A INTERVENÇÃO DA FISIOTERAPIA NA QUALIDADE DE VIDA DE MULHERES NO CLIMATÉRIO THE PHYSICAL THERAPY INTERVENTION ON QUALITY OF LIFE OF CLIMATERIC WOMEN Bruna de Moraes Perseguim, e-mail: bruna_kimi@yahoo.com.br Fernanda Aline de Alencar, e-mail: fernandinha24_aline@hotmail.com Prof.ª Ana Cláudia de Souza Costa, e-mail: anaclaudia@unisalesiano.edu.br Prof.ª Ana Beatriz Lima, e-mail: bia@unisalesiano.edu.br RESUMO O climatério é a fase de transição entre o período reprodutivo e o período não reprodutivo da mulher. Geralmente ocorre em mulheres na faixa etária de 45 a 65 anos. É caracterizada pela queda progressiva dos níveis de estrogênio e interrupção dos ciclos menstruais, causando diversas alterações físicas e psíquicas que interferem na qualidade de vida da mulher. O objetivo do presente estudo foi avaliar a qualidade de vida de mulheres no climatério e elaborar uma proposta de intervenção fisioterapêutica a fim de melhorar os sintomas do climatério e atuar na prevenção de complicações futuras. Para realização da seguinte pesquisa, foram avaliadas 16 voluntárias com idade de 40 a 60 anos que exercem função de serviços gerais e apresentavam sintomas característicos do climatério. Os resultados obtidos através da análise dos questionários aplicados nos períodos pré e pós intervenção, nos levam a concluir que as mulheres climatéricas apresentaram melhora significativa em seu desempenho das atividades diárias, observado através da melhora no domínio de capacidade funcional em relação à qualidade de vida das mulheres. Palavras-chave: Climatério. Saúde da Mulher. Qualidade de Vida. Fisioterapia. ABSTRACT Climateric is a transition phase between the reproductive period and the nonreproductive period of the woman. Generally happens with womans in age groups between 45 and 65 years old. It is characterized by a progressive fall in strogen levels and interruption of menstrual cycle, causing several physical an psychological changes, that interfere in woman s quality of life. The objective of the present research is to evaluate the quality of life of woman in climacteric and elaborate a purpose of physiotherapeutic intervention looking to soften the symptoms of climacteric and operate in prevention of future complications. To realize the following research, 16 voluntareers form ages between 40 and 60 years old, that exercises the function of general services, showing characteristic symptoms of climacteric. The results obtained through analysis of the questionnaires in pre and post intervention leads us to conclude that climacteric woman s show significant improvement in their performance in daily activities, observed through an improvement and domain of functional capacity related to woman s quality of life. Keywords: Climateric, Woman s health, Quality of life, Physiotherapy Universitári@ - Revista Científica do Unisalesiano Lins SP, ano 2, n.4, jul/dez de 2011 216
INTRODUÇÃO Segundo Sá e Abreu (2011), o estudo do climatério e suas diversas consequências apresentam hoje uma grande importância, principalmente devido o significativo aumento da sobrevida da população na sociedade moderna, onde nos últimos 40 anos temos assistido um crescimento rápido da população com idade maior que 50 anos, alterando profundamente a proporção entre jovens e idosos. Sá e Abreu (2011) também descrevem que a expectativa de vida das mulheres atualmente em países desenvolvidos já atingiu os 80 anos e, no Brasil, já ultrapassa dos 75 anos. Portanto, as mulheres viverão cerca de um terço de suas vidas após a menopausa e, apesar da expectativa de vida aumentar, a idade da menopausa tem permanecido em torno dos 50 anos de idade. De acordo com Wender, et al (2006), o climatério é um acometimento fisiológico na vida da mulher em que ocorre uma diminuição da produção hormonal, acarretando diversas alterações em diferentes órgãos e sistemas. Wender et al (2006) também descreve o climatério como uma fase de transição entre o período reprodutivo e o não reprodutivo da vida da mulher, estendendo-se até os 65 anos de idade, onde ocorre a menopausa, que é um evento que corresponde ao último período menstrual, sendo somente reconhecida após 12 meses de sua ocorrência. Segundo Baracho, Almeida e Guimarães (2007), a menopausa ocorre, em média, em mulheres com faixa etária de 40 a 58 anos, onde a perda da função folicular devido à diminuição da secreção de estrogênio resulta na cessação permanente da menstruação. De acordo com Wender, et al (2006), o climatério abrange uma série de intensas modificações físicas e psíquicas no organismo da mulher. Essas modificações variam para cada mulher de acordo com suas condições de saúde e bem-estar individuais. O período do climatério corresponde a uma série de modificações no organismo da mulher, tanto em nível físico quanto psíquico. A queda da taxa do hormônio estrogênio acarreta alterações como: ondas de calor, fadiga, irritabilidade, dor muscular, ansiedade, incontinência urinária, dentre outros, sendo este último aspecto o responsável por afastar as mulheres de suas atividades sociais. (SOUZA; Universitári@ - Revista Científica do Unisalesiano Lins SP, ano 2, n.4, jul/dez de 2011 217
ANDRADE, 2002). De acordo com Góis e Roveratti (2007), todas estas alterações ou quase todas poderiam ser amenizadas, pois há vários recursos dentro da medicina, inclusive a fisioterapia, que poderão atuar a fim de amenizar esses sintomas e fazer com que a mulher transcorra essa fase de uma maneira menos sofrida. Porém, são poucas as mulheres que estão informadas sobre tais recursos e muitas não estão preparadas para a chegada do climatério. Abreu (2011) descreve que a fisioterapia pode atuar de forma preventiva com o objetivo de evitar ou minimizar as alterações que acontecem a longo prazo, relacionadas com a menopausa e o envelhecimento. O presente estudo teve como objetivo analisar a qualidade de vida de mulheres na faixa etária de 40 a 60 anos, ou seja, que apresentam alterações características do climatério, através da aplicação de questionários relacionados à qualidade devida e saúde da mulher e, com base nos resultados adquiridos, elaborar uma proposta de intervenção. A partir dos pressupostos teóricos, surgiu o seguinte questionamento à pesquisa: até que ponto a fisioterapia pode auxiliar na qualidade de vida de mulheres que se encontram no climatério? Segundo Lorenzi et al (2009), os fatores mais relevantes associados à qualidade de vida de mulheres no climatério são suas condições físicas e emocionais prévias, bem como sua inserção social e experiências frente a eventos vitais. Portanto, mulheres com uma percepção mais negativa da menopausa tendem a apresentar pior qualidade de vida e sintomas climatéricos mais severos. 1 CLIMATÉRIO No decorrer de sua vida, a mulher passa por um período de transição significativo em relação a sua fertilidade, ocorrendo intensas modificações no organismo feminino, tanto em nível físico quanto psíquico, sendo um período de grande importância clínica. (BARACHO; ALMEIDA; GUIMARÃES, 2007). Baracho, Almeida e Guimarães (2007) citam que a menopausa é um evento que ocorre dentro do período do climatério, onde a cessação permanente da menstruação, resultante da perda da função folicular decorrente da diminuição da Universitári@ - Revista Científica do Unisalesiano Lins SP, ano 2, n.4, jul/dez de 2011 218
secreção de estrogênio. Ocorre, em média, em mulheres com faixa etária entre 40 a 58 anos. Os autores também citam que, uma vez que os ciclos menstruais raramente terminam de forma abrupta, existe um período de tempo denominado perimenopausa, que circunda a menopausa, no qual os perfis hormonais flutuam significativamente. 2 FISIOLOGIA DO CLIMATÉRIO Em relação à causa da menopausa, Guyton e Hall (2006) citam que esse fato ocorre devido ao esgotamento dos ovários. Durante a vida reprodutiva da mulher, em torno de 400 folículos primordiais evoluem para folículos maduros prontos para a ovulação, e centenas de milhares de óvulos degeneram-se. Em média aos 45 anos de idade, apenas alguns folículos primordiais são estimulados pelo FSH e LH e, a produção de estrogênios pelos ovários diminui à medida que o número de folículos primordiais aproxima-se de zero. Quando a produção de estrogênio cai abaixo do nível crítico, os estrogênios não conseguem mais inibir a produção das gonadotropinas FSH e LH. Em vez disso, as gonadotropinas FSH e LH (principalmente FSH) são produzidas depois da menopausa em quantidades elevadas e contínuas, mas à medida que os folículos primordiais remanescentes tornam-se atrésicos, a produção de estrogênios pelos ovários cai virtualmente a zero. (GUYTON; HALL, 2006. p. 1022). 3 MANIFESTAÇÕES CLIMATÉRICAS No período do climatério, a mulher precisa reajustar sua vida, pois a queda de estrogênios geralmente causa mudanças fisiológicas marcantes como fogachos, sensações psíquicas de dispnéia, irritabilidade, fadiga, ansiedade, ocasionalmente estados psicóticos diversos e diminuição da resistência e calcificação dos ossos no corpo inteiro, atingindo de forma considerável 15% das mulheres, necessitando de tratamento específico. (GUYTON; HALL, 2006). Os sintomas mais comuns da síndrome do climatério são as manifestações neurogênicas, isto é, ondas de calor ou fogachos vasomotores, sudorese, calafrios, palpitações, cefaléia, tonturas, parestesia, insônia, perda da memória e fadiga. (HALBE; FONSECA, 2000). Universitári@ - Revista Científica do Unisalesiano Lins SP, ano 2, n.4, jul/dez de 2011 219
Segundo Stephenson e O Connor (2004) citam que, durante a menopausa, a mulher pode apresentar muitos medos como morte, solidão, morte do companheiro, dependência dos filhos, desamparo e limitações físicas. A mulher irá refletir sobre as metas e conquistas de sua própria vida frequentemente e, possivelmente experimentará a diminuição do apetite sexual devido às alterações da libido e desconforto provocado pela vaginite atrófica. Portanto, o conhecimento desse período de vida, sua base biológica e o tempo necessário para adaptação, pode ser tranqüilizador para a mulher na menopausa. Os sintomas de alteração de humor são frequentes, como ansiedade, depressão e irritabilidade. Tais alterações têm sido descritas como conseqüentes às mudanças hormonais do período, uma vez que estudos recentes sugerem o envolvimento de substâncias como adrenalina, noradrenalina, serotonina, opióides e GABA sobre a secreção dos hormônios hipofisários, assim como alterações de seus níveis em função da deficiência estrogênica. (WENDER, et al, 2006. p. 544). Osteoporose é uma doença bastante comum nas mulheres especialmente após a menopausa. É caracterizada pela redução de massa óssea com deterioração microarquitetual do tecido ósseo, aumentando sua fragilidade tendo como consequência, elevado risco de fratura. (FERNANDES; WEHBA, 1999). Após a menopausa, a mulher perde mais de 20% de sua massa óssea por volta dos 70 anos de idade. (POLDEN; MANTLE, 1997). Segundo Fernandes e Wehba (1999), a obesidade frequentemente se associa à diminuição da tolerância à glicose e hipertensão arterial, constituindo-se, isoladamente, em importante fator de risco para doenças cardiovasculares. A incidência de doença cardiovascular nas mulheres aumenta significativamente após a menopausa, sendo a principal causa de morte entre as mulheres neste período. (WENDER, et al., 2006). Após a menopausa, o quadro histológico da mama é de progressiva involução de todos os tecidos componentes da glândula, exceto do adiposo. Em geral, depois da menopausa o epitélio de revestimento dos ductos, principalmente, dos ácinos se atrofiam e os cortes histológicos indicam apenas canalículos semelhantes à época pré-puberal. Já o tecido conjuntivo interlobar e interlobular torna-se praticamente acelular e hialinizado. Neste período, as mulheres apresentam mamas atróficas, com flacidez e redução do volume. (HALBE; FONSECA, 2000). Segundo Wender, et al (2006), a atrofia urogenital da pós-menopausa pode Universitári@ - Revista Científica do Unisalesiano Lins SP, ano 2, n.4, jul/dez de 2011 220
trazer uma série de sintomas, como ressecamento vaginal, dispareunia, vaginites, urgência urinária, disúria, uretrite atróficas e agravamento da incontinência urinária. Segundo Halbe e Fonseca (2000), a deficiência dos estrogênios contribui para o aparecimento de alterações no trato urinário baixo. Surgem alterações tróficas, tanto na mucosa do trato urinário, como na estática vesical que causam irritabilidade vesical, disúria e resíduo urinário, ocorrendo frequentes cistites. Em relação à incontinência urinária, Simões e Girão (2006) cita que, devido à queda de estrogênios, as mulheres na pós-menopausa têm a pressão uretral diminuída. Após a menopausa, a pele se afina, tanto na derme quanto na epiderme. Com a diminuição do nível de estrogênio, ocorrem alterações sobre todos os componentes da pele. Há uma perda progressiva de colágeno, tornando a pele com aspecto envelhecido. (WENDER et al., 2006). Halbe e Fonseca (2006) ressaltam a importância do médico na orientação dessas pacientes, restaurando seu equilíbrio físico e psíquico e reintegrando-as ao seu contexto social, pois as alterações fisiológicas e orgânicas influem diretamente na qualidade de vida das mulheres no período do climatério. 4 QUALIDADE DE VIDA RELACIONADA À SAÚDE DA MULHER Leite e Fernandes (2009) descrevem que antigamente a maioria das mulheres morriam cedo, portanto não havia preocupação devida em relação à sua saúde. Com o aumento da longevidade, as mulheres podem viver muitos anos após a menopausa, tendo que se manterem ativas como mulher, como mãe e como profissional. Dentre os fatores associados à qualidade de vida da mulher no climatério, os mais relevantes são as suas condições físicas e emocionais prévias, bem como a sua inserção social e experiências frente a eventos vitais. Atualmente, é reconhecida a influência de atitudes e percepções da mulher em relação à menopausa na qualidade de vida, onde uma percepção mais negativa acarretará sintomas climatéricos mais severos e consequentemente uma pior qualidade de vida. (LORENZI et al., 2009). Universitári@ - Revista Científica do Unisalesiano Lins SP, ano 2, n.4, jul/dez de 2011 221
5 FISIOTERAPIA NA SAÚDE DA MULHER A fisioterapia tem um amplo campo de trabalho dentro da área de ginecologia e obstetrícia, onde podem tratar de pacientes com distúrbios ginecológicos, antes e após cirurgias ginecológicas e de mamas; realizar avaliações musculoesqueléticas e tratamento de pacientes de obstetrícia; atuar como pessoas de apoio ao trabalho de parto; e ensinar exercícios terapêuticos para pacientes em fase pré natal, pós parto, pacientes de alto risco e após cesariana. (STEPHENSON; O CONNOR, 2004). Lopes e Radaic (2000) descrevem a menopausa como um fator fisiológico ligada a um conjunto de sinais e sintomas. Portanto, é de extrema importância proporcionar um bem-estar físico e psíquico para as mulheres na fase do climatério. Com a identificação do quadro clínico, são estabelecidos os meios de prevenção e tratamento com o objetivo de propiciar uma melhor qualidade de vida, para os anos que se seguem após a menopausa. A terapia de reposição hormonal é uma opção indicada para o tratamento clínico dos sintomas do climatério, sendo discutida junto ao ginecologista sobre seus riscos e benefícios. (BARACHO; ALMEIDA; GUIMARÃES, 2007). Abreu (2011) descreve que os objetivos do tratamento fisioterapêutico constituem em melhorar os sintomas do climatério, melhorar o condicionamento cardiorrespiratório, melhorar força muscular, flexibilidade, marcha, equilíbrio e postura. O autor destaca também que o objetivo a longo prazo é a melhora ou manutenção do tecido ósseo. Baracho, Almeida e Guimarães (2007) citam que a atividade física produz um considerável consumo de energia que conduz a liberação de endorfinas no sistema nervoso central e periférico, ajudando essas mulheres no controle de seu peso corporal e trazendo maior bem-estar e relaxamento. Em comparação às mulheres sedentárias, as praticantes de exercícios físicos regulares apresentam sensação de calor e sudorese menos intensa. A atuação preventiva consiste em orientar e esclarecer frente à mulher no período do climatério sobre as modificações no organismo; promover a promoção da saúde, estimulando bons hábitos alimentares, manutenção do peso ideal, prática de atividade física, e alertar contra hábitos como o consumo excessivo de álcool e fumo; prevenir doenças como osteoporose e cardiopatias e rastrear neoplasias Universitári@ - Revista Científica do Unisalesiano Lins SP, ano 2, n.4, jul/dez de 2011 222
como câncer de mama e câncer de colo uretral. (WENDER, et al., 2006). 6 CASUÍSTICA E MÉTODOS Participaram do estudo 16 voluntárias, do gênero feminino, que apresentam sintomas característicos do período do climatério, dentro da faixa etária de 40 a 60 anos. As voluntárias participantes foram divididas entre Grupo de Intervenção (GI) e Grupo Controle (GC), sendo o GI composto por 8 mulheres que exercem a função de serviços gerais no Unisalesiano Lins e, o GC, também composto por 8 mulheres que exercem função de serviços gerais variados. O presente estudo teve início no mês de Maio/ 2011, e término no mês de Julho/ 2011, sendo realizado para ambos os grupos a aplicação dos questionários: Short-Form 36 Health Survey (SF 36) e Women s Health Questionnaire (Questionário da Saúde da Mulher), sendo estes aplicados ao início e término da pesquisa. Foram realizadas 20 sessões de fisioterapia, com freqüência de 2 encontros semanais, com duração de 30 minutos cada sessão. As sessões realizadas foram subdivididas em: 5 minutos para alongamentos globais; 15 minutos para exercícios variados, com ênfase em variados grupos musculares e articulares; e, 10 minutos de relaxamento global, atividades estas podendo ser dinâmicas entre o grupo e/ ou individuais. 7 RESULTADOS A análise dos dados foi realizada com os procedimentos estatísticos, admitindo-se média e desvio padrão, com análise descritiva através do programa BioEstat 5.0. Foi utilizado o teste Mann-Whitney para as análises intergrupos. Admitiu-se um nível de significância de 5% (p 0,05) em todos os testes. Universitári@ - Revista Científica do Unisalesiano Lins SP, ano 2, n.4, jul/dez de 2011 223
Tabela 1: Correlação intergrupos, realizada no período Pré. SF-36. DOMÍNIO *P 0,05 entre os grupos Fonte: Elaborado pelas autoras, 2011. INTERVENÇÃO CONTROLE Capacidade Funcional 77.50 ± 19.63 76.87 ± 22.35 0.95 Limitação por Aspectos Físicos 59.37 ± 39.94 71.87 ± 33.90 0.59 Dor 61.25 ± 26.29 52.25 ± 20.73 0.31 Estado Geral de Saúde 70.50 ± 14.66 81.75 ± 13.22 0.18 Vitalidade 60.62 ± 18.79 68.75 ± 9.54 0.40 Aspectos Sociais 75.00 ± 27.54 70.31 ± 14.84 0.63 Limitação por Aspectos Emocionais 66.65 ± 35.65 58.31 ± 42.72 0.67 Saúde Mental 66.00 ± 20.83 73.00 ± 8.48 0.24 p Quando analisado os resultados da Tabela 3, foi constatado que não houve diferença significativa entre os grupos. Tabela 2: Correlação intergrupos, realizada no período Pós. SF-36. DOMÍNIO *P 0,05 entre os grupos Fonte: Elaborado pelas autoras, 2011. INTERVENÇÃO CONTROLE Capacidade Funcional 88.75 ± 20.48 76.87 ± 14.12* 0.04 Limitação por Aspectos Físicos 78.12 ± 33.90 71.87 ± 45.19 0.83 Dor 63.87 ± 25.43 46.25 ± 12.81 0.24 Estado Geral de Saúde 73.62 ± 11.81 75.12 ± 16.24 0.79 Vitalidade 65.00 ± 20.87 61.25 ± 16.63 0.46 Aspectos Sociais 84.37 ± 18.60 73.43 ± 24.49 0.37 Limitação por Aspectos Emocionais 79.15 ± 30.55 70.81 ± 37.53 0.67 Saúde Mental 71.50 ± 25.24 74.01 ± 13.18 0.79 p A tabela acima mostra a correlação intergrupo, onde nota-se que no domínio capacidade funcional, existe uma diferença significativa entre os grupos. Universitári@ - Revista Científica do Unisalesiano Lins SP, ano 2, n.4, jul/dez de 2011 224
Tabela 3: Correlação intergrupos, realizada no período Pré. Questionário da Saúde da Mulher. DOMÍNIO *P 0,05 entre os grupos Fonte: Elaborado pelas autoras, 2011. INTERVENÇÃO CONTROLE Depressão 2.39 ± 0.83 2.35 ± 0.70 Ansiedade 2.96 ± 1.10 2.75 ± 1.09 Sintomas Somáticos 2.30 ± 1.09 2.51 ± 1.10 Memória 2.62 ± 1.14 2.87 ± 0.87 Sintomas Vasomotores 2.93 ± 0.99 3.18 ± 1.12 Comportamento Sexual 2.33 ± 1.33 2.79 ± 0.99 Problemas de Sono 2.79 ± 1.04 2.37 ± 0.87 Problemas Menstruais 3.25 ± 0.96 3.25 ± 1.00 Atratividade 2.58 ± 0.85 2.20 ± 0.95 P=0.96 Quando analisado os resultados da Tabela 3, foi constatado que não houve diferença significante entre os grupos. Tabela 4: A tabela mostra a correlação intergrupos, realizada no período Pós. Questionário da Saúde da Mulher. DOMÍNIO *P 0,05 entre os grupos Fonte: Elaborado pelas autoras, 2011. INTERVENÇÃO CONTROLE Depressão 2.66 ± 0.74 2.37 ± 0.70 Ansiedade 3.28 ± 0.81 2.71 ± 0.83 Sintomas Somáticos 2.69 ± 0.91 2.57 ± 0.83 Memória 2.33 ± 0.91 2.54 ± 0.99 Sintomas Vasomotores 3.06 ± 0.86 3.12 ± 1.15 Comportamento Sexual 2.62 ± 1.17 2.58 ± 0.85 Problemas de Sono 2.66 ± 0.95 2.37 ± 0.88 Problemas Menstruais 3.43 ± 0.74 2.93 ± 1.02 Atratividade 2.58 ± 0.90 2.04 ± 0.95 P=0.15 A tabela acima mostra a correlação intergrupo, onde nota-se que não houve diferença significativa entre os grupos. Universitári@ - Revista Científica do Unisalesiano Lins SP, ano 2, n.4, jul/dez de 2011 225
8 DISCUSSÃO O envelhecimento da mulher coincide com o período da menopausa, sendo este por volta dos 50 anos, onde é caracterizado por um declínio da capacidade funcional decorrentes da diminuição da capacidade aeróbia e da debilitação progressiva da musculatura corporal, sendo o sedentarismo um fator agravante nesse processo. (TAIROVA; LORENZI, 2010). Lorenzi et al (2009) descrevem que recentemente é reconhecido que mulheres com uma percepção mais negativa da menopausa tendem a apresentar uma piora em sua qualidade de vida e um quadro de sintomas mais severos. Para as mulheres no climatério, o tratamento envolvendo exercícios variados possibilita a melhora funcional das mesmas, repercutindo de forma positiva em sua qualidade de vida. (ABREU, 2011). Abreu (2011) descreve que o exercício físico tem como objetivo principal aumentar a capacidade física, o que interfere positivamente nas atividades de vida diária, de lazer e socialização, sendo que, a prática regular de atividade física beneficia a qualidade de vida em relação aos aspectos fisiológicos, comparado àquelas sedentárias. Em nosso presente estudo, após a aplicação dos exercícios terapêuticos, o grupo de intervenção (GI) apresentou uma melhora significativa em relação à capacidade funcional em comparação ao grupo controle (GC). CONCLUSÃO Os resultados obtidos através da análise dos questionários aplicados nos períodos pré e pós intervenção, nos levam a concluir que as mulheres climatéricas apresentaram melhora significativa em seu desempenho das atividades diárias, observado através da melhora no domínio de capacidade funcional em relação à qualidade de vida das mulheres. Propomos a criação de um programa com medidas de promoção à saúde, através de uma equipe multidisciplinar, no qual reconheçam a mulher climatérica na sua integralidade, individualizando as suas necessidades e disponibilizando tratamentos terapêuticos, preventivos e de reabilitação, afim de proporcionar uma melhor qualidade de vida a essas mulheres. Universitári@ - Revista Científica do Unisalesiano Lins SP, ano 2, n.4, jul/dez de 2011 226
É importante salientar que a fisioterapia pode intervir de maneira benéfica com atividades específicas para a mulher no período do climatério, conscientizando e preparando a mesma para conviver com todas as alterações do climatério, proporcionando assim o alívio ou resolução dos sintomas característicos, promovendo uma melhora na qualidade de vida da mulher. REFERÊNCIAS ABREU, D. C. C. Abordagem fisioterapêutica no climatério. In: FERREIRA, C. H. J. (org.). Fisioterapia na Saúde da Mulher: Teoria e Prática. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2011. p. 147-173. BARACHO, E.; ALMEIDA, M. B. A.; GUIMARÃES, T. A. A importância da Fisioterapia durante o climatério e terceira idade. In: BARACHO, E. (org.). Fisioterapia Aplicada à Obstetrícia, Uroginecologia e Aspectos de Mastologia. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007. p. 465-472. FERNANDES, C. E.; WEHBA, S. Propedêutica básica no climatério. In: LEAL, J. W. B. (org.). Concepção e Anticoncepção. Rio de Janeiro: Revinter, 1999. p. 139-148. GÓIS, R. B.; ROVERATTI, M. C. O climatério e a qualidade de vida das mulheres. Instituto de Ensino Superior de Londrina. Paraná, 2007. Disponível em <http://www.inesul.com.br> Acesso em 23 fev. 2011. GUYTON; A. C.; HALL, J. E. Tratado de Fisiologia Médica. Tradução Bárbara Alencar Martins et al. 11. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2006. HALBE, H. W.; FONSECA, A. M. Síndrome do climatério. In: HALBE, H. W. (org.). Tratado de Ginecologia. 3. ed. v. 2. São Paulo: Roca, 2000. p. 1519-1557. LEITE, A. C. N. M. T.; FERNANDES, J. L. Atuação fisioterapêutica nas manifestações climatéricas decorrentes do hipoestrogenismo. Revista Inspirar. Curitiba, v. 1, n. 3. p. 7-11, 2009. LOPES, C. M. C.; RADAIC, M. F. Epidemiologia do Climatério: Intervenções Preventivas. In: HALBE, H. W. (org.). Tratado de Ginecologia. 3. ed. São Paulo: Roca, 2000. p. 125-128. LORENZI, D. R. S. et al. Assistência à mulher climatérica: novos paradigmas. Revista Brasileira de Enfermagem. Brasília, 03 fev. 2009. Disponível em: <http:// www.scielo.br/pdf/reben/v62n2/a19v62n2.pdf> Acesso em 06 out. 2011. POLDEN, M.; MANTLE, J. Fisioterapia em Ginecologia e Obstetrícia. Tradução Lauro Blandy. 2. ed. São Paulo: Santos, 1997. Universitári@ - Revista Científica do Unisalesiano Lins SP, ano 2, n.4, jul/dez de 2011 227
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