488 Orthod. Sci. Pract. 2014; 7(28):488-493. Alterações dentoesqueléticas e tegumentares decorrentes do alinhamento e nivelamento com aparelhos autoligáveis Dentoskeletal and soft tissue alterations resulting from the alignment and leveling with self-ligating appliances Ed Wilson Homem 1 Rodrigo Hermont Cançado 2 Karina Maria Salvatore de Freitas 3 Fabrício Pinelli Valarelli 4 Joubert de Souza Melo 5 Resumo O objetivo deste trabalho foi avaliar as alterações dentoesqueléticas e tegumentares ao final do alinhamento e nivelamento em pacientes com má oclusão de Classe I tratados sem extrações com aparelhos autoligáveis. Foram avaliadas telerradiografias ao início e final do alinhamento e nivelamento de 29 pacientes com idade inicial média de 22,67 (DP±2,65) anos e idade final média de 24,01 (DP±2,59) anos. O tempo médio de alinhamento e nivelamento foi de 1,34 anos (DP±0,43). Os dados do início e final do alinhamento e nivelamento foram comparados estatisticamente pelo teste t dependente. Os resultados mostraram vestibularização e protrusão dos incisivos superiores, vestibularização dos incisivos inferiores, protrusão labial inferior e diminuição do ângulo interincisivos. O alinhamento e nivelamento com aparelhos autoligáveis promovem aumento das inclinações dos incisivos superiores e inferiores com alteração do perfil tegumentar. Descritores: Desenho de aparelho ortodôntico, fatores de tempo, bráquetes ortodônticos. Abstract The aim of this study was to evaluate dentoskeletal and soft tissue changes at the end of leveling in nonextraction patients with Class I malocclusion treated with self-ligated appliances. Initial and final cephalograms of 29 patients with initial and final mean ages of 22.67 (SD±2.65) and 24.1 (SD±2.59) years respectively, were evaluated. The average of leveling was 1.34 years (SD±0.43). The data of beginning and end of the leveling were statistically compared by dependent t-test. The results showed buccal tipping and protrusion of maxillary incisor, mandibular incisor buccal tipping, lower lip protrusion and decrease of interincisal angle. Leveling with self-ligated brackets promotes buccal tipping of maxillary and mandibular incisors with soft tissue changes. Descriptors: Design of orthodontic appliance, time factors, orthodontic brackets. Introdução 1 Mestre em Ortodontia Faculdade Ingá. 2 Mestre e Doutor em Ortodontia FOB/USP, Pós-Doutorado em Ortodontia Universidade de Toronto/Canadá, Professor Adjunto Faculdade Ingá. 3 Mestra e Doutora em Ortodontia FOB/USP, Pós-Doutorado em Ortodontia Universidade de Toronto/Canadá, Coordenadora do Curso de Mestrado em Ortodontia Faculdade Ingá. 4 Mestre e Doutor em Ortodontia FOB/USP, Professor Adjunto Faculdade Ingá. 5 Mestre em Ortodontia Faculdade Ingá, Professor do Curso de Especialização em Ortodontia HODOS/DF, Professor do Curso de Especialização em Ortodontia ORION/GO. E-mail do autor: jsouzamelo94@hotmail.com Recebido para publicação: 30/09/2013 Aprovado para publicação: 25/06/2014 Como citar este artigo: Homem EW, Cançado RH, Freitas KMS, Valarelli FP, Melo JS. Alterações dentoesqueléticas e tegumentares decorrentes do alinhamento e nivelamento com aparelhos autoligáveis. Orthod. Sci. Pract. 2014; 7(28): 488-493.
Orthod. Sci. Pract. 2014; 7(28):488-493. 489 Atualmente discute-se o real ganho transversal com remodelação óssea e mudanças do perfil tegumentar em pacientes tratados com aparelhos autoligáveis, tal assunto traz interesse aos ortodontistas, uma vez que se pode realizar remodelação óssea em pacientes jovens e adultos sem a necessidade de prévio tratamento ortopédico 12. O tratamento de pacientes com aparelhos autoligáveis e suas mudanças na estrutura dentária, óssea e tegumentar ainda gera controvérsias como: o uso de bráquetes autoligáveis é mencionado como sendo melhor quando comparado ao uso dos pré-ajustados devido mostrarem menor quantidade de atrito< 1 ; redução do tempo de tratamento 7 ; tempo de cadeira menor (2-3 minutos) 2 ; tempo de colocação e remoção de arcos com aproximadamente 24 segundos a menos que os convencionais 10 ; redução média de quatro meses no tempo de tratamento (23,5 para 19,4 meses) e redução média de quatro visitas durante o tratamento ativo 18,19 ; obtenção de melhor alinhamento e nivelamento dos arcos 20 ; expansão da dimensão intercaninos e excessiva vestibularização dos incisivos inferiores 4,13. As evidências para menos atrito entre o arco e o sistema autoligável se dá nos arcos iniciais, onde os diâmetros dos mesmos são menores provocando menos atrito nos bráquetes autoligáveis do que nos bráquetes convencionais. Ao passo que o calibre dos arcos aumenta, o atrito passa a ser mais evidente, igualando-se ao atrito dos bráquetes convencionais. Entretanto, a fricção reduzida entre o suporte e o arco é a chave para algumas afirmações quanto aos autoligáveis por apresentarem menor nível de força durante a fase de alinhamento, dando uma maior expansão lateral do arco dentário que, por sua vez, minimiza a vestibularização dos incisivos inferiores durante o tratamento sem extração 6. Estudos in vitro sugerem que as forças iniciais de deslocamento em dentes por vestibular ou lingual podem ser maiores no sistema autoligável do que nos bráquetes convencionais 9,11,14. Quanto ao tempo de tratamento, tempo de alinhamento e de fechamento de espaço não apresentaram evidências clínicas entre os sistemas autoligáveis e sistemas convencionais 8. Diante do exposto, o objetivo deste trabalho foi avaliar as alterações cefalométricas (esqueléticas, dentárias e tegumentares) em pacientes tratados com bráquetes autoligáveis avaliados ao término da fase de alinhamento e nivelamento. A seguinte hipótese de nulidade (H 0 ) será testada: não existem diferenças cefalométricas ao início (T1) e ao final do alinhamento e nivelamento (T2) em pacientes tratados com aparelhos autoligáveis. Material e métodos Material O presente estudo foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisas (CEP) da Faculdade Ingá Uningá Maringá Pr com parecer Nº 0254.0.362.000-12 e todos os pacientes da amostra assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) antes da realização do tratamento. A amostra, de caráter prospectivo, foi composta de 29 modelos de gesso obtidos ao início do tratamento (T1) e 58 telerradiografias em norma lateral obtidas ao início (T1) e final (T2) do tratamento ortodôntico de 29 pacientes tratados sem extração e que apresentavam má oclusão de Classe I, sendo 17 do gênero feminino e 12 do gênero masculino com idade média de 22,67 anos (DP ± 2,65) e idade final média de 24,01 anos (DP ± 2,59). O tempo médio de alinhamento e nivelamento foi de 1,34 anos (DP ± 0,43). Os pacientes foram tratados com a prescrição Roth de bráquetes pré-ajustados autoligáveis Tellus (Eurodonto, Curitiba-PR, Brasil) com sequência de fios comumente utilizada (.010 ;.012 ;.014 ;.016 ;.016 x.025 - Termoativado.017 x.025 TMA;.019 x.025 aço). Critérios de inclusão A amostra foi composta por pacientes que apresentavam má oclusão de Classe I; presença de todos os dentes permanentes irrompidos até os primeiros molares; tratados sem extrações dentárias com o aparelho autoligável mencionado acima. Métodos Obtenção dos modelos de estudo Para a obtenção dos modelos de estudo foi solicitada documentação inicial para todos os pacientes e, nestas, contidas seus respectivos modelos em gesso zocalados. Medidas do índice de irregularidade de Little Para a avaliação do índice de irregularidade de Little, foi necessário medir todos os modelos de estudo em gesso, tanto do arco superior quanto do arco inferior, com o auxílio de um paquímetro digital. (Figura 1) O índice de irregularidade de Little: somatória do deslocamento de todos os pontos de contato anatômico dos dentes anteroinferiores. A medição foi realizada com um paquímetro digital, com precisão de 0,01 mm, posicionado paralelamente ao plano oclusal. Telerradiografias em norma lateral Figura 1 Índice de Irregularidade Little. Homem EW, Cançado RH, Freitas KMS, Valarelli FP, Melo JS.
490 Orthod. Sci. Pract. 2014; 7(28):488-493. Com a finalidade de avaliar as alterações dentoesqueléticas e tegumentares após o alinhamento e do nivelamento com bráquetes autoligáveis, todas as telerradiografias em norma lateral da amostra foram obtidas ao início e final da fase de alinhamento o nivelamento em dois diferentes aparelhos. Para aumentar a confiabilidade dos resultados desse estudo, foi realizada a determinação da magnificação de cada aparelho. Os diferentes tipos de aparelhos apresentaram porcentagens distintas de magnificação (6% e 9,8%). Os dois aparelhos foram regulados para uma exposição de 80 Kva e 10mA com uma distância focal de 1,52 metros e tempo de exposição de 1,3 segundos. Todas as imagens radiográficas foram obtidas com os lábios em repouso e na posição de máxima intercuspidação habitual, com o auxílio do cefalostato de Broadbent para uma padronização do posicionamento da cabeça. Traçado cefalométrico e obtenção das grandezas As telerradiografias foram digitalizadas na resolução de 9600 x 4800 dpi em um scanner Microtek ScanMaker i800 (Microtek International, Inc., Carson, CA, EUA), acopladas a um microcomputador Pentium. As imagens foram transferidas ao programa Dolphin Imaging Premium 10.5 (Dolphin Imaging & Management Solutions, Chatsworth, CA, EUA) através do qual foram marcados os pontos cefalométricos de interesse, e processadas as mensurações, envolvendo os planos e as linhas. Grandezas cefalométricas utilizadas (Figuras 2-4) Análise estatística Figura 2 Grandezas cefalométricas esqueléticas (1- SNA, 2- Co-A, 3- A-Nperp, 4- SNB, 5- CoGn, 6- ANB, 7-AFAI, 8- SN.GoGn, 9- FMA, 10 SN.Ocl). Figura 3 Grandezas cefalométricas dentárias (11-1.PP, 12-1-PP, 13-1-NA, 14-1.NA, 15-1-GoMe, 16- IMPA, 17-1-NB, 18-1.NB, 19-1.1, 20- severidade sagital, 21- overjet, 22- overbite). Artigo original / Original article Figura 4 Grandezas cefalométricas tegumentares (23- ângulo entre o lábio superior e a linha pró-nasal pogônio tegumentar, ângulo Ls.linha E; 24- A-NP, 25- ANL; 26- ângulo entre a linha pró-nasal pogônio tegumentar e linha ponta do nariz ao próstio; 27- distância do lábio superior à linha pró-nasal pogônio tegumentar, Ls-linha E; 28- distância do lábio inferior à linha pró-nasal pogônio tegumentar, Li-linha E; 29- linha H; 30- linha Li-ponta do nariz). Erro do método Para avaliação do erro intraexaminador em relação ao índice de irregularidade de Little, foi obtida média na primeira medição de 20 pacientes 10,26 (DP ± 5,58) e na segunda medição dos mesmos pacientes, após 4 semanas, média de 10,58 (DP ± 3,35). Em relação às variáveis cefalométricas, foram realizadas novamente todas as mensurações em 20 telerradiografias em norma lateral selecionadas aleatoriamente após um intervalo de 4 semanas. A aplicação da fórmula matemática proposta por Dahlberg (Se 2 = å d 2 /2n) permitiu estimar a ordem de grandeza dos erros casuais 5. A avaliação dos erros sistemáticos procedeu-se pela aplicação do teste t dependente 11,21. Método estatístico Para verificar as alterações decorrentes do tratamento entre as fases inicial e final de alinhamento e nivelamento dos pacientes pertencentes à amostra deste trabalho, foi realizado o teste t dependente aplicado às variáveis cefalométricas
Orthod. Sci. Pract. 2014; 7(28):488-493. 491 estudadas. Para verificar os resultados de correlação, foi utilizado o teste de correlação de Pearson na avaliação da relação entre a quantidade de apinhamento e a alteração da inclinação/ posição dos incisivos superiores e inferiores. Toda a análise estatística foi realizada com o programa Statistica for Windows 1. Foram considerados estatisticamente significantes resultados com valor de p<0,05. Resultados O tratamento da amostra foi realizado com idade média inicial de 22,67 anos com (DP ± 2,65) e idade final média de 24,01 anos (DP± 2,59), sendo que o tempo médio de alinhamento e nivelamento foi de 1,34 anos (DP± 0,43) (Tabela 1). O índice de irregularidade de Little inicial foi de 10,26 demonstrando moderado apinhamento anteroinferior (Figura 2). Somente 4 medidas relacionadas ao erro casual sofreram alterações significantes maiores que 1 mm ou 1º de desvio (Co-Gn; 1.PP; 1.NB; 1.1), enquanto que a variável FMA sofreu alteração significante no erro sistemático (P<0,05) (Tabela 2). Não houve alterações esqueléticas significantes em relação ao componente maxilar, componente mandibular, relação maxilomandibular, componente vertical do início ao final do alinhamento e nivelamento da amostra estudada. Já no componente dentoalveolar anterior superior as variáveis 1.NA e 1-NA sofreram alterações significantes demonstrando vestibularização e protrusão dos incisivos superiores. No componente dentoalveolar inferior, a variável 1.NB sofreu alteração significante demonstrando vestibularização dos incisivos inferiores. Já o componente interdentário (variável 1.1) sofreu alteração significante confirmando a vestibularização dos incisivos. No componente tegumentar a variável Li-Plano E demonstrou alteração significante mostrando protrusão do lábio inferior (Tabela 3). O resultado do teste de correlação de Pearson demonstrou que quanto maior o apinhamento encontrado na região anterior, maior será a vestibularização dos incisivos superiores e inferiores e maior a protrusão dos incisivos inferiores (Tabela 4). Discussão Na comparação dos resultados encontrados neste trabalho torna-se possível estabelecer e avaliar que não houve alterações esqueléticas. As variáveis do componente maxilar, componente mandibular, relação maxilomandibular e componente vertical analisadas não apresentaram alterações significantes durante o período avaliado, uma vez que a amostra se encontrava na fase adulta. Entretanto, mesmo em pacientes adultos, alguma alteração pode ocorrer nos componentes esqueléticos quando se realiza o tratamento com extrações 5. No componente dentoalveolar superior, os incisivos superiores apresentaram uma vestibularização e protrusão estatisticamente significante (variáveis 1.NA e 1-NA, respectivamente). No componente dentoalveolar inferior, houve vestibularização dos incisivos inferiores, visualizada pela variável 1.NB. Isso pode ser justificado pelo suave apinhamento que vários pacientes apresentavam ao início do tratamento, e como não foram feitas extrações dentárias, o efeito sobre os incisivos inferiores se deu com inclinação dos mesmos. Esse efeito também foi verificado por Scott et al. 17 (2008) que observaram protrusão e vestibularização dos incisivos inferiores em casos tratados com bráquetes autoligáveis Damon III e casos tratados com aparelho convencional, entretanto, sem diferença estatística entre eles 17. Em relação ao componente interdentário (1.1), o ângulo interincisivo mostrou-se extremamente alterado após seu alinhamento e nivelamento, o que comprova a grande inclinação dentária para vestibular tanto dos incisivos superiores como dos incisivos inferiores, mostrando o fechamento deste ângulo. Já no que se refere aos dados do perfil tegumentar, a variável Li-Plano E apresentou alteração significativa. Todavia as variáveis Ls-Plano E; SubN-H e ANL não apresentaram alterações estatisticamente significantes, contrariando o que se esperava, ou seja, uma protrusão do lábio superior devido à vestibularização e protrusão dentária verificada nos incisivos superiores. O que vem a corroborar com estudos apresentados por vários autores 5,15,16. Em relação ao apinhamento, a amostra apresentava moderados apinhamentos com índice de irregularidade de Little inicial de 10,26 ao início do alinhamento e nivelamento. A quantidade de apinhamento foi correlacionada com a vestibularização dos incisivos superiores e inferiores e com a protrusão dos incisivos inferiores. Desse modo, quanto maior o apinhamento superior e inferior, maior a vestibularização dos incisivos durante a fase de alinhamento e nivelamento com bráquetes autoligáveis 3. Considerações clínicas Os resultados obtidos demonstraram que as alterações Tabela 1 Médias das idades no início e final de alinhamento e nivelamento. MÉDIA DP MÍN. MÁX. Idade inicial 22,67 2,65 11,63 44,04 Idade final 24,01 2,59 12,88 45,54 Tempo de tratamento 1,34 0,43 1,25 1,50 Homem EW, Cançado RH, Freitas KMS, Valarelli FP, Melo JS.
492 Orthod. Sci. Pract. 2014; 7(28):488-493. Tabela 2 Avaliação do erro intraexaminador. Resultados do teste t dependente (erro sistemático) e de Dahlberg (erro casual). Variáveis 1ª medição (n=20) 2ª medição (n=20) Média D.P. Média D.P. Dahlberg P Índice de irregularidade de Little LITTLE 10,26 3,58 10,18 3,35 0,2397 0,5018 Componente maxilar SNA (º) 83,58 3,39 83,74 3,59 0,9280 0,5871 Co-A (mm) 91,93 7,46 91,90 7,66 0,8946 0,9322 A-Nperp 1,62 2,74 2,01 2,56 0,7831 0,1135 Componente mandibular SNB (º) 81,28 4,55 81,20 4,99 0,9232 0,7792 *Co-Gn (mm) 122,73 10,11 122,83 10,42 1,5917 0,8634 Relação maxilomandibular ANB (º) 2,67 2,49 2,99 2,32 0,6423 0,1173 Componente vertical SN-GoGn 28,90 4,09 28,96 4,53 0,6029 0,7618 *FMA 24,15 5,00 24,94 4,79 0,7604 0,0001 AFAI 70,10 8,43 69,94 8,20 0,5251 0,3330 Componente dentoalveolar anterior superior 1.NA 25,77 4,30 25,92 4,22 0,7020 0,4991 1-NA 5,21 2,53 5,20 2,19 0,7649 0,9683 *1.PP 111,52 7,01 111,65 5,38 2,5338 0,8759 1-PP 29,25 4,65 29,74 4,79 0,5150 0,2165 Componente dentoalveolar anterior inferior 1.NB 23,76 4,07 24,04 4,56 1,4923 0,5664 1-NB 4,49 2,22 4,50 2,31 0,5967 0,9593 IMPA 91,81 5,47 91,72 5,38 0,9028 0,7614 1-GoMe 42,33 5,12 42,37 4,87 0,6227 0,8259 Componente interdentário 1.1 129,47 6,24 130,20 5,69 1,4607 0,1188 Componente tegumentar Ls-Plano E -4,33 3,01-4,41 2,98 0,5092 0,6103 Li-Plano E -3,27 3,46-3,27 3,54 0,6734 1,0000 SubN-H 5,23 2,80 4,82 3,08 0,6799 0,0572 ANL 111,33 6,11 111,55 6,04 0,8401 0,4324 Artigo original / Original article Tabela 3 Resultados do teste t dependente aplicado às variáveis cefalométricas estudadas para verificar as diferenças entre o início do tratamento e final de alinhamento e nivelamento. Variáveis Inicial (T1) (n=29) Final (T2) (n=29) Diferença Média D.P. Média D.P. (T2-T1) P Componente maxilar SNA (º) 84,57 4,20 83,14 3,11-1,43 0,0564 Co-A (mm) 92,28 6,08 92,70 7,73 0,42 0,7748 A-Nperp 2,65 3,30 1,86 2,76-0,79 0,1151 Componente mandibular SNB (º) 81,04 4,18 80,40 3,39-0,63 0,3447 Co-Gn (mm) 122,99 8,60 125,19 10,24 2,20 0,1199 Relação maxilomandibular ANB (º) 3,56 2,63 2,74 1,95-0,82 0,0782 Componente vertical SN-GoGn 30,82 4,66 30,60 4,98-0,22 0,7205 FMA 25,06 5,22 25,97 5,38 0,95 0,1551 AFAI 72,23 7,07 73,00 8,18 0,77 0,3741 Componente dentoalveolar anterior superior *1.NA 20,27 6,63 26,69 6,59 6,42 0,0000 *1-NA 5,23 3,18 6,53 2,83 1,30 0,0410 1-PP 31,32 3,44 31,29 4,13-0,03 0,9415 Componente dentoalveolar anterior inferior *1.NB 26,03 5,00 28,86 5,92 2,82 0,0057 1-NB 6,07 2,10 6,41 2,61 0,34 0,3452 1-GoMe 44,15 4,46 44,08 5,25-0,07 0,8866 Componente interdentário *1.1 130,12 8,02 121,72 9,95-8,40 0,0000 Componente tegumentar Ls-Plano E -3,59 3,22-4,02 3,44-0,43 0,3759 *Li-Plano E -2,98 3,22-1,20 3,13 1,78 0,0019 SubN-H 6,10 3,10 5,63 3,57-0,46 0,3678 ANL 109,21 8,80 111,45 8,12 2,20 0,1205
Orthod. Sci. Pract. 2014; 7(28):488-493. 493 Tabela 4 Resultados do teste de correlação de Pearson na avaliação de relação entre a quantidade de apinhamento e alteração da inclinação/ posição dos incisivos superiores e inferiores. Variáveis R P *Little superior 1.NA (T2-T1) 0,4421 0,016 Little superior 1-NA (T2-T1) 0,1271 0,511 *Little inferior 1.NB (T2-T1) 0,3778 0,043 *Little inferior 1-NB (T2-T1) 0,3946 0,034 das inclinações dos incisivos e as mudanças do perfil tegumentar existem no tratamento com bráquetes autoligáveis, principalmente nos casos que apresentam suaves apinhamentos, entretanto, cada caso deve ser estudado individualmente para que o profissional possa de uma forma segura planejar o tratamento e informar ao paciente sobre as possíveis alterações que o tratamento irá ocasionar e, assim, aumentar a porcentagem de sucesso e a satisfação por parte do paciente. Conclusão Com base na amostra avaliada e na metodologia utilizada, podemos concluir que foi rejeitada a hipótese de nulidade devido às alterações dentoesqueléticas e tegumentares após o alinhamento e nivelamento em pacientes tratados sem extrações, com aparelhos autoligáveis, uma vez que: Os incisivos superiores apresentaram vestibularização e protrusão; Houve vestibularização dos incisivos inferiores; Observou-se protrusão do lábio inferior; Houve correlação entre a quantidade de apinhamento com a vestibularização dos incisivos. buccally displaced teeth. Am J Orthod Dentofacial Orthop, v. 136, n. 3, p. 316 e311-316; discussion 316-317, Sep 2009. 10. Harradine NW. Self-ligating brackets and treatment efficiency. Clin Orthod Res, v. 4, n. 4, p. 220-227, Nov 2001. 11. Houston WJ. The analysis of errors in orthodontic measurements. Am J Orthod, v. 83, n. 5, p. 382-390, May 1983. 12. Maltagliati LA. Bráquetes autoligados (no que diferem). Qual a vantagem em utilizá-los na prática clínica. Rev Clin Ortodon Dental Press, v. 6, n. 5, p.15-30, Out/Nov 2007. 13. Mills JR. The long-term results of the proclination of lower incisors. Br Dent J, v. 120, n. 8, p. 355-363, Apr 19 1966. 14. Petersen A, Rosenstein S, Kim KB, Israel H. Force decay of elastomeric ligatures: influence on unloading force compared to self-ligation. Angle Orthod, v. 79, n. 5, p. 934-938, Sep 2009. 15. Rains MD, Nanda R. Soft-tissue changes associated with maxillary incisor retraction. Am J Orthod, v. 81, n. 6, p. 481-488, Jun 1982. 16. Scott Conley R, Jernigan C. Soft tissue changes after upper premolar extraction in Class II camouflage therapy. Angle Orthod, v. 76, n. 1, p. 59-65, Jan 2006. 17. Scott P, Dibiase AT, Sherriff M, Cobourne MT. Alignment efficiency of Damon3 self-ligating and conventional orthodontic bracket systems: a randomized clinical trial. Am J Orthod Dentofacial Orthop, v. 134, n. 4, p. 470 e471-478, Oct 2008. 18. Tadic N, Woods M. Contemporary Class II orthodontic and orthopaedic treatment: a review. Aust Dent J, v. 52, n. 3, p. 168-174, Sep 2007. 19. Thorstenson GA, Kusy RP. Effects of ligation type and method on the resistance to sliding of novel orthodontic brackets with second- -order angulation in the dry and wet states. Angle Orthod, v. 73, n. 4, p. 418-430, Aug 2003. 20. Weinberg M, Sadowsky C. Resolution of mandibular arch crowding in growing patients with Class I malocclusions treated nonextraction. Am J Orthod Dentofacial Orthop, v. 110, n. 4, p. 359-364, Oct 1996. 21. Yamin-Lacouture C, Woodside DG, Sectakof PA, Sessle BJ. The action of three types of functional appliances on the activity of the masticatory muscles. Am J Orthod Dentofacial Orthop, v. 112, n. 5, p. 560-572, Nov 1997. Referências 1. Andreasen GF, Quevedo FR. Evaluation of friction forces in the 0.022 x 0.028 edgewise bracket in vitro. J Biomech, v. 3, n. 2, p. 151-160, Mar 1970. 2. Berger J, Byloff FK. The clinical efficiency of self-ligated brackets. J Clin Orthod, v. 35, n. 5, p. 304-308, May 2001. 3. Bicalho RDF, Bicalho JS. Uso de bráquetes autoligados no tratamento de casos limítrofes. Orthod. sci. pract., v. 6, n. 21, p. 72-79, 2013. 4. Burke SP, Silveira AM, Goldsmith LJ, Yancey JM, Van Stewart A, Scarfe WC. A meta-analysis of mandibular intercanine width in treatment and postretention. Angle Orthod, v. 68, n. 1, p. 53-60, Feb 1998. 5. Conley RS, Legan HL. Correction of severe obstructive sleep apnea with bimaxillary transverse distraction osteogenesis and maxillomandibular advancement. Am J Orthod Dentofacial Orthop, v. 129, n. 2, p. 283-292, Feb 2006. 6. Damon DH. Treatment of the face with biocompatible orthodontics. In: Graber TM, Varnarsdall RL, Vig KW. Orthodontics, current principles and techniques. St Louis: Elsevier Mosby; 2005. 7. Eberting JJ, Straja SR, Tuncay OC. Treatment time, outcome, and patient satisfaction comparisons of Damon and conventional brackets. Clin Orthod Res, v. 4, n. 4, p. 228-234, Nov 2001. 8. Forsberg CM, Brattstrom V, Mmalmberg E, Nord CE. Ligature wires and elastomeric rings: two methods of ligation, and their association with microbial colonization of Streptococcus mutans and lactobacilli. Eur J Orthod, v. 13, n. 5, p. 416-420, Oct 1991. 9. Franchi L, Baccetti T, Camporesi M, Giuntini V. Forces released by nonconventional bracket or ligature systems during alignment of Homem EW, Cançado RH, Freitas KMS, Valarelli FP, Melo JS.