Abordagem multidisciplinar para reabilitação implantossuportada em área estética

Relato de caso clínico JUNIOR SS; CÂMARA PRP; CÂMARA AP; RIBEIRO FV; CIRANO FR; PIMENTEL SP Abordagem multidisciplinar para reabilitação implantossuportada em área estética Recebido em: mar/2011 Aprovado em: ago/2011 Multidisciplinary pproach to rehabilitation with implant-supported prothesis in anterior area Sergio Siqueira Jr. Especialista em Periodontia pela Unesp- Araraquara/SP, mestre em Implantodontia pela Unisa-São Paulo/SP, professor do curso de Especialização em Implantodontia e do curso de Especialização em Estética do Senac-São Paulo/SP Brasil Paulo Roberto Pelúcio Câmara: Mestre em ortodontia, ortodontista do Serviço de Deformidade Craniofacial do Depto. de Cirurgia Plástica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) e professor do Curso de Especialização CEFOS/Uninga/BH Brasil Alexandre Pelúcio Câmara Especialista em Prótese Dentária pela Abeno e mestrando em Prótese Dentária na São Leopoldo Mandic - Brasil Fernanda Vieira Ribeiro Doutora em Clínica Integrada/ Periodontia pela FOP-Unicamp e professora Titular da Disciplina de Periodontia da Universidade Paulista (Unip)-São Paulo e Sorocaba/SP - Brasil Fabiano Ribeiro Cirano Doutor em Periodontia pela USP-São Paulo/SP e professor Titular da disciplina de Periodontia na Unip-São Paulo Brasil Suzana Peres Pimentel Doutora em Clínica Integrada/Periodontia pela FOP-Unicamp e professora Titular da Disciplina de Periodontia da Unip-São Paulo/SP Brasil RESUMO Este relato descreve um caso clínico em que foi executado um planejamento multidisciplinar para a reabilitação com prótese implantossuportada de um dente indicado para extração por reabsorção radicular. Inicialmente, foi feita extrusão ortodôntica, após o período de contenção foram realizadas a extração do dente e a colocação de implante imediato, com associação de enxerto ósseo e de tecido subepitelial. Após o período de maturação dos tecidos e de ósseointegração a reabilitação protética foi finalizada. Esta abordagem usou técnicas e conhecimentos de várias especialidades, potencializando os resultados estéticos e trazendo satisfação ao paciente. Descritores: extrusão ortodôntica; periodontia; próteses e implantes; reabsorção da raiz. ABSTRACT This study describes a case report of a single tooth implant-supported multidisciplinary rehabilitation. The tooth indicated for extraction by root resorption was initially orthodonticaly extruded, and after the retention period was performed a tooth extraction, immediate implant placement in association with bone graft and subepithelial connective tissue graft. After tissues maturation and osseointegration period, prosthetic rehabilitation was completed.this approach used techniques and knowledge in various specialties, enhancing the aesthetic results and bringing satisfaction to the patient. Descriptors: orthodontic extrusion; periodontics; dental implants; root resorption. RELEVÂNCIA CLÍNICA A reabilitação de dentes anteriores unitários indicados para extração com prótese implantossuportada representa um grande desafio quanto aos resultados estéticos e funcionais. Um planejamento multidisciplinar envolvendo periodontia, ortodontia, implantodontia e prótese, com conhecimento do potencial e limitações das técnicas de cada especialidade é de grande importância para obtenção de resultados satisfatórios em curto, médio e longo prazo. Termo de consentimento livre e esclarecido assinado pelo paciente e enviado à Revista Autor para Correspondência: Suzana Peres Pimentel Rua Dr. Bacelar, 1212 Vila Clementino São Paulo SP 04026-002 Brasil suppimentel@yahoo.com 206

Periodontia INTRODUÇÃO A reabilitação da região anterior da maxila com implantes osseointegrados representa um dos grandes desafios da implantodontia, especialmente quando se trata de implante unitário. Este quadro se torna ainda mais desafiador quando estamos frente a um periodonto delgado, uma vez que esta característica apresenta influência negativa direta nos tecidos moles e no osso após a extração do dente condenado, piorando o prognóstico dos resultados estéticos 1. Uma opção que pode ser empregada a fim favorecer o resultado estético, em casos de substituição de dentes por implantes em áreas anteriores é o tracionamento ortodôntico lento. Observando o potencial desta técnica ortodôntica, Salama e Salama2 usaram este procedimento em dentes que apresentavam pequena ou moderada deficiência nos tecidos ósseos e/ou gengival, visando auxiliar a neoformação destes tecidos na porção marginal e possibilitando alcançar resultados estéticos mais favoráveis. Estudos clínicos e em animais sugerem que a extrusão dentária produz distensão das principais fibras do ligamento periodontal, resultando em formação óssea no ápice e na crista, e de tecido mole na área marginal ao dente 3,4. Várias abordagens quanto a forma do implante, momento da instalação, temporização, carga, uso de enxertos, materiais e formas do intermediário podem ser selecionadas em casos de implantes em áreas estéticas 5,6,7, porém tão importante quanto o procedimento adequado é que seja feito um planejamento com correta sequência das condutas e tempos clínicos, baseado em evidências científicas e com uma abordagem terapêutica multidisciplinar, para que possamos agregar potencial de cada especialidade alcançando resultado estético satisfatório. O caso clínico a ser apresentado descreve a sequência do planejamento e das condutas clínicas de uma paciente que teve a indicação de extração de um incisivo central superior e foi reabilitada com uma prótese implantosuportada. Relato de caso clínico A paciente MSM, 43 anos, não fumante, bom estado de saúde geral, apresentou-se à clínica de Periodontia para avaliação de fístula recorrente por dois anos na área de Incisivo Central Esquerdo - dente 21(Figura 1). O exame radiográfico (Figura 2) indicava reabsorção radicular externa extensa na região cervical, limitando a execução de procedimentos restauradores e levando à indicação de exodontia do dente 8,9. A avaliação clínica do paciente mostrava sorriso alto e de biótipo fino e festonado (Figura 3). A opção de tratamento apresentada ao paciente foi de prótese implantosuportada, posteriormente à realização da extrusão lenta do elemento, com a finalidade de aumentar e/ou melhorar as condições de tecidos mole e duro na direção coronal, facilitando, desta forma, manobras durante a instalação do implante e durante a confecção do perfil de emergência do tecido sobre a coroa protética/abutment. Preparo Pré-operatório O tracionamento ortodôntico foi iniciado utilizando o fio de aço 0.019 x 0.025 em forma de fita. A parte mais larga do fio retangular foi colada sobre a face vestibular dos dentes, de canino a FIGURA 1 Aspecto clínico inicial mostra a fístula recorrente e biótipo festonado e fino FIGURA 2 Imagem radiográfica da região com sugestão de reabsorção radicular FIGURA 3 Sorriso frontal e forçado da paciente. Evidenciando o sorriso alto, com faixa de tecido gengival aparente 207

JUNIOR SS; CÂMARA PRP; CÂMARA AP; RIBEIRO FV; CIRANO FR; PIMENTEL SP canino, exceto no dente 21, que foi colado um botão posicionado mais para a região cervical. A ativação do aparelho obteve um bom deslocamento vertical controlado (Figura 4). Uma observação importante compartilhada pela equipe foi que, além da necessidade de movimentação apical do elemento, que já havia sido obtida (Figura 5), também deveria ser feita a movimentação da coroa para palatina, para promover aumento da espessura óssea vestíbulo-coronal e tentar a conversão do biótipo, de fino e festonado para festonado com osso vestibular mais espesso e menos sensível à contração após a exodontia. Porém, o sistema utilizado inicialmente não permitia o controle desta movimentação, desta forma, foi realizada a montagem do aparelho fixo sistema GAC versatil, slot 0.022 (Figura 6). Com os braquetes nivelados e podendo introduzir um arco volumoso (0.019 0.025 de aço), foi feita uma dobra que palatinizou o dente 21, assim como planejado (Figura 7). As movimentações sempre foram acompanhadas por desgastes oclusais e palatinos (região de cíngulo) do dente 21 para eliminação de interferências oclusais. A fase ativa da extrusão foi feita em 4 semanas e a fase de contenção durou 8 semanas. Uma moldagem com silicona de adição foi feita na fase final da ortodontia e a cor foi escolhida para confecção de um provisório fixo com apoios palatinos dos dentes 11 e 22, que foi cimentado provisoriamente após a cirurgia de extração e instalação do implante e que permaneceu em posição durante a fase de osseointegração. Procedimento cirúrgico Após anestesia infiltrativa, foi feito um descolamento conservador dos tecidos moles, sem o rebatimento de papilas ao redor do dente 21, e realizada a exodontia de forma menos traumática possível. As perfurações para a colocação do implante foram orientadas por um guia cirúrgico (Figura 8) e um implante osseointegrável Straumnann (Waldenburg, Suíça) RN 4,1mm X 10mm foi instalado em uma posição 3mm apical à futura margem gengival visualizada no guia cirúrgico (Figura 9). O gap de 2mm vestibular entre a parede do alvéolo e o implante foi preenchido com osso inorgânico (Bio- Oss, Geistlich, Wolhusen, Switzerland) e o alvéolo foi protegido com material de colágeno (colatape-zimmer). Além disso, um enxerto pediculado, preconizado por SCLAR 10, foi rotacionado do palato em direção à região vestibular e posicionado subepitelialmente para aumento da espessura do tecido vestibular. Após a sutura, o provisório adesivo foi cimentado nos dentes adjacentes (Figura 10). A paciente foi orientada a realizar controle químico do biofilme bacteriano (Digluconato de Clorexidina 0,12%, duas vezes ao dia durante 10 dias) e foi prescrito analgésico por 24 horas (Dipirona sódica 500mg a cada 4 horas) se houvesse dor. Decorridos três meses da cirurgia de instalação do implante, o provisório adesivo foi removido e uma conservadora cirurgia de reabertura em formato de U foi realizada. Preparo pós-operatório No dia da cirurgia de reabertura, a área do implante foi moldada para confecção de um provisório fixo parafusado. O elemento dental extraído foi enviado ao laboratório junto com a moldagem para que o FIGURA 4 Aparelho instalado inicialmente, e realizada a movimentação vertical FIGURA 5 Imagem radiográfica depois de realizada a movimentação vertical, observe a diferença de altura dos ápices dos incisivos centrais técnico pudesse obter informações quanto ao tamanho, variações de cor e, sobretudo, quanto a perfil de emergência da margem gengival. Após uma semana, o provisório parafusado foi instalado, e neste momento, notavelmente observou-se a ausência do fechamento da ameia periimplantar mesial (Figura 11). Após três meses da instalação do provisório parafusado, o paciente voltou para o controle e pode-se observar o completo fechamento da ameia periimplatar 208

Periodontia mesial (Figura 12) e presença de um tecido de qualidade ao redor do implante. Neste momento, foi feita moldagem para a prótese definitiva, que foi enviada ao protético junto com as fotos e com a orientação de que o perfil do transmucoso fosse feito côncavo, a fim de estabilizar o tecido mole vestibular em longo prazo. A prótese definitiva foi, então, instalada e o tecido mole ao redor do implante apresentou estabilidade na visita de controle de 18 meses (Figuras 13 e 14). FIGURA 6 Aparelho fixo montado para a palatinização do dente 21 FIGURA 7 Dente extruído na posição desejada, tanto à coronal quanto palatinamente FIGURA 8 Guia cirúrgico em posição no momento da cirurgia Discussão A indicação de extração de dentes que se apresentam do ponto de vista do paciente, em boas condições clínicas, mas que estão acometidos por reabsorção radicular extensa8,9 é muito desafiadora. Devido à falta de evidências quanto ao manejamento das reabsorções radiculares extensas, cada clinico deve decidir a forma mais apropriada de lidar com estas condições de acordo com sua experiência clínica e levando em conta a características de cada paciente9. Por ser esta uma situação de difícil aceitação, algumas vezes a tomada de decisão é postergada até um momento crítico, quando os resultados tornam-se menos previsíveis. O presente caso clínico mostrou a reabilitação de um dente anterior indicado para extração, com uma sequência de planejamento integrando ortodontia, periodontia, implantodontia e prótese. A área de transição entre a prótese implantossuportada e o tecido mole subjacente é crítica sob o ponto de vista estético, sendo a região mais apontada por pacientes e profissionais quando existe um déficit estético. Após a instalação da coroa definitiva sobre o implante na maxila anterior, a margem gengival vestibular pode retrair apicalmente entre 0,5 a 1,4mm após a cicatrização 11,12,13. Esta recessão ocorre mais intensamente durante os primeiros 3 a 6 meses após a colocação das próteses14. Além destes dados das próteses, outro estudo que relacionou o biótipo com a quantidade de retração tecidual em implantes imediatos mostrou que esta é maior no biótipo fino quando comparado ao espesso15,16. Com base nestas evidências, parece ser pertinente a opção por procedimentos que visem o aumento da quantidade de tecido na fase prévia à instalação do implante, principalmente quando estamos frente a biótipos finos, de pacientes com sorriso alto e alta expectativa estética. No presente caso, a paciente apresentava boa altura de tecido mole e duro com o dente em posição, porém clinicamente apresentava um biótipo periodontal fino. Esta característica compõe um quadro crítico para a estabilidade dos tecidos em posição após a extração do dente1. A opção pelo tracionamento ortodôntico foi feita baseada nesta característica, com o objetivo de auxiliar a manutenção dos tecido gengival e ósseo, principalmente na área vestibular, que é sempre crítica, tentando usar o potencial regenerativo do próprio periodonto, uma vez que a contração destes tecidos seria intensa neste biótipo, e com este procedimento ter um resultado final na reabilitação protética sem discrepâncias das alturas dos tecidos ao redor do implante. Um planejamento antes mesmo da extração do dente é muito importante, e pode evitar o uso de técnicas regenerativas invasivas que precisem de períodos longos de cicatrização, como os enxertos em bloco ou o uso das membranas. Os dentes indicados para a técnica 209

JUNIOR SS; CÂMARA PRP; CÂMARA AP; RIBEIRO FV; CIRANO FR; PIMENTEL SP FIGURA 12 Aspecto vestibular no acompanhamento após três meses. Note o desenvolvimento da papila na área entre centrais FIGURA 9 Imagem radiográfica do posicionamento do implante FIGURA 13 Imagem clínica final com acompanhamento de 18 meses FIGURA 10 Pós-operatório imediato, com a prótese adesiva em posição FIGURA 11 Aparência clínica no dia da entrega do provisório sobre implante, note a deficiência da papila entre os centrais 210 FIGURA 14 Sorriso do paciente com acompanhamento de 18 meses

Periodontia de extrusão são elementos que, mesmo condenados, tenham defeitos ósseos moderados ou incipientes, tendo, assim, suporte ósseo remanescente suficiente para a movimentação e aumento dos tecidos 2. O tempo do tracionamento é um parâmetro que varia muito de um caso para outro, dependendo do tipo, da quantidade de osso que existe ao redor daquele dente e da intensidade de força aplicada 17. É muito importante salientar que, durante o tracionamento, há necessidade que sejam feitos ajustes, tanto em posição cêntrica, protrusiva e em lateralidade, para controle das interferências que venham ocorrer devido ao toque dos incisivos inferiores contra a face palatina dos superiores. Estes contatos podem gerar mobilidade e, se não forem eliminados, pode ocorrer perda óssea. O tempo de contenção do tracionamento necessário para que haja uma maturidade e estabilidade dos tecidos também é muito importante. Na literatura, os períodos variam de 6 a 34 semanas 2,18,19. No presente relato, a contenção foi mantida por 60 dias com bons resultados e estabilidade em longo prazo. Durante a extração do dente e o preparo com as brocas para instalação do implante, a manutenção da tábua óssea vestibular é de grande importância. Se estes procedimentos resultassem em uma significativa deiscência da tabua óssea vestibular, a colocação do implante imediato poderia ser contraindicada. A instalação de implantes imediatos em regiões que mantiveram a tabua óssea preservada tem mostrado bons resultados, sem efeitos adversos e com boa resposta tecidual, inclusive apresentando menor recessão dos tecidos periimplantares quando comparados aos implantes de dois estágios 20. O uso de enxerto conjuntivo subepitelial com a técnica de Sclair também foi essencial para a obtenção do resultado final da reabilitação. Os enxertos de tecido são importantes na construção do perfil de emergência, melhorando a espessura do tecido e prevenindo a transparência do pino do implante, o que propicia obtenção de resultados estéticos e diminuição da impacção alimentar 21. Como foi visto nas fotos do caso apresentado, no momento em que o provisório parafusado foi instalado, havia ausência de fechamento da ameia proximal. Entretanto, após três meses, ocorreu maturação da papila entre dente-implante, ocupando este espaço chamado de black space. Estudos mostram que em provisórios adequadamente polidos, a fim de reduzir a presença do biofilme, e com um perfil de emergência apropriado, pode ocorrer a maturação da papila entre dente implante ao longo de até de três anos, sendo que o pico de desenvolvimento ocorre entre 3 e 6 meses da instalação da coroa 22,23. Tendo em vista o relato de caso apresentado, deve ser observado que a instalação de um implante em área estética com um biótipo fino não deve ser apenas um procedimento isolado, mas um conjunto de procedimentos que envolvem várias especialidades, respeitando os passos técnicos e os tempos biológicos. Estas decisões clínicas podem transformar um caso que tem alto risco estético em um caso bem sucedido. Conclusão Casos clínicos de prótese implantossuportada em região anterior, com alta demanda estética em periodonto fino devem ser planejados e executados com muita cautela, visando o uso de procedimentos integrados a fim de alcançar a excelência dos resultados estéticos. agradecimento Ao laboratório Luiz Alvez pela confecção das próteses. REFERÊNCIAS 1. Fu JH, Yeh CY, Chan HL, Tatarakis N, Leong DJ, Wang HL. Tissue biotype and its relation to the underlying bone morphology. Periodontol. 2010 Apr;81(4):569-74. 2. Salama H, Salama M. 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