11 Preparos para elementos unitários ALFREDO JÚLIO FERNANDES NETO FLÁVIO DOMINGUES DAS NEVES ADÉRITO SOARES DA MOTA REABILITAÇÕES COMPLEXAS INTERAGINDO - PRÓTESE Apesar dos avanços nos níveis iniciais de prevenção, infelizmente a destruição de parte ou totalidade da coroa clínica dentária ainda faz parte do dia a dia dos consultórios odontológicos de todo o mundo. As inúmeras condutas para restaurar a forma e restabelecer as funções, dado às novas e diversificadas técnicas de processamento laboratorial da prótese dentária, ao invés de simplificar tem, por vezes, confundido o cirurgião-dentista durante a elaboração do plano de tratamento odontológico. Desafortunadamente o marketing agressivo provocado por um mercado competitivo e extremamente dinâmico, associado às dificuldades socioeconômicas da população brasileira, têm conduzido inúmeros clínicos ao estudo e aprimoramento técnico não fundamentado, de pseudo-inovações em detrimento das bases biológicas e das propriedades físico-químicas dos materiais restauradores. Não é intuito deste trabalho denegrir, nem tampouco menosprezar as novas técnicas nem os materiais aperfeiçoados, até porque, os preceitos estéticos vigentes em nossa sociedade, obrigam muitas vezes o seu uso. Porém, fosse a liga de ouro um material estético não haveria necessidade de porcelanas e resinas cerômeros. A longevidade daquele material, em função de suas propriedades e/ou facilidade de trabalho, o mantém entre os materiais restauradores odontológicos. O cirurgião-dentista deve estar preparado a informar ao seu cliente, as diversas formas de tratamento para aquela situação específica, bem como as vantagens, desvantagens, provável durabilidade, possíveis dificuldades e técnica de higienização de cada uma delas, para que o paciente, agora informado, consinta a que melhor lhe convier. É obrigação do cirurgião-dentista restaurador estar cientificamente preparado para prestar tais informações e técnico-cientificamente preparado para executá-las.
246 PRÓTESE Ocorre porém que as possibilidades técnicas para elaboração de restaurações unitárias indiretas parciais ou totais são tantas que podem inviabilizar ou no mínimo dificultar o conceito de consentimento informado sugerido por qualquer comissão de bioética e mostrado no parágrafo anterior como obrigação. Diversos materiais e técnicas reforçam esta colocação, entre outros pode-se citar: as restaurações metálicas em diversas ligas, fixadas com cimento de zinco ou cimentos resinosos; as restaurações confeccionadas através de sistemas CAD-CAM (Cerec 2, Celay, DentiCAD e DCS), as confeccionadas através de porcelana aplicada (Noritake e Vitadur), através de porcelanas prensadas (Cerapress, OPTEC OPC, IPS Empress e Procera All-ceram), através de porcelanas infiltradas (In-Ceram e In Ceram Spinell) e, ainda as restaurações confeccionadas em cerômeros e fibras (Targis/Vectris e Sculpture/Fibrekor) ou em cerômeros (Art Glass e Solidex). Criado o impasse, resta elucidar os dois pretensos objetivos deste capítulo: 1 - Discutir bases biológicas e propriedades de diferentes grupos de materiais, fornecendo fundamentação teórica que possibilitará ao profissional, analisar criticamente cada situação clínica de maneira segura e honesta, facilitando e agilizando a decisão do cliente. 2- Sugerir uma técnica de preparo ágil, segura e que respeite a biologia dos tecidos vivos, bem como as características físico-químicas dos diversos materiais restauradores. Para desenvolver o tema proposto, deve-se analisar: a quantidade de estrutura dentária perdida, como foi perdida, a presença ou não de tratamento endodôntico, a localização e o posicionamento do dente no arco, os materiais restauradores existentes e finalmente sugerir uma técnica de preparo para dentes anteriores e posteriores. Assim, três questionamentos permitem esta abordagem: quando preparar? porque preparar? e como preparar? QUANDO PREPARAR? pergunta que se refere à indicação dos preparos. É bem verdade que as resinas fotopolimerizáveis provocaram uma revolução das técnicas restauradoras na medida em que puderam estar indicadas para a região posterior, uma vez que diminuíram a quantidade de desgaste para receber o material restaurador basicamente consiste na remoção do tecido cariado. Cabe assim explicar que a palavra preparo na presente abordagem tem o sentido de determinar, através de desgaste com pontas diamantadas, forma específica para receber uma restauração indireta manufaturada em laboratório de prótese, que terá por finalidade harmonizar o dente em questão com as demais estruturas do sistema estomatognático, restabelecendo ou otimizando suas funções. Extensa destruição de tecidos dentários faz com que obrigatoriamente o remanescente seja preparado para receber uma restauração indireta. Tal preparo viabiliza e/ou otimiza, dependendo da técnica, o trabalho laboratorial; assegura resistência mecânica e ainda fornece ou pelo menos auxilia na retenção e estabilidade da restauração protética quando em função. POR QUE PREPARAR? referente à necessidade de restaurar as estruturas perdidas com materiais restauradores, restabelecendo ou otimizando as funções do sistema estomatognático, com a maior longevidade possível. Tratando-se de longevidade, uma meditação sobre os motivos que levam à indicação de retratamentos protéticos mostrará restaurações infiltradas, perfuradas, fraturadas, esteticamente insatisfatórias, provocando inflamação gengival, ou ainda com história de deslocamentos freqüentes. Situações estas que têm em comum o desrespeito a algum ou alguns dos princípios fundamentais para os preparos com finalidade protética. Retenção e estabilidade, resistência ou rigidez estrutural, integridade ou selamento marginal, linha de terminação aceitável, conservação da estrutura dentária ou preservação do órgão pulpar, preservação da saúde periodontal ou extensão cervical, entre outros são termos usados para descrever tais princípios, que fundamentalmente podem ser classificados em: mecânicos, biológicos e estéticos. Uma análise detalhada permite perceber uma estrita interrelação entre tais princípios e algumas falhas encontradas em trabalhos protéticos. Procurar conservar a estrutura dentária, é fundamento de qualquer procedimento restaurador, porém cárie, bem como fraturas extensas, como já foi dito, fazem com que invariavelmente estruturas sadias necessitem ser preparadas através de desgaste, que lhe confere forma específica para prover espaço para o material restaurador, fornecendo ou melhorando ainda as condições de retenção e estabilidade do referido material. Assim sendo torna-se inquestionável a necessidade do preparo, o que não significa poder desgastar aleatoriamente. Cada material restaurador requer espessura mínima para suportar a carga mastigatória mantendo sua rigidez quando em função. As diversas ligas metálicas com grande variação de dureza exigem normalmente o mínimo de 0,5 mm em áreas não sobrecarregadas e 1,5 mm em áreas de maior esforço. As cerâmicas e os cerômeros, mais friáveis exigem para as respectivas áreas o mínimo de 1,0 mm e 1,5 2,0 mm. Finalmente, as metaloplásticas ou metalocerâmicas dado à necessidade de opacificar a infraestrutura metálica e ainda fornecer estética e rigidez ao material de recobrimento, necessitam de aproximadamente 1,5 mm de desgaste. Além disto, a forma do término cervical: chanfrado, chanferete, ombro reto ou ombro biselado, está vinculada ao tipo de material e suas características físico-químicas ou de manufatura. Basicamente as cerâmicas e resinas necessitam término em ombro reto, ombro reto com ângulo áxio-gengival arredondado ou chanfrado longo, as metaloplásticas e metalocerâmicas em chanfrado longo e os metais em chanfrado, chanferete ou ombro biselado. Desgaste insuficiente pode significar perfuração de restaurações metálicas ou metalocerâmicas (Figura 11.1); fratura de restaurações de porcelana ou de cerômeros e estética deficiente para metalocerâmicas, as vezes pela cor opaca ou escurecida pouco material, as vezes pela forma, aumentada (Figura 11.2) dado ao excesso de material, nestes últimos casos associada normalmente a alterações gengivais (Figura 11.2) Desgaste excessivo pode entretanto significar dor pós-operatória, seguida ou não de necrose pulpar, ou
PREPAROS PARA ELEMENTOS UNITÁRIOS 247 ainda de freqüentes deslocamentos da restauração por falta de retenção e estabilidade que não são causados apenas por desgaste excessivo, mas também e principalmente dado à grande inclinação das paredes. A extensão cervical pode estar relacionada à conservação da estrutura dental e/ou estética (Figura 11.3) e/ou retenção; Isto porque preparos sub-gengivais implicam em maior desgaste, mais estética e maior retenção, enquanto preparos supra-gengivais implicam em menor desgaste, menos estética e menor retenção. Deve-se ressaltar que preparo subgengival significa uma extensão máxima de 0,5 mm dentro do sulco gengival, embora alguns autores aceitem até 1,00 mm. Mais que isto provocará, em curto espaço de tempo, uma alteração gengival (Figura 11.2), que não tratada poderá evoluir para a perda de inserção óssea. Além da forma do término cervical vinculada à rigidez do material restaurador e da extensão do mesmo vinculada à estética, a retenção e à conservação da estrutura dental, é também fundamental a importância da definição do término cervical que por vezes, quando negligenciada e incorreta, é responsável, direta ou indiretamente por infiltrações que levam a perda da restauração, acompanhada ou não de dor, halitose, problemas estéticos e diminuição da eficiência mastigatória. Infelizmente muitas vezes profissionais inexperientes ou mal informados buscam na troca de materiais a solução para problemas relacionados com os princípios acima descritos, gerando obviamente frustrações frente a novos fracassos. FIG. 11.1 Perfuração distal em coroa total metalocerâmica - possivelmente desgaste oclusal insuficiente. FIG. 11.2 Inflamação gengival próximo a coroa metalocerâmica, possivelmente excesso de material ou extensão cervical excessivamente subgengival. FIG. 11.3 Extensão cervical esteticamente inadequada, supragengival.
248 PRÓTESE COMO PREPARAR? em referência às técnicas de preparo, respeitando-se as estruturas dentais e periodontais, os meios de retenção e estabilidade, e ainda a rigidez e a estética dos materiais restauradores, concluir-se-á que três requisitos definem uma técnica de preparo: 1 o material restaurador; 2 o dente ou a área a ser preparada e 3 o diâmetro e a forma das pontas diamantadas utilizadas. A necessidade estética, o esforço mastigatório e a longevidade esperada, definem o material restaurador. O material define a inclinação das paredes frente ao meio de fixação, a quantidade de desgaste e a forma do término cervical, em função do mínimo para manter sua rigidez. As faces do dente ou da área a serem preparadas podem receber ou não grande esforço mastigatório. Assim, regiões mais exigidas devem receber desgaste de pelo menos 1,5 mm, independente do material, enquanto as outras dependem exclusivamente das características do material restaurador. Finalmente para certificar-se da quantidade e da forma do desgaste impreterivelmente o operador deve conhecer a forma e o diâmetro da ponta a ser utilizada. Grande parte dos cirurgiões-dentistas de todo o Brasil aprenderam, direta ou indiretamente, a técnica da silhueta, que sem dúvida alguma permite obter o resultado desejado. A técnica que será sugerida - silhueta modificada, apenas otimiza o resultado final, agilizando o processo de desgaste dentário a partir de pequenas alterações nos passos clínicos, conforme poderá ser visto. É importante enfatizar que o respeito aos princípios e o resultado final alcançado são mais importante que a técnica em si. Para discussão dos diversos preparos as técnicas mostradas a seguir classificam os preparos para elementos unitários em: preparos para coroas totais anteriores - dentes bem posicionados no arco, preparos para coroas totais posteriores - dentes bem posicionados no arco, preparos para coroas totais anteriores ou posteriores - para dentes mal posicionados no arco, preparos para coroas parciais posteriores e preparos para coroas parciais anteriores. PREPARO PARA COROAS TOTAIS Técnicas de preparo para coroas totais anteriores - dentes bem posicionados no arco (técnica da silhueta - modificada) 1º Passo Desgastes Proximais - Eliminar a convexidade da área proximal corte em fatia, promovendo a separação com o(s) dente(s) contíguos; - ponta diamantada recomendada: cônica longa n.º 3203. Em alta rotação e com bastante irrigação; - posicionamento da ponta diamantada: a forma cônica, quando paralela à direção de inserção pretendida, promove um corte com inclinação de 3 o convergente para a incisal. Em casos múltiplos o paralelismo entre os preparos deve ser iniciado já neste passo; - proteção dos dentes vizinhos: recomenda-se a proteção do dente contíguo com porta matriz e matriz de aço para amálgama (Figura 11.4); - separação entre os dentes: deve ser nítida e de aproximadamente 1,0 mm na cervical. Sendo possível ver entre os dentes uma faixa de tecido gengival de aproximadamente 1,0 mm (Figura 11.5); FIG. 11.4 Preparo para coroa total metalocerâmica anterior - 1 o passo: desgaste proximal. FIG. 11.5 Preparo para coroa total metalocerâmica - desgaste proximal efetuado com separação cervical de 1,0 mm.
PREPAROS PARA ELEMENTOS UNITÁRIOS 249 2º Passo Sulco marginal cervical das faces vestibular e lingual e perfurações linguais - confeccionar sulco de orientação cervical, nas faces vestibular, lingual e proximais quando não houver dente contíguo. Confeccionar também perfurações na concavidade lingual; - ponta diamantada recomendada: esférica n.º 1014 diâmetro de 1,4 mm. Em alta rotação e com bastante irrigação; - posicionamento da ponta diamantada: inclinada 45º em relação ao longo eixo do dente (Figura 11.6); - localização do desgaste cervical: 1 a 2 mm aquém da margem gengival para preparos com término cervical supragengival e no limite gengival, para os preparos com término subgengival; - quantidade de desgaste ou profundidade axial do desgaste cervical: sendo áreas de pouco esforço mecânico durante a mastigação, desgastar-se-á, apenas o necessário para manter a rigidez ou a estética do(s) material(is) restaurador(es), ou seja: aproximadamente 0,5 mm para metal e aproximadamente 1,5 mm para porcelanas, cerômeros, metalocerâmicas e metaloplásticas; - profundidade das perfurações na concavidade lingual: ao terminar o desgaste do 2 o passo - faces vestibular e lingual, antes de prosseguir para o 3 o, e apenas para aproveitar a ponta diamantada n o 1014 já montada no motor, sugere-se que sejam feitas de duas a quatro perfurações no terço médio da concavidade palatina do referido dente (Figura 11.7). Esta área será totalmente desgastada no 9 o passo e necessitará destas perfurações para orientação do desgaste. Assim é importante lembrar que porcelanas, cerômeros, metalocerâmicas e metaloplásticas, bem como áreas sujeitas a esforços mastigatórios, necessitam por razões mecânicas e/ou estéticas de um desgaste de aproximadamente 1,4 mm todo o diâmetro da ponta esférica, enquanto para metal em áreas não sujeitas a esforços mastigatórios, é suficiente o desgaste de aproximadamente 0,7 mm metade da ponta esférica; - análise da quantidade de desgaste: o grande aliado do cirurgião-dentista neste momento é o diâmetro da ponta diamantada utilizada, a medida que ela é aprofundada torna-se possível conhecer a quantidade de estrutura desgastada. Assim a metade da ponta implica em desgaste próximo de 0,7 mm e todo o seu diâmetro, implica em desgaste próximo de 1,4 mm. FIG. 11.6 Preparo para coroa total metalocerâmica anterior - vista lateral da confecção do sulco vestibular 2º passo. FIG. 11.7 Preparo para coroa total metalocerâmica anterior - vista lingual do sulco cervical e confecção das perfurações na concavidade - 2 o passo.
250 PRÓTESE 3 o Passo Desgaste da face mesial - diminuir a altura da coroa clínica, favorecendo o preparo dos terços médio e cervical das demais faces, eliminando quantidade suficiente de estrutura dentária da face incisal, para prover ao material restaurador que a recobrirá, rigidez durante a incisão ou mastigação dos alimentos respectivamente as guias anterior ou canina; - ponta diamantada recomendada: a presente técnica tem por finalidade agilizar a etapa clínica, assim uma análise do comprimento da coroa clínica do dente a ser preparado, indicará o uso da ponta cilíndrica com extremidade arredondada n o 2143 coroas clínicas curtas ou a n o 3145 coroas clínicas longas, ambas com 1,2 mm de diâmetro, em alta rotação e com bastante irrigação. O comprimento da ponta ativa não tem relação com este passo, mas a escolha certa implica em não trocar pontas para realização de passos futuros, conforme será visto; - posicionamento da ponta diamantada: seguindo a inclinação natural da face. Inicialmente de maneira a fazer dois ou três sulcos de orientação, no sentido vestíbulo-lingual, para em seguida uni-los, com a mesma ponta posicionada obliquamente aos mesmos (Figura 11.8) inclinação para palatino em dentes superiores e para vestibular em dentes inferiores; - quantidade de desgaste: aprofundar todo o diâmetro da ponta diamantada durante a confecção dos sulcos de orientação; sendo área de muito esforço mecânico durante a incisão ou mastigação, desgastarse-á independente do material restaurador de 1,2 a 2,0 mm, dependendo do comprimento da coroa clínica, da existência ou não de tratamento endodôntico e das características estéticas desejadas para a face incisal da prótese; - análise do desgaste: nesta fase o conhecimento do diâmetro da ponta diamantada utilizada, favorece a medição da quantidade de desgaste efetuada; 4º Passo Sulcos de orientação Face vestibular e terço cervical da face lingual - confeccionar sulcos para a orientação da inclinação e profundidade de desgaste na face: vestibular e no terço cervical da face lingual; - ponta diamantada recomendada: cilíndrica com extremidade arredondada n o 2143 para coroas clínicas curtas ou n o 3145 para coroas clínicas longas ambas com diâmetro de 1,2 mm, em alta rotação e com bastante irrigação. Neste momento a seleção da ponta já terá sido feita; - posicionamento da ponta diamantada quanto à disposição dos sulcos nas faces: sugere-se fazer um sulco no centro das faces dividindo-as em mesial e distal, em seguida, um outro sulco na porção mesial orientará o desgaste desta primeira metade a mesial (Figura 11.9). Desta forma durante o preparo o operador tem a referência da porção distal, não preparada, para orientar-se quanto à quantidade e inclinação do desgaste; FIG. 11.8 Preparo para coroa total metalocerâmica durante o 3 o passo - desgaste incisal após confecção de 3 sulcos de orientação, notar ponta diamantada obliquamente aos sulcos. FIG. 11.9 Preparo para coroa total metalocerâmica anterior durante o 4 o passo - confecção de sulcos de orientação na metade mesial.
PREPAROS PARA ELEMENTOS UNITÁRIOS 251 - posicionamento da ponta diamantada quanto à inclinação: na face vestibular com inclinação de aproximadamente 2 a 6 o para a incisal, na altura do terço médio-cervical área de retenção friccional ou 1 a inclinação do preparo e de aproximadamente 5 a 10 o para a incisal, na altura do terço médio-incisal ou 2 a inclinação do preparo; no terço cervical da face lingual - com inclinação de aproximadamente 2 a 6 o para a incisal. O terço médio e incisal dos dentes anteriores possuem a concavidade palatina e não serão preparados neste momento. O desgaste deve seguir, sempre que possível a inclinação anatômica do dente mantendo seus planos, porém prioriza-se o respeito às inclinações descritas principalmente para as áreas de retenção friccional de preparos que receberão próteses fixadas com cimento de Zinco, não contando com a adesividade do material fixador; - quantidade de desgaste: sendo áreas de pouco esforço mecânico durante a mastigação, desgastar-se-á apenas o necessário para prover rigidez e estética ao(s) material(is) restaurador(es), ou seja: aproximadamente 0,5 mm para metal e 1,5 mm para porcelanas, cerômeros, metalocerâmicas e metaloplásticas. Como dificilmente alguém irá optar por uma coroa metálica na região anterior, praticamente se convenciona 1,5 mm de desgaste para os sulcos vestibulares. Já para o terço cervical da face lingual, será de aproximadamente 0,5 mm para metalocerâmicas e metaloplásticas e 1,5 mm para porcelanas e cerômeros; - análise do desgaste: também nesta fase o conhecimento do diâmetro da ponta diamantada utilizada, favorece a medição do desgaste efetuado. 5º Passo União dos sulcos de orientação e preparo da face mesial - unir os sulcos de orientação preparando a porção mesial do dente, inclusive a face mesial; - ponta diamantada recomendada: mesma do passo anterior, em alta rotação e com bastante irrigação; - posicionamento da ponta diamantada: obliquamente aos sulcos de orientação, desgastando-se apenas o remanescente íntegro (Figura 11.10). Assim evita-se aumentar a quantidade de desgaste cada vez que a ponta voltar ao sulco, o que ocorre se a tentativa de união for feita com a ponta diamantada posicionada paralelamente aos mesmos. É importante respeitar as inclinações obtidas com os sulcos de orientação; - preparo da face mesial: a finalidade do primeiro passo - eliminar uma fatia das faces proximais, foi a de possibilitar a passagem da ponta diamantada agora em uso, assim neste momento define-se o preparo desta face (Figura 11.11). Para isto, quando da opção por um término cervical subgengival, a papila interdental, deverá ser contornada de maneira a possibilitar em um passo seguinte, uma extensão subgengival uniforme; - Profundidade do desgaste mesial: compatível com as necessidades de estética ou rigidez do material restaurador selecionado; FIG. 11.10 Preparo para coroa total metalocerâmica anterior durante o 5 o passo - união dos sulcos de orientação da metade mesial, notar ponta diamantada obliquamente aos sulcos. FIG. 11.11 Preparo para coroa total metalocerâmica anterior durante o 5 o passo - união dos sulcos de orientação da metade mesial, notar preparo da face mesial.
252 PRÓTESE 6º Passo Desgaste da metade distal - repete-se a seqüência citada para a porção mesial. Sulcos de orientação 4 o passo e união dos mesmos 5 o passo. 7º Passo Preparo sub-gengival se necessário - estender o preparo até o limite de 0,5 mm subgengival para preparos com término cervical subgengival; - ponta diamantada recomendada: cilíndrica com extremidade arredondada n o 2143 para coroas clínicas curtas ou n o 3145 para coroas clínicas longas ambas com diâmetro de 1,2 mm. Em baixa rotação, ou alta rotação em baixa velocidade com bastante irrigação. Cilíndrica com extremidade plana n o 3097 para definição externa do limite cervical de términos em ombro com ângulo áxio-gengival arredondado ou cilíndrica com extremidade cônica n o 3122 para definição da forma e limite externo de términos em chanfrado; - posicionamento da ponta diamantada: seguindo a inclinação das paredes do preparo, estendendo o desgaste até aproximadamente 0,5mm subgengival; - seqüência de ponta diamantadas em função do término selecionado: Ombro reto com ângulo áxio-gengival arredondado n o 2143 ou 3145 até 0,5 mm e posteriormente com a n o 3097. Chanfrado - n o 2143 ou 3145 até aproximadamente 0,3 mm e posteriormente a 3122 até 0,5 mm, definindo o chanfrado; - característica do término cervical. O material restaurador selecionado, terá uma influência muito grande neste momento, preparos para porcelanas e cerômeros exigem um término em ombro reto com ângulo áxio-gengival arredondado já estabelecido pelas extremidade arredondadas das pontas n o 2143 ou 3145. Preparos para próteses metalocerâmicas e metaloplasticas têm preferencialmente término em chanfrado, que facilita o escoamento do cimento durante a fixação, nestes casos a ponta diamantada cilíndrica com extremidade cônica n o 3122 definirá a forma do término, após o uso das com extremidade arredondada; 8 o Passo Desgaste da concavidade lingual - desgastar a concavidade lingual acompanhando a anatomia do dente e respeitando a quantidade mínima de desgaste, recomendada para manter a rigidez ou estética para o material selecionado; - ponta diamantada recomendada: diamantada em forma de chama nº 3168; - posicionamento da ponta diamantada: seguindo a inclinação e a forma da concavidade, até unir as perfurações feitas com a ponta diamantada n o 1014, no 2 o passo; - quantidade de desgaste: quanto à profundidade de desgaste axial, seguir a orientação feita pelas perfurações (Figura 11.12) conforme explicado, mantendo a quantidade sugerida pelas mesmas. Deve-se lembrar que porcelanas, cerômeros, metalocerâmicas e metaloplásticas, bem como áreas sujeitas ao esforço mastigatório, necessitam desgaste de aproximadamente 1,5 mm, enquanto para áreas não sujeitas ao esforço mastigatório e em metal o desgaste deve ser de aproximadamente 0,5 mm; FIG. 11.12 Preparo para coroa total metalocerâmica anterior durante o 8 o passo - união das perfurações realizadas no 2 o passo, para preparo da face lingual. 9 o Passo Acabamento - arredondar as arestas áxiais e axio-incisais e definir a forma e o limite do término cervical, obtendo uma linha contínua, definida e nítida; - ponta diamantada recomendada: forma de chama n o 3168F para a concavidade palatina e forma cilíndrica para as outras faces, sendo a 3097F extremidade plana, para términos em ombro reto com ângulo áxio-gengival arredondado e a n o 3122F extremidade cônica, para términos em chanfrado. As pontas aqui utilizadas deverão ser utilizadas em baixa rotação ou alta rotação em baixa velocidade, com bastante irrigação;
PREPAROS PARA ELEMENTOS UNITÁRIOS 253 - acabamento propriamente dito: este passo deve ser utilizado para arredondar ângulos vivos e definir a inclinação das paredes, de aproximadamente 2 a 6 o para a incisal 1 a inclinação e 5 a 10 o para a segunda, bem como definir a concavidade palatina, além do objetivo maior que é a definição da forma e limite externo do término cervical. Área mais importante deste passo, tal linha deve ser contínua, definida e nítida (Figura 11.13); Características finais do preparo - A Mantém a silhueta da coroa clínica existente previamente ao preparo; - B faces axiais, vestibular e proximais com inclinação de aproximadamente 2 a 5 o para a incisal primeira inclinação, e de 5 a 10 o para a segunda; - C terço médio cervical da face lingual, com inclinação de aproximadamente 2 a 5 o para a incisal compatível com a convergência vestibular e definição da concavidade lingual nos outros dois terços; - D Ângulos axiais e áxio-incisais arredondados; - E Separação do dente contíguo na área cervical de pelo menos 1,0 mm; - F Forma do término cervical, bem como a quantidade de desgaste, compatível com o material restaurador selecionado; - G Linha de término cervical contínua, definida e nítida. Técnica de preparo para coroas totais posteriores dentes bem posicionados no arco (técnica da silhueta modificada) O 1º Passo Desgastes proximais (Figura 11.14)- bem como o 2º Passo Sulco marginal cervical (Figura 11.15) faces vestibular e lingual, têm os mesmos objetivos e devem ser feitos com os mesmos métodos sugeridos para os preparos totais para dentes anteriores, obviamente sem as perfurações feitas na face lingual. FIG. 11.13 Preparo para coroa total metalocerâmica anterior concluído. FIG. 11.14 Preparo para coroa total metalocerâmica posterior, após conclusão do 1 o passo - desgaste proximal. FIG. 11.15 Posicionamento da ponta diamantada esférica, para execução do 2 o passo - sulco de orientação cervical de um preparo para coroa total metalocerâmica posterior.
254 PRÓTESE 3 o Passo Desgaste da face oclusal - diminuir a altura da coroa clínica, favorecendo o preparo dos terços médio e cervical das demais faces, eliminando quantidade suficiente de estrutura dentária da face oclusal para prover ao material restaurador que a recobrirá, rigidez durante a mastigação; - ponta diamantada recomendada: a presente técnica tem por finalidade agilizar a etapa clínica, assim uma análise do comprimento da coroa clínica do dente a ser preparado, indicará o uso da ponta cilíndrica com extremidade arredondada n o 2143 coroas clínicas curtas ou a n o 3145 coroas clínicas longas, ambas com 1,2 mm de diâmetro, em alta rotação e com bastante irrigação. O comprimento da ponta ativa não tem relação com este passo, mas a escolha certa implica em não trocar pontas para realização de passos futuros, conforme será visto; - posicionamento da ponta diamantada: inicialmente de maneira a fazer dois ou três sulcos de orientação no sentido vestíbulo-lingual seguindo a inclinação das cúspides, para em seguida uni-los, com a mesma ponta posicionada obliquamente aos mesmos e de maneira a seguir a inclinação natural das cúspides (Figura 11.16); FIG. 11.16 Preparo para coroa total metalocerâmica posterior, durante o 3 o passo - desgaste oclusal, após confecção de 3 sulcos de orientação, notar ponta diamantada obliquamente aos sulcos. - quantidade de desgaste: aprofundar todo o diâmetro da ponta diamantada durante a confecção dos sulcos de orientação. Sendo área de muito esforço mecânico durante a mastigação, desgastar-se-á independente do material restaurador de 1,5 a 2,0 mm, dependendo do comprimento da coroa clínica, da existência ou não de tratamento endodôntico e da necessidade estética metais requerem uma menor quantidade de desgaste que materiais estéticos; - análise da quantidade de desgaste: também nesta fase o conhecimento do diâmetro da ponta diamantada utilizada favorece a medição do desgaste efetuado. 4º Passo sulcos de orientação faces vestibular e lingual - confeccionar sulcos para a orientação da inclinação e profundidade de desgaste nas faces vestibular e lingual; - ponta diamantada recomendada: cilíndrica com extremidade arredondada n o 2143 para coroas clínicas curtas ou n o 3145 para coroas clínicas longas ambas com diâmetro de 1,2 mm, em alta rotação e com bastante irrigação. Neste momento a seleção da ponta já terá sido feita; - posicionamento da ponta diamantada quanto à disposição dos sulcos nas faces: sugere-se fazer um sulco no centro das faces dividindo-as em mesial e distal, em seguida, um outro sulco na porção mesial orientará o desgaste desta primeira metade a mesial. Desta forma durante o preparo o operador tem a referência da porção distal, não preparada, para orientar-se quanto à quantidade e inclinação do desgaste; - posicionamento da ponta diamantada quanto à inclinação: de aproximadamente 2 a 6 o para a oclusal, na altura do terço médio-cervical área de retenção friccional ou 1 a inclinação do preparo e de aproximadamente 5 a 10 o para a oclusal, na altura do terço médio-oclusal ou 2 a inclinação do preparo. O desgaste deve seguir, sempre que possível a inclinação anatômica do dente mantendo seus planos, porém prioriza-se o respeito às inclinações descritas principalmente para as áreas de retenção friccional de preparos que receberão próteses fixadas com cimento de zinco, não contando com a adesividade do material fixador. Tais inclinações são mais evidentes nas faces com cúspides funcionais: vestibular inferior e palatina superior; - quantidade de desgaste: sendo áreas de pouco esforço mecânico durante a mastigação, desgastar-se-á apenas o necessário para prover rigidez e estética
PREPAROS PARA ELEMENTOS UNITÁRIOS 255 ao(s) material(is) restaurador(es), ou seja: aproximadamente 0,5 mm para metal e 1,5 mm para porcelanas, cerômeros, metalocerâmicas e metaloplásticas; - análise do desgaste: também nesta fase o conhecimento do diâmetro da ponta diamantada utilizada, favorece a medição do desgaste efetuado. 5º Passo União dos sulcos de orientação e preparo da face mesial - unir os sulcos de orientação preparando a porção mesial do dente, inclusive a face mesial; - ponta diamantada recomendada: mesma do passo anterior, em alta rotação e com bastante irrigação; - posicionamento da ponta diamantada quanto à disposição: obliquamente aos sulcos de orientação, desgastando-se apenas o remanescente íntegro (Figura 11.17). Assim evita-se aumentar a quantidade de desgaste cada vez que a ponta voltar ao sulco, o que ocorre se a tentativa de união for feita com a ponta diamantada posicionada paralelamente aos mesmos. É importante respeitar as inclinações obtidas com os sulcos de orientação; - inclinação e quantidade de desgaste: estas considerações são as mesmas do passo anterior os sulcos como o próprio nome diz, orientarão o desgaste neste passo; - preparo da face mesial: a finalidade do primeiro passo - eliminar uma fatia das faces proximais, foi a de possibilitar a passagem da ponta diamantada agora em uso, assim neste momento define-se o preparo desta face. Para isto, quando da opção por um término cervical subgengival, a papila interdental, deverá ser contornada de maneira a possibilitar em um passo seguinte, uma extensão sub-gengival uniforme; - Profundidade do desgaste mesial: compatível com as necessidades de estética ou rigidez do material restaurador selecionado; 6º Passo Desgaste da metade distal - repete-se a seqüência citada para a metade mesial. Sulcos de orientação 4 o passo e união dos mesmos 5 o passo. A Figura 11.18 mostra a conclusão desta etapa. 7º Passo Preparo subgengival se necessário - estender o preparo até aproximadamente 0,5 mm subgengival para preparos com término cervical subgengival; - pontas diamantadas recomendadas: cilíndrica com extremidade arredondada n o 2143 para coroas clínicas curtas ou n o 3145 para coroas clínicas longas ambas com diâmetro de 1,2 mm. Em baixa rotação, ou alta rotação em baixa velocidade com bastante irrigação. Cilíndrica com extremidade plana n o 3097 para definição externa do limite cervical de términos em ombro com ângulo áxio-gengival arredondado ou cilíndrica com extremidade cônica n o 3122 para definição da forma e limite externo de términos em chanfrado; - posicionamento da ponta diamantada: seguindo a inclinação das paredes do preparo, estendendo o desgaste até aproximadamente 0,5mm subgengival; FIG. 11.17 Preparo para coroa total metalocerâmica posterior durante o 5 o passo, preparo da metade mesial - notar que o posicionamento oblíquo da ponta impede o desgaste excessivo. FIG. 11.18 Preparo para coroa total metalocerâmica posterior concluído notar espaço obtido.
256 PRÓTESE - seqüência de pontas diamantadas em função do término selecionado: Ombro reto com ângulo áxiogengival arredondado n o 2143 ou 3145 até 0,5 mm e posteriormente com a n o 3097. Chanfrado - n o 2143 ou 3145 até aproximadamente 0,3 mm e posteriormente a 3122 até 0,5 mm, definindo o chanfrado; - característica do término cervical. O material restaurador selecionado, terá uma influência muito grande neste momento, preparos para porcelanas e cerômeros exigem um término em ombro reto com ângulo áxio-gengival arredondado já estabelecido pela extremidade arredondada das pontas n o 2143 ou 3145. Preparos para próteses metalocerâmicas e metaloplásticas têm preferencialmente término em chanfrado, que facilita o escoamento do cimento durante a fixação. Nestes casos a ponta diamantada cilíndrica com extremidade cônica n o 3122 definirá a forma do término, após o uso das com extremidade arredondada; 8 o Passo Acabamento - arredondar as arestas axiais e áxio-oclusais e definir a forma e o limite do término cervical, obtendo uma linha contínua, definida e nítida; - ponta diamantada recomendada: cilíndrica, sendo a 3097F extremidade plana, para términos em ombro reto com ângulo áxio-gengival arredondado e a n o 3122F extremidade cônica, para términos em chanfrado. As pontas aqui utilizadas deverão ser utilizadas em baixa rotação ou alta rotação em baixa velocidade, com bastante irrigação; - acabamento propriamente dito: este passo é realizado para arredondar ângulos vivos e definir a 1ª e 2ª inclinação das paredes (Figura 11.19), além do objetivo maior que é a definição da forma e limite externo do término cervical. Tal linha deve ser contínua, definida e nítida, sendo uma área de grande importância no preparo; Características finais do preparo - A Mantém a silhueta da coroa clínica existente previamente ao preparo; - B faces axiais: vestibular, lingual e proximais com inclinação de aproximadamente 2 a 5 o para a oclusal primeira inclinação e de 5 a 10 o para a Segunda. Com convergências compatíveis; - C Ângulos axiais e áxio-oclusais arredondados - D Separação do dente contíguo na área cervical de pelo menos 1,0 mm; - E Forma do término cervical, bem como a quantidade de desgaste, compatível com o material restaurador selecionado; - F Linha de término cervical contínua, definida e nítida. OBS.: dentes com pouco ou nenhum remanescente de coroa clínica necessitam ser reconstituídos com núcleos intra-radiculares, cuja porção coronária terá a mesma característica mostrada para os preparos totais de dentes anteriores ou posteriores, como mostrado nas Figuras. 11.20, 11.21 e 11.22. FIG. 11.19 Preparo para coroa total metalocerâmica posterior concluído. FIG. 11.20 Característica de preparo para coroa total metalocerâmica - vista frontal - realizado em núcleo metálico fundido.
PREPAROS PARA ELEMENTOS UNITÁRIOS 257 FIG. 11.21 Característica de preparo para coroa total metalocerâmicavista incisal do modelo obtido após moldagem. FIG. 11.22 Coroa metalocerâmica do dente 21 concluída. Preparo para coroas totais anteriores ou posteriores dentes mal posicionados no arco considerações gerais - Dentes girovertidos e/ou inclinados, ao serem preparados exigem mais atenção e alguns cuidados especiais. As características esperadas no final do preparo devem ser analisadas antes do início e reavaliadas durante todo o desgaste, evitando-se assim, desgastes acentuados, desnecessários ou insuficientes. O paciente deve ser alertado que em função do mal posicionamento da coroa dentária, o desgaste atípico pode, independente da vontade do cirurgião-dentista, provocar pulpite, seguida ou não de necrose pulpar, dado à proximidade do desgaste com a polpa dental. O profissional e/ou membros de sua equipe devem estar igualmente preparados para um possível tratamento endodôntico de urgência. As características finais do preparo são elucidadas abaixo e uma sugestão técnica feita em seguida. Características finais do preparo - A Restabelecer a silhueta da coroa clínica que se deseja confeccionar; - B Para dentes anteriores - Inclinação das paredes axiais vestibular e proximais de aproximadamente 2 a 5 o para a incisal, na área de retenção friccional primeira inclinação e de 5 a 10 o para a segunda; - C Para dentes anteriores - Inclinação do terço cervical da face lingual de aproximadamente 2 a 5 o para a incisal, na área de retenção friccional e definição da concavidade nos outros dois terços; - D Para dentes posteriores - Inclinação das paredes axiais de aproximadamente 2 a 5 o para a oclusal, na área de retenção friccional primeira inclinação e de 5 a 10 o para a segunda; - D Ângulos axiais e áxio-incisais ou áxio-oclusais arredondados; - E Separação do dente contíguo na área cervical de pelo menos 1,0 mm; - F Forma do término cervical, bem como a quantidade de desgaste, compatível com o material restaurador selecionado; - G Linha de término cervical contínua, definida e nítida. Técnica de preparo para coroas totais posteriores dentes mal posicionados no arco 1º Passo Desgastes proximais e adequação da forma - Eliminar a convexidade da área proximal e adequar a forma alterada girovertida e/ou inclinada, para uma morfologia semelhante à que teria o dente, se estivesse bem posicionado no arco e em harmonia com os demais dentes; - pontas diamantadas recomendadas: cônica longa nº 3203, para as paredes axiais dos anteriores e posteriores e forma de chama nº 3168, para a concavidade lingual dos anteriores. Ambas em alta rotação e com bastante irrigação; - posicionamento das pontas diamantadas: a forma cônica da ponta nº 3203, quando posicionada paralela à direção de inserção pretendida, promove um corte com inclinação de 3 o convergente para a oclusal ou incisal. Em casos múltiplos o paralelismo entre os preparos deve ser iniciado já neste passo. A ponta diamantada n o 3168, quando requisitada, deverá cum-
258 PRÓTESE prir o papel de adequar a forma da superfície lingual, desgastando a parte girada, em excesso ; - proteção dos dentes vizinhos: recomenda-se a proteção dos dentes contíguos com porta matriz e matriz de aço para amálgama; - separação entre os dentes: deve ser nítida e de aproximadamente 1,0 mm na cervical. Sendo possível ver, entre os dentes, uma faixa de tecido gengival de aproximadamente 1,0 mm; - análise do desgaste: uma observação por vestibular e por oclusal, permite verificar o desgaste feito, o mesmo estará completo quando houver o alinhamento entre as faces vestibular e lingual do dente desgastado e as mesmas faces dos dentes contíguos. Passos seguintes adequada a forma, os demais passos do preparo são os mesmos descritos anteriormente para dentes bem posicinados, ou seja do 2º ao 8º para posteriores e do 2º ao 9º para anteriores. PREPARO PARA COROAS PARCIAIS Preparo para coroas parciais posteriores (considerações gerais) Quanto à restauração de coroas clínicas parcialmente destruídas, o aprimoramento dos materiais restauradores e sistemas adesivos, bem como das propriedades mecânicas dos compósitos, faz com que as resinas sejam a melhor opção para as restaurações inlays com envolvimento estético, sendo razoável então considerar desnecessário discutir restaurações indiretas inlays dada à praticidade clínica no uso de materiais restauradores diretos. Resta entretanto discutir o preparo para restaurações indiretas daqueles dentes com destruição parcial extensa, para os quais estarão contra-indicados os diretos. É fato que não há um limite exato entre indicar/contra-indicar uma extensa restauração direta em resina ou uma pequena restauração indireta fixada com materiais adesivos, havendo em algumas situações críticas, divergências entre profissionais às vezes com a mesma formação. O motivo é o grande número de fatores de risco envolvidos no sucesso ou no insucesso destes trabalhos (Figura 11.23) diretos ou indiretos, tais como: presença de hábitos parafuncionais, padrão muscular, esquema de desoclusão, localização da área destruída, quantidade e qualidade das estruturas remanescentes, suscetibilidade à cárie, dificuldade técnica do preparo e/ou da fixação. As experiências de cada profissional, levam à uma maior confiança em uma ou outra técnica, deve-se porém, diferenciar aquilo que acreditamos, daquilo que está cientificamente comprovado. Talvez no futuro através de acompanhamentos longitudinais poder-se-á definir entre uma ou outra, no momento entretanto dado ao custo de ambas o paciente deve participar desta eleição e o papel social das restaurações diretas não pode evidentemente ser desconsiderado. Entretanto, optando-se por restaurações indiretas, teoricamente de maior longevidade para situações de extensa destruição, abre-se nova discussão: a forma e a extensão do preparo. Restaurações parciais fixadas apenas por retenção friccional, devem envolver toda a superfície oclusal e ainda o terço oclusal da face vestibular ou palatina das cúspides funcionais, independentemente da área destruída. Desrespeitar este preceito pode implicar em fratura da área não preparada em função do efeito de cunha gerado pela carga mastigatória, não justificando o risco. Restaurações parciais fixadas com materiais adesivos, normalmente cerâmicas ou cerômeros, têm uma diferença significativa, a união promovida pelo adesivo tende a aproximar as partes, minimizando ou talvez eliminando o efeito de cunha, com tendência à formação de um corpo único, permitindo assim o preparo de apenas parte da estrutura dentária (Figuras 11.24 a 11.26). FIG. 11.23 Fratura da cúspide distolingual do dente 46, então restaurado com restauração direta. FIG. 11.24 Preparo para restauração em porcelana com proteção apenas da cúspide vestíbulo-distal - extensamente destruída.
PREPAROS PARA ELEMENTOS UNITÁRIOS 259 Embora isto represente conservação da estrutura dentária, o preparo torna-se complexo do ponto de vista técnico. Quando confiar em uma parede de dentina e esmalte?, qual a espessura mínima para a mesma? e até onde estender o preparo para obter retenção e estabilidade?, são perguntas difíceis de responder com precisão e uma opção errada pode significar o fracasso da restauração. Por hora é recomendado inicialmente a remoção de todo o tecido cariado ou regularização de toda a parte fraturada, em seguida uma reparação com adesivo e resina reforçam o remanescente sadio e favorece o preparo, os chamados núcleos de preenchimento são particularmente interessantes para dentes tratados endodonticamente. Assim restabelecese a forma previamente ao preparo do remanescente, obviamente todo o término cervical será em tecido dentário. As cúspides afetadas, receberão preparo onlay, com término em ombro com o ângulo áxio-gengival arredondado, uma caixa oclusal é então confeccionada com profundidade de aproximadamente 1,5 mm e largura vestíbulo-lingual de 2,0 mm (aproximadamente 1/3 da distância V-L), com paredes expulsivas divergendes para a oclusal inclinação não maior que 10 o. A técnica sugerida a seguir, para coroas parciais MOD seria a complexidade máxima deste tipo de preparo, devendo para as restaurações estéticas ser diminuído nas áreas que apresentem espessura mínima de 1,5 mm de paredes com esmalte e dentina nestas apenas a caixa oclusal será feita, como se fosse uma parede expulsiva de uma restauração inlay (Figura 11.24 a 11.26). Técnica de preparo para coroa parcial mod (silhueta modificada) 1º Passo Desgastes proximais - eliminar a convexidade da área proximal corte em fatia, promovendo a separação com o(s) dente(s) contíguos; - Ponta diamantada recomendada: cônica longa n.º 3203. Em alta rotação e com bastante irrigação; - posicionamento da ponta diamantada: paralela à direção de inserção pretendida. A forma cônica da ponta utilizada, promove um corte com inclinação de 3 o convergente para a oclusal; - recomenda-se a proteção do dente contíguo com porta matriz e matriz de aço para amálgama; - separação entre os dentes: deve ser nítida e de aproximadamente 1,0 mm na cervical. Sendo possível ver entre os dentes uma faixa de tecido gengival de aproximadamente 1,0 mm (Figura 11.27); - durante o corte deve-se preservar por razões estéticas, o máximo da face vestibular. FIG. 11.26 Vista oclusal após fixação de restauração em porcelana com materiais adesivos. FIG. 11.25 Restauração em porcelana com proteção apenas da cúspide vestíbulo-distal - extensamente destruída.
260 PRÓTESE FIG. 11.27 Preparo para coroa parcial MOD em porcelana pura, após conclusão do 1 o passo - separação cervical. 2 o Passo Desgaste da face oclusal e terço médio oclusal das paredes axiais das cúspides funcionais e lingual inferior s - 1 - confeccionar sulcos para orientação da profundidade de desgaste na face oclusal, terço oclusal das cúspides funcionais, para dentes superiores e inferiores e ainda o terço oclusal da face lingual dos dentes inferiores; - 2 - unir os sulcos de orientação, eliminando quantidade suficiente de estrutura dentária da face oclusal, provendo ao material restaurador que a recobrirá rigidez, durante a mastigação e estética se necessário. - Ponta diamantada recomendada: cilíndrica com extremidade arredondada n.º 2143 de 1,2 mm de diâmetro. Em alta rotação e com bastante irrigação; - posicionamento da ponta diamantada - a: na superfície oclusal o desgaste será feito acompanhando os planos inclinados das cúspides. No terço oclusal das paredes axiais, o limite do desgaste deve ser o trespasse vertical da cúspide do dente antagonista, definindo-se uma inclinação de paredes de 2 a 6 o para trabalhos que dependem da retenção friccional e aceitando-se um máximo de 10 o para as fixadas com material adesivo; - posicionamento da ponta diamantada - b: inicialmente de maneira a fazer dois ou três sulcos de orientação no sentido vestíbulo-lingual seguindo as inclinações sugeridas, para em seguida uni-los, com a mesma ponta posicionada obliquamente aos mesmos e de maneira a seguir a inclinação e a profundidade dos sulcos (Figura 11.28); - quantidade de desgaste: para a face oclusal e terço médio oclusal das cúspides funcionais, aprofundar todo o diâmetro da ponta diamantada durante a confecção dos sulcos de orientação; sendo área de muito esforço mecânico durante a mastigação, desgastar-se-á independente do material restaurador de 1,5 a 2,0 mm, dependendo do comprimento da coroa clínica e da existência ou não de tratamento endodôntico. Para o terço oclusal da face lingual de dentes inferiores: 1,0 a 1,5 mm quando o preparo é para restaurações em porcelana ou cerômeros e 0,7 mm quando o preparo é para restaurações metálicas. - Aumento da área de retenção friccional: próteses fixadas com cimento de Zinco, em dentes inferiores, além da cúspide funcional deve-se fazer sulcos no terço médio oclusal da face lingual, aumentando a resistência e a retenção da restauração. Para o arco superior devido ao risco de comprometimento estético, evita-se o desgaste da cúspide não funcional - vestibular, mesmo para restaurações em porcelana; 3º Passo abertura das caixas oclusal e proximais - abrir caixa oclusal e caixas proximais mesial e distal, cujas paredes axiais auxiliem na retenção e estabilização das coroas parciais durante a mastigação, impedindo seu deslocamento. A caixa oclusal permite aumentar a espessura da restauração em área de grande esforço mastigatório; - pontas diamantadas recomendadas: tronco cônica n o 2131, para pré-molares e n o 3131, para molares; - posicionamento da ponta diamantada para a caixa oclusal: paralela à direção de inserção pretendida, de modo a permitir a abertura de caixa oclusal no sulco principal mésio-distal, seguindo o contorno das cúspides (Figura 11.29). O desgaste assemelha-se em profundidade à uma classe I para amálgama (1,0 mm), porém, ao contrário daquela, suas paredes axiais deverão apresentar-se expulsivas para a oclusal; a