfoliação natural de células mortas e conseqüente renovação celular ( turn-over ). Placa Lingual 3.3.g ) Splint Lingual Indicação: a mesma da Placa Lingual O Splint Lingual localiza-se no terço médio e cervical dos dentes anteriores, mas não chega até a gengiva marginal. Em dentes anteriores reabilitados com próteses fixas é mais facilmente programado, já que pode-se fazer o preparo prévio das superfícies linguais em forma de degrau, acomodando melhor esse conector. Splint Lingual
obs. Lembramos que o grampo contínuo de Kennedy possui uma estrutura semelhante ao Splint lingual, porém vem associado a uma barra lingual clássica. Já o Splint Lingual é programado para que ele próprio proporcione rigidez. 3.4.CONECTORES MENORES São os elementos da PPR que unem o conector maior e a base com as demais partes. Transferem as forças funcionais aos dentes pilares e ao mesmo tempo transferem o efeito dos retentores e apoios ao restante da PPR. 3.4.a) Rígidos São os conectores menores mais comumente utilizados. Para que sejam rígidos devem ter um volume suficiente sem que sejam incômodos. Para isso devem ter as margens delgadas ( a língua encontra uma superfície suave). Normalmente o conector menor é posicionado interproximalmente, onde é mais confortável. Também porque muitas vezes temos dois apoios em dentes contíguos, e a saída natural para o conector menor é a região interproximal. Conector menor interproximal Margens delgadas Em casos de diastemas em dentes anteriores, onde é necessário estética, o conector menor pode sair da região central do dente, porém é mais incômodo.
Conector menor com saída pela região central do dente - diastema 3.4.b) Semi-rígidos ( rompe-forças ) Em alguns casos, onde precisamos preservar os poucos remanescentes dentários e estes encontram-se em condição precária de suporte ósseo, podemos utilizar os conectores semirígidos. Os rompe-forças podem ser elásticos ou articulados, e posicionados de maneira tal que quando as áreas de dentes artificiais recebem carga eles se defletem ou articulam, para que a carga recaia sobre a mucosa, poupando os dentes suportes. Conexão semi-rígida É necessário, no entanto, que o suporte ósseo esteja clinicamente estável à reabsorção e radiograficamente denso. Extrações recentes e áreas chapeáveis que nunca receberam apoio de próteses sofrem reabsorção mais rapidamente. Atualmente devemos ponderar também que a excessiva carga sobre o rebordo e sua conseqüente reabsorção acelerada podem inviabilizar um futuro tratamento com implantes. Em casos de maxila, onde podemos conseguir apoio também de osso basal, consideramos uma situação um pouco mais favorável, em relação à reabsorção do osso alveolar. Conexão semi-rígida (Rompe-forças) em PPR superior Conectores Rígidos Rompe-forças
Confecção mais fácil Confecção difícil Menor custo Maior custo Não sobrecarrega o rebordo alveolar Sobrecarrega o rebordo alveolar Menor possibilidade de distorção na confecção emaior possibilidade de distorção na confecção na manipulação do paciente. e na manipulação do paciente. Em casos de extremidade livre, sobrecarrega Em extremidades livres, menor sobrecarga aos os pilares. dentes pilares. Na falta de reembasamento da base os pilares Na falta de reembasamento da base os pilares são mais prejudicados. são menos prejudicados. Higiene mais fácil Higiene mais difícil. Preservando mais o rebordo, pode propiciar umpode inviabilizar um futuro tratamento com futuro tratamento com implantes. implantes. 3.5) BASES PROTÉTICAS Através dos anos sempre buscou-se um material que melhor preenchesse os requisitos para uma base protética. Dentre os materiais utilizados ao longo deste século, como Vulcanite( uma borracha endurecida), e metal, o que se destacou e é utilizado até hoje é a resina acrílica, praticamente em 100% das PPRs. Apesar de algumas deficiências, como a baixa condutibilidade térmica e certa porosidade, que facilita acúmulo de microorganismos e cálculo, as bases em resina acrílica apresentam como principais vantagens: 1. Leveza; 2. Estética,inclusive com caracterizações de matiz e forma da gengiva. 3. Permitem ajustes e reembasamentos 4. Fácil confecção 5. Bom contato funcional com os tecidos ( adaptação) 3.6. DENTES ARTIFICIAIS
Também os dentes artificiais caminham para uma quase que unanimidade dos dentes de resina. Os dentes em porcelana, apesar de mais resistentes ao desgaste e à pigmentação, possuem as seguintes desvantagens: são mais pesados; provocam ruídos quando entram em contato com antagonistas; são difíceis de se fixar à resina acrílica da base ; possuem técnica de confecção e ajuste mais complicado. Existem praticamente duas qualidades diferentes de dentes artificiais em resina: 1. Dentes de resina acrílica tradicional ou comum ( Ex. Biotone, da Dentron) 1. Dentes em resina tipo isosite ( Ex. Vivodent, da Ivoclar ) São mais resistentes e mais estéticos, porém com custo mais alto. Oclusais metálicas Para manter a anatomia oclusal e conseqüentemente a função mastigatória por um período maior podemos executar oclusais metálicas sobre os dentes de acrílico. A oclusal metálica pode ter também a função de manutenção da dimensão vertical de oclusão, nos casos em que os dentes naturais do paciente não proporcionam essa condição. As oclusais metálicas, no entanto, tendem a transmitir mais força mastigatória ao rebordo, o que deve ser considerado em casos de extremos livres. O momento ideal de execução das oclusais metálicas deveria ser após a instalação, e após todos os ajustes oclusais e funcionais terem sido executados ( significa que o paciente já esteve utilizando a PPR por uma ou duas semanas). A partir desse momento podemos enviar a PPR ao técnico para que faça uma fundição metálica das oclusais já determinada sobre os dentes em resina, e em seguida sua prensagem. Podemos usar como alternativa mais barata a execução de caixas oclusais nos dentes de resina e subseqüenterestauração com amálgama, que deve ser ajustado novamente em função.