Caso Clínico Tracionamento ortodôntico de incisivos central e lateral superiores impactados: caso clínico Plínio Coutinho Vilas Boas*, Luís Antônio Alves Bernardes**, Matheus Melo Pithon***, Diogo Piacentini Engel**** Resumo A impactação dental é comum em pacientes ortodônticos, sendo vários os fatores que causam esta anomalia, como por exemplo, a perda ou retenção prolongada de um dente decíduo, discrepância osteo-dentais ou a presença de dentes supranumerários. O diagnóstico deve ser realizado por meio de avaliação clínica, juntamente com o exame radiográfico, que é utilizado para localizar o dente e estudar seu posicionamento intra-ósseo. A integração da Ortodontia e Cirurgia se faz necessária como opção de tratamento nestes casos. Neste artigo é exposto o tratamento de uma paciente de 7 anos e 8 meses que apresentava uma impacção dos incisivos central e lateral esquerdo. A paciente foi submetida à intervenção cirúrgica para a remoção de odontomas e colagem de acessório ortodôntico no incisivo lateral superior esquerdo, o qual foi tracionado através de aparelho removível com mola digital e, após nova intervenção cirúrgica, no incisivo central superior esquerdo, possibilitando assim o tracionamento do mesmo através de aparatologia ortodôntica adequada, para então objetivar uma posição correta no arco dentário. Palavras-chave: Impactação. Tracionamento. Incisivos. INTRODUÇÃO No desenvolvimento da oclusão, uma etapa bastante esperada é a erupção dos dentes permanentes, em especial dos anteriores incisivos centrais e laterais, que são de fácil visualização e, portanto, necessários a uma boa estética; além das importantes funções que desempenham junto dos outros dentes. Erupção dentária normal é o processo de desenvolvimento que movimenta um dente desde a sua posição na cripta, através do processo alveolar na cavidade bucal, até ocluir com o seu antagonista 2. Quando não ocorre a erupção de todos os dentes, os não erupcionados são chamados de impactados, cujo diagnóstico diferencial é realizado com auxílio do exame radiográfico. A retenção de dentes anteriores ocorre em 1 a 2% dos pacientes que procuram o tratamento ortodôntico 5 devido a problemas estéticos e psicológicos decorrentes da ausência dos incisivos, que afetam tanto a criança quanto seus pais. De acordo com Sovieiro et al. 6, e Bishara 1, o atraso na erupção de incisivos permanente superiores é uma situação com a qual inúmeras condições patológicas podem estar relacionadas. Dentre as causas mais comuns de impactação estão: presença de dentes supranumerários; traumatismo em dentes decíduos o que pode provocar a formação de dila- * Graduando em Odontologia na Escola de Farmácia e Odontologia de Alfenas / Centro Universitário Federal - Efoa/Ceuf. ** Mestre em Ortodontia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ; Professor do Curso de pós-graduação, nível Especialização em Ortodontia na Escola de Farmácia e Odontologia de Alfenas Efoa/Ceufe. *** Cirurgião Dentista Graduado pela Universidade de Alfenas Aluno do curso de especialização em Ortodontia da Efoa/Ceufe. **** Especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial pela Efoa. R Clín Ortodon Dental Press, Maringá, v. 3, n. 3, p. 79-86 - jun./jul. 2004 79
Tracionamento ortodôntico de incisivos central e lateral superiores impactados: caso clínico ceração coronária ou radicular, alteração da posição do germe dentário ou até mesmo, a paralisação do dente sucessor; presença de odontomas que podem ser induzidos por traumatismos ou infecções; a discrepância entre tamanho dentário e comprimento do arco; retenção prolongada ou perda precoce dos decíduos correspondentes; presença de fissura alveolar e anquilose dentária. Funcionalmente, a ausência de um incisivo central superior, traz uma deficiência no movimento protrusivo com negativas conseqüências para a articulação têmporo-mandibular 4 e trauma oclusal no incisivo adjacente, o que justifica a necessidade de tracionamento destes dentes, sendo de grande importância o diagnóstico prematuro da impactação para a obtenção de um prognóstico favorável. O tratamento combinado ortodôntico-cirúrgico é uma alternativa viável, pois atinge resultados satisfatórios, desde que seguidos os princípios biomecânicos básicos 3. O presente artigo tem o objetivo de relatar um caso de impactação de incisivos central e lateral esquerdo, cujo tratamento, envolvendo procedimentos cirúrgicos e ortodônticos, obteve-se resultados satisfatórios. RELATO CASO CLÍNICO Diagnóstico Uma paciente do gênero feminino com 7 anos e 8 meses, compareceu à clínica ortodôntica. O exame intraoral revelou uma dentição mista precoce com relação molar de Classe I, atresia maxilar com mordida cruzada do incisivo central superior direito ao 2º molar decíduo esquerdo, e discrepância de modelo inferior negativa, com apinhamento de 2,5 mm. A queixa principal relatada pelos pais era a ausência do incisivo central superior esquerdo. Demais dentes estavam presentes, sem apresentar alterações clínicas. Em exame radiográfico panorâmico e periapicais verificou-se uma impactação com direção de erupção ectópica dos incisivos central e lateral esquerdo, estando o incisivo lateral horizontalmente e abaixo do incisivo central. A análise radiográfica cefalométrica lateral revelou uma pequena retrusão maxilar e mandibular em relação à base craniana e incisivos inferiores retroinclinados e retruídos, com um perfil de tecidos mole côncavo. FIGURA 1 - Fotografia inicial da face (perfil). FIGURA 2 - Fotografia inicial da face (frente). 80 R Clín Ortodon Dental Press, Maringá, v. 3, n. 3, p. 79-86 - jun./jul. 2004
Plínio Coutinho Vilas Boas, Luís Antônio Alves Bernardes, Matheus Melo Pithon, Diogo Piacentini Engel Objetivos do Tratamento 1) Remoção de odontomas e tracionamento de incisivos central e lateral superiores esquerdo. 2) Correção da mordida cruzada dentária e esquelética. 3) Estabelecer a oclusão normal. Plano de Tratamento 1) Exposição cirúrgica, remoção dos odontomas, incisivo lateral e canino decíduos superiores esquerdos, e colagem de acessório ortodôntico no incisivo lateral. 2) Tracionamento dos incisivos laterais através de aparelho removível com mola digital. 3) Recuperação de espaço, através de aparelho ortodôntico fixo em dentes decíduos e permanentes, para tracionamento do incisivo central. 4) Nova exposição cirúrgica e colagem de acessório ortodôntico no incisivo central. 5) Tracionamento do incisivo central através de elástico em cadeia, usando como ancoragem todo arco superior. 6) Remoção do aparelho após estabilização do tracionamento. 7) Aguardar estabelecimento da oclusão permanente. 8) Expansão maxilar através de disjuntor de Hass. 9) Remontagem do aparelho, remoção de primeiros pré-molares superiores e inferiores, alinhamento e nivelamento superior e inferior. 10) Retração de caninos através de elástico em cadeia. A FIGURA 3 - A) Radiografia panorâmica inicial. B) Radiografia periapical inicial. B FIGURA 4 - Após exposição cirúrgica, remoção dos odontomas e colagem de acessório ortodôntico para tracionamento do incisivo lateral esquerdo. R Clín Ortodon Dental Press, Maringá, v. 3, n. 3, p. 79-86 - jun./jul. 2004 81
Tracionamento ortodôntico de incisivos central e lateral superiores impactados: caso clínico FIGURA 5 - Tracionamento do incisivo lateral superior esquerdo através do aparelho removível e mola digital. FIGURA 06 - Incisivo lateral superior irrompendo na cavidade bucal. FIGURA 7 - Verticalização do incisivo lateral superior esquerdo através de aparelho ortodôntico corretivo fixo e arco.018 com Box loop. FIGURA 8 - Obtenção de espaço para condições de tracionamento do incisivo central superior esquerdo. 82 R Clín Ortodon Dental Press, Maringá, v. 3, n. 3, p. 79-86 - jun./jul. 2004
Plínio Coutinho Vilas Boas, Luís Antônio Alves Bernardes, Matheus Melo Pithon, Diogo Piacentini Engel 11) Arcos.018 x.025 com alça de retração Bool loop e tie back. 12) Arcos.019 x.025 de finalização com forma e torques ideais. 13) Intercuspidação, equilíbrio da função e estabilização. 14) Remoção do aparelho. 15) Aparelho de contenção tipo Wraparound superior e barra lingual colada nos caninos inferiores. Tratamento realizado Depois de obtidas as possíveis condutas de tratamento, e autorização prévia dos pais, a paciente foi submetida à intervenção cirúrgica, para remoção dos odontomas e colagem de acessório ortodôntico no incisivo lateral superior esquerdo, o qual foi tracionado através de um aparelho removível e mola digital. Para que o tracionamento pudesse ser executado, foram removidos no mesmo ato cirúrgico os dentes incisivo lateral e canino decíduos superiores. Quando da exposição clínica do incisivo lateral permanente, foi necessária a colocação de aparelho ortodôntico fixo, com bandagem dos primeiros molares permanentes e colagem direta nos demais dentes decíduos com o intuito de se proceder ao nivelamento e alinhamento dos dentes através de arcos redondos.014 e,016. Para a verticalização do incisivo lateral permanente, confeccionou-se arco.018 com box loop. Em seguida, com auxílio de elástico de cadeia, recuperou-se o espaço para o incisivo central superior esquerdo, e então, nova intervenção cirúrgica foi executada com o objetivo da colagem de acessório ortodôntico e em seguida, tracionamento do mesmo, usando como ancoragem o próprio arco ortodôntico e a tração através de elástico em cadeia. O nivelamento e alinhamento do incisivo central foram obtidos através de arcos Twist-flex e depois por arcos redondos.014 e.016. A paciente foi mantida sob controle durante 9 meses. Após o estabelecimento da oclusão permanente, confeccionou-se um disjuntor de Hass, instruindo-se para que se fizesse duas ativações por dia até a abertura FIGURA 9 - Exposição cirúrgica e colagem de acessório ortodôntico para tracionamento do incisivo central superior esquerdo. FIGURA 10 - Tracionamento do incisivo central superior esquerdo através de elástico em cadeia. R Clín Ortodon Dental Press, Maringá, v. 3, n. 3, p. 79-86 - jun./jul. 2004 83
Tracionamento ortodôntico de incisivos central e lateral superiores impactados: caso clínico FIGURA 11 - Alinhamento e nivelamento do incisivo central superior esquerdo através de arco Twist flex.0175. FIGURA 12 - Incisivo Superior já posicionado no arco. FIGURA 13 - Radiografia panorâmica após tracionamento do incisivo central e lateral superiores esquerdo. Observar a falta de espaço para o canino superior esquerdo. FIGURA 14 - Fotografia intra-oral incisivos central e lateral já posicionados. FIGURA 15 - Fotografia intra-oral (oclusal). Incisivo central e lateral já posicionado. FIGURA 16 - Fotografia intra-oral (oclusal inferior). 84 R Clín Ortodon Dental Press, Maringá, v. 3, n. 3, p. 79-86 - jun./jul. 2004
Plínio Coutinho Vilas Boas, Luís Antônio Alves Bernardes, Matheus Melo Pithon, Diogo Piacentini Engel da sutura palatina mediana, controlada radiograficamente. Após a abertura, apenas uma ativação diária até a expansão desejada. O aparelho foi mantido como estabilizador por três meses e então removido. Nesta etapa, o aparelho ortodôntico corretivo fixo foi introduzido, nos arcos superior e inferior, e em seguida, executou-se a remoção dos primeiros pré-molares inferiores, devido à falta de espaço no arco superior e à possibilidade de impacção do canino superior esquerdo permanente, arcos de nivelamento e alinhamento.014..016 e.018. Com este último fez-se a retração dos caninos por meio de elásticos em cadeia, mantendo-se sempre a relação de Classe I dos mesmos. Para a retração dos dentes anteriores, usaram-se arcos.018 x.025 de retração com alças bool-loop com ativações através de tie back abrindo-se as alças de no máximo um milímetro, até a completa retração destes. A finalização foi conseguida através de arcos superior e inferior.019 x.025 com forma e torques ideais, onde atenção foi dada às inclinações, torques, nivelamento de cristas marginais, relações de caninos e molares, sobressaliência e sobremordida, linha média e principalmente a função adequada dos dentes. Quando atingidos os objetivos, o aparelho ortodôntico foi removido observando-se a técnica de remoção; e aparelho de contenção tipo Wraparound no arco superior e barra lingual colada à face lingual dos caninos inferiores foram instalados. FIGURA 17 - Fotografia final da face (perfil). FIGURA 18 - Fotografia final da face (frente). FIGURA 19 - Fotografia intrabucal lateral direita final. FIGURA 20 - Fotografia intrabucal frontal final. FIGURA 21 - Fotografia intrabucal lateral esquerda final R Clín Ortodon Dental Press, Maringá, v. 3, n. 3, p. 79-86 - jun./jul. 2004 85
Tracionamento ortodôntico de incisivos central e lateral superiores impactados: caso clínico FIGURA 22 - Radiografia panorâmica final. FIGURA 23 - Radiografia periapical finalregião incisivo central superior e lateral. CONSIDERAÇÕES FINAIS Em conclusão, o tracionamento de dentes impactados é um verdadeiro desafio. Combinando-se os estágios da exposição cirúrgica dos dentes com leves forças ortodônticas para o tracionamento, e habilidade profissional, pode-se ter um efetivo resultado oclusal para os pacientes que apresentem esta má oclusão, evitando-se assim os problemas advindos da ausência dos dentes impactados, o que pode afetar a fonação, deglutição, estética e a substituição protética dos mesmos. No caso clínico relatado, obteve-se um bom resultado clínico e funcional dos incisivos central e lateral impactados, após o seu tracionamento. Orthodontic Traction of the Impacted Central and Lateral Maxillary Incisors: Case Report Abstract The dental impactation is common among orthodontic patients. Many factors can cause this anomaly, for instance, the loss or long retention of deciduous tooth, tooth size arch length discrepancy, or the presence of supernumerary teeth. The diagnosis can be carried out through clinical evaluation together with X- ray examination, which is used to locate a tooth and study is position in the bone. The integration orthodontics and surgery is necessary as an optional for these cases. Through this article, the treatment was exposed in a seven year and eight month old patient, who suffered from an impactation on the left-side central and lateral incisors. The patient underwent an operation to remove the odontomas and bonding the leftside upper lateral incisor, which was tractioned through removable appliance with digital spring. Another operation on the left-side central incisor was necessary to make traction possible on the latter, using adequate orthodontic appliance. After reaching the objective, the teeth were positioned correctly in the dental arch. Key words: Impactation. Traction. Incisors. REFERÊNCIAS 1. BISHARA, S. E. Impacted maxillary canines: a review. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 101, no. 2, p. 159-171, Feb. 1992. 2. BURDI, A. R.; MOYERS, R. E. Desenvolvimento da oclusão e da dentição. In: MOYERS, R. E. Ortodontia. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1999. p. 86-126. 3. LOCKS, A. et al. Tratamento ortodôntico-cirúrgico de incisivo central superior impactado com dilaceração acentuada: caso clínico. R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 5, n. 5, p. 75-79, set./out. 2000. 4. OKESON, J. P. Fundamentos de oclusão e desordens temporo-mandibulares. 2. ed. São Paulo: Artes Médicas, 1992. p. 73. 5. SANTOS-PINTO, A. et al. Tracionamento de incisivos centrais inclusos com aparelho ortodôntico removível: caso clínico. J Bras Ortodon Ortop Facial, Curitiba, n. 23, p. 406-413, 1999. 6. SOVIEIRO, V. M. et al. Impacção de incisivos permanentes: tratamento cirúrgico e ortodôntico. J Bras Ortodon Ortop Maxilar, Curitiba, v. 2, n.12, nov./dez.1997. 86 R Clín Ortodon Dental Press, Maringá, v. 3, n. 3, p. 79-86 - jun./jul. 2004