TERMO DE CONSENTIMENTO PARA PARTICIPAÇÃO EM PROJETO DE PESQUISA

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1 TERMO DE CONSENTIMENTO PARA PARTICIPAÇÃO EM PROJETO DE PESQUISA ESTUDO PSICANALÍTICO DA INTERCONSULTA PSIQUIÁTRICA 1. PROPOSTA DO ESTUDO: Você tem sido acompanhado há algum tempo pelo Dr Carlos Fernando B. Neumann, médico psiquiatra aqui do Instituto de Infectologia Emílio Ribas. As consultas com seu médico psiquiatra têm feito parte do seu tratamento geral, juntamente com seu médico clínico infectologista, que foi quem lhe indicou que passasse a fazer também tratamento com a Psiquiatria. Este serviço de apoio do especialista psiquiatra se chama interconsulta psiquiátrica. O Dr Carlos é também psicanalista, tendo se especializado na técnica que se tornou mundialmente conhecida, criada por Freud há cerca de cem anos. A finalidade deste estudo é tentar medir a influência da psicanálise no seu atendimento, refletindo-se na postura do psiquiatra e em como você tem se relacionado com ele. 2. PROCEDIMENTOS A SEREM SEGUIDOS NA PESQUISA: O estudo consistirá apenas na releitura dos atendimentos pelos quais você já passou, através dos registros feitos pelo Dr Carlos e, eventualmente, de observações também de seu médico clínico infectologista. Uma das finalidades da pesquisa é de verificar se um bom trabalho de equipe está sendo executado com o auxílio de seu psiquiatra. Na verdade é o trabalho dele que está sendo avaliado, tomando por base o tratamento que você tem recebido. Para isto é que o seu consentimento é necessário, pois serão examinados os dados que constam em seu prontuário médico, os quais são registros de seus parâmetros clínicos e, sendo um tratamento na área de saúde mental, envolve a recordação de fatos de natureza psicológica, que têm grande importância emocional. Você não passará por nenhum exame biológico ou procedimento invasivo, de manipulação. Não tomará nenhum remédio psiquiátrico, além daqueles que eventualmente você já esteja usando. 3. RISCOS:

2 Não há nenhum risco para você. Seu médico se compromete a manter a estrita confidencialidade e sigilo. Você será identificado com um nome de fantasia e poderá solicitar ser retirado do estudo a qualquer momento. Uma eventual desistência não lhe trará nenhuma conseqüência prática ou mudança em seu tratamento. Seu médico se compromete a lhe fornecer todas a informações que você quiser, a qualquer tempo. 4. CUSTOS E BENEFÍCIOS: Nem você, nem o seu médico receberão qualquer compensação econômica por estarem envolvidos neste projeto, que não deve exceder cerca de seis meses, após todos os devidos consentimentos, tanto de sua parte, como da instituição hospitalar. Esta pesquisa destina-se apenas para finalidade científica, podendo envolver futura publicação de resultados em revista de circulação apenas no meio científico. 5. SUA AUTORIZAÇÃO: Sendo assim, se você está de acordo em colaborar com a execução desta pesquisa, deve assinar abaixo dando o seu consentimento. Quando o paciente for menor de idade, deverá assinar a autorização o seu responsável legal. Termo de Consentimento Pós-Informação Estudo: Estudo Psicanalítico da Interconsulta Psiquiátrica Autor: Carlos Fernando Bittencourt Neumann Declaro estar ciente e de acordo com a participação do(a) menor, sob minha responsabilidade, no estudo acima referido, estando informado que: 1. O objetivo e os procedimentos da pesquisa foram devidamente esclarecidos para mim; 2. Tive oportunidade de fazer perguntas e de avaliar as respostas dadas;

3 3. Que os dados levantados neste estudo são absolutamente confidenciais e serão utilizados de modo a não permitir a identificação do(a) menor sob minha responsabilidade; 4. Que minha participação é voluntária; 5. Que tenho a liberdade de recusar a participar ou retirar meu consentimento, em qualquer fase da pesquisa, sem qualquer tipo de ônus. Nome do Responsável:... RG:... Endereço:... Nome do(a) menor:... Data de Nascimento:...

4 Termo de Consentimento Pós-Informação Estudo: Estudo Psicanalítico da Interconsulta Psiquiátrica Autor: Carlos Fernando Bittencourt Neumann Declaro estar ciente e concordar em participar no estudo acima referido, estando informado que: 1. O objetivo e os procedimentos da pesquisa foram devidamente esclarecidos para mim; 2. Tive oportunidade de fazer perguntas e de avaliar as respostas dadas; 3. Que os dados levantados neste estudo são absolutamente confidenciais e serão utilizados de modo e não permitir minha identificação; 4. Que minha colaboração é voluntária; 5. Que tenho a liberdade de recusar a participação em qualquer fase da pesquisa, sem qualquer tipo de ônus. Nome:... RG:... Endereço:...

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