O controle glicêmico e pressórico é fundamental para reduzir o risco de desenvolvimento e de progressão das complicações crônicas da doença.

3.7 - Situações especiais 3.8 - Rastreamento das Complicações Crônicas do Diabetes O controle glicêmico e pressórico é fundamental para reduzir o risco de desenvolvimento e de progressão das complicações crônicas da doença. 3.8.1 - Retinopatia 1

- Nefropatia Rastreamento da Nefropatia Diabética 2

A proposta atual da linha de cuidado do Diabetes é o rastreamento da nefropatia clinica através da determinação da relação proteína/creatinina em amostra de urina da manhã. Considera-se normal valores abaixo de 200mg/g de creatinina. Além disso, a filtração glomerular (FG) deve ser avaliada anualmente através da fórmula de Cockroft-Gault: FG ( ml/min) = (140- idade) X peso X ( 0,85 se mulher) 72 X creatinina sérica A Doença Renal Crônica (DRC) será definida em presença de FG < 60 ml/min ou > 60ml/min com proteinúria positiva. Em pacientes com Doença Renal Crônica: Introduzir IECA (caso ainda não esteja usando) visando retardar a progressão da doença (monitorar os níveis de potássio sérico); Controlar de forma mais intensiva a pressão arterial e glicemia; Intervir de forma mais intensiva sobre os fatores de risco cardiovascular (suspensão do tabagismo, controle lipídico, uso de aspirina); Importante rastrear outras complicações da doença; Avaliação anual da presença de anemia, com determinação do hemograma; Restringir a ingesta protéica a no máximo 0,8 g/dia; Evitar o uso de drogas nefrotóxicas (contrastes radiológicos, anti-inflamatórios); Monitorar a FG anualmente. Avaliações mais freqüentes da FG podem ser necessárias para pacientes que apresentem queda muito acentuada da taxa de filtração glomerular (TFG) (> 4 ml/min/ano); Encaminhar para acompanhamento com um especialista frente a TFG<40 ml/min, porém considerar discussão do caso com especialista frente a TFG <60ml/min. 3.8.2 - Neuropatia Todo paciente diabético deve ser avaliado clinicamente, anualmente, quanto à presença de neuropatia somática (sensitiva e motora) e autonômica, sendo que o diagnóstico da neuropatia diabética sintomática (dolorosa) é firmado por exclusão de outras causas. A avaliação clínica da presença de neuropatia autonômica deve ser realizada anualmente: Cardíaca: taquicardia de repouso (>100bpm), hipotensão ortostática (queda da pressão arterial sistólica > 20mmHg); Gastrointestinal: clínica de diarréia, constipação, gastroparesia (afastada outras causas); suspeita em presença controle metabólico errático sem outras explicações; Genito-urinária: disfunção erétil, ejaculação retrógrada, incontinência urinária, infecção urinária recorrente, globo vesical palpável (afastadas outras causas). A presença de diabetes com grande labilidade (hiper e hipoglicemias severas: brittle diabetes) deve levar a suspeita de comprometimento autonômico, da mesma forma que a presença de hipoglicemias sem sinais e sintomas adrenérgicos de alerta. O controle intensivo da glicemia é indicado (embora as evidências relacionando o controle glicêmico com a redução da progressão da neuropatia sejam originárias apenas de estudos observacionais) O tratamento do quadro doloroso pode incluir: 3

Drogas antidepressivas tricíclicas como a amitriptilina em baixas doses. Atenção para os efeitos colaterais e para a possibilidade de exacerbação da disfunção autonômica; Drogas anticonvulsivantes como a carbamazepina; Agentes analgésicos em geral; Outros métodos como a acupuntura. O tratamento das alterações autonômicas também é sintomático, visando a melhoria na qualidade de vida do paciente e não influenciando a história natural da complicação. Deve-se considerar que pacientes com quadro de disfunção autonômica apresentam maior risco cirúrgico. 3.8.3.1 - Alterações nos pés Todo paciente diabético e seus familiares devem receber orientações sobre os cuidados necessários para prevenção de ulcerações e amputações. A avaliação do grau de risco dos pés deve ser realizada no diagnóstico ou na primeira consulta e deve consistir de: Pesquisa da sensibilidade plantar com o monofilamento de 10g (podendo ser complementada com outros métodos de avaliação de sensibilidade tátil e vibratória); Avaliação de outros sinais e sintomas de neuropatia (história de dor em queimação ou parestesias, pele seca ou com rachaduras, calosidades, veias dilatadas); Palpação dos pulsos pediosos e tibial posterior; Avaliação da presença de outros sinais e sintomas de vasculopatia (dor tipo claudicação ou dor isquêmica em repouso, pela fria, pálida ou cianótica); Avaliação da presença de úlceras ou história de úlcera prévia; Avaliação da presença de proeminências ósseas, mobilidade articular limitada e/ou deformidades (cabeças dos metatarsos proeminentes, dedos em garra, joanetes e perda do arco plantar) Avaliação da presença de amputações prévias; Avaliação de micoses nas unhas e pele. Em presença de micoses ungueais ou cutâneas o paciente deve receber tratamento específico. O tratamento de calosidades e deformidades ungueais só podem ser realizados por profissionais especializados. Em presença de úlceras ativas, deve-se proceder à avaliação da profundidade da lesão, da presença de infecção, da profundidade de acometimento da mesma e da presença de necrose ou gangrena: Úlceras superficiais podem ser tratadas ambulatorialmente, desde que haja suporte adequado e possibilidade de revisão diária, sendo indicados curativos, antibióticos e desbridamentos de acordo com cada caso. Em presença de infecções profundas (celulite, abscesso, tendinite, sinovite, osteomielite), há necessidade de internação imediata para antibioticoterapia sistêmica e desbridamento. Necroses e gangrenas também demandam avaliação especializada de urgência e internação. 4

Orientações para cuidados com os pés: 1. Examine seus pés diariamente. Se for necessário, peça ajuda a um familiar ou use um espelho. 2. Procure seu médico ou enfermeiro no caso de aparecimento de rachaduras, calos, feridas, alterações de cor na pele ou infecções micóticas nas unhas ou entre os dedos. 3. Dê preferência a meias de lã ou algodão, sem costuras. 4. Calce apenas sapatos que não lhe apertem, de preferência macios. Não use sapatos sem meias. Não use sandálias de dedo. 5. Sapatos novos devem ser usados aos poucos. Use-os nos primeiros dias em casa, por no máximo 2h. Compre-os de preferência no final do dia. 6. Nunca ande descalço, nem mesmo em casa. Sempre examine o interior dos sapatos antes de calçá-los. 7. Lave os pés diariamente com água e sabão. Evite água quente. Seque bem os pés, especialmente entre os dedos. Após lavar os pés use um hidratante, porém não aplique entre os dedos. 8. Não use escalda pés ou bolsas de água quente. 9. Corte as unhas de forma reta, sem mexer nos cantos. 10. Não mexa em calos ou unhas encravadas. Procure o seu médico ou enfermeiro para orientação. 5

Avaliação do Pé de Risco 6

Categoria de Risco e encaminhamento (adaptada da SBACV 2001 e da classificação de Wagner) Categorias de Risco Sensibilidade Deformidade/ Hiperceratose Úlcera Grau 0 Presente Ausente Ausente Grau 1 Ausente Ausente Ausente Grau 2 Ausente Presente Ausente G rau 3 Grau 3 a Grau 3 b Grau 3 c Grau 3 d Ausente Presente ou Ausente Cicatrizada Úlcera superficial com ou sem infecção superficial Úlcera Profunda, sem infecção e sem atingir o osso Infecção profunda (celulite, abscesso, tendinite, sinovite, osteomielite) Necrose ou gangrena localizada Encaminhamento Acompanhamento clínico, revi são do pé a cada 6 meses ou anual* Acompanhamento clínico, revisão do pé a cada 3 ou 6 meses* Acompanhamento clínico, revisão do pé a cada 3 meses. Encaminhamento para Terapia Ocupacional* Acompanhamento clínico, revisão do pé a cada 3 meses. Encaminhamento para Terapia Ocupacional* Curativo na unidade, antibiótico se indicado. Se houv er evidência de isquemia encaminhamento à cirurgia vascular* Encaminhamento à cirurgia vascular, marcação em no máximo 48 h. Internação imediata Encaminhamento à cirurgia vascular, marcação em no máximo 48 h. No caso de gangrena avaliar indicação de internação imediata. Grau 3 e Necrose ou gangrena extensa Internação imediata A presença de isquemia potencializa o risco e a sua descompensação exige tratamento imediato. Todos os pacientes deverão ser submetidos à avaliação da árvore vascular arterial dos membros inferiores. Claudicação limitante e dor em repouso são indicação de encaminhamento para a cirurgia vascular, sendo que no último caso a marcação deve ser no máximo em 48 h. 7

Fluxo de Avaliação da Cirurgia Vascular 8