EMISSÕES OTOACÚSTICAS EVOCADAS

CEFAC CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA AUDIOLOGIA CLÍNICA EMISSÕES OTOACÚSTICAS EVOCADAS A IMPORTÂNCIA DA DETECÇÃO PRECOCE EM NEONATOS Monografia de conclusão do Curso de Especialização em Audiologia Clínica. Orientadora: Mírian Goldenberg PATRÍCIA VONTOBEL LONDERO Porto Alegre-RS 1 9 9 9

Dedico este trabalho principalmente à minha mãe, por acreditar na sua importância, ao meu noivo, pela sua compreensão e incentivo, e a todas aquelas pessoas que, de uma forma ou de outra, incentivaram-me para a sua realização.

Agradeço aos meus mestres pela colaboração e participação para a realização deste trabalho, e aos meus pacientes, que fazem parte constante em minha vida, onde sem eles seria impossível a sua realização.

O exame físico da criança é o resultado de muita doçura, paciência e carinho, obra de arte mais do que de ciência. (PEDRO DE ALCÂNTARA)

S U M Á R I O 1 - INTRODUÇÃO... 01 2 - JUSTIFICATIVA... 03 3 - DISCUSSÃO TEÓRICA... 04 3.1 CONSEQÜÊNCIAS DA D.A. NA INFÂNCIA E PROCE- DIMENTOS DE AVALIAÇÃO... 07 3.2 DESENVOLVIMENTO DA FUNÇÃO AUDITIVA... 09 3.3 IDENTIFICAÇÃO DE DEFICIÊNCIA AUDITIVA EM NEONATOS... 10 3.4 TIPOS DE EOA... 16 3.5 FATORES QUE INFLUENCIAM A OBTENÇÃO DO REGISTRO DAS EOAE... 19 3.6 POSSÍVEIS RESULTADOS OBSERVADOS NA TRIAGEM AUDITIVA... 20 3.7 ACOMPANHAMENTO AUDIOLÓGICO APÓS A TRIAGEM AUDITIVA... 21 3.8 ACHADOS EM INDIVÍDUOS NORMAIS... 21 3.9 APLICAÇÕES CLÍNICAS... 22 3.10 TRIAGEM AUDITIVA EM RECÉM-NASCIDOS E CRIANÇAS... 22 4 - CONCLUSÃO... 24 5 - REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 27

1 - INTRODUÇÃO Definir surdez ou deficiência de audição não é tarefa simples: surdez, socialmente, não se refere apenas a uma questão de níveis de perda auditiva, mas envolve questões de natureza extremamente complexa. A surdez é um infortúnio muito maior do que a cegueira. Priva-nos do som da voz, da conversação, daquilo que nos mantém em contato com outras pessoas. (Autor Desconhecido) Uma Perda Auditiva durante a infância pode dificultar ou atrasar a aquisição da linguagem. É importante assegurar ao bebê a recepção da linguagem que faz com que a detecção de qualquer perda auditiva congênita seja vital no nascimento ou o mais cedo possível após ele, quer se trate de perda leve ou moderada. Portanto, a importância da detecção precoce da perda auditiva tem sido muito enfatizada por vários autores.

Assim sendo, tem-se como objetivo o diagnóstico precoce da deficiência auditiva, visando a intervenção fonoaudiológica com recém-nascidos, sempre que necessário e o mais rápido possível. Uma das intervenções possíveis é a identificação de neonatos prováveis portadores de uma deficiência auditiva. Portanto, será dada ênfase ao procedimento do uso de registo de Emissões Otoacústicas Evocadas (EOAE), como um programa de triagem auditiva neonatal em maternidades, por ser um método rápido de baixo custo e não invasivo. Será abordado a importância na detecção de problemas auditivos e cuidados que devemos ter a este procedimento. A identificação da deficiência auditiva consiste em selecionar os RNs que apresentam um ou mais fatores de risco para surdez, submetendo-os, posteriormente, à triagem auditiva. Pretende-se com tal procedimento, que a detecção de RNs com comprometimentos auditivos se dê o mais cedo possível, principalmente os RNs de alto risco, para serem encaminhados, de pronto à avaliação audiológica completa. 2

2 - JUSTIFICATIVA Neste mundo barulhento em que vivemos, há uma necessidade constante do silêncio. Muitas pessoas que se sentem estressadas pela correria do dia-a-dia, às vezes deixam a cidade e refugiam-se em lugares remotos, buscando distância do barulho e procurando o som do silêncio. John Cage, autor de Silêncio reflete em sua obra sobre a ausência do som e do ruído. Também o poeta Keats faz uma alusão ao assunto: São doces as melodias ouvidas, mas mais doces são as não ouvidas, ou seja, aquela apenas imaginadas. Isso é muito bonito e poético quando podemos optar entre o ouvir e o não ouvir, quando elevar o volume do rádio ou colocar um tampão nos ouvidos. Mas e quando não podemos escolher? Quando a pessoa por causa da surdez quer escutar e não pode? Muitas vezes, os déficits de audição podem ser detectados precocemente. Daí, a importância dos exames de triagem auditiva neonatal, pois mesmo as pessoas tendo direito ao silêncio, elas têm muito mais direito, ainda, aos sons. Um argumento a favor do som é encontrado na Bíblia, onde Deus nunca é visto, apenas ouvido. Assim, além de ouvir o Senhor a audição nos oportuniza a escutar os sons do silêncio.

3 - DISCUSSÃO TEÓRICA A unidade neonatal é o setor da maternidade destinado à assistência multidisciplinar dos recém-nascidos, sendo subdividida em alojamento conjunto, unidade de recém-nascidos normais, unidade de risco intermediário e unidade de alto risco. As primeiras UTIs neonatais se constituíram por volta de 1960 e o termo recém-nascido de alto risco foi utilizado pela primeira vez em 1950. Por se tratar da população por excelência sobre a qual recai a ação descrita, é válido tecer algumas recomendações à respeito. BLACKBURN (1996) define risco como... perigo ou exposição ao perigo. Implica em um aumento da probabilidade de conseqüências adversas pela presença de algumas características ou fatores. Em escala de avaliação de risco perinatal, o termo risco é geralmente usado para caracterizar tanto fatores ambientais quanto pessoais ou individuais que podem contribuir para problemas de saúde. (p.12:5-8) Kopelman por sua vez, diz que:... o termo recém nascido de alto risco serve para designar aqueles que por condições patológicas maternas ou da própria criança estão em risco de morte ou sobrevivência com seqüela, devendo permanecer no berçário sob rigoroso controle de enfermagem e de médicos especializados, num local com aparelhagem apropriada para os cuidados necessários. (apud ANDRADE, 1996, p.48)

Percebe-se que ambas as conceituações são abrangentes e podem ser aplicadas em contextos diferentes, sob diferentes enfoques. Contudo, nota-se que o recém nascido de alto risco é aquele que apresenta intercorrências pré, peri ou pós natais e, conseqüentemente, uma maior probabilidade de desvios no seu desenvolvimento global, inclusive os de alterações auditivas. A atuação fonoaudiológica em berçário neonatal se caracteriza pela prevenção, detecção e minimização de alterações da audição e do desenvolvimento neuro-psico-motor. Portanto, qualquer fator que possa comprometê-lo demanda a avaliação minuciosa e, se necessário, a atuação direta com o bebê e a orientação para a família. A magia da natureza em infinita capacidade mantém um programa de desenvolvimento fetal durante o período de vida intra-uterina inigualável, podendo, entretanto, sofrer agressões com lesões muitas vezes incorrigíveis ou até mesmo inviabilizando o concepto. Os avanços tecnológicos das últimas décadas e os cuidados dispensados pelos perinatologistas e pelas equipes de apoio neonatal, com cuidados intensivos para neonatos criticamente enfermos, têm permitido um aumento cada vez maior de vida dos recém-nascidos pequenos, pouco maturos e muito prematuros, com pesos cada vez menores. Considera-se como período fetal o espaço de tempo compreendido entre a nona semana de gestação até o nascimento. É uma fase de crescimento rápido, também denominado período crítico, quando os diversos órgãos apresentam um desenvolvimento de rápida divisão celular. 5

De todas as condições de risco em que um recém-nascido se enquadra, a prematuridade é, sem dúvida, a que comparece em índices mais elevados na prática quotidiana. O termo prematuridade foi inicialmente conceituado por Yllpö em 1919. Prematuros eram todos os recém-nascidos vivos, nascidos com peso igual ou inferior a 2500 gramas, conceito este que perdurou por um longo período. A prematuridade foi, e ainda é, um problema mundial, apresentando um alto índice de mortalidade, e ainda aqueles que conseguem sobreviver poderão vir a apresentar sérios problemas de saúde, sendo um deles a deficiência auditiva São várias as causas que podem desencadear a prematuridade, podendo ser de origem: maternas, uterinas, placentárias e fetais. Mesmo porque, esta condição é, por si, risco para outros fatores, que constitui um verdadeiro somatório de fatores de risco. KORONES (1985), demonstrou que bebês em UTI neonatal são manuseados 134 vezes em um período de 24 horas. LICHTIG (1992), detectou níveis de intensidade sonora nas isoletes em limiares alarmantes para a saúde geral do recém-nascido. Para LEWIS (1996), a audição é um dos sentidos que traz informações importantes para o desenvolvimento humano, principalmente nos aspectos lingüísticos e psicossociais. (ANDRADE, 1996). Durante o período fetal, em torno do quinto mês de gestação, o feto já é submetido a experiências auditivas, que evidenciam processos perceptivos préadaptativos da percepção às dimensões acústicas da fala. E, portanto, a integridade do sistema auditivo no período pós-natal e a estimulação destas 6

estruturas são essenciais para a aquisição e o desenvolvimento normal da linguagem, favorecendo, deste modo, as relações de comunicação com o meio ambiente. 3.1 CONSEQÜÊNCIAS DA D.A. NA INFÂNCIA E PROCEDIMENTOS DE AVALIAÇÃO Estatísticas mostram que muitos americanos de todas as idades possuem problemas significativos de audição. Embora dados estatísticos como estes sejam importantes, eles não dão muita idéia do impacto devastador que uma deficiência significativa da audição pode ter sobre o indivíduo. As crianças que nascem com uma D.A. severa ou profunda são as que sofrem mais e, na maioria das circunstâncias, apresentam uma defasagem significativa no progresso educacional. Isso ocorre porque a D.A. interfere na capacidade de percepção da fala da criança, o que, por sua vez, pode resultar na deficiência do desenvolvimento da fala e da linguagem, na redução do aproveitamento escolar e em distúrbios no desenvolvimento social e emocional. Devido ao fato de o desenvolvimento de nosso sistema lingüístico depender, em grande parte, do canal sensorial auditivo, uma redução ou eliminação deste canal reduz drasticamente a capacidade de aprender a fala e a linguagem. A D.A. na infância poderá resultar no atraso do desenvolvimento das habilidades comunicativas normais. A surdez não detectada terá um enorme impacto no desenvolvimento normal de crianças pequenas. 7

Uma criança que não consegue se fazer entender, nem mesmo compreender o que está ocorrendo a seu redor, torna-se frustrada e retraída e poderá até desenvolver problemas comportamentais. O custo da deficiência auditiva para estas crianças, para seus familiares e, conseqüentemente, para a sociedade, poderá ser enorme. Se programas para a detecção precoce, intervenção e tratamento puderem reduzir este custo, eles valerão a pena. A detecção precoce da D.A. é considerada, atualmente, fator crítico para melhores resultados no processo terapêutico. Além disso, o desenvolvimento auditivo adequado é fundamental para a aquisição de fala e de linguagem, permitindo o desenvolvimento social, psíquico e educacional da criança. Várias pesquisa vêm publicando a necessidade de avaliar todos os RN normais e, principalmente, os de alto risco para perda auditiva, com a necessidade de propiciar condições satisfatórias ao desenvolvimento de futuras aquisições destas crianças. 3.2 DESENVOLVIMENTO DA FUNÇÃO AUDITIVA Para que se possa aplicar um procedimento de triagem auditiva em crianças, é de fundamental importância que se conheça quais são as habilidades auditivas nas diferentes faixas etárias, ou seja, o próprio desenvolvimento da função auditiva. Contudo, vários autores citam informações sobre a avaliação do recém-nascido. De acordo com HALL (1992), o desenvolvimento do sistema auditivo, que se inicia na vida intra-uterina, encerra-se durante o primeiro ano de vida da criança. Existem, assim, duas fases de maturação neurológica. A primeira fase encerra-se 8

por vota do sexto mês de gestação, quando ocorre a maturação das vias auditivas periféricas (do ouvido externo até o nervo coclear). Na segunda, ocorre a maturação das vias auditivas em todo sistema nervoso central (ANDRADE, 1996). Tais informações são importantes no que se refere à avaliação do recém-nascido, inclusive com métodos eletrofisiológicos, principalmente com a utilização do uso de registro das Emissões Otoacústicas. Sabe-se que, no quinto mês de gestação, o feto já tem as estruturas do ouvido médio e interno formadas, sendo, inclusive, possível demonstrar suas funções cocleares. KLAUS & KLAUS (1989), afirmam que, meses antes do nascimento, o feto já é capaz de ouvir e até de distinguir diferentes tipos de sons, como, por exemplo: vozes familiares de não familiares, altura, intensidade e até determinar de onde vem o som. BENCH (1968), realizou uma pesquisa medindo o nível de pressão sonora que podia ser captado pelo ouvido do feto através de líquido amniótico. Captou um ruído de fundo de 72 db, que correspondia ao batimento cardíaco da mãe. (ANDRADE, 1996). Para DOWNS (1996), no nascimento, a criança já foi exposta por pelo menos quatro meses a diferentes experiências auditivas, algumas delas com níveis de intensidade que podem até incomodar. (ANDRADE, 1996). A partir o momento em que é escolhido um procedimento de avaliação, neste caso, o uso do registro de EOA, se realize um treinamento de observação de respostas dos neonatos frente ao estímulo sonoro, para que se possa, então, implementar o modelo de programa de identificação de deficiência auditiva 9

neonatal. 3.3 IDENTIFICAÇÃO DE DEFICIÊNCIA AUDITIVA EM NEONATOS Segundo HODGSON (1994), a preocupação com a identificação e o diagnóstico precoce da deficiência auditiva, fez com que diversas experiências fossem iniciadas no que se refere à triagem auditiva neonatal. Vários problemas encontrados na eficiência da triagem neonatal, fez com que se formasse o Joint Committee of the American Academy of Ophthalmology and Otolaryngology, o American Academy of Pediatrics e o American Speech and Hearing Association, em 1969". Desde então, o denominado Joint Committee on Infant Hearing 1994, publicou diversas recomendações no que se refere à identificação de deficiência auditiva em neonatos, tanto nos critérios de risco a serem utilizados, quanto nos procedimentos de triagem auditiva neonatal a serem implementados em maternidades. Em 1993, o National Institutes of Health (NIH), relata que, nos últimos 30 anos, foram realizadas várias tentativas no que se refere à triagem auditiva neonatal, sendo utilizados diferentes procedimentos para a avaliação. Foram estabelecidas atualizações periódicas quanto aos critérios de risco para a deficiência auditiva. Inicialmente, foi proposto que a triagem auditiva deveria ser realizada apenas em crianças com risco para a deficiência auditiva, utilizando preferencialmente o BERA (Audiometria de Tronco Cerebral) para realizar tal 10

avaliação. Atualmente, além de critérios de risco mais abrangentes, foi proposto, tanto pelo consenso do National Institutes of Health - USA (NIH), em 1993, como pelo JCIH, em 1994, a realização da triagem auditiva universal em todos os neonatos, sejam de alto ou baixo risco para a deficiência auditiva, preferencialmente antes da alta hospitalar, com o intuito de se identificar perdas auditivas antes dos três meses de idade. Os testes propostos por estas entidades para a realização da triagem auditiva universal, foram a Audiometria do Tronco Encefálico e a Emissão Otoacústica. A EOA foi introduzida mais recentemente como teste de triagem auditiva em neonatos e possibilita, de maneira muito rápida, objetiva e sem a necessidade de colocação de elétrodos, a identificação de perdas auditivas superiores a 40 dbna. Em conferências promovidas pelo NIH, em 1993, diversos especialistas chegaram a um consenso, determinando que a triagem auditiva universal deveria ser realizada por EOAE (Emissões Otoacústicas Evocadas), por ser um procedimento rápido, não invasivo, de baixo custo e presente em 94% das crianças em berçários normais. No caso de falha com a triagem utilizando-se as EOAE, a criança deveria se submeter a um BERA imediatamente, que é um exame mais demorado e exige a colocação de elétrodos. Todo o bebê identificado e diagnosticado como portador de deficiência auditiva, deveria iniciar um programa de reabilitação imediatamente e, no máximo, aos seis meses de idade. A triagem auditiva universal ou também chamado de Screening Universal em neonatos, não elimina a necessidade de outros programas de identificação de 11

deficiências auditivas em diferentes faixas etárias. É recomendado ainda, que os programas de identificação de deficiências auditivas não devem se encerrar no nascimento, pois em alguns casos estas podem aparecer mais tarde. Desta forma, o monitoramento e avaliação da audição devem ter continuidade em outras faixas etárias da criança, portanto, essas crianças devem ter sua audição monitorada para detecção de perdas auditivas condutivas e/ou neuro-sensoriais que podem ocorrer mais tarde. Os bebês com estes indicadores deveriam ter sua audição avaliada até os três anos de idade periodicamente a cada seis meses. Existe uma pequena controvérsia nas recomendações realizadas pelo National Institutes of Health em 1993 e o Joint Committee on Infant Hearing, em 1994. As polêmicas são mais voltadas ao procedimento que deveria ser aplicado em uma triagem neonatal (BERA ou EOA) e na utilização de indicadores específicos que indiquem maior probabilidade da ocorrência de uma deficiência auditiva. No entanto, se juntarmos as recomendações feitas por ambas, temos uma abordagem ou modelo muito satisfatório de identificação precoce de deficiências auditivas, que discute não só os procedimentos a serem utilizados, como todo o processo necessário para a implementação de um programa. É importante que cada procedimento utilizado para uma prevenção seja bem planejado. As EOA são de fácil aplicação e o procedimento não requer técnicos tão especializados quanto o BERA, consegue identificar perdas pequenas e unilaterais, apesar de só estar testando a função coclear; por ser mais recente, ainda necessita de mais estudos, apesar dos já existentes se mostrarem bastante promissores. 12

KEMP (1978), constatou que a cóclea de indivíduos com audição normal tinha a capacidade de emitir uma série de reflexos acústicos em resposta a uma estimulação auditiva. Essa energia em forma de eco foi denominada Emissão Otoacústica (EOA). Acredita-se que elas são geradas pelas células ciliadas externas do Órgão de Corti. As EOA são evocadas por sons de pouco e média intensidade, podendo se manter estáveis desde que não haja alterações cocleares ou de ouvido médio. KEMP & CHUM (1990), constataram que a energia da emissão podia ser maior do que a energia do estímulo aplicado, e PROBST (1990), observou que as EOA eram o produto de um processo ativo da cóclea. Estudos foram se desenvolvendo com o objetivo de criar equipamentos que pudessem captar e registrar essas emissões. (ANDRADE, 1996). Isso se tornou possível a partir de 1989, quando Peter Bray desenvolveu um projeto de equipamento para medir as EOA, apresentado em sua fase de doutorado no Institute of Laringology and Otology, na Inglaterra. A partir desse projeto, BRAY & KEMP desenvolveram o ILO 88 Otodynamic Analyser, aparelho próprio para medir as EOA. (ANDRADE, 1996). As emissões otoacústicas foram primeiramente observadas pelo inglês Davis Kemp (1978), que as definiu como liberação de energia sonora originada na cóclea, que se propaga pela orelha média, até alcançar o meato auditivo externo. (KEMP et al., 1986). Este método, segundo o autor, não tem como objetivo quantificar a deficiência auditiva, porém, detecta a sua ocorrência, visto que as EOAs estão presentes em todas as orelhas funcionalmente normais e que deixam de ser detectadas quando os limiares auditivos estiverem acima de 20-30 dbna. 13

De acordo com PROBST (1990), o recente descobrimento das EOAs contribuiu substancialmente para a formação de um novo conceito sobre a função da cóclea, mostrando que esta não é só capaz de receber sons, mas também de produzir energia. Segundo LIM (1986), este fenômeno está relacionado ao processo de micromecânica coclear, além do fato de que as EOAs, ao serem geradas na sóclea, sugere que nesta encontre-se um componente mecanicamente ativo, acoplado à membrana basilar, através do qual ocorre o processo reverso de transdução de energia sonora. PLINKERT (1991), diz que esta propriedade vem sendo recentemente atribuída às células ciliadas externas e é controlada através das vias auditivas eferentes. (ANDRADE, 1996). A função auditiva normal depende de mecanismos cocleares ativos e passivos. PROBST (1990) diz que uma das importâncias das EOAs é a possibilidade de estudar os aspectos mecânicos da função coclear de forma não invasiva e objetiva, e que independe do potencial de ação neural. Dessa maneira, informações objetivas podem ser obtidas, clinicamente, sobre os elementos pré neurais da cóclea. A maioria das deficiências auditivas, como as induzidas pelo ruído, as de caráter hereditário, têm sua origem nestes elementos. Os demais métodos objetivos, atualmente utilizados na avaliação audiológica clínica, não permitem medir diretamente as respostas destes elementos. 14

3.4 TIPOS DE EOA As Emissões Otoacústicas são divididas em três categorias, sendo elas: EOA Espontâneas (EOAS): são tons inaudíveis (± 20 db NPS) que podem ser medidos em 30 a 40% dos ouvidos normais sem qualquer estimulação externa (KEMP, 1979). Não tem aplicação clínica. EOA por Produto de Distorção (EOAPD): também estão sendo exploradas para aplicações clínicas. Segundo HARRIS & GLAHKE (1988), são evocadas por dois tons com freqüências próprias (F1 e F2) e a resposta é o produto de distorção dos dois estímulos com freqüência distinta das iniciais. Conforme cita HARRIS & GLAHKE (1988), ocorre emissão forte quando as freqüências apresentam a relação matemática 2F1-F2. As EOAPD podem ser observadas em região da cóclea cujas freqüências apresentam limiares de 15 a 50 db NA (ANDRADE, 1996). A sua utilização clínica parece promissora na realização do audiograma por EOAPD. EOA Evocadas (EOAE): atualmente, os registros de Emissões Otoacústicas Evocadas (EOAE), têm sido muito utilizados em neonatos, facilitando a detecção de problemas auditivos antes de a criança completar doze meses de idade. Trata-se de uma técnica objetiva, consistindo no posicionamento de uma sonda (contendo um 15

gerador de estímulos e um microfone) de maneira não-invasiva (dispensando-se anestesia local ou elétrodos) na entrada do meato acústico externo. O registro das EOAE é rápido, levando de um e meio a quatro minutos, para ser realizado. Tal técnica permite a triagem auditiva de todos os neonatos. (GATTEZ et al., 1994). As EOAE são obtidas a partir de uma estimulação sonora externa. Foram realizados muitos estudos a partir de 1990 e é consenso que as EOAE são observadas em 98% das pessoas com audição normal ou que tenham preservadas algumas freqüências com limiares menores ou iguais a 30 db NA, portanto detectando perdas leves a profundas, unilaterais ou bilaterais. Quando a estimulação é feita por clique, as emissões são transitórias, ocorrendo após 5 ms, o que PARRADO (1994) denominou de emissões retardadas. Essas emissões são as mais empregadas clinicamente. Quando a estimulação é feita por tom contínuo, as emissões ocorrem simultaneamente à apresentação do som e com a mesma freqüência do estímulo, sendo chamadas de simultâneas. Neste programa de triagem auditiva, abordar-se-á o uso de Emissões Otoacústicas Evocadas. A aquisição das EOAE é feita através de um microfone e um gerador de estímulos em miniatura que são acoplados em uma sonda que é colocada no conduto auditivo externo do paciente. Um estímulo sonoro, geralmente o clique, é emitido em direção ao conduto (ouvido médio e ouvido interno). Ao receber o estímulo, a cóclea emite eco em direção inversa, no sentido do ouvido médio e 16

ouvido externo. O microfone capta as repostas evocadas no intervalo de 5 a 15 ms após a apresentação do estímulo. São apresentados quatro cliques a cada 20 ms, sendo três cliques com amplitude x e o quarto é invertido com amplitude 3x. As respostas são coletadas, ampliadas e filtradas durante as várias repetições dos estímulos apresentados e finalmente promediadas. De acordo com CHAPCHAP (1996), KEMP et al. (1990), demonstraram a técnica específica para obter, analisar as EOA e eliminar os artefatos. O produto final desse processo é o registro das EOAE. O ouvido externo e médio tem papel fundamental na detecção das EOA. Para ZARNOCK & NORTHERN (1988), a criança com deficiência auditiva, pela impossibilidade de se comunicar, pode se tornar um indivíduo introvertido, com problemas de origem nervosa, e acaba se isolando do mundo que a rodeia por não compreender e não ser compreendida. É essencial que a criança, ao nascer, tenha audição normal para a aquisição da fala durante seu desenvolvimento. A integridade periférica e central do sistema auditivo é essencial para a aquisição da linguagem verbal e para o seu desenvolvimento. A cada dia os avanços tecnológicos proporcionam novos recursos auxiliares no diagnóstico topográfico das doenças, o que é muito importante à medida que conduz nossa atuação como profissionais voltados à cura ou reabilitação, de maneira mais segura e precisa. 17

3.5 FATORES QUE INFLUENCIAM A OBTENÇÃO DO REGISTRO DAS EOAE 1) Estado do neonato É aconselhável testar o neonato após ter sido alimentado, de preferência dormindo. Qualquer movimento pode deslocar a sonda colocada no conduto auditivo promovendo interferências de artefatos. 2) Local de testagem A testagem deve ocorrer em local tranqüilo e silencioso, de preferência em solo anexo ao berçário, necessitando, ainda, colocar o neonato dentro de uma isolete desligada para melhor vedação do ruído externo. O exame se torna inviável quando há muito ruído e o neonato está acordado, pois há muita rejeição dos estímulos apresentados. 3) Colocação da sonda A colocação adequada da sonda é fundamental para que haja uma estimulação uniforme e ampla da cóclea e conseqüentemente a obtenção da EOA. A sonda apresentando vazamento propicia a entrada de ruído e artefatos obscurecendo as EOA. 18

3.6 POSSÍVEIS RESULTADOS OBSERVADOS NA TRIAGEM AUDITIVA 1) Passa Khz e 3-4 Khz. EOAE devem ser 3 db maiores que o ruído nas faixas de freqüências de 1-2 Khz, 2-3 2) Passa parcial EOAE ausentes em uma ou duas faixas de freqüências. c) Falha A ausência de respostas devido a problemas cocleares ou de ouvido médio necessitando acompanhamento. 3.7 ACOMPANHAMENTO AUDIOLÓGICO APÓS A TRIAGEM AUDITIVA Os neonatos que se enquadram nas categorias (passa parcial e falha) devem refazer as EOAE em um mês e caso não apresentem respostas normais, são submetidos ao PEATCH no mesmo dia. 19

3.8 ACHADOS EM INDIVÍDUOS NORMAIS As EOAs podem ser registradas, na grande maioria dos indivíduos que apresentam audição normal, independente da idade e sexo. PROBST (1990) refere incidência das EOAs em 98% das orelhas de indivíduos adultos com audição normal. KEMP et al. (1991) e BONFILS et al. (1988) sustentam que as EOAs são detectadas em recém-nascidos nesta mesma proporção. A ausência ocasional das EOAs em orelhas normais pode ocorrer em situações clínicas especiais, devido a alterações anatômicas do conduto auditivo externo ou da orelha média, ou a problemas relacionados ao equipamento, ou ao excesso de ruído ambiental. 3.9 APLICAÇÕES CLÍNICAS As EOAs são registradas em todos os indivíduos cujos limiares auditivos sejam melhores que 20-30 db. Sua presença pode confirmar a integridade do mecanismo coclear, podendo estabelecer se a atividade otoacústica de determinada orelha está dentro dos limites da normalidade. Por sua rapidez, por seu caráter não invasivo e por sua fidedignidade, torna-se teste com o perfil ideal para programas de triagem. 3.10 TRIAGEM AUDITIVA EM RECÉM-NASCIDOS E CRIANÇAS Recentes estudos sustentam a eficácia deste método de triagem auditiva em recémnascidos (KEMP et al., 1991; PLINKERT et al., 1991; NORTON et al., 1990). A incidência de deficiência auditiva em neonatos, aparentemente normais, é avaliada em 1:1000, mas crece 20

drasticamente para 1:50 em recém-nascidos de alto risco (PLINKERT et al, 1990). Porém, o primeiro diagnóstico tem sido realizado, em média, aos 2,5 anos de idade nos países desenvolvidos. A suspeita de deficiência auditiva é feita em 60% dos casos pelos pais e em apenas 8% pelo profissional de saúde. O diagnóstico precoce em crianças é altamente desejável, preferencialmente nos primeiros seis meses de vida, visto que as deficiências auditivas podem levar, a longo prazo, a alterações irreversíveis do processo de aquisição de linguagem e das habilidades cognitivas. (LAMPRECHT, 1991; PLINKERT et al., 1991). Os neonatos oferecem os melhores pré-requisitos para o teste, por serem facilmente acessíveis, além de relativamente livres de infecções da orelha média e por estarem inativos e quietos por longos períodos. (KEMP, 1991). Também foi demonstrado que as EOAs podem estar presentes em orelhas cuja audição está preservada somente em determinadas freqüências específicas; pode-se conseguir melhor adaptação do aparelho de amplificação sonora, proporcionando melhor reabilitação auditiva na criança deficiente.

4 - CONCLUSÃO Espera-se, com este estudo, ter mostrado a importância da detecção precoce da audição em neonatos, através do uso de registro de EOAE. Muito ainda tem que ser feito para que mais e mais crianças sejam diagnosticadas num período ideal, diminuindo a defasagem de desenvolvimento entre crianças deficientes auditivas e ouvintes de mesma faixa etária. A justificativa principal para detecção da deficiência auditiva no berçário, refere-se ao impacto causado pela DA na aquisição da fala e linguagem, no desempenho acadêmico e no desenvolvimento sócio-emocional. Os primeiros dois anos de vida são os mais importantes para aquisição da fala e linguagem. A meta de identificar, detectar e intervir o mais cedo possível, minimiza ou previne estes efeitos adversos. Nos últimos vinte anos, avanços tecnológicos têm propiciado melhores oportunidades para a detecção da DA no período neonatal. Os benefícios decorrentes da intervenção precoce variam de acordo com a severidade e tipo de DA. É importante ressaltar que estes benefícios somente serão atingidos se os serviços especializados estiverem disponíveis e acessíveis àqueles bebês diagnosticados como deficientes auditivos, bem como a seus familiares. Os deficientes auditivos e os profissionais que trabalham nesta área sabem da importância deste déficit sensorial no comportamento do indivíduo. O ouvido é o órgão que possibilita uma das nobres funções superiores do homem, que é a comunicação. Quando a surdez é diagnosticada precocemente, cada família irá agir de uma maneira. No entanto, presumisse que os pais em geral terão uma reação de choque, uma vez que 90% das

crianças surdas nascem em famílias ouvintes. Para a maioria dos pais, a surdez é algo desconhecido. Então eles não sabem o que esperar daquela criança. A audição é o sentido mais importante do homem em sua vida de relações humanas. Por meio da audição, a linguagem oral pode ser adquirida. A audição também nos permite penetrar ma linguagem do coração, como é o caso dos sentimentos humanos que emergem ao se escutar uma música que nos toque profundamente. (BEVILACQUA, 1990). Uma criança que receba a privação social ou sensorial auditiva até o terceiro ano de vida, dificilmente atingirá por completo seu melhor potencial da função da linguagem. (NORTHERN & DOWNS, 1991). Diante disso, pesquisadores têm-se preocupado em apresentar novas soluções ao problema da surdez. A experiência mostra que, quanto maior o período em que a criança permanecer surda, maior será o tempo necessário para que a mesma aprenda a usar os sons. Para finalizar, quero utilizar a idéia de ROSS MARK (1992) que cita:... é necessário ter em mente, que quando testamos e tratamos uma criança pequena com deficiência auditiva, nós também estamos lidando com os pais, seus sonhos por seu filho e, mais além, o que fazemos tem um impacto que transcende tempo e lugar. São as crianças e suas famílias que precisam viver com as conseqüências de nossas ações precoces. (ANDRADE, 1996). 23

5 - RERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANDRADE, C.R.F. 1996. Fonoaudilogia em berçário normal e de risco. Atualidades em Fonoaudilogia, v.1, ed. Lovise. pp.54-62. BASSETO, M.C.A. & BROCK, R. 1998. Neonatologia: um convite à atuação fonoaudiológica. Lovise, 37:289-292. São Paulo. BESS, F.H. & HUMES, L.E. 1988. Fundamentos de audiologia. 2. ed. Porto Alegre: Artmed. 44:25-32. BLACK BURN, S.T. 1986. Assessment of risk: perinatal family and environmental perspectives. In: Physical and Occupational Therapy in Pediatrics. BRAY, P.J. 1989. Click evoked otoacoustic emissions and the development of a clinical otoacoustic hearing test instrument. London University, PhD Thesis. CHAPCHAP, M.J. 1996. Potencial evocado auditivo de tronco cerebral (PEATC) e das emissões otoacústicas evocadas (EOAE) em Unidade Neonatal. In: TURQUIN DE ANDRADE, C.R.F. Fonoaudiologia em Berçário Normal e de Risco. V.1. São Paulo: Lovise. pp.171-183. GATTAZ, G. 1994. O uso do registro de emissões otoacústicas evocadas para triagem auditiva em neonatos de risco para deficiência auditiva. Rev. Paul. Pediatr., 12(3), Set.

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