Como minimizar a lesão pulmonar induzida pelo nosso ventilador

Como minimizar a lesão pulmonar induzida pelo nosso ventilador Lei CFM 1595/00 de 18/05/2000, declaro não existir conflito de interesse para a realização desta palestra Elaine A. Felix, MD, PhD Professora Assistente do Depto de Cirurgia da FAMED/ UFRGS Chefe do Serviço de Anestesia e Medicina Perioperatória (SAMPE) Co-responsável CET/SBA SAMPE - HCPA Gerente de Risco do HCPA

Planejamento 1- Lesão Pulmonar Induzida pela Ventilação Mecânica 2- O que importa? Volume corrente PEEP Manobras de Recrutamento Driving Pressure 3 - Analise Crítica 4- Mensagens finais

1- Lesão Pulmonar Induzida pela Ventilação Mecânica - LPIV = VLI

Lancet 2008; 372: 139-44 234,2 milhões de cirurgias de grande porte por ano. Complicações Pulmonares Pós-operatória 1 a 20% Incidência 2,3 a 46,8 Milhões/ano Critical care 2009; 13:R41

Jerrold Levy, Anesthesiology 2014

Volume corrente (VT) Estudos originais sugeriram que um grande VT poderia evitar atelectasia e melhorar a oxigenação durante a anestesia. VT elevado - geralmente entre 10 e 15 ml / kg Débito cardíaco é reduzido proporcionalmente ao VT Expõe o paciente ao risco de hiperdistensão pulmonar. Bendixen HH, Hedley-Whyte J, Laver MB. Impaired oxygenation in surgical patients during general anesthesia with controlled ventilation. A concept of atelectasis. N Engl J Med 1963; 269:991 996.

Acute Respiratory Distress Syndrome Clinical Network. N Engl J Med 2000; 342:1301 8. Volume corrente (VT) Em pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo (ARDS): Existem diretrizes que apoiam fortemente a utilização de VT menor - 6 ml / kg corpo corporal predito (PBW) Benefício redução significativa da mortalidade (31% vs 39,8%) Amato MBP, et al. N Engl J Med 1998; 338: 347-54.

New Insight Será que esta estratégia poderia ser benéfica para paciente com pulmões sem lesão?

Anestesia e seu múltiplos insultos Anesthesiology 2013; 118:1254-7

1- Colapso pulmonar induzido pela anestesia = Atelectasia Alvéolo normal Alvéolo com abertura e fechamento ciclíco Alvéolo colapsado Papadokos PJ, Lachmana B.Crit Care Clin 23:241-250- 2007

Pressão transpulmonar de 30 cm H 2 O poderá resultar em forças de estiramento de 140 cm H2O Pulmão não atelectásico + Lesão de isquemia reperfusão iatrogênica Pulmão atelectásico Ducto alvéolar

1- Colapso pulmonar induzido pela anestesia = Atelectasia Consequências: I. Deterioração da troca gasosa hipoxemia e hipercapnia II. Efeito prejudicial no conteúdo arterial de O 2 III. Prejuízo na liberação de O 2 tecidual A gravidade desta disfunção é proporcional a quantidade de tecido colapsado que depende de fatores relacionados a anestesia, a cirurgia e ao paciente G. Tusman et al. Current Anaesthesia & Critical Care 21 (2010)

2- Lesão Pulmonar induzida pela ventilador E Futier, Marret E, Jaber S. Anesthesiology 2014; 121: 400-8

2- O que importa?

PESO PREDITO 50 + 0.91 (altura - cm - 152.4) homens. 45.5 + 0.91 (altura - cm - 152.4) mulheres. 15

Volume corrente (VT) Em pacientes com pulmões sadios: Redução de VT é benéfica 6 8 ml / kg corpo corporal predito (PBW)

PESO PREDITO 50 + 0.91 (altura - cm 152,4) homens 45.5 + 0.91 (altura - cm 152,4) mulheres

Peso Corporal Predito PESO PREDITO Mulheres Ex: 70 kg, 160 cm PP = (altura - cm - 152.4) x0,91 +45,5 PP= (160-152,4) x 0,91+45,50 =52,41 Peso Predito 52 KG VT = 10 ml/kg 8 ml/kg 6ml/kg VT = 520 ml VT = 420 ml VT = 315 ml Peso real 70 Kg VT = 10 ml/kg 8 ml/kg 6ml/kg VT = 700 ml VT = 560 ml VT = 420 ml

Volume corrente (VT) Melhora a mecânica pulmonar e oxigenação Reduz a produção local de mediadores inflamatórios Encurta a duração da VM no pós-operatório. Uma meta-análise combinada de 8 destes estudos Redução da incidência de pós-operatório complicações pulmonares Hemmes SN, Serpa Neto A, Schultz MJ. Intraoperative ventilatory strategies to prevent postoperative pulmonary complications: a meta-analysis. Curr Opin Anaesthesiol 2013;26:126 33.

Lung-Protective TV = 6-8 ml/kg PBW PEEP = 6-8 cm H 2 O Nonprotective TV = 10-12 ml/kg PBW PEEP = 0 cm H 2 O Prescribed RMs after No prescribed RMs induction and every 30 minutes PROTETORA 69% IOT e VNI por IR Futier E, Constantin JM, Paugam-Burtz C, et al. A trial of intraoperative lowtidal-volume ventilation in abdominal surgery. N Engl J Med 2013;369:428 37.

PROtective Ventilation using High versus LOw PEEP (PROVHILO) Hipótese: Uma estratégia com nível alto de PEEP + manobras de recrutamento (MR) em cirurgia abdominal aberta protege contra complicações pulmonares pós-operatórias. Grupo PEEP 12 cmh20 + MR versus PEEP < = 2 cmh 2 0 sem MR

Protocolo VT = -8 ml/kg do peso predito FiO 2 de 0,4 ou maior SpO 2 > 92% ou > VCV FR ajustada para PECO2 entre 35-45 mmhg R I:E 1:2 MR aumento do VT apos indução, desconexões e antes da extubação 30 centres in Europe and North and South America, we recruited 900 patients at risk for postoperative pulmonary complications Lancet. 2014 Aug 9;384(9942):495-503

Uma estratégia com nível alto de PEEP + manobras de recrutamento em cirurgia abdominal aberta não protege contra complicações pulmonares pósoperatórias. Melhora complacência dinâmica Maior instabilidade hemodinâmica Lancet. 2014 Aug 9;384(9942):495-503

Estratégia protetora protege o pulmão de complicações pós operatória O parâmetro de melhor performance na estratégia protetora parece ser o volume corrente (VT) Uso de valores de PEEP mais elevados não acrescentaram benefícios quando associados à VM com VT baixo

Results: A dose response relationship was found between the appearance of PPC and VT size (R 2 = 0.39) but not between the appearance of PPC and PEEP level (R 2 = 0.08). Conclusions: These data support the beneficial effects of ventilation with use of low VT in patients undergoing surgery. Further trials are necessary to define the role of intraoperative higher PEEP to prevent PPC during non open abdominal surgery. Anesthesiology July 2015.

Anesthesiology July 2015. [Epub ahead of print]

Anesthesiology July 2015. [Epub ahead of print]

PEEP Revisão Cochrane : avaliar o impacto da PEEP durante anestesia geral. PEEP e oxigenação no PO: da PaO 2 /FiO 2 de Atelectasia Sem benefício de redução da mortalidade

Atectasia intraoperatória permissiva use of minimal PEEP (2.2 to 5 cm H2 O) combined with low tidal volumes (6 to 8 ml/kg) is associated with increased risk of 30-day mortality. Levin MA, McCormick PJ, Lin HM, Hosseinian L, Fischer GW: Low intraoperative tidal volume ventilation with minimal PEEP is associated with increased mortality. Br J Anaesth 2014; 113:97 108 Anesthesiology 2015; 123:692-713

H ong CM, Xu DZ, Lu Q, Cheng Y, Pisarenko V, Doucet D, Brown M, Aisner S, Zhang C, Deitch EA, Delphin E: Low tidal volume and high positive end-expiratory pressure mechanical ventilation results in increased inflammation and ventilator-associated lung injury in normal lungs. Anesth Analg 2010; 110:1652 60 Gu ldner et al. Anesthesiology 2015; 123:692-713

PEEP Deve ser escolhido de acordo com: Características particulares do paciente Particularidades da abordagem cirúrgica Posicionamento do paciente. Anesthesiology 2015; 123:692-713

Manobra de Recrutament o Alveolar

Volume corrente ideal... Aplicação de PEEP Algo mais importa? Driving Pressure Pressão motriz Pressão de platô PEEP Ou o importante é a Pressão de platô?

Special Article Driving Pressure and Survival in the Acute Respiratory Distress Syndrome Marcelo B.P. Amato, M.D., Maureen O. Meade, M.D., Arthur S. Slutsky, M.D., Laurent Brochard, M.D., Eduardo L.V. Costa, M.D., David A. Schoenfeld, Ph.D., Thomas E. Stewart, M.D., Matthias Briel, M.D., Daniel Talmor, M.D., M.P.H., Alain Mercat, M.D., Jean-Christophe M. Richard, M.D., Carlos R.R. Carvalho, M.D., and Roy G. Brower, M.D. ΔP ao inves de VT predito? multilevel mediation analysis to analyze individual data from 3562 patients with ARDS enrolled in nine previously reported randomized trials, we examined ΔP as an independent variable associated with survival N Engl J Med Volume 372(8):747-755 February 19, 2015

Inspiration = Thorax expands - Intrapleural pressure gets more negative - this causes transpulmonary pressure to increase - so the lungs expand and alveolar pressure becomes lower than that of the atmosphere - so air flows in.

Special Article Driving Pressure and Survival in the Acute Respiratory Distress Syndrome N Engl J Med Volume 372(8):747-755 February 19, 2015 N Engl J Med 2015

3- Avaliação crítica

Marini JJ. Critical Care 2013, 17(Suppl 1):S1.

Princípios de auto evidencia clínica Eficácia terapêutica depende do estágio, gravidade e timing Médico deve pesar e integrar todos os fatores São vitais: Alças curtas de feedback Correções de curso Marini JJ. Critical Care 2013, 17(Suppl 1):S1.

4- Mensagens Finais

Mensagens Finais 1. Ventilação Mecânica com pressão positiva (VM) no intraoperatório causa lesão pulmonar induzida 2. VM no intraoperatório interfere com a incidência de complicações pulmonares e mortalidade de pacientes cirúrgicos 3. Volume corrente baixo 6-8 ml/kg de peso predito (ideal) 4. Use PEEP me níveis moderados adequar a cada caso 5. Manobra de Recrutamento qdo necessário 6. Driving Pressure é importante futuro medir Ppl 7. Pressão de Platô menor que 25 mmhg

Anestesia Protetora mais do que Ventilação Protetora

Obrigada! Elaine A. Felix efelix@hcpa.edu.br