34 ARTIGO ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE Avaliação da fusão lombar intersomática transforaminal (TLIF) para o tratamento de hérnia discal recidivada Results of transforaminal lumbar interbody fusion (TLIF) in the treatment of discal recurrent herniation Evaluación de la fusión lumbar íntersomática transforaminal (TLIF) para el tratamiento de la hernia discal recidivad Mauricio Pagy de Calais Oliveira 1 Luiz Cláudio de Moura França 1 Roberto Sakamoto Falcon 2 Manoel Araujo Porto Filho 1 Marcelo Gonçalves Rugani 3 Dayan José de Oliveira Esteves 4 RESUMO Tipo de estudo: estudo retrospectivo da artrodese 36 pela técnica TLIF (Transforaminal Lumbar Interbody Fusion) para tratamento de hérnia de disco recidivada em L4L5 e L5S1. Objetivos: avaliar os resultados, subjetiva e objetivamente, de uma nova técnica de fusão de segmentos vertebrais, com alcance circunferencial, usando uma definição aceita na literatura. Resumo de dados: a dificuldade em definir hérnia de disco recidivada é o primeiro percalço neste estudo. O tratamento desta condição é ainda mais controverso. O estudo mostra mais uma forma de tratamento, no qual é obtido um resultado final satisfatório. Métodos: estudo retrospectivo de dez pacientes com diagnóstico de hérnia discal recidivada (HDR), operados por TLIF, com uso de parafusos pediculares e dois cages no período de julho de 21 a novembro de 22. O in- ABSTRACT Study design: this is a retrospective study of the circumferential arthrodesis, by the TLIF technique (Transforaminal Lumbar Interbody Fusion) for the treatment of the recurrent disc herniation on L4L5 and L5S1. Objective: to evaluate the objectives and subjectives results of a new technique for fusion of vertebral segments, in a circumferential way, using as definition some of those accepted in the literature. Summary background data: the great difficulty to define recurrent disc herniation is the first problem for this paper. The treatment for this condition is even more controversial. This study shows another way for the treatment of recurrent disc herniation, in which is obtained a satisfactory final result. Methods: a retrospective study of ten patients with recurrent disc herniation, operated by the TLIF RESUMEN Tipo de estudio: estudio retrospectivo de la artrodesis 36 por la técnica TLIF (Transforaminal Lumbar Interbody Fusion) para el tratamiento de la hernia de disco con recidiva en L4L5 y L5S1. Objetivos: evaluar los resultados, subjetiva y objetivamente, de una nueva técnica de fusión de segmentos vertebrales, con alcance circunferencial, usando una definición aceptada en la literatura. Resumen de datos: la dificultad en definir la hernia de disco con recidiva es el primer percance en este estudio. El tratamiento de esta condición es aun más controvertido. El estudio muestra una forma de tratamiento en el cual es obtenido un resultado final satisfactorio. Métodos: estudio retrospectivo de 1 pacientes con diagnóstico de hernia discal recidival (HDR), operados por TLIF, con uso de tornillos pediculares y dos cages en Trabalho realizado no Centro Mineiro de Cirurgia da Coluna, Belo Horizonte (MG), Brasil. 1 Ortopedista do Centro Mineiro de Cirurgia da Coluna - Belo Horizonte (MG), Brasil. 2 Ortopedista e Coordenador do Centro Mineiro de Cirurgia da Coluna - Belo Horizonte (MG), Brasil. 3 Neurocirurgião do Centro Mineiro de Cirurgia da Coluna - Belo Horizonte (MG), Brasil. 4 Residente do Centro Mineiro de Cirurgia da Coluna - Belo Horizonte (MG), Brasil. Recebido: 2/1/25 - Aprovado: 13/12/26 COLUNA/COLUMNA. 26;5(1):13-18 27;6(1):34-38 fusao_lombar_2227.pmd 34 2/3/27, 15:4
Avaliação da fusão lombar intersomática transforaminal (TLIF) para o tratamento de hérnia discal recidivada 35 tervalo entre a discectomia e a artrodese teve média de 23 meses. O seguimento mínimo pós-operatório foi de um ano e dois meses e os resultados foram avaliados segundo a escala de Oswestry e Prolo. Resultados: todos os pacientes apresentaram consolidação da artrodese. Os resultados clínicos são demonstrados nas tabelas, segundo Prolo e Oswestry, sendo alcançados taxas de 8% de bons resultados, o que é compatível com a literatura. Conclusão: apesar do pequeno número de casos, acreditamos que a técnica seja mais uma boa opção no arsenal terapêutico para a hérnia discal recidivada. technique, with the use of pedicular screws and two cages in the disc space, between July 21 and November 22. The gap between the discectomy and the arthrodesis had the mean of 23 months. The minimum follow-up was one year and two months and the results were taken with Oswestry and Prolo scale. Resuslts: all patients obtained consolidation of the arthrodesis. The clinical outcomes are shown on the tables, as Prolo and Oswestry, with 8% of good results, which agree with the literature. Conclusion: despite the small number of cases, we believe that the technique is one more good option for the treatment of recurrent disc herniation. el periodo de julio de 21 a noviembre de 22. El intervalo entre la discectomia y la artrodesis tuvo un promedio de 23 meses. El seguimiento mínimo postoperatorio fue de un año y dos meses, y los resultados fueron evaluados según la escala de Oswestry y Prolo. Resultados: todos los pacientes presentaron consolidación de la artrodesis. Los resultados clínicos son demostrados en tablas, según Prolo y Oswestry, siendo alcanzadas tasas de 8% de resultados buenos, lo que es compatible con la literatura. Conclusión: a pesar del pequeño número de casos, creemos que la técnica sea una buena opción a más en el arsenal terapéutico para la hernia discal con recidiva. DESCRITORES: Fusão espinhal/ métodos; Deslocamento do disco intervertebral/cirurgia; Recidiva; Artrodese KEYWORDS: Spinal fusion/ methods; Intervertebral disk displacement/surgery; Recurrence; Arthrodesis DESCRIPTORS: Fusión vertebral/ métodos; Desplazamiento del disco intervertebral/cirugía, Recurrencia; Artrodesis INTRODUÇÃO Na literatura, destacam-se algumas possibilidades de tratamento cirúrgico 1-4 para hérnia discal primária. Em relação à hérnia discal recidivada (HDR), não há consenso quanto à sua definição 5-7, o que dificulta a avaliação e a análise dos resultados terapêuticos. Neste estudo, considera-se como hérnia discal recidivada, aquela que ocorre no mesmo espaço e lado que a anterior, após seis meses da discectomia primária. Esta classificação também é adotada nas publicações de Fandino 8, O Sullivan 9 e Ebeling 1. A fusão lombar intersomática transforaminal é uma técnica cirúrgica que visa pelo suporte anterior, produzir uma solução biomecanicamente mais estável, uma artrodese mais biológica, reduzindo a mobilidade do segmento no pós-operatório, permitindo a melhor incorporação do enxerto ósseo e impedindo nova recidiva da hérnia 11. O objetivo deste trabalho é estudar retrospectivamente e avaliar o resultado do tratamento dos pacientes portadores de HDR e tratados cirurgicamente por TLIF. MÉTODOS O estudo incluiu dez pacientes com diagnóstico de HDR, operados por TLIF, com uso de parafusos pediculares e dois cages no período de julho de 21 a novembro de 22, em hospitais pertencentes ao Centro Mineiro de Cirurgia da Coluna, em Belo Horizonte, Minas Gerais. Todos eles haviam sido submetidos previamente à discectomia aberta convencional, sendo o intervalo entre esta e o TLIF de oito a 6 meses, com média de 23 meses. Do total dos pacientes, cinco (5%) eram do sexo masculino e cinco (5%) do sexo feminino. A menor idade correspondia há 3 anos e a maior há 66 anos, com média de 49 anos. Observaram-se no estudo, sete pacientes portadores de hérnia recidivada do disco L4 L5 e três de L5 S1. A cirurgia foi indicada nos casos de dor ciática intratável, que não respondia ao tratamento conservador por seis a oito semanas, com sinal de Lasègue positivo e diagnóstico de HDR com compressão radicular confirmada por ressonância magnética com contraste de gadolínio 12. A técnica cirúrgica consistia em foraminectomia descompressiva, discectomia radical e decorticação parcial da placa terminal cartilaginosa. Antes da inserção dos cages, era colocado enxerto autólogo na porção anterior do espaço intersomático, com posterior fixação com parafusos pediculares, Dytech Baumer. O tempo mínimo de seguimento pós-operatório foi de um ano e dois meses até dois anos e seis meses, com média de um ano e dez meses. Aos seis meses, todos os pacientes eram submetidos à tomografia axial computadorizada para avaliar a consolidação da artrodese circunferencial. Os resultados foram avaliados de acordo com as escalas de dor de Oswestry e de Prolo. A primeira avalia a dor quanto à intensidade, cuidados pessoais, carregar peso, caminhadas, sentar, ortostase, sono, vida sexual, social e viagem. São atribuídos valores de a 5 em cada quesito supra COLUNA/COLUMNA. 27;6(1):34-38 26;5(1):13-18 fusao_lombar_2227.pmd 35 2/3/27, 15:4
36 Oliveira MPC, França LCM, Falcon RS, Filho MAP, Rugani MG, Esteves DJO citado. O escore total do paciente corresponde à soma dos pontos, dividido por 5, com valor final em percentagem. Interpretação dos resultados conforme Tabela 1. A Escala de Prolo detinha-se em aspectos econômicos e sociais da dor (Tabela 2). Para cada status, valores de 1 a 5 são atribuídos. O produto final é enquadrado nas seguintes categorias: - Excelente (1 e 9); - Boa (8 e 7); - Regular(6 e 5); - Pobre (4 a 2). TABELA 1 - Interpretação da Escala de dor de Oswestry a 2 % Mínimas dificuldades 2 a 4 % Moderadas dificuldades 4 a 6 % Severas dificuldades 6 a 8% Restrito ao domicílio 8 a 1% Restrito ao leito TABELA 2 - Escala Econômica e Funcional de Prolo Status Econômico E 1 Invalidez completa E 2 Sem ganho ocupacional (incluindo habilidade para atividades domésticas) E 3 Apto ao trabalho, mas não na ocupação anterior E 4 Trabalho na mesma ocupação, com carga horária reduzida E 5 Apto para o trabalho na mesma ocupação, sem restrições Status Social F1 Total incapacidade (ou pior do que antes da cirurgia) F2 Dor lombar e ou ciática leve a moderada (ou dor igual ao pré-operatório, mas apto a realizar tarefas da vida diária) F3 Baixo nível de dor e apto a realizar todas as atividades, exceto esportes F4 Sem dor, mas o paciente teve uma ou mais recidivas da dor lombar ou ciática F5 Completamente recuperado, sem episódios de dor lombar, apto a praticar esportes RESULTADOS Essa pequena série consistiu de dez pacientes acompanhados por período de até dois anos e seis meses após TLIF para tratamento cirúrgico de HDR. Do ponto de vista do quadro clínico, todos os pacientes encontravam-se com lombociatalgia não responsiva ao tratamento conservador por período de no mínimo oito semanas. Em um deles, foi verificado déficit da raiz de L5, não revertido após procedimento. Quanto aos valores encontrados nas Escalas de Oswestry e de Prolo (pré e pós-operatório), os dados são apresentados nas Tabelas 3 e 4. Todos os dez pacientes apresentavam escore pré-operatório de Prolo de no máximo quatro. Quando se avalia o pósoperatório, observa-se que oito (8%) tinham resultado excelente (9 e 1) ou bom (7 e 8). Dos dois restantes, um foi classificado como regular (5 e 6) e outro como pobre (2,3 e 4). De acordo com os resultados da Escala de Oswestry, foi demonstrado valor pré-operatório variável de 43 a 74%, traduzindo dificuldades severas a restrição em domicílio. No pósoperatório, evidencia-se uma melhora no percentual de dor de todos os pacientes, sendo que em dois deles, foram encontrados valores de 38% (moderada dificuldade) e 5% (dificuldade severa), os quais coincidem com os dois maus resultados da escala de Prolo (Tabela 5). Independendo do resultado clínico, todos os pacientes tinham consolidação tanto anterior, quanto posterior visível após quatro meses da cirurgia. Com base na análise destes dados, observou-se que os bons resultados encontrados, 8%, pela Escala de Prolo e 7% pela de Oswestry, são semelhantes aos do estudo de Suk et al. 6 sobre discectomia aberta em HDR. TABELA 3 - Resultados Escala de Oswestry Mínima dificuldade Moderada dificuldade Severa dificuldade Restrito ao domicílio Restrito ao leito Pré 3 7 Pós 7 2 1 TABELA 4 - Resultados pela Escala de Prolo Pré - Operatório Status Escore N E1F1 2 4 E2F1 3 3 E2F2 4 3 Pós - Operatório Status Escore N E5F5 1 2 E4F5 9 1 E4F4 8 4 E4F3 7 1 E3F3 6 1 E2F2 4 1 TABELA 5 - Comparativo dos resultados Oswestry Mínimo 7 Moderado 2 Severo 1 Restrito dom/leito Prolo Excelente 3 Bom 5 Regular 1 Pobre 1 COLUNA/COLUMNA. 26;5(1):13-18 27;6(1):34-38 fusao_lombar_2227.pmd 36 2/3/27, 15:4
Avaliação da fusão lombar intersomática transforaminal (TLIF) para o tratamento de hérnia discal recidivada 37 DISCUSSÃO A abordagem da hérnia discal admite diversas modalidades de classificação 13 e tratamento. Entre as formas de conduta cirúrgica, a mais empregada pelos grandes estudos tem sido a discectomia aberta 14. Após este procedimento, verifica-se a taxa de 5 a 11% 4-6 de recidiva de hérnia discal. Como tratamento de escolha para esta afecção, a maioria das séries preconiza uma nova discectomia aberta 5-6. Entre as complicações desta técnica, observa-se a instabilidade segmentar 4,11 - fator este determinante da nossa escolha pela abordagem cirúrgica por TLIF para tratamento de HDR. Ozgen et al. enfatizam a descompressão agressiva como causa de instabilidade segmentar no pós-operatório de HDR e a orientação da faceta articular mais sagital como fator importante no aumento da taxa de incidência desta afecção 15. A fusão intersomática produz algumas vantagens quando comparada com discectomia aberta e outros tipos de artrodese. Entre elas, destacam-se: 11,16 - Imobilização do segmento degenerado doloroso - Descompressão de raízes nervosas - Restauração da altura do disco e das dimensões dos forames - Capacidade de carga aumentada em sua coluna anterior - Taxa de fusão entre 88 a 94%, com sucesso clínico de 82 a 92%. Dentre as desvantagens, verificam-se: 11 - Colapso de enxerto ósseo - Migração do cage - Manipulação de dura-máter e raízes nervosas. Esta última amenizada quando do TLIF, por utilizar um único portal de acesso ao espaço discal. Tais complicações podem ocorrer de 4 a 1% segundo alguns estudos 11. Nesta série, apenas um doente apresentou pequena lesão de duramáter à exploração do canal, sendo suturada, sem determinar seqüelas no pós-operatório. Cinotti et al. relataram uma ampla variação de fatores associados à HDR, o que dificultou a análise dos resultados cirúrgicos dos estudos prévios, tais como as condições diferentes, a estenose de recesso lateral associada, a fibrose epidural ou até nova hérnia em diferente nível 5. Talvez este seja o maior inconveniente na avaliação da doença, o que compromete a comparação entre os diversos trabalhos. Neste estudo foram utilizadas as Escalas de Prolo e de Oswestry para melhor determinar os resultados pósoperatórios do TLIF. Davis, em estudo retrospectivo sobre a análise do tratamento cirúrgico da hérnia de disco lombar, ressaltou a importância da Escala de Prolo na busca pela uniformidade dos resultados documentados 14. Nessa série, observou-se uma correspondência entre os resultados das duas escalas utilizadas. A melhor classificação de dor, na Escala de Oswestry, representava os escores mais elevados na de Prolo. O TLIF para tratamento da HDR apresenta-se como mais uma opção de técnica operatória por promover a estabilização do segmento, prevenindo assim uma reintervenção, naqueles casos de instabilidade secundária a discectomia aberta, como também uma segunda recidiva da hérnia no lado contra lateral. Tais fatores quando presentes poderiam determinar a necessidade de uma terceira cirurgia em um mesmo segmento, o que acentua as dificuldades técnicas e aumenta a morbidade deste novo procedimento. CONCLUSÃO Os resultados de TLIF para o tratamento cirúrgico da HDR foram encorajadores. Apesar do pequeno número de pacientes estudados e das diferentes condições definidas para HDR, foi observada melhora clínica comparável com grandes séries da literatura sobre a discectomia aberta. REFERÊNCIAS 1. Webe H. Lumbar disc herniation. A controlled, prospective study with ten years of observation. Spine. 1983; 8(2):131-4. 2. Findlay GF, Hall BI, Musa BS, Oliveira MD, Fear SC. A 1-year follow-up of the outcome of lumbar microdiscectomy. Spine. 1998; 23(1):1168-71. 3. Gogan WJ, Fraser RD. Chymopapain. A 1-year, double-blind study. Spine. 1992; 17(4):388-94. 4. Ahn Y, Lee SH, Park WM, Lee HY, Shin SW, Kang HY. Percutaneous endoscopic lumbar discectomy for recurrent disc herniation: surgical technique, outcome, and prognostic factors of 43 consecutive cases. Spine. 24; 29(16):E326-32. 5. Cinotti G, Roysam GS, Eisenstein SM, Postacchini F. Ipsilateral recurrent lumbar disc herniation. A prospective, controlled study. J Bone Joint Surg Br. 1998; 8(5):825-32. 6. Suk KS, Lee HM, Moon SH, Kim NH. Recurrent lumbar disc herniation: results of operative management. Spine. 21; 26(6):672-6. 7.Gaston P, Marshall RW. Survival analysis is a better estimate of recurrent disc herniation. J Bone Joint Surg Br. 23; 85(4):535-7. 8. Fandino J, Botana C, Viladrich A, Gomez-Bueno J. Reoperation after lumbar disc surgery: results in 13 cases. Acta Neurochir (Wien). 1993; 122(1-2):12-4. 9. O Sullivan MG, Connolly AE, Buckley TF. Recurrent lumbar disc protusion. Br J Neurosurg. 199; 4(4):319-25. 1. Ebeling U, Kalbarcyk H, Reulen HJ. Microcirurgical reoperation following lumbar disc surgery. Timing, surgical findings, and outcome in 92 patients. J Neurosurg. 1989; 7(3):397-44. 11. Huang KF, Chen TY. Clinical results of a single central interbody fusion COLUNA/COLUMNA. 26;5(1):13-18 27;6(1):34-38 fusao_lombar_2227.pmd 37 2/3/27, 15:4
38 Oliveira MPC, França LCM, Falcon RS, Filho MAP, Rugani MG, Esteves DJO cage and transpedicle screws fixation for recurrent herniated lumbar disc and low-grade spondylolisthesis. Chang Gung Med J. 23; 26(3):17-7. 12. Babar S, Saifuddin A. MRI of the post-discectomy lumbar spine. Clin Radiol. 22; 57(11):969-81. 13. Porto Filho MA, Falcon RS, Passos AM. Estudo crítico e classificação das hérnias de disco lombar- Avaliação de 81 casos operados [tema livre]. [Trabalho apresentado no 29º. Congresso Brasileiro de Ortopedia. Salvador; 1994]. 14. Davis RA. A long-term outcome analysis of 984 surgically treated herniated lumbar discs. J Neurosurg. 1994; 8(3):415-21. 15. Ozgen S, Naderi S, Ozek MM, Pamir MN. Findings and outcome of revision lumbar disc surgery. J Spinal Disord. 1999; 12(4):287-92. 16. Whitecloud TS 3rd, Roesh WW, Ricciardi JE. Transforaminal interbody fusion versus anteriorposterior interbody fusion of the lumbar spine: a financial analysis. J Spinal Disord. 21; 14(2): 1-3. Correspondência: Mauricio Calais Rua Timbiras, 319. Conj. 91. Barro Preto. Belo Horizonte, MG CEP: 3.14-62 E-mail: mauriciocalais@hotmail.com COLUNA/COLUMNA. 26;5(1):13-18 27;6(1):34-38 fusao_lombar_2227.pmd 38 2/3/27, 15:4