Manejo da PCR Sarah Pontes de Barros Leal PET Medicina UFC
Ritmo cardíaco durante a PCR Fibrilação ventricular (60-80%) Taquicardia ventricular sem pulso Bradiarritmia/assistolia Atividade elétrica sem pulso
Etiologia da PCR Doença coronariana (80%) Cardiomiopatias (10-15%) - dilatada - hipertrófica Valvopatias Cardiopatias Congênitas Arritmia induzida por drogas Displasia Arritmogênica de VD Outras causas
Abordagem Inicial do Paciente (Considerando a fibrilação ventricular 40% dos casos) Chamar sistema de emergência Reconhecer a PCR e aplicar RCP Desfibrilação Precoce Medidas de Suporte Avançado de Vida
Avaliação primária + avaliação secundária (BLS) (ACLS)
Manobras do Suporte Básico de Vida Condições mínimas de oxigenação e perfusão cerebral Médico, enfermeiro, paramédico ou leigo treinado
1) Avaliar o nível de consciência Se houver resposta, afasta-se a hipótese de PCR Se não houver ~ hipóxia - parada respiratória ~ baixo fluxo sanguíneo cerebral choque hipovolêmico, PCR Afogamento e asfixia = 2 minutos de RCP antes de chamar por ajuda
2) Chamar por ajuda; solicitar um DEA Desfibrilador até o 3º ou 4º minutos da PCR em FV reversão em 47 a 72% dos casos SAMU 192!!
3) Abrir vias aéreas e checar ventilação Hipóxia é causa freqüente de PCR Posicionar o paciente na posição supina Elevação da mandíbula* Hiperextensão da coluna cervical* Tração da mandíbula (suspeita de lesão cervical) somente por pessoal treinado
Retirar corpo estranho Aproximar ouvido da cavidade oral Observar o tórax ver, ouvir, sentir - VOS 10 segundos Há respiração Não há respiração -Checagem de pulso a cada 2 minutos - Vítima em decúbito lateral, vias aéreas abertas - Inicia-se assistência ventilatória
4) Se a respiração estiver ausente, realizar duas ventilações de resgate Máscara facial, AMBU.. Duas ventilações assistidas, 1 seg cada Observar se houve elevação do tórax Boa expansibilidade descarta obstrução de vias aéreas Gasping: respiração espástica e esporádica não efetiva, presente no início de algumas PCRs
Ventilação na PCR Aplicar ventilações de resgate por 1 segundo Aplicar volume suficiente para elevar o tórax Evitar ventilações rápidas ou forçadas Quando uma via aérea avançada estiver colocada, aplicar 8-10 ventilações por minuto, não sincronizadas com as compressões torácicas Volume corrente de 6-7mL/kg é suficiente
5) Checar o pulso Não deve ultrapassar 10 seg de procura Ausência ou dúvida = PCR Pulso detectado: 10-12 ventilações/min e confirmar o pulso a cada 2 minutos Localizar o pomo de Adão ao nível da linha média do pescoço e deslizar dois dedos lateralmente até encontrar o músculo esternocleidomastóideo. Abaixo dele, palpa-se o pulso carotídeo
6) Iniciar a RCP 30 compressões torácicas para 2 ventilações assistidas (independente do número de socorristas) Compressões rápidas e intensas: cruzamento entre metade inferior do esterno e a linha intermamilar Depressão de 4 a 5 cm do tórax, permitindo o retorno à posição normal Não se interrompe até a chegada do DEA
Localizar o apêndice xifóide Apóia a região hipotenar da mão do lado mais forte Colocar a base da primeira mão sobre a outra e entrelaçar os dedos das duas Assegurar que a pressão não é exercida sobre as costelas Não exercer pressão sobre o abdome ou sobre o apêndice xifóide Formar ângulo de 90 com a horizontal Ritmo de 100 compressões/min
7) Se necessário, realizar a desfibrilação elétrica Se a pessoa não recebeu RCP, aplicá-la por 2 min antes de fazer a desfibrilação A FV só é revertida com desfibrilação elétrica A cada minuto que se passa sem a desfibrilação, a chance de reversão diminui em 10%! Após 10 min chance <5%
Acoplar o monitor/desfibrilador FV ou TV = choque! As pás devem ser untadas e posicionadas: Ápice cardíaco Borda esternal direita alta Afastar!
Choque monofásico: 360 J Choque bifásico: 120-200 J - onda retilínia: 120J - onda exponencial: 150 200 J Se não souber o tipo de onda: 200J!!
Situação especial: paciente portador de marca-passo definitivo ou cardiodesfibrilador implantável - deslocar o eletrodo infraclavicular direito em 2,5cm - Eletrodos em região infraclavicular (posição biaxilar) - posição ântero-posterior (borda esternal esquerda e região interescapular)
ABCD do BLS A (airways) B (Breath) C (Circulation) D (Desfibrillation) 1) Testar responsividade 2) Chamar ajuda
Após o choque - mais 2 min de RCP ( 5 ciclos de 30 compressões + 2 ventilações) Reavalia com o aparelho Se indicado, novo choque + 2 minutos de RCP Assim sucessivamente até reverter a parada ou chegar o sistema de emergência.
Manobras de Suporte Avançado de Vida Seqüencia de ACLS A (airways) B (Breath) C (Circulation) D (Diferential diagnosis)
A (Airways) Intubação orotraqueal - laringoscópio - lâmina curva Deve ser feita em 30 seg no máximo
B (Breath) Confirmar a posição do tubo e ventilar - observar os movimentos de expansão do tórax (bilaterais!) - Ausculta epigástrica e dos 4 campos pulmonares Fixar tubo Ventilação (8-10/min), descincronizada das massagens cardíacas
C (Circulation) Acesso venoso e infusão de drogas ~Veia antecubital periférica ~Jugular externa Introdução de jelco nº18 ou 16 Se não conseguir o acesso periférico: administração traqueal e busca de acesso intraósseo
D (Diferential Diagnosis) Procurar uma possível causa reversível para a PCR. Esse item é mais importante nos casos de atividade elétrica sem pulso Lembrando: causas de PCR taquicardia ventricular sem pulso, fibrilação ventricular, assistolia e atividade elétrica sem pulso
Tratamento da FV/TV refratária Vasopressina 40U IV (ou adrenalina 1mg IV) Choque com 360J (checar ritmo e pulso) Amiodarona 300mg IV em bolo Choque com 360 J (checar ritmo e pulso) Adrenalina 1mg IV Choque com 360 J (checar ritmo e pulso) Amiodarona 150mg IV em bolo Choque com 360 J (checar ritmo e pulso)
Não esquecer de realizar ciclos de ventilação- massagem por 2min após os choques e por 2 min após checagem de ritmo entre esses passos! Adrenalina em intervalos de 3/3 min ou 5/5 min Choque 30 seg após infusão da droga Próximo anti-arrítmico a ser tentado: lidocaína (1-1,5mg/kg = 70-100mg no adulto)
Tratamento da assistolia Modificar a derivação, trocar a posição das pás, checar o monitor certificar-se de verdadeira assistolia Adrenalina 1mg IV de 3/3 min ou 5/5min e atropina 1mg (4 ampolas de 0,25mg) IV de 3/3min ou 5/5min de forma alternada (máximo de atropina acumulada: ~ 3 mg) Hipotermia, intoxicação exógena: pára após 10-15 de RCP Vasopressina pode ser utilizada no lugar da 1ª ou 2ª dose de adrenalina Não se faz choque em assistolia!!
Tratamento de atividade elétrica sem pulso 1mg de adrenalina (epinefrina), a cada 3 a 5 min enquanto o pulso não voltar Atropina, se houver bradicardia (FC<60bpm), a cada 3 a 5 min, alternada com a adrenalina.
Causas de AESP e pseudo-aesp Hipovolemia Volume Hipóxia Oxigênio H+ - acidose metabólica Bicarbonato de Sódio Hipotermia Reaquecimento Hipocalemia/Hipercalemia Reposição de K/NaHCO3 Hipoglicemia Reposição de glicose Tamponamento cardíaco Punção pericárdica Tromboembolismo pulmonar Tratar PCR - considerar trombólise Trombose coronariana Tratar PCR - considerar reperfusão pneumotórax hipertensivo Punção de alívio/drenagem de tórax Tóxico Antagonista específico
Fatores Prognósticos (mau pronóstico) Ausência de reflexo pupilar em 24h Ausência de reflexo corneano em 24h Ausência de reflexo de retirada a dor em 24h Ausência de resposta motora em 24h Ausência de resposta motora em 72h
Algoritmo Ausência de movimento ou resposta Chamar por ajuda, providenciar DEA Abrir via aérea/checar ventilação Se ventilação ausente, aplicar 2 ventilações assistidas que determinem elevação do tórax Se não houver resposta, buscar pelo pulso central. Você sentiu o pulso em 10 seg? Não: Aplicar ciclos de 30 compressões e 2 ventilações até a chegada do DEA, de socorro ou movimento do paciente. Compressões fortes e rápidas (100/min), liberando completamente o tórax. Minimizar interrupções de massagem SIM Ventilação a cada 5 6 seg; reavaliar pulso a cada 2 min Chegada do desfibrilador Ritmo passível de choque NÃO Reiniciar RCP, 5 ciclos. Continuar até chegada de suporte ou movimento do paciente SIM - Aplicar um choque. Reiniciar RCP imediatamente por 5 ciclos.
Obrigada!!