QUESTÃO 01) Provável diagnóstico: infecção do trato urinário ou cistite; Conduta: antibioticoterapia com uma das seguintes opções: cefalexina, cefalotina, amoxacilina, ampicilina ou nitrofurantoína; Justificativa: os sintomas apresentados pela gestante (dor em baixo ventre, disúria e urgência urinári justificam o diagnóstico clínico de infecção do trato urinário. Embora o diagnóstico só seja confirmado após realização de urinocultura positiva, o quadro clínico sugere fortemente cistite, sendo necessário o uso de antibióticos. Tratando-se de uma gestante obesa e com IMC > 35kg/m², o seu acompanhamento pré-natal deverá ser em uma unidade hospitalar de referência em decorrência dos riscos inerentes a essa comorbidade. Porém, é fundamental a manutenção do acompanhamento pré-natal conjunto na atenção primária. Conduta: Para o tratamento da sífilis na gestação, deve se instituir tratamento para a gestante com uso de penicilina benzatina na dose de 2.400UI, intramuscular, em três doses com intervalo de sete dias, em caso de pacientes alérgicas, deve se tentar a desensibilização; Justificativa: durante a gestação, qualquer titulação de VDRL deve ser considerada infecção, a não ser que haja história de tratamento adequado ou registro de diminuição da titulação sorológica após tratamento adequado. A orientação não foi correta. Justificativa: a transmissão da sífilis é basicamente por contato sexual e, mais raramente, por contato direto com úlceras e feridas de pele. O familiograma é um importante instrumento para definir a rede de suporte familiar, os conflitos intergeracionais e as principais situações vivenciadas pela família naquele momento. Através desse instrumento pode-se explorar informações para resoluções de conflito, rede de apoio e melhor compreensão da organização familiar. No caso em tela, há uma dificuldade do marido se corresponsabilizar pelo planejamento familiar e, também, há a inserção de duas novas pessoas na família. O familiograma poderá ajudar a realizar intervenções no sentido de ampliar e mediar as diferenças de visão e considerar as mudanças advindas pela presença e no papel de mais pessoas na casa, explorando a relação entre elas. 1
QUESTÃO 02) Componente do método clínico centrado na pessoa (MCCO): Explorando a doença a experiência da pessoa com a doença. Justificativa: a paciente pensa que sua doença é a mesma que levou sua amiga à morte (illness) e essa experiência não corresponde à realidade (diseas. Iniciar a consulta com perguntas abertas; Deixar a pessoa falar nos primeiros dois minutos sem interrupções; Evitar interações centradas na doença; Abordar a história da pessoa; Estar atento à comunicação verbal e à não-verbal. Primeiro atributo nuclear: acesso. Hidratação oral OU hidratação venosa. Dor abdominal intensa e contínua; Vômitos persistentes; Hipotensão postural; Hipotensão arterial; Pressão diferencial <20mmHg (PA convergent; Hepatomegalia dolorosa; Hemorragias importantes ou hematêmese ou melena; Extremidades frias ou cianose; Pulso rápido e fino; Agitação e/ou letargia; Diminuição da diurese; Diminuição repentina da temperatura corpórea ou hipotermia; Aumento repentino do hematócrito. 2
QUESTÃO 03) Ciclo: Família com filhos pequenos. Desafios: A chegada de um filho implica alteração de papéis, rediscussão das tarefas e discussão sobre o processo de educação a ser utilizado pela família. A relação conjugal sofre um enorme desafio, havendo grande possibilidade de conflitos e sintomas, fruto da dificuldade do casal em subdividir o seu papel social em ser casal e ser pais. Abordagem: a equipe de saúde pode auxiliar nessa nova fase abordando como a família irá ajustar o sistema conjugal para criar um espaço para o novo membro. Como irão discutir as tarefas de educação dos filhos, sobre as finanças e domésticas. Além disso, incluir o papel dos avós nesse sistema. Fenômeno: mamas ingurgitadas ou apojadura; Características: acontecem, habitualmente, na maioria das mulheres, do terceiro ao quinto dia após o parto. As mamas ingurgitadas são dolorosas, edemaciadas (com pele brilhant e, às vezes, avermelhadas. Nestas situações, a mulher também pode apresentar febre. Orientações: para evitar ingurgitamento, a pega e a posição para a amamentação devem estar adequadas e, quando houver produção de leite superior à demanda, as mamas devem ser ordenhadas manualmente. Sempre que a mama estiver ingurgitada, a expressão manual do leite deve ser realizada para facilitar a pega e evitar fissuras. O ingurgitamento mamário é transitório e desaparece entre 24 e 48 horas. Hipótese: blues ou síndrome depressiva pós-parto; É uma situação transitória caracterizada por alteração do humor, de leve a moderada intensidade, frequentemente rápida, que envolve sensação de tristeza, irritabilidade, ansiedade, diminuição da concentração, insônia, choro fácil e crises de choro. De 40% a 80% das puérperas desenvolvem tais alterações de humor, geralmente duas a três semanas após o parto, tipicamente, com pico no quinto dia e com resolução em duas semanas. Em comparação, o diagnóstico de depressão pósparto, maior ou menor, requer que as alterações do humor deprimido ou a perda de interesse/prazer e/ou outros sintomas se apresentem na maior parte do dia, quase todos os dias, por no mínimo duas semanas. 3
Componente: explorando a doença e a experiência da doença ou explorando a doença e o adoecimento. Tipo de pergunta / Justificativa: Quais são os sentimentos da pessoa? / Identificar sentimentos de medo, irritação, culpa, alívio entre outros. Quais são as ideias da pessoa a respeito do que sente? / Perceber as ideias é entender e interpretar os significados que a pessoa está construindo ou atribuindo ao adoecimento. Quais são os efeitos da doença no funcionamento da pessoa? / Identificar a interferência da doença na qualidade da vida diária, nas relações sociais e econômicas e suas implicações para a família. Quais as expectativas em relação ao médico e ao tratamento? / Na maioria das vezes os pacientes têm desejos e esperanças de um processo e um resultado da atenção que buscam que é construído, a priore, do encontro com o profissional e/ou o serviço de saúde O terceiro componente do método clínico centrado na pessoa (MCCP), - elaborando um plano conjunto de manejo dos problemas - é fundamental para garantir boa adesão ao tratamento ou, no caso, ao aleitamento materno. O plano terapêutico precisa fazer sentido para a pessoa e, como em muitos outras situações, para a família também. E, especialmente, nesse caso específico, uma vez que envolve um tema de grande importância: o nascimento de uma criança e uma etapa muito importante do ciclo de vida. O terceiro componente deve considerar aspectos desenvolvidos nos outros componentes do MCCP. Para que esses temas sejam relembrados pode-se fazer um resumo das informações abordadas anteriormente e, a partir disso, utilizar uma ou duas perguntas abertas para introduzir o plano. Deve-se também aproveitar este momento para informar sobre todos os benefícios do aleitamento materno (psicológicos, biológicos/orgânicos, sociais, econômicos, et, para a criança e o bebe, bem como das desvantagens da não amamentação. 4
QUESTÃO 4) Hipótese diagnóstica: delirium. Justificativa: ela está apresentando os seguintes sinais da doença: agitação psicomotora, dorme pouco durante o dia, tem algumas alucinações visuais e está mais agressiva. Demência prévia; Infecção urinária; Uso de benzodiazepínicos; Polifarmácia; Mudanças de ambiente; Mudanças de rotina; Hipohidratação. Antipsicóticos, tais como haloperidol, risperidona, olanzapina; Benzodiazepínicos, tais como lorazepam e midazolam. Hidratação; Antibioticoterapia para infecção do trato urinário. A medicação não deverá ser instituída. Justificativa: o tratamento medicamentoso de hipertensão arterial sistêmica em idosos deve ser considerado com níveis de pressão arterial sistólica acima de 160mmHg. Níveis tensionais baixos em idosos é fator de risco de mortalidade geral e cardiovascular. Nesse caso, como o diagnóstico de hipertensão arterial sistêmica ainda não está definido, deve-se manter o acompanhamento clínico e, caso confirmado o diagnóstico, deve-se iniciar mudanças de estilo de vida antes da introdução de anti-hipertensivos. Características: o ECOMAPA e um instrumento de avaliac a o familiar, uma representac a o gra fica, que identifica todos os sistemas envolvidos e relacionados com a pessoa, com a fami lia em questa o e o meio onde vivem. É uma forma de registro de rede social, do momento a que se refere o informante na consulta. O contexto no qual se esta imerso, que suporta e estrutura o meio relacional do indivi duo ou da família, servira para ilustrar, compreender, observar, tecer hipo teses, integrar e envolver os recursos disponi veis dessa rede de possi vel apoio. 5