Atualização em Farmacoterapia 1 Disfunção intestinal Opções terapêuticas para o tratamento da diarreia 1 e da constipação intestinal infantil 6,8. O S. boulardii é um tratamento complementar na diarreia aguda, baseado na redução do tempo de duração do evento, quando é administrado em até 72 horas depois da primeira ocorrência 1. A suplementação com glucomanann é benéfica no tratamento da constipação intestinal em crianças que apresentam encoprese, ou não, sendo recomendada sua incorporação à dieta 6.
Porcentagem de pacientes (%) Porcentagem de pacientes (%) Estudos & Atualidades 2 Estudo randomizado, duplo-cego e placebo-controlado avalia o tratamento com Saccharomyces boulardii na diarreia aguda em crianças 1. Neste estudo, 176 crianças, idade entre 6 a 48 meses, hospitalizadas dentro de 72 horas após o início da diarreia aguda foram submetidas ao seguinte protocolo de tratamento: Grupo 1 (n=9) Saccharomyces boulardii 4 x 1 9 UFC Duas vezes ao dia durante cinco dias Grupo 2 (n=86) Duas vezes ao dia durante cinco dias As crianças não podiam apresentar episódios de diarreia ou uso de antibióticos duas semanas antes do estudo e apresentar diarreia aguda em 72 horas antes da hospitalização. A diarreia foi definida como mudança nos hábitos intestinais, com a diminuição da consistência das vezes e três ou mais evacuações por dia com duração de até 72 horas do momento da hospitalização. No segundo dia depois do início da terapêutica, a frequência de pacientes que mantiveram a diarreia foi menor no grupo tratado com probiótico quando comparado com o grupo placebo (p=,1); A diferença entre os dois grupos se manteve no terceiro dia de intervenção, com 32,2% dos pacientes tratados com S. boulardii apresentando diarreia e 59,2% dos pacientes no grupo placebo (p=,1); No terceiro dia após o início do tratamento, a frequência de pacientes com diarreia foi menor no grupo tratado com S. boulardii quando comparado ao grupo placebo, o que representa redução significativa no risco de diarreia quando o probiótico é utilizado (p=,1); Quando os dois grupos de tratamentos foram subdivididos em pacientes infectados por rotavírus e pacientes não infectados por rotavírus, o efeito benéfico do tratamento probiótico foi observado essencialmente em pacientes que apresentavam diarreia por rotavírus, com 29,2% das crianças permanecendo com diarreia em comparação aos 64,4% no grupo placebo; Efeitos adversos não foram noticiados em ambos os tratamentos. Pacientes apresentando diarreia no terceiro dia de tratamento 1. Permanência da diarreia em pacientes com rotavírus 1. 8 8 59,2 64,4 2 32,2 2 29,2 S. boulardii S. boulardii O S. boulardii é um tratamento complementar na diarreia aguda, baseado na redução do tempo de duração do evento, quando é administrado em até 72 horas depois da primeira ocorrência 1. Iogurte com Saccharomyces boulardii Saccharomyces boulardii...4 x 1 9 UFC Excipiente para Preparação Extemporânea Sabor Iogurte de Morango para Probióticos qsp*...2g Administrar um sachê ao dia. Dissolver o conteúdo de um sachê em um copo de água ou leite e consumir após o preparo. *Contém gomas, utilizadas para aumentar a estabilidade da formulação e a viabilidade das colônias bacterianas. Propostas Terapêuticas Estudos demonstram efeitos benefícios dos probióticos no tratamento da diarreia aguda em crianças, principalmente aquela causada por rotavírus. Um dos efeitos benéficos é a redução da duração da diarreia para pouco mais de um dia. Este benefício proporciona a redução dos custos dos tratamentos mais prolongados. Outro fator benéfico é que os probióticos reduzem o risco de propagação da infecção por rotavírus, uma vez que reduzem a duração e o volume da diarreia, reduzindo a eliminação fecal do vírus 2,3,4,5.
Porcentagem de melhora (%) Estudos & Atualidades 3 Estudo cruzado, randomizado, duplo-cego e placebocontrolado avalia os efeitos do glucomanann na constipação em crianças que apresentam ou não encoprese 6. Neste estudo, 31 crianças, idade entre 4,5 e 11,7 anos, apresentando constipação funcional, com presença ou não de encoprese foram randomizadas em dois grupos a receber um dos seguintes tratamentos: Grupo 1 Glucomanann 1mg/kg/dia (máximo de 5g/dia). Quatro semanas Grupo 2 Quatro semanas Glucomanann 1mg/kg/dia (máximo de 5g/dia). Os pais foram instruídos a sentar seus filhos no vaso sanitário quatro vezes ao dia após as refeições, registrando dados como idade, frequencia de evacuações no vaso sanitário e roupas, presença de dor abdominal e massa fecal retal foram registrados no início do estudo, após quatro e oito semanas de tratamento. O sucesso do tratamento foi determinado pelo médico quando as crianças apresentavam 3 evacuações por semana e 1 sujidade a cada três semanas, sem dor abdominal após cada período de tratamento de quatro semanas. Os pais realizaram uma avaliação global descrevendo se a criança apresentou melhora da constipação após o primeiro ou segundo período de tratamento. As crianças suplementadas com glucomanann apresentaram redução significativa das queixas de dores abdominais quando comparadas ao placebo (45% versus 13%, respectivamente); Na avaliação realizada pelos pais, as crianças suplementadas com glucomanann apresentaram melhora significativa do quadro global quando comparadas ao placebo (68% versus 13%, respectivamente); Verificou-se que 69% das crianças que apresentavam apenas constipação intestinal apresentaram sucesso de tratamento, enquanto que 28%, que apresentavam constipação intestinal e encoprese, demonstraram eficácia do tratamento; Durante cada período de quatro semanas de tratamento, não foram observados efeitos colaterais significativos. A suplementação com glucomanann é benéfica no tratamento da constipação intestinal em crianças que apresentam encoprese, ou não. Além disso, as crianças que já utilizam laxativos são beneficiadas pela adição de fibras, sendo recomendada a incorporação destes à dieta 6. 8 2 Porcentagem de melhora das dores abdominais e quadro global das crianças com constipação após suplementação com glucomanan ou placebo. 45 Dores abdominais 68 13 13 Quadro global Glucomanan Proposta Terapêutica Preparação extemporânea contendo glucomanann sabor shake de morango Glucomanann...1mg/kg 6 Preparação extemporânea sabor shake de morango qsp...15g Administrar um sachê ao dia. Diluir o conteúdo de um sachê em um copo de água ou leite e consumir imediatamente após o preparo. Estudo avaliou a segurança da suplementação com,25g/kg/dia de fibra suplementar no tratamento da constipação infantil, verificando que a ingestão de fibra é segura para crianças a partir de 2 anos de idade sem preocupações quanto aos efeitos deletérios sobre a taxa de crescimento, minerais ou vitaminas lipossolúveis 6,7.
Estudos & Atualidades 4 Revisão avalia as terapias farmacológicas disponíveis para o tratamento da constipação infantil 8. OPÇÕES FARMACOLÓGICAS ORAIS NO TRATAMENTO DA CONSTIPAÇÃO INFANTIL CLASSE REPRESENTANTES DOSAGEM LAXANTES OSMÓTICOS Lactulose Hidróxido de magnésio,7-2g/kg/dia,8-,24g/kg/dia LAXANTES ESTIMULANTES Bisacodil 3-1 anos: 5mg/dia > 1 anos: 5-1mg/dia AMOLECEDOR DE FEZES Óleo Mineral 1-3ml/kg/dia * PEG = Polietilenoglicol. OPÇÕES FARMACOLÓGICAS RETAIS NO TRATAMENTO DA CONSTIPAÇÃO INFANTIL REPRESENTANTES Bisacodil Óleo Mineral Salina (NaCl) DOSAGEM 2-1 anos: 5mg/dia > 1 anos: 5-1mg/dia 2-11 anos: 3-ml/dia > 11 anos: -15ml/dia Neonatos com peso < 1kg: 5ml Neonatos com peso > 1kg:1ml > 1 ano: 6ml/kg uma ou duas vezes ao dia. Os tratamentos citados acima são recomendados por guidelines que abordam a constipação infantil e seu tratamento, entre eles o guideline holandês (Constipation in Children from to 18 years) e o guideline da Grã- Bretanha (National Institute for Health and Clinical Excellence Guideline); De acordo com o guideline holandês, a terapia de escolha para crianças com idade > 1ano é a lactulose; São diversas as opções terapêuticas para o tratamento da constipação infantil, com destaque para as terapias com lactulose e bisacodil 8. Proposta Terapêutica Sachês contendo lactulose 8 Lactulose...,7-2,g/kg Administrar um sachê ao dia. Diluir o conteúdo de um sachê em um copo de água e consumir imediatamente após o preparo. Xarope de lactulose 8 Lactulose...,7-2g/kg/1ml Xarope Base qsp...3ml Administrar 1ml ao dia. Solução oral de bisacodil 8 Bisacodil...5-1mg/1ml Solução oral qsp...3ml Administrar 1ml ao dia. Supositório contendo bisacodil 8 Bisacodil...5-1mg Supositório de glicerina qsp...1un Administrar uma unidade ao dia.
Propriedades e Mecanismo de Ação 5 Diarreia infantil Saccharomyces boulardii 9 O probiótico S. boulardii pode degradar as toxinas patogênicas dentro do lúmen intestinal, interferir na aderência patogênica, modular a microbiota normal e preservar a fisiologia normal do intestino. S boulardii pode, indiretamente, restaurar o equilíbrio normal dos ácidos graxos de cadeia pequena. Também pode aumentar os níveis de secreção de IgA ou atuar como regulador imune por influenciar os níveis de citocina. Dose Proposta: Saccharomyces boulardii 4x1 9 UFC, duas vezes ao dia, por cinco dias 1. Propriedades Glucomanann 6,7 Apresenta alta afinidade pela água, aumentando o bolo fecal e facilitando a evacuação. Efeitos adversos Flatulência e diarreia. Constipação intestinal Lactulose 8 Exerce seu efeito de maneira similar aos polietilenoglicóis, sendo um laxante osmótico. Flatulência, desconforto, aumento da sede, náusea e vômitos. Bisacodil 8 Aumenta o peristaltismo mediante efeito direto sobre a musculatura lisa intestinal, por estimulação dos plexos nervosos intramurais. Confusão, arritmias cardíacas, cãibras musculares, cansaço ou debilidade não habituais, erupção cutânea. Doses Propostas: Glucomanan 1mg/kg/dia 6. Lactulose,7-2,g/kg 8. Bisacodil: Oral: 3-1 anos: 5mg/dia / > 1 anos: 5-1mg/dia 8. Retal 2-1 anos: 5mg/dia > 1 anos: 5-1mg/dia 8. Literatura Consultada 1. Corrêa NB, Penna FJ, Lima FM, Nicoli JR, Filho LA. Treatment of acute diarrhea with Saccharomyces boulardii in infants. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 211 Nov;53(5):497-51. 2. Guandalini S. Probiotics for children with diarrhea: an update. J Clin Gastroenterol. 28 Jul;42 Suppl 2:S53-7. 3. Guandalini S. Probiotics for prevention and treatment of diarrhea. J Clin Gastroenterol. 211 Nov;45 Suppl:S149-53. 4. Guarino A, Canani RB, Spagnuolo MI, et al. Oral bacterial therapy reduces the duration of symptoms and of viral excretion in children with mild diarrhea. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1997;25:516 519. 5. Fang SB, Lee HC, Hu JJ, et al. Dose-dependent effect of Lactobacillus rhamnosus on quantitative reduction of fecal rotavirus shedding in children. J Trop Pediatr. 29;55: 297 31. 6. Loening-Baucke V, Miele E, Staiano A. Fiber (glucomannan) is beneficial in the treatment of childhood constipation. Pediatrics. 24 Mar;113(3 Pt 1):e259-64. 7. McClung HJ, Boyne LJ, Linsheid T, et al. Is combination therapy for encopresis nutritionally safe? Pediatrics. 1993;91:591 594. 8. Tabbers MM, Boluyt N, Berger MY, Benninga MA. Clinical practice : Diagnosis and treatment of functional constipation. Eur J Pediatr. 211 Aug;17(8):955-63. 9. McFarland LV. Systematic review and meta-analysis of Saccharomyces boulardii in adult patients. World J Gastroenterol. 21 May 14;16(18):222-22.