Transcrição

1 Dr. Ernani Abreu

2

3

4

5

6 KNEE ARTH ROS COP Y (1980 ) SPINE SURG ERY (2000 ) ARTHROSCOPIC HISTORY

7 KAMBIN (1990) YEUNG (2000)

8 STRICT SENSE (OLD) PERCUTANEOS PROCEDURES WITH OR WITHOUT VIDEO ASSISTENCE

9 LATO SENSE (MODERN) MICROSCOPY ENDOSCOPIC MINI INCISION NON FUSION PERCUTANEOUS FUSION INTERVENTIONAL PAIN PROCEDURES HIGH TECHNOLOGY PROCEDURE

10 THE AIMS OF MISS GET THE TARGET (DISEASE) S PI WITH MINIMAL N EAGRESSION TO THE C EHEALTH N T R A LSORROUNDING STRUCTURES L O C A L I Z A T I O N I N T H

11 MAXIMALLY EFFECTIVE MINIMALLY INVASIVE THE AIMS OF MISS EVIDENCE (COMPETENCE, RESPONSIBILITY) BASED MEDICINE PRIMO, NON NOCERE

12 LESS TRAUMA LESS BLOOD LOSS LESS PAIN LESS HOSPITAL STAY QUICK REHABILITATION LESS COST???

13 HIGH PERSONAL INVESTIMENT - STEEP LEARNING CURVE - EQUIPEMENTS NOT EASILY REPRODUCIBLE THE MARKET IS SEEKING FOR DISPOSABLE TOOLS (PROFITABLE)

14 MISS HAS THE INDICATIONS BEEN INCREASED? DEGENERATIVE (90%) DEFORMITY: increasing TUMOR TRAUMA INFECTION/INFLAMATION

15 NO SPINE SURGEON NO TRAINNING IN MISS NO ADEQUATED SURGICAL INSTRUMENTS NO ADEQUATED OPERATIVE ROOM NO INDICATION DON T TREAT IMAGE TREAT THE PATIENT SPICE BAZAAR ISTANBUL 2010

16 INVESTING IN TRAINNING (MODELS, CADAVERS, LIVE SURGERY)

17 HERNE (RUETTEN) WSH (LEE)

18 NAVIGATOR BRAIN SUITE REAL TIME MRI CONTROL CT/FLUORO

19

20

21 PIL SUN CHOI BMISSC-BSS (HISTORY) EMBRYO (2004): I SIMINCO (ABREU SODRÉ HOSPITAL AACD) OFFICIAL FOUNDATION: MAY, 13 TH, 2006 FOUNDER PRESIDENT: PIL SUN CHOI I COMINCO (2008): > 300 ATTENDS (TOP BRAZILIAN SPINE SURGEONS)- President:ERNANI ABREU II COMINCO (2010): (July, 21 st to 24 th,2010) > 500/600 ATTENDS- President:PIL SUN CHOI PRESIDENT OF BMISS =ERNANI ABREU

22 ORTHOPEDI C AND NEURO SPINE SPECIALIS T (BSS) BSS: ORTHOPEDIC (85%)/NEUROSURGEON (15%) BMISSC/BSS: ORTHOPEDIC/NEUROSURGEON/PAIN DEALER

23 REVISTA COLUNA/ COLUMNA (Helton Defino) SAS JOURNAL ( Hansen Yuan) ACTA NEUROCIRÚRGICA (Alberto Alexandre) PIL SUN CHOI

24

25 Filosofia com vantagens claras: redução da lesão tecidual redução do sangramento redução de riscos e morbidade cirúrgica redução do estresse sobre o paciente incisões menores internação mais breve menos dor cirúrgica

26 As vantagens são reais?

27 As vantagens são reais? Hérnia discal: laminectomia X microcirurgia

28 As vantagens são reais? Hérnia discal: laminectomia X microcirurgia X vídeo-endoscopia???

29 Concordância geral com a filosofia Opiniões diferentes sobre as mesmas técnicas Valor real apenas em algumas técnicas específicas

30

31 Procedimentos percutâneos

32 Procedimentos percutâneos infiltrações e bloqueios Nucleoplastia por Coblação I.D.E.T.

33 Procedimentos percutâneos infiltrações e bloqueios articulações facetárias raízes nervosas disco outros

34 Procedimentos percutâneos infiltrações e bloqueios articulações facetárias indicação: lombalgia / pseudociática bloqueio propedêutico / terapêutico denervação química / radiofreqüência

35 Procedimentos percutâneos infiltrações e bloqueios articulações facetárias efetivos em +60% dos casos bloqueio- de 3 a 8 meses denervação- de 6 a 12 meses série sem complicações possibilidade de repetição do procedimento

36 Procedimentos percutâneos infiltrações e bloqueios raízes nervosas indicação terapêutica: manejo da dor neuropática aguda crônica

37 Procedimentos percutâneos infiltrações e bloqueios raízes nervosas manejo da dor aguda controle da dor controle da inflamação possível remissão permanente queda nas indicações de descompressão

38 Procedimentos percutâneos infiltrações e bloqueios raízes nervosas manejo da dor crônica duração de 1 a 8 meses dessensibilização tratamento de failed-back

39 Procedimentos percutâneos infiltrações e bloqueios disco indicação: dor discogênica após discografia injeção de esteróides controle paliativo da dor

40 Procedimentos percutâneos infiltrações e bloqueios disco efetivo em 70% dos casos duração de 6 a 10 meses casos de 2 anos duração possibilidade de repetição do procedimento

41 Procedimentos percutâneos infiltrações e bloqueios críticas à técnica resultado incerto versus risco mínimo

42 Procedimentos percutâneos infiltrações e bloqueios críticas à técnica resultado incerto versus risco mínimo tto. não curativo cura de processo degenerativo?

43 Procedimentos percutâneos infiltrações e bloqueios alternativas terapêuticas tto. conservador artrodese prótese outros procedimentos percutâneos

44 Procedimentos percutâneos infiltrações e bloqueios alternativas terapêuticas tto. conservador artrodese prótese outros procedimentos percutâneos

45 Procedimentos percutâneos Nucleoplastia por coblação ablação tecidual a frio radiofrequência bipolar criação de túneis no núcleo redução da pressão intradiscal

46 Procedimentos percutâneos Nucleoplastia por coblação indicações: hérnias discais contidas comprovadas por discografia discopatia dolorosa com discografia provocativa positiva

47 Procedimentos percutâneos Nucleoplastia por coblação indicações: hérnias discais contidas comprovadas por discografia discopatia dolorosa com discografia provocativa positiva

48 Procedimentos percutâneos Nucleoplastia por coblação hérnias contidas bom resultado em 70% (casos selecionados) muito útil nas foraminais similar ao LASER e nucleotomia (Onik)

49 Procedimentos percutâneos Nucleoplastia por coblação discopatia dolorosa efeito similar à infiltração maior expectativa do paciente custo muitíssimo maior

50 Procedimentos percutâneos I.D.E.T. indicação: discopatia dolorosa navegação intradiscal com catéter lesão térmica do anel fibroso denervação das zonas dolorosas

51 Descompressão com miniabordagens

52 Descompressão com miniabordagens Microcirurgia abordagens altamente focalizadas na patologia preservação das estruturas normais descompressão adequada assegurada otimização da iluminação magnificação (lupas ou microscópio)

53 Descompressão com miniabordagens Microcirurgia incisões menores sangramento reduzido menos dor pós-operatória recuperação mais rápida resultado final similar à cirurgia convencional

54 Descompressão com miniabordagens

55 Descompressão com miniabordagens Vídeo-endoscopia incisões ainda menores dissecção muscular menor resultados similares curva de aprendizado longa material mais caro recuperação pós-operatória semelhante

56 Descompressão com miniabordagens Hérnia discal por vídeo-endoscopia 600 casos- desde 1995 não deve nada ao microscópio mas... não é melhor que o microscópio

57 Artrodeses minimamente invasivas

58 Artrodeses Laminectomia complif,tlif,olif + parafusos pediculares resultados muito bons necessidade de enxerto exposição das transversas atual gold-standart para artrodeses técnica não minimamente invasiva

59 Artrodeses minimamente invasivas Mini-laminectomia com P.L.I.F. + parafusos facetários destruição parcial das facetas fixação posterior pouco firme pouco enxerto ósseo (facetas) índice significativo de falhas

60 Artrodeses minimamente invasivas Mini-A.L.I.F. vídeo-assistido preservação muscular sem manipulação neural incisão mínima enxerto pela mesma incisão pouco sangramento pouca dor pós-operatória cages com melhor contato para artrodese

61 Artrodeses minimamente invasivas Mini-A.L.I.F. vídeo-assistido preservação muscular sem manipulação neural incisão mínima enxerto pela mesma incisão pouco sangramento pouca dor pós-operatória cages com melhor contato para artrodese

62 Artrodeses minimamente invasivas Mini-A.L.I.F. vídeo-assistido dificuldade de descompressão stand-alone cage dor mecânica pós-operatória pseudo-artrose mais comum sinkin-in

63 Artrodeses minimamente invasivas Mini-A.L.I.F. vídeo-assistido + parafusos facetários percutâneos fixação pouco estável fixação posterior sem artrodese risco maior de falhas

64 Artrodeses minimamente invasivas Parafusos pediculares trans-musculares

65 Artrodeses minimamente invasivas Parafusos pediculares trans-musculares

66 Artrodeses minimamente invasivas Artrodese intersomática (TLIF-OLIF) + parafusos pediculares trans-musculares implante tradicional técnica gold-standart abordagem mínima

67 Artrodeses minimamente invasivas Artrodese intersomática (TLIF-OLIF) + parafusos pediculares trans-musculares enxerto ósseo autólogo preparo das transversas artrodese póstero-lateral

68 Artrodeses minimamente invasivas Procedimento mais elegível:

69 Artrodeses minimamente invasivas Procedimento mais elegível:

70 Artrodeses minimamente invasivas Procedimento mais elegível:

71 Artrodeses minimamente invasivas Seleção de pacientes imagem pós-operatória mais discreta

72 Artrodeses minimamente invasivas Seleção de pacientes imagem pós-operatória mais discreta X

73 Artrodeses minimamente invasivas Procedimento também elegível: ALIF

74 Artrodeses minimamente invasivas Procedimento também elegível:

75 Artrodeses minimamente invasivas Procedimento também elegível:

76 Artrodeses minimamente invasivas Procedimento também elegível:

77 Artrodeses minimamente invasivas A instrumentação por incisões mínimas não é nada complicada, o problema é o preparo adequado do leito e a colocação de enxerto suficiente!!! O risco de pseudoartrose sempre é maior, até que se obtenha uma grande experiência!!!

78 Artrodeses minimamente invasivas Seleção de pacientes patologias menos eloqüentes

79 Artrodeses minimamente invasivas Seleção de pacientes patologias menos eloqüentes

80 Artrodeses minimamente invasivas Seleção de pacientes perfil mais exigente perspectiva de evolução melhor resolução completa do quadro retorno rápido às atividades cicatriz discreta

81 Artrodeses minimamente invasivas Nossa experiência evolução esperada evolução observada pouca dor P.O. pouca dor P.O. alta precoce alta precoce recuperação rápida recuperação rápid autonomia precoce autonomia tardia

82 Artrodeses minimamente invasivas Aspectos da técnica convencional mini-artrodese incisão grande incisão pequena destruição muscular preservação musc enxerto ostensivo menos enxerto

83 Artrodeses minimamente invasivas Aspectos da técnica O descolamento muscular agressivo provoca denervação e fibrose da musculatura paravertebral, bem como perda de propriocepção espinal. Isto é um dos componentes da chamada doença da artrodese.

84 Artrodeses minimamente invasivas Aspectos da técnica Alguns pacientes realmente desenvolvem quadros clínicos de dor crônica relacionados com a lesão muscular da abordagem, mas a rotina é que a dor incisional dure 48-72h, e deixe de ser uma queixa importante.

85 ???????? Conclusões

86 As terapias percutâneas tem resultados menos duradouros, porém apresentam risco muito baixo, bons índices de efetividade, e podem retardar ou evitar a cirurgia aberta em muitos pacientes.

87 As técnicas microcirúrgicasde descompressão tem resultados similares aos das técnicas convencionais, com pós-operatório muito mais tranqüilo. Comparado com o microscópio, o uso do vídeo-endoscópio não traz benefícios significativos em termos de resultado, nem mesmo a curto prazo.

88 As técnicas de artrodeseminimamente invasiva reduzem a dor, o desconforto, e o sangramento cirúrgicos, e antecipam a alta hospitalar.

89 A reabilitação a médio prazo, e o retorno às atividades, é igual que com a artrodese 360 por técnica convencional. As complicações, como dor mecânica residual, são menores com as técnicas minimamente invasivas que com as convencionais.

90 É nossa opinião que as técnicas de artrodese minimamente invasiva podem ser utilizadas, com desempenho adequado, em casos com até 2 niveis de patologia e alguns com 3 quando bem selecionados.

91 Artroplastias minimamente invasivas Próteses discais LOMBARES totais

92 NÃO EXISTEM MAIS NO MERCADO

93