Form-DVAD-17 Revisão: 01 Emissão: 08/03/2017 PROTOCOLO DE SOLICITAÇÃO PARA TRATAMENTO CIRÚRGICO DE OBESIDADE MÓRBIDA Prezado cliente da Unimed! Você está recebendo o protocolo de solicitação para realizar o tratamento cirúrgico para obesidade mórbida, tendo como finalidade fazer cumprir algumas das exigências estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e o Ministério da Saúde para autorização da cirurgia de gastroplastia pelo seu plano de saúde. Nesse documento constam os formulários que devem ser preenchidos e assinados pelos médicos e/ou especialistas citados abaixo: 1. Solicitação de tratamento cirúrgico: preenchimento e assinatura do cirurgião e cliente. 2. Avaliação nutricional: preenchimento e assinatura do nútrologo, endócrino ou nutricionista. 3. Avaliação de saúde mental: preenchimento e assinatura do psiquiatra ou psicólogo. 4. Evolução do tratamento clínico: preenchimento e assinatura do médico assistente e do médico que acompanhou o tratamento do cliente. Após o preenchimento e assinatura de todos os formulários, encaminhar para a análise da Unimed Grande Florianópolis via site (www.unimedflorianopolis.com.br -> Serviços Online -> Autorização de Internação e Cirurgia ) ou via atendimento presencial, na Rua Antônio Dib Mussi, 351. Para maiores esclarecimentos, entrar em contato com a Central de Atendimento ao Cliente da Unimed Grande Florianópolis no telefone 0800 483500. UNIMED GRANDE FLORIANÓPOLIS
Solicitação de tratamento cirúrgico Preenchido pelo Cirurgião Nome Código Idade Profissão Idade início da obesidade Peso Atual (kg) Altura (cm) IMC (kg/m²) Hipertensão Arterial: Diabetes Apnéia do Sono: Uso do C PAP nasal: Sonolência diurna: Distúrbios osteoarticulares: Dificuldades respiratórias: Hérnia de Disco: NÃO SIM PRESENÇA DE DOENÇAS RELACIONADAS À OBESIDADE Níveis usuais: Medicações em uso: Medicações em uso: Índice de distúrbios respiratórios: por hora Resultado: PRESENÇA DE OUTRAS PATOLOGIAS ENDÓCRINAS ESPECÍFICAS Citar: PRESENÇA DE DISTÚRBIOS COMPORTAMENTAIS Estilismo Drogadição Tabagismo Compulsões CONDIÇÕES FÍSICAS/CLÍNICAS NÃO RELACIONADAS À OBESIDADE Cirrose: Cardiopatias: Insuficiência Renal Crônica: Pneumopatias: Outras: Declaração do CIRURGIÃO: Declaro que dei ao paciente acima identificado (a), ciência de todas as consequencias da cirurgia à qual propõe submeter-se, inclusive de possíveis complicações dela decorrentes, de curto, médio e longo prazo, ainda que previsíveis. Assinatura e carimbo do (a) médico (a) Declaração do CLIENTE: Declaro estar ciente de todas as consequencias de curto, médio e longo prazo do ato cirúrgico ao qual serei submetido (a), estando de pleno acordo com a realização do mesmo, bem como da necessidade de acompanhamento de longo prazo (mínimo de 5 anos). Assinatura do (a) paciente - RG: Testemunha: Testemunha: RG: RG:
Avaliação nutricional Preenchido pelo nutrólogo, endócrino ou nutricionista Avaliação Especializada: NUTRÓLOGO ENDÓCRINO NUTRICIONISTA Paciente O paciente acima mencionado apresentou proposta para realização de Cirurgia Gastroplastia, com objetivo de redução do reservatório gástrico para tratar a condição de obesidade mórbida. Nesse contexto, solicitamos o seu parecer quanto às condições nutrológicas do seu paciente e seu adequado entendimento sobre o tratamento cirúrgico e capacitação para adequar-se às condições dietéticas após o tratamento cirúrgico. Assinatura e carimbo do(a) especialista
Avaliação da saúde mental Preenchido pelo psiquiatra ou psicólogo Avaliação Especializada: Paciente PSIQUIATRA PSICÓLOGO O paciente acima mencionado apresentou proposta para realização de, com o objetivo de redução do reservatório gástrico para tratar a condição de obesidade mórbida. Nesse contexto, solicitamos o seu parecer, no âmbito da Saúde Mental, sobre a realização da referida cirurgia, levando em consideração a existência de transtorno mental, uso de álcool ou drogas, no presente ou no passado, associado (direta ou indiretamente) à obesidade, que possa ser agravado com a realização da mesma. Declaro estar o(a) paciente acima identificado(a): DECLARAÇÃO Lúcido (a), orientado (a), em condições normais de saúde mental, completamente capaz de avaliar as consequencias de curto, médio e longo prazo do ato que será submetido (a), das quais tem consciência e avalia com juízo crítico adequado. Sem condições psicológicas para avaliar as consequencias do ato cirúrgico a ser submetido (a), estando CONTRA INDICADO (A), do ponto de vista psiquiátrico, sua realização. Assinatura e carimbo do(a) especialista
Evolução do tratamento clínico Nome Código Plano Idade Altura (cm) Peso (Kg) IMC IMC = ou > 40 IMC entre 35 e 39, com COMORBIDADE, a saber: INDICAÇÃO DO CLÍNICO ASSISTENTE Declaro que o(a) paciente acima identificado(a) é portador(a) de OBESIDADE MÓRBIDA há mais de 5 (cinco) anos, sem resposta adequada aos vários tratamentos clínicos e dietéticos instituídos há pelo menos 2 (dois) anos. Logo, faz-se necessário a comprovação dos IMCs dos último 5 (cinco) anos no item "Acompanhamento do Tratamento ", sendo o paciente enquadrado no grupo: / / Assinatura e carimbo do médico (a) assistente ACOMPANHAMENTO DO TRATAMENTO Preenchido pelo médico que acompanhou o tratamento da obesidade mórbida do paciente (endocrinologista, clínico geral, etc.) O paciente acima mencionado apresentou proposta para realização de com o objetivo de redução do reservatório gástrico para tratar a condição de obesidade mórbida. Nesse contexto, solicitamos o seu relatório referente a falha do tratamento clínico realizado por, pelo menos, 2 (dois) anos (conforme determina a Portaria nº 492/2007 do MS) e obesidade mórbida instalada há mais de 5 (cinco) anos (conforme determina as diretrizes vigentes da ANS). Data Inicial IMC Inicial Terapêutica Causas prováveis do insucesso: Assinatura e carimbo do(a) médico(a)