CAPÍTULO 1 Pelve: Ossos, Articulações e Ligamentos Dante Pascali
Capítulo 1 Pelve: Ossos, Articulações e Ligamentos 3 OSSOS PÉLVICOS A pelve é a base óssea na qual o tronco se apóia e através da qual o peso do corpo é transmitido para as extremidades inferiores. Nas mulheres, ela é adaptada para a gravidez e o parto. A pelve é composta por quatro ossos: dois ossos inominados*, o sacro e o cóccix. Eles estão unidos por quatro articulações. Ossos inominados O osso inominado está posicionado lateral e anteriormente na pelve. É formado pela fusão de três ossos o ílio, o ísquio e o púbis o ponto onde estes ossos se fundem forma o acetábulo. ANATOMIA CLÍNICA Ílio O ílio localiza-se na região mais superior: é composto pelo corpo que se funde ao ísquio e pela asa. Os pontos de referência do ílio incluem: 1. A espinha ilíaca anterossuperior, onde se insere o ligamento inguinal. 2. A espinha ilíaca posterossuperior situada no nível da segunda vértebra sacral. Sua presença é indicada por uma depressão na pele. 3. A crista ilíaca estende-se desde a espinha ilíaca anterossuperior até a espinha ilíaca posterossuperior. Ísquio O ísquio é composto pelo corpo do qual emergem os ramos superior e inferior. 1. O corpo forma parte do acetábulo. 2. O ramo superior é posterior e inferior ao corpo. 3. O ramo inferior funde-se com o ramo inferior do púbis. 4. A espinha isquiática separa a incisura isquiática maior da incisura isquiática menor. Ela é um ponto de referência importante. Parte do músculo levantador do ânus está inserida nela. 5. O túber isquiático é a parte inferior do ísquio e é o osso sobre o qual o corpo se apóia quando sentado. Púbis O púbis é composto pelo corpo e por dois ramos. 1. O corpo tem uma superfície rugosa no seu lado medial. A sínfise púbica é formada pela junção dos ossos púbicos. Os músculos elevadores do ânus estão inseridos na face pélvica do púbis. 2. A crista púbica é a borda superior do corpo. 3. O tuberosidade púbica, ou espinha, é a extremidade lateral da crista púbica. Nela se inserem o ligamento inguinal e a foice inguinal. * N. de R.T. Osso inominado, também conhecido no Brasil como osso ilíaco.
4 Parte I Anatomia Clínica 4. O ramo superior encontra o corpo do púbis no túber púbico e o corpo do ílio na linha iliopectínea, onde forma parte do acetábulo. 5. O ramo inferior emerge com o ramo inferior do ísquio. Pontos de referência: 1. A linha iliopectínea estende-se do túber púbico até a articulação sacroilíaca. Delimita a maior parte do estreito superior da pelve. 2. A incisura sacroisquiática maior situa-se entre a espinha ilíaca posteroinferior superiormente e a espinha isquiática inferiormente. 3. A incisura sacroisquiática menor é limitada pela espinha isquiática superiormente e pela tuberosidade isquiático inferiormente. 4. O forame obturado é delimitado pelo acetábulo, pelos ramos do ísquio e pelos ramos do púbis. Sacro O sacro é um osso triangular com a base situada superiormente e o ápice situado na parte inferior. É composto por cinco vértebras fundidas; raramente, pode haver quatro ou seis vértebras. O sacro situa-se entre os ossos inominados e está ligado a eles pelas articulações sacroilíacas. A superfície superior da primeira vértebra sacral articula-se com a superfície inferior da quinta vértebra lombar. A superfície (pélvica) anterior do sacro é côncava e a superfície posterior é convexa. O promontório do sacro é a borda anterossuperior da primeira vértebra sacral. Ele se projeta discretamente na cavidade pélvica, reduzindo o diâmetro anteroposterior do estreito superior da pelve. Cóccix O cóccix (osso da cauda) é composto por quatro vértebras rudimentares. A superfície superior da primeira vértebra coccígea articula-se com a superfície inferior da quinta vértebra sacral para formar a articulação sacrococcígea. Raramente ocorre a fusão entre o sacro e o cóccix, que pode provocar limitação da mobilidade. O músculo isquiococcígeo, os músculos elevadores do ânus e o esfincter anal se inserem na face anterior do cóccix. Eles são importantes para a função do diafragma pélvico. ARTICULAÇÕES E LIGAMENTOS PÉLVICOS O sacro, o cóccix e os dois ossos inominados são ligados por quatro articulações: a sínfise púbica, a articulação sacrococcígea e as duas sincondroses sacroilíacas (Fig. 1-1). Articulação sacroilíaca A articulação sacroilíaca situa-se entre as superfícies articulares do sacro e do ílio. Através dela o peso do corpo se transmite para a pelve e para os membros inferiores.
Capítulo 1 Pelve: Ossos, Articulações e Ligamentos 5 Espinha ilíaca posterossuperior Crista ilíaca Promontório do sacro Ligamento sacroilíaco anterior Ligamento sacroespinal Sacro Cóccix Ísquio Incisura isquiática Espinha maior isquiática Ílio Púbis Acetábulo Forame obturado Ramo inferior do púbis Túber isquiático ANATOMIA CLÍNICA Espinha ilíaca anterossuperior Ligamento sacrotuberal Sínfise púbica Ligamento púbico arqueado Crista púbica Linha pectínea Tubérculo púbico FIGURA 1-1 Ossos e articulações da pelve. É uma articulação sinovial com um pequeno grau de mobilidade. A cápsula é fraca e a estabilidade é mantida pelos músculos que a envolvem, bem como por quatro ligamentos primários e dois ligamentos acessórios. Ligamentos principais 1. Os ligamentos sacroilíacos anteriores são curtos e transversos, correndo desde o sulco pré-auricular no ílio até a face anterior da asa do sacro. 2. Os ligamentos sacroilíacos interósseos são bandas curtas, transversas e fortes que se estendem desde a área rugosa atrás da face auricular no ílio até a área adjacente no sacro. 3. Os ligamentos sacroilíacos posteriores são bandas transversais curtas e resistentes localizadas atrás dos ligamentos interósseos. 4. Os ligamentos sacroilíacos posteriores longos ligam-se um a um, à espinha ilíaca posterossuperior e aos tubérculos na terceira e na quarta vértebras sacrais.
6 Parte I Anatomia Clínica Ligamentos acessórios 1. Os ligamentos sacrotuberais se inserem de um lado na espinha ilíaca posterossuperior; na espinha ilíaca posteroinferior; nos tubérculos na terceira, quarta e quinta vértebras sacrais; e na borda lateral do cóccix. Do outro lado, os ligamentos sacrotuberais se inserem na face pélvica do túber isquiático. 2. O ligamento sacroespinal é triangular. A base se insere na lateral da quinta vértebra sacral e da primeira vértebra coccígea, e o ápice se insere na espinha isquiática. Articulação sacrococcígea A articulação sacrococcígea é uma articulação sinovial localizada entre a quinta vértebra sacral e a primeira vértebra coccígea. Permite tanto a flexão quanto a extensão. A extensão, devido ao aumento do diâmetro anteroposterior da abertura inferior da pelve, desempenha papel importante no parto. A sua extensão excessiva durante o parto pode romper os pequenos ligamentos pelos quais o cóccix se insere no sacro. Essa articulação tem uma cápsula fraca, é reforçada por ligamentos sacrococcígeos anteriores, posteriores e laterais. Sínfise púbica A sínfise púbica é uma articulação cartilaginosa sem cápsula e sem membrana sinovial. Normalmente, há pouca mobilidade. Os ligamentos posteriores e superiores são fracos. Os ligamentos anteriores fortes são reforçados pelo músculo reto do abdome e pelo músculo oblíquo externo do abdome. O ligamento inferior forte no arco púbico é conhecido como ligamento púbico arqueado. Estende-se entre os ramos do púbis e deixa um pequeno espaço no ângulo subpúbico. MOBILIDADE DA PELVE Durante a gravidez normal, sob a influência de progesterona e relaxina, há aumento da flexibilidade das articulações sacroilíacas e da sínfise púbica. Também ocorrem hiperemia e amolecimento dos ligamentos ao redor das articulações. Os ossos púbicos podem aumentar uma separação de 1 a 12 mm. A mobilidade excessiva da sínfise púbica leva à dor e à dificuldade de caminhar. Foi demonstrada que além das mudanças locais que ocorrem nos ligamentos pélvicos, ocorre também uma alteração generalizada da mobilidade das articulações na gravidez. PELVES MASCULINA E FEMININA Ao nascimento, não existe diferença entre as pelves masculina e feminina. Não ocorre dismorfismo sexual até a puberdade. A pelve feminina desenvolve-se nas crianças nascidas sem gônadas. Assim, conclui-se que os ovários e o estrogênio não são necessários para a formação da pelve feminina, mas a presença de um testículo que produza androgênio é essencial para o desenvolvimento da pelve masculina.
Capítulo 1 Pelve: Ossos, Articulações e Ligamentos 7 ADOLESCÊNCIA A pelve da menina adolescente é menor do que a da mulher adulta. O padrão de crescimento da bacia pélvica é diferente do padrão da estatura corporal. Entre as meninas, o crescimento da estatura desacelera rapidamente no primeiro ano após a menarca e cessa dentro de um ou dois anos. A bacia pélvica, por outro lado, cresce mais lentamente e de maneira mais regular durante o fim da adolescência. Ao mesmo tempo, sofre uma transformação em sua configuração antropoide adquirindo uma configuração ginecoide. Assim, a maturação do sistema reprodutor e o alcance do tamanho adulto não indicam que o crescimento e o desenvolvimento da pelve estão completos. A capacidade pélvica menor nas adolescentes pode contribuir para a maior incidência de desproporção cefalopélvica e outras distocias nas primigestas com menos de 15 anos. ANATOMIA CLÍNICA