Modificadores do trânsito intestinal Laxantes Antidiarreicos Ana Paula Carrondo Nov 2010
Laxantes Medicamentos que promovem a defecação A intensidade da acção depende da posologia Padrão de trânsito intestinal normal - 2 dejecções /semana a 3 dejecções / dia Se a causa da obstipação for iatrogénica suspender o fármaco implicado Indicação clínica: Preparação de exames endoscópicos ou radiológicos Preparação para cirurgia gastrointestinal Para evitar esforço da defecação na diverticulose, perturbações dolorosas anorectais ou outras
Etiologia da obstipação Neurogénica: Parkinson Mecânica. Obstrução: Carcinoma, pós cirúrgico Metabólica: diabetes mellitus, uremia, hipercalcémia, hipotiroidismo Farmacológica: opiáceos (antitússicos, analgésicos narcóticos), antidepressores tricíclicos, neurolépticos e antiparkinsónicos com efeitos anticolinérgicos, antiácidos (hidróxido de aluminio, carbonato de cálcio), resinas sequestradoras de iões, sulfato de bário, abuso de laxantes, metais pesados, AINES, alcaloides da vinca, ondansetron ( 40 % da obstipação é devida a medicamentos)
Etiologia da obstipação Quantidade inadequada de fibras na dieta e/ou consumo de líquidos Inactividade física Idiopática
obstipação Complicações no idoso Disfunção cardíaca e cardiovascular: insuf. coronária, arritmias Compactação fecal Megacólon: Volvo da sigmóide, colite isquémica, perfuração Anorectal: prolapso rectal Uso e abuso de laxantes
Terapêutica da obstipação crónica Identificar etiologia e tratar de acordo com a situação Líquidos: ingerir 8 copos /dia Fibras:» Adulto 30 g / dia Criança - (Idade + 5) g/dia Reacções adversas: flatulência, distenção abdominal, cólicas devido a gás (bactérias), redução da absorção do Fe e do Ca
Terapêutica da obstipação crónica Como a reactividade difere marcadamente de pessoa para pessoa, é útil o acerto posológico pelo próprio. Usualmente não é necessária terapêutica de manutenção Os doentes devem ser alertados para evitarem "a escalada posológica" que é frequente, dado que após a dejecção determinada por laxante potente, podem decorrer vários dias sem nova dejecção, por se ter verificado esvaziamento maciço do cólon.
Obstipação Terapêutica de manutenção recomendada 1. Fibras + alteração do estilo de vida + hidróxido de Mg 2. Associar bisacodilo 3. Associar mucilagem 4. Ajustar as terapêuticas anteriores
Obstipação Terapêutica de manutenção em pediatria Óleo mineral ( 1 3mL Kg/dia qd ou bid) Lactulose / sorbitol (1-3 ml/kg/dia - bid) Hidróxido de magnésio (0.5-1 ml/kg/dia - bid) Sene (2.5-7.5 ml/dia 2-6 anos; 5-15 ml/dia 6-126 anos Bisacodilo (5-15 mg/dia qid ou bid)
Terapêutica na gravidez Obstipação (A terapêutica farmacológica deve ser evitada na gravidez) Terapêutica de baixo risco: fibras, emolientes, osmóticos, sorbitol, bisacodil (uso intermitente) Risco moderado: cascara, sene Risco elevado: óleo de castor, óleo mineral (Vit A, D, E, K), misoprostol, colquicina
Laxantes Laxantes de contacto ou estimulantes Efeito resultante de acção inespecífica, efeito detergente, nas membranas celulares Óleo de rícino Bisacodilo Fenolftaleína Antraquinonas (Sene e cascara sagrada) Picossulfato de sódio Não usar de forma prolongada Indicados nos doentes com terapêutica opioide crónica Diminuem a absorção de sódio e água Estimulam a adenilciclase Inibem a Na+ K+ ATPase Aumentam a permeabilidade às macromoléculas Produzem alterações morfológicas das mucosas As antraquinonas em uso prolongado podem causar pigmentação do cólon
Laxantes Emolientes ou amolecedores Docusatos (dioctilsulfossuccinatos de sódio e cálcio) e parafina liquida Efeito sobre a mucosa semelhante aos laxantes de contacto Ex: Parafina liquida pode interferir com a absorção de vitaminas lipossolúveis Contraindicada em doentes com alterações do esvaziamento gástrico ou esofágico devido ao risco de pneumonia de aspiração Pode ainda dar origem à formação de granulomas. Em face destas restrições desaconselha-se o seu emprego. Favorecem a absorção digestiva e/ou captação hepática de outros fármacos (favorecem a toxicidade hepática da oxifenisatina).
Laxantes expansores do volume Laxantes Metilcelulose, carboximetilcelulose, gomas, preparados do psílio, farelo e bassorina. Este grupo inclui substâncias só parcialmente digeríveis em que a porção não digerida é hidrofílica. μsem efeitos adversos significativos Substâncias parcialmente digeríveis. A parte não digerida é hidrófila, aumenta de volume formando uma solução viscosa ou gel que estimula reflexamente o peristaltismo Há outros mecanismos que podem contribuir para o efeito laxante, a produção por bactérias intestinais de metabolitos osmoticamente activos ou capazes de modificar o transporte electrolítico, alterações da flora intestinal, aumento dos ácidos biliares fecais
Laxantes Laxantes expansores do volume Metilcelulose, carboximetilcelulose, gomas, mucilagem Contraindicações: Risco de oclusão intestinal em doentes com doença inflamatória do intestino ou doença neoplásica digestiva Útil nos doentes com diverticulose do cólon para reduzir a pressão exercida sobre a parede do intestino Não deve usar-se em períodos prolongados exceptp em pediatria (> 1 ano)
Laxantes Laxantes osmóticos Sais de magnésio e outros sulfatos e fosfatos Lactitol Sorbitol Manitol Macrogol Não são metabolizados, e exercem o seu efeito osmótico retendo sais e água no lúmen intestinal Lactulose: dissacarido metabolizado em ácido acético, ácido láctico e outros ácidos orgânicos pelas bactérias do tubo digestivo Reacções adversas: flatulência, diarreia, alterações electrolíticas, tolerância
Modificadores do trânsito intestinal Antidiarreicos
Diarreia Eliminação de fezes liquidas com uma frequência elevada, quando comparado com doente com fezes normais > 3 movimentos / dia Urgência
Diarreia Etiologia Dieta consumo excessivo de cafeína e alimentos com sorbitol Doença diverticular Diarreia secretória idiopática Infecções: Giardiase, infecções oportunistas associadas a imunodeficiência como HIV ou cancro Doença inflamatória do intestino Doença de Crohn e colite ulcerosa
Diarreia Possiveis mecanismo fisiopatológicos: Alteração no transporte activo de iões quer por redução da absorção do sódio quer por aumento da absorção do cloreto (secretora) Alteração da motilidade intestinal Osmótica) Aumento da osmolaridade luminal (exudativa) Aumento da pressão hidrostática
Diarreia Etiologia (cont) Sindroma do intestino irritável Intolerância à lactose Má absorção. Deficiência em ácidos biliares, insuficiência pancreática, sindroma do intestino curto Factores mecânicos: sindromas pós-cirúrgicos Doenças metabólicas. Diabetes, doença de Addison, hipertiroidismo Tumores. Carcinoma do colon, tumores endócrinos, gastrinoma, tumor carcinoide, linfoma intestinal, carcinoma da tiroide, carcinoma pancreático
Diarreia induzida por fármacos Citotóxicos: ( 5- Fluorouracilo, irinotecano) Antimicrobianos: (C, dificille) AINEs (3 9%) Quinidina ( 8 30%) Misoprostol (14-40%) Colquicina (80%) Acarbose (10-33%) Orlistat (60%) Inibidores da acetilcolinesterase (até 14%)
Questões a colocar ao doente com diarreia Diarreia aguda: Contacto com alimentos contaminados, outras pessoas infectadas, viagens, antibióticos Diarreia crónica: presença de sangue ou muco nas fezes, dieta ( gorduras, alimentos consumidos frequentemente), alcool, fármacos, diarreia aguda, sintomas associados (febre, perda de peso), artrite, stress, história familiar e pessoal
Diarreia na criança Avaliação Presença de febre > 38º C A diarreia não melhora e prolonga-se > 24 horas Aumento do vómito e da diarreia Presença de sangue nas fezes Ingestão de quantidade inadequada de líquidos e sinais de desidratação como secura de boca, redução do volume de urina, pele enrugada, cefaleias
Diarreia no adulto Avaliação Diarreia com duração > 48 h Diarreia associada a dor abdominal ou rectal Presença de febre > 38º C Aumento do vómito e da diarreia Presença de sangue nas fezes Sinais de desidratação como secura de boca, pouca ou nenhuma urina, pele enrugada, cefaleias
Agentes infecciosos entéricos mais comuns Bactérias: E. coli; s. salmonella, Campilobacter jejuni, shigella s.; C. dificille Vírus: Rotavírus Parasitas: Giardia, Entamoeba
Antidiarreicos A terapêutica só deve ser instituída após diagnóstico e só se as medidas de dieta, suporte de hidratação e correcção de alterações electrolíticas forem insuficientes Por exemplo na shigelose, o uso de antidiarreicos prolonga o período febril e atrasa a eliminação de microrganismos das fezes Usados na colite ulcerosa podem precipitar um quadro de megacólon tóxico Nos doentes com insuficiência hepática podem precipitar o aparecimento de encefalopatia hepática
Antidiarreicos Adsorventes Caulino Pectina Hidróxido de alumínio Sais de bismuto Carvão activado Adsorvem vírus, endotoxinas, bactérias
Resinas de troca iónica Antidiarreicos Sequestram ácidos biliares no lúmen intestinal Colestiramina Útil na diarreia determinada por ácidos biliares (doença de ressecção cirúrgica do íleo) e na diarreia após vagotomia Pode reduzir a absorção de fármacos ex. Vit K, varfarina, digitálicos,
Modificadores da motilidade: Antidiarreicos Opiáceos, morfina Diminuem a motilidade gástrica Aumentam o tono do antro e duodeno podendo retardar o trânsito até 12 h No intestino delgado aumentam a s contracções rítmicas não propulsoras mas as propulsoras são intensamente reduzidas A lentidão do percurso favorece a absorção de água e electrolitos e a diminuição do volume das fezes codeína, loperamida Reacções adversas: vertigens, ileus paralítico, dispepsia, nausea Indicações: Diarreia aguda Diarreia crónica Diarreia do viajante
Loperamida Contraindicações: Dor abdominal na ausência de diarreia Enterocolite bacteriana causada por microrganismos invasivos como Salmonella, Shigella, Campilobacter Crianças com menos de 2 anos Colite pseudomembranosa associada ao uso de antibióticos de largo espectro Colite ulcerosa aguda