RELATÓRIO DA COMISSÃO DE AVALIAÇÃO E PREVENÇÃO DE ACIDENTES CAPA Objeto da avaliação: Acidente com bonde de Santa Teresa Interessado: Conselho Regional de Engenharia, Arquitetura e Agronomia do Rio de Janeiro (CREA/RJ) Escopo e Diretriz do Relatório: Este acidente foi objeto de avaliação do CREA RJ, tendo em vista as denúncias feitas pela AMAST - Associação dos Moradores e Amigos de Santa Teresa em duas audiências públicas realizadas no Crea/RJ em 20/05/2009 e na ALERJ no dia 24/06/2009. Nas duas oportunidades a AMAST vinha denunciando a falta de segurança dos Bondes após sua modernização e alertavam quanto aos riscos da ocorrência de acidentes, caso o Governo do Estado do Rio de Janeiro não suspendesse imediatamente os serviços contratados à Empresa TTRANS - TRANS SISTEMAS DE TRANSPORTES S.A. A modernização dos Bondes foi uma decisão do Governo do Estado em função do péssimo estado de conservação em que se encontravam os 14 (quatorze) bondes que compõem a frota do Sistema, situação esta decorrente da total falta de investimentos feitos em manutenção preventiva ao longo dos anos, estando alguns deles completamente destruídos. As manutenções corretivas aconteciam com canibalização de outros bondes, de forma que a circulação diária do Sistema encontrava-se totalmente comprometida. Em Novembro de 2007, quando técnicos da TTRANS realizavam testes com o primeiro Bonde modernizado dentro da oficina, o mesmo perdeu o freio atingindo e deixando um funcionário com fratura exposta na perna. No dia 16/08/2009, um acidente com um dos Bondes modernizados provocou a morte de uma passageira e ferimentos em pelo menos sete pessoas. O bonde teria colidido com um táxi na subida da Rua Paschoal Carlos Magno. É objeto da análise, os envolvimentos e procedimentos éticos dos técnicos afetos ao CREA RJ, e elaborar relatório sobre o evento que possa contribuir para prevenção de acidentes correlatos. Deve ser ressaltado que ao CREA RJ não cabe fazer perícias técnicas ou outras avaliações que extrapolem as abrangências legais da autarquia. Descrição do Acidente: O acidente aconteceu no dia 16/08/2009, por volta de 10:00 horas, quando um bonde que subia a rua Paschoal Carlos Magno, foi atingido na sua parte lateral frontal esquerda por um táxi numa curva fechada. Sem danos importantes o táxi se evadiu do local. O bonde com a colisão, perdeu o sistema de freio e iniciou descida de marcha à ré de forma descontrolada por alguns metros, descarrilando e se chocando neste movimento com
a lateral de um ônibus, parando a seguir. Durante a descida descontrolada houve pânico entre os passageiros e uma passageira se jogou ou foi jogada para fora do bonde, vindo a falecer em função dos ferimentos. Outros sete passageiros tiveram ferimentos leves e foram liberados. Foi apurado que o bonde fazia parte de um grupo que foi projetado e desenvolvido para substituir os antigos Bondes retirados de operação devido à falta de condições operacionais, provocadas pelo total ou quase total abandono nos processos de manutenção ao longo do tempo. Este era um dos primeiros bondes entregues para operação regular pela empresa que projetou e construiu o equipamento. Depoimentos: Foram ouvidos em depoimentos à CAPA (Comissão de Análise e Prevenção de Acidentes) os seguintes profissionais: No dia 20 de Agosto de 2009 os trabalhos da Comissão foram abertos tendo sido convidados a Sra. Juçara Braga, representando a AMAST e o Conselheiro Regional do CREA/RJ, Ramiro Nascimento que por ter ocupado o cargo de Coordenador do Sistema de Bondes de Santa Teresa em muito poderia ajudar a Comissão. Dia 26 de Agosto de 2009: - Engenheiro Eletricista Cláudio Luiz Lopes do Nascimento (CENTRAL) - Chefe do Departamento de Manutenção do Sistema de Bondes; Dia 03 de Setembro de 2009: 1- Engº Engenheiro Eletricista Élcio Campos - Coordenador de Sistemas da Central. 2- Engº Industrial-Elétrica Luís Cláudio Alves de Mello - Chefe do Departamento de Material Rodante da Central. 3- Engº Engenheiro Eletricista Massimo Andrea Giavina Bianchi - Diretor Presidente da TTRANS, responsável técnico junto ao Crea-RJ. 4- Engº Engenheiro Mecânico Paulo Cesar Leite de Souza - Gerente de Produção da TTRANS, responsável técnico da Empresa junto ao Crea-RJ. 5- Engº Engenheiro Eletrônico Paulo Munck Machado - Gestor de Contratos da TTRANS. Dia 24 de Setembro de 2009: 1 - Pedro Cascardo - Associação de Moradores e Amigos de Santa Teresa 2 - Sérgio Amaral - Associação de Moradores e Amigos de Santa Teresa 3 - José Cássio Ignarra - Associação de Moradores e Amigos de Santa Teresa 4 - Ângela Maria Tude de Souza - Associação de Moradores e Amigos de Santa Teresa
5 - Abaeté de Paula Mesquita - Associação de Moradores e Amigos de Santa Teresa 6 - Camilla Ximenez - Associação de Moradores e Amigos de Santa Teresa 7 - Juçara Braga - Associação de Moradores e Amigos de Santa Teresa 8 - Raphael de Moura C. Leite - Associação de Moradores e Amigos de Santa Teresa Dia 01 de outubro de 2009: 1. Engº Engenheiro Mecânico Everton Jorge Pereira - Diretor Comercial da Empresa KNORR-BREMSE Sistemas para Veículos Ferroviários; 2. Engº Engenheiro de Mecatrônica-Aplicação Alessandro Novelo - Empresa KNORR-BREMSE Sistemas para Veículos Ferroviários; 3. Engº Paulo César Leite de Souza - Gerente de Produção da TTRANS, responsável técnico da Empresa junto ao Crea-RJ. Fotos do bonde na garagem de Santa Teresa:
Acima fotos do sistema de freio.
Fotos comparando o bonde novo com o antigo:
Conclusão: Após a análise dos depoimentos, projeto e vistoria nas oficinas dos Bondes em Santa Teresa a Comissão de Análise e Prevenção de Acidentes do CREA/RJ conclui: 1. Houve um grave erro no projeto desenvolvido pela TTRANS quanto a localização da caixa de fibra de vidro onde estão instalados os componentes do Sistema de freios projetados e fornecidos pela Empresa KNORR-BREMSE Sistemas para Veículos Ferroviários, chamado comercialmente por KBR11. A caixa foi colocada na parte lateral da estrutura do Bonde em uma posição onde qualquer acidente por impacto ou outra degradação na sua estrutura, por menor que fosse, poderia fazer com que se perdesse a operacionalidade do sistema de freios. Concluiu a Comissão que se um sistema de freios é componente crucial para a parada de um veículo pesado, como a caso dos Bondes, o mesmo deve estar completamente protegido contra colisões, degradações ou outras influências ou ocorrências que possam levar ao acidente. Como era de conhecimento da Empresa projetista do novo Bonde, o veículo trafega em ladeiras com grande inclinação, ruas estreitas e com grande desordem no trânsito, o que aumenta a responsabilidade sobre a confiabilidade do sistema de freios, incluindo a localização de suas partes, alem da sua eficiência e previsão de acionamentos redundantes em caso de falhas. 2. O governo municipal deve viabilizar um projeto que acabe imediatamente com a desordem urbana em Santa Teresa, fazendo com que se respeitem as características do bairro, mantendo as ruas livres para a circulação segura dos Bondes e transeuntes. As ruas devem ter marcações em seu piso com os limites para estacionamentos de veículos, e fiscalização do cumprimento das normas de segurança a serem implementadas. 3. A grande confusão urbana em que se transformou Santa Teresa, onde carros estacionam em qualquer lugar, o aumento desordenado da população e a permissão de tráfego de veículos com capacidade questionável, contribuiu e continuará contribuindo para novos acidentes, caso não se entenda que o Bonde sempre foi e deve continuar sendo, não o único, mas o principal meio de transporte da população do Bairro, e continuar sendo um patrimônio cultural do povo do Rio de Janeiro. 4. A CAPA conclui, com relação ao acidente, que os novos bondes fabricados pela TTRANS, não deveriam circular até que o projeto seja reavaliado, e todas as possibilidades de danos estruturais de seus sistemas estejam reexaminados quanto a confiabilidade e análise de riscos. A CAPA sugere que antes da liberação do projeto, seja instituída uma Comissão Técnica Independente que elabore um Laudo Pericial das condições de segurança do bonde e seus sistemas mecânicos, com ART no CREA RJ, como parte da aprovação final do projeto e da construção dos equipamentos.
5. Por fim, considerando o Art. 138 do Regimento do Crea-RJ a Comissão de Análise e Prevenção de Acidentes, encaminha o processo à Presidência deste Conselho para que seja encaminhado ao Plenário do Crea-RJ, visando sua manifestação e providências, que julgar cabíveis. Rio de Janeiro, 21 de janeiro de 2010 Membros da CAPA/2009 e Convidado Coordenador: Arquiteto Fernando Bandeira de Mello da Silva Conselheiro Regional Efetivo: Engenheiro Mecânico e de Segurança do Trabalho e Engenheiro de Operação-Mecânica Luiz Carlos Roma Paumgartten Conselheiro Regional - Efetivo: Engenheiro de Segurança do Trabalho, Mecânico e de Operação-Fabricação Mecânica Paulo Roberto Sad da Silva Conselheiro Regional (Convidado) Engenheiro Eletricista e de Segurança do Trabalho Luiz Antonio Cosenza 1º VicePresidente do Crea-RJ.