Glauce Hiromi Yonamine Nutricionista Supervisora do ambulatório ICr-HCFMUSP Nutricionista das Unidades de Alergia e Imunologia e Gastroenterologia ICr-HCFMUSP Mestre em Ciências pelo Departamento de Pediatria da FMUSP Departamento Científico Instituto Girassol 2016 Depende... Não existe uma única resposta!! 1
O que devo considerar? Grau de alergenicidade Exames laboratoriais Idade da criança Importância nutricional do alimento excluído Preferências culturais e familiares Grau de processamento Diagnóstico ou tolerância Tipo de manifestação clínica Equipe multidisciplinar Paciente e familiares Menos alergênicos Grau de alergenicidade, verduras, legumes Leguminosas, carnes Introdução gradual de 1 alimento de cada grupo Mais alergênicos Leite, ovo, trigo Soja Peixes e frutos do mar Amendoim, oleaginosas 2
Exames laboratoriais Manifestações IgE mediadas Skin Prick Test ImmunoCAP Evolutivo: queda dos valores Comparação entre resultados para diferentes alimentos Idade da criança, importância nutricional Leite de vaca - lactentes Trigo Presentes diariamente na dieta Ovo exclusão de preparações/alimentos industrializados Soja exclusão de preparações/alimentos industrializados Peixes Amendoim/frutas oleaginosas Frutos do mar 3
Importância culinária Trigo: elasticidade, umidade, retenção de gases de fermentação Ovo: aeração, sabor, umidade Leite/manteiga/creme de leite/leite condensado: umidade, cremosidade, sabor, maciez, consistência, textura Número de alimentos excluídos vs características das preparações Gordura, sal e açúcar Produtos industrializados vs caseiros Preferências culturais e familiares Impacto da dieta de exclusão para criança e familiares? Em casa Escola Festas História de reações e traumas? Gravidade dos sintomas? Reações em testes de provocação oral? 4
Grau de processamento Grau de processamento Casos IgE mediados Baked exclusão parcial Leite, ovo Doses crescentes Quantidade Paladar Medo de introdução do alimento Porção diária Leite lactose Sintomas 5
Diagnóstico Diagnóstico ou tolerância? Exclusão baseada em testes alérgicos sem história clínica Teste terapêutico: dieta de exclusão, seguida de introdução gradativa dos alimentos para identificação dos alimentos suspeitos avaliar importância nutricional, preferência do paciente, exames Tolerância Conhecimento do alimento causador dos sintomas: avaliar história natural, idade, tipo de manifestação, exames Transgressão intencional (para cada alérgeno) Avaliação da dieta habitual (transgressão acidental) Teste de provocação oral? Food Protein Induced Enterocolitis Syndrome (FPIES) Sintomas podem ser precoces: introdução dos primeiros alimentos, normalmente considerados menos alergênicos Maior risco: leite, soja e grãos (especialmente arroz e aveia) e carnes de aves Alergia a alimentos sólidos maior risco de alergia a outros alimentos sólidos Não existem recomendações baseadas em evidências 1 alimento a cada 3 a 4 dias Doses crescentes Tolerância maior chance para um mesmo grupo de alimentos Venter C e Groetch M. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2014; 14: 255-62. Nowak-Wegrzyn A et al. J Allergy Clin Immunol 2015; 135: 1114-24. http://www.aaaai.org/ask-the-expert/reintroduction-of-foods 6
Food Protein Induced Enterocolitis Syndrome (FPIES) Sugestão de introdução de alimentos. Importante individualizar. Grupo de alimentos Menor risco (iniciar introdução) Maior risco (postergar introdução) Vegetais Brócolis, abóbora Batata doce, tomate, cenoura e vagem Introduzir gradativamente qualquer fruta Banana, laranja Cereais Quinoa Entre 6-9 meses: iniciar com milho, cevada, aveia, arroz Carnes Carne bovina Frango, peixe, peru, cordeiro Leguminosas Feijão Ervilha, lentilha Soja (se alergia a leite de vaca) Venter e Groetch. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2014; 14: 255-62. Grupo de alimentos Vegetais Cereais Food Protein Induced Enterocolitis Syndrome (FPIES) Sugestão de introdução de alimentos. Importante individualizar. Menor risco (início) Entre 6-9 meses Entre 9-12 meses Brócolis, abóbora, couveflor, espinafre, beterraba, couve, repolho Maçã, pera, pêssego, nectarina, melão, uva. Quinoa, centeio, trigo sarraceno Expandir introdução (ex. berinjela, pepino, salsão) Expandir introdução (ex. manga, mamão, abacaxi, abacate) Milho e cevada Batata, batata doce, tomate, cenoura, vagem e abobrinha Banana, laranja, kiwi Aveia, arroz, trigo Carnes Carne bovina, porco Cordeiro Frango, peixe, peru, ovo Leguminosas Feijão Ervilha, lentilha, grão de bico Soja (se alergia a leite de vaca) https://www.allergy.org.au/images/pcc/ascia_pcc_dietary_guide_fpies_2016.pdf 7
Esofagite eosinofílica Sugestão de introdução de alimentos. Importante individualizar. A B C D Vegetais Cenoura Abóbora Batata doce Vagem Brócolis Pera Pêssego Ameixa Damasco Laranja Limão Banana Kiwi Abacaxi Manga Mamão Goiaba Abacate Melão Melancia Morango / berries Leguminosas Feijão Grão de bico e vegetais Maçã Batata Ervilha Grãos Arroz Aveia Cevada Centeio Carnes bem cozidas Cordeiro Peru Porco Peixes/Crustáceos Amendoim/oleaginosas Alimentos mais alergênicos Milho Frango Trigo Carne bovina Soja Ovo Leite Spergel e Shuker. Gastrintest Endoscopy Clin N Am 2008; 179-194. Esofagite eosinofílica A B C D Vegetais Cenoura, abóbora batata doce, batata vagem, brócolis alface, beterraba, aspargos, couve-flor, couve de bruxelas Maçã, pera, pêssego ameixa, damasco nectarina, uva Tomate, salsão, pepino, cebola, alho e qualquer outro vegetal Sugestão de introdução de alimentos. Importante individualizar. Laranja, limão banana, kiwi abacaxi, manga mamão, goiaba abacate melão, melancia morango / Berries Grãos Arroz, quinoa Leguminosas Grão de bico Feijão Grãos Aveia, Cevada Centeio, outros Carnes bem cozidas Cordeiro Frango Peru Porco Wechsler et al. Journal of Asthma and Allergy 2014; 7 85-94. Alimentos mais alergênicos Peixes/Crustáceos Milho Ervilha Amendoim Trigo Carne bovina Soja Ovo Leite 8
Considerações finais Cada paciente é único Individualizar sempre!!! 9