ESTUDO COMPARATIVO ENTRE A ANGIOGRAFIA POR OCT E A ANGIOGRAFIA COM FLUORESCEÍNA SÓDICA NA MACULOPATIA ISQUÊMICA DIABÉTICA

UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE ESTUDO COMPARATIVO ENTRE A ANGIOGRAFIA POR OCT E A ANGIOGRAFIA COM FLUORESCEÍNA SÓDICA NA MACULOPATIA ISQUÊMICA DIABÉTICA José Mauricio Botto de Barros Garcia Goiânia 2016 i

ii

José Mauricio Botto de Barros Garcia ESTUDO COMPARATIVO ENTRE A ANGIOGRAFIA POR OCT E A ANGIOGRAFIA COM FLUORESCEÍNA SÓDICA NA MACULOPATIA ISQUÊMICA DIABÉTICA Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde da Universidade Federal de Goiás para obtenção do Título de Mestre em Ciências da Saúde. Orientador: Prof. Dr. Marcos Pereira de Ávila Co-orientador: Prof. Dr. David Leonardo Cruvinel Isaac Goiânia 2016 iii

Garcia, José Maurício Botto de Barros Estudo comparativo entre a angiografia por OCT e a angiografia com fluoresceína sódica na maculopatia isquêmica diabética. [manuscrito] / José Maurício Botto de Barros Garcia. - 2016. Orientador: Prof. Dr. Marcos Ávila; co-orientador Prof. Dr. David Isaac. Dissertação (Mestrado) - Universidade Federal de Goiás, Faculdade de Medicina (FM), Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde, Goiânia, 2016. Bibliografia. Anexos. 1. Oftalmologia. 2. Retina. 3. Zona avascular foveal. 4. Angiografia por OCT. I. Ávila, Marcos, orient. II. Isaac, David, co-orient. III. Título. iv

v

Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde da Universidade Federal de Goiás BANCA EXAMINADORA DA DISSERTAÇÃO DE MESTRADO Aluno(a): José Maurício Botto de Barros Garcia Orientador(a): Prof. Dr. Marcos Pereira de Ávila Co-Orientador(a): Prof. Dr. David Leonardo Cruvinel Isaac Membros Prof. Dr. Marcos Ávila Prof. Dr. Murilo Abud Prof. Dr. Bruno Diniz Data: 06 de dezembro de 2016 vi

Dedico este trabalho à minha mãe, Ângela, ao meu pai, Alberto (in memorian) e ao meu irmão, Rodolfo. Por serem minha base e minha inspiração para seguir. vii

AGRADECIMENTOS Meu orientador, Prof Dr Marcos Ávila, Professor Titular de Oftalmologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás, minha inspiração como profissional e ser humano. Uma lenda da Oftalmologia nacional e internacional, que me acolheu de forma ímpar desde a minha chegada à Goiânia. Meu co-orientador, Prof Dr David Isaac, por toda ajuda disposta para a realização desse trabalho, pela confiança, e por ser um modelo de profissionalismo para todos que praticam a boa Medicina. Minha mãe, Ângela, pelo apoio indiscutível ao longo de toda minha jornada. Meu irmão, Rodolfo, minha 1 a grande inspiração na vida acadêmica, além de grande companheiro. Meu pai, Alberto, muitas saudades. Obrigado! Dra Érika Carvalho de Aquino, pessoa que surgiu na minha vida em um momento dos mais apropriados. Muito obrigado, minha namorada, amiga, companheira. Enfim, obrigado, amor! Dra Talita Toledo e Dra Alessandra Rassi, particularmente pela ajuda na logística do trabalho. Dr Ricardo Louzada, grande companheiro e amigo, pela colaboração e ajuda fundamental. Todos os colaboradores do Centro de Referência em Oftalmologia - UFG, e do Centro Brasileiro de Cirurgia de Olhos (CBCO). Enfim, todos os amigos, que mesmo não envolvidos diretamente, auxiliaram com apoio, conselhos e me incentivaram durante todo o período do mestrado. viii

SUMÁRIO TABELAS, FIGURAS E ANEXOS... x RESUMO... xiii ABSTRACT... xiv 1 INTRODUÇÃO... 1 2 REVISÃO DA LITERATURA... 4 2.1 RETINOPATIA DIABÉTICA... 4 2.2 FUNDAMENTOS SOBRE ANGIOGÊNESE... 5 2.3. MACULOPATIA ISQUÊMICA DIABÉTICA... 7 2.4. IMPORTÂNCIA DA ANGIOGRAFIA FLUORESCENTE... 8 2.5. PAPEL DO OCT E DA ANGIOGRAFIA POR OCT... 8 3 OBJETIVOS... 11 3.1 OBJETIVO PRIMÁRIO... 11 3.2 OBJETIVO SECUNDÁRIO... 11 4 MÉTODO(S)... 12 4.1 TIPO DO ESTUDO... 12 4.2 ASPECTOS ÉTICOS... 12 4.3 AMOSTRA... 12 4.3.1 Critérios de Inclusão... 13 4.3.2. Critérios de exclusão... 13 4.4 OBTENÇÃO DE IMAGENS... 13 4.5 ANÁLISE ESTATÍSTICA... 14 5 RESULTADOS... 16 6 DISCUSSÃO... 21 7 CONCLUSÕES... 26 REFERÊNCIAS... 27 ANEXOS... 35 ANEXO A Termo de Consentimento Livre e Esclarecido... 35 ANEXO B Parecer consubstanciado do Comitê de Ética em Pequisa... 38 ANEXO C - Publicação em periódico indexado do artigo referente à presente dissertação... 43 Sumário viii

TABELAS, FIGURAS E ANEXOS Figura 1- Imagens de olhos normais obtidas com diferentes tecnologias de OCT. TD OCT Stratus OCT, Carl Zeiss Meditec, EUA (Esquerda). SD OCT Cirrus HD OCT, Carl Zeiss Meditec, EUA (Centro). SS OCT - Atlantis DRI-OCT, Topcon, Japão (Direita)...9 Tabela 1- Dados clínicos, demográficos e tomográficos... 16 Figura 2- Medidas da ZAF mensuradas pela angiografia fluorescente (Esquerda) e pela angiografia por OCT (Direita) em pacientes com maculopatia isquêmica diabética...17 Figura 3- Medidas da ZAF mensuradas pela angiografia fluorescente (Esquerda) e pela angiografia por OCT (Direita) em pacientes sem maculopatia isquêmica diabética...17 Figura 4- Medidas da ZAF aferidas pela angiografia por OCT e pela angiografia fluorescente. Distribuição não normal entre os valores obtidos...18 Tabela 2- Dados clínicos, demográficos e tomográficos...18 Figura 5- Regressão linear simples entre a ZAF medida pela angiografia por OCT e AVMC (logmar)...19 Figura 6- Espessura central do OCT em pacientes com e sem maculopatia isquêmica diabética (MID)...19 Figura 7- Pacientes portadores e não portadores de maculopatia isquêmica diabética (MID), segundo valor da ZAF mensurado por angiografia fluorescente e angiografia por OCT...20 Figura 8- Maculopatia isquêmica diabética em imagens de angiografia fluorescente e angiografia por OCT. Estudo multimodal de três pacientes diferentes. Medidas aferidas da ZAF na angiografia fluorescente (linha superior) comparadas com angiografia por OCT (linha intermediária). Medidas aferidas por ambos os métodos delimitadas por linhas pontilhadas. Segmentação semi-automática do SD OCT B-scan correspondente (linha inferior)...22 Figura 9- Estudo da morfologia da zona avascular foveal (ZAF) na angiografia fluorescente e angiografia por OCT. Linhas amareladas pontilhadas delimitando ZAF na angiografia fluorescente após 0:34 min (Esquerda). Linhas vermelhas pontilhadas representando a ZAF em um angiograma de angiografia por OCT, segmentado no plexo capilar superficial da retina (Intermediária). Foi realizada uma sobreposição das áreas da FAZ obtidas por ambos os métodos, mostrando similaridade entre as duas medidas. Para obter imagens centralizadas, um ponto de referência (asterisco) foi utilizado (Direita). Para delimitar as áreas da FAZ nesse caso específico, as suas bordas foram manualmente delineadas ao longo das arcadas vasculares, ignorando regiões de má perfusão capilar adjacentes...25 Anexo A- Termo de consentimento Livre e Esclarecido...35 Anexo B- Parecer consubstanciado do Comitê de Ética em Pesquisa...38 Anexo C - Publicação em periódico indexado do artigo referente à presente dissertação...43 Símbolos, siglas e abreviaturas x

SÍMBOLOS, SIGLAS E ABREVIATURAS RD Retinopatia Diabética DM Diabete Mellitus EMD Edema Macular Diabético ETDRS Estudo sobre tratamento precoce da Retinopatia Diabética (do inglês Early Treatment Diabetic Retinopathy Study) EMCS Edema Macular Clinicamente Significativo DRCR.net Rede de pesquisa clínica em Retinopatia Diabética (do inglês, Diabetic Retinopathy Clinical Research Network) BHR Barreira Hematorretiniana IRMA - Anormalidades microvasculares intrarretinianas (do inglês, Intraretinal Microvascular Abnormalities) ZAF Zona Avascular Foveal OCT Tomografia de coerência óptica (do inglês, Optical Coherence Tomography) SD OCT Tomografia de coerência óptica de domínio espectral (do inglês, Spectral Domain Optical Coherence Tomography) RDP Retinopatia Diabética Proliferativa VEGF Fator de crescimento vascular endotelial (do inglês, Vascular Endothelial Growth Factor) bfgf Fator de crescimento básico dos fibroblastos (do inglês, basic Fibroblast Growth Factor) PDGF Fator de crescimento derivado de plaquetas (do inglês, Platelet Derived Growth Factor) kda kilo Dalton VEGF-A- Fator de crescimento vascular endotelial - A (do inglês, Vascular Endothelial Growth Factor A) VEGF-C - Fator de crescimento vascular endotelial - C (do inglês Vascular Endothelial Growth Factor C) VEGF-D - Fator de crescimento vascular endotelial - D (do inglês Vascular Endothelial Growth Factor D) VEGFR1 Receptor do Fator de crescimento vascular endotelial 1 (do inglês Vascular Endothelial Growth Factor Receptor 1) Flt-1 FMS-like Tyrosine Kinase Símbolos, siglas e abreviaturas xi

VEGFR 2 Receptor do Fator de crescimento vascular endotelial - 2 (do inglês Vascular Endothelial Growth Factor Receptor 2) KDR Kinase Insert Domain Receptor RDNP Retinopatia Diabética Não Proliferativa AV Acuidade Visual Grid: grade logmar: logaritmo de mínimo ângulo de resolução (do inglês, logarithm of the Minimum Angle of Resolution) US FDA United States Food and Drug Administration VEGF-B - Fator de crescimento vascular endotelial B (do inglês, Vascular Endothelial Growth Factor B) Fab Fragmento ligante do anticorpo (do inglês, Fragment of Antibody Binding) Fc - Fração cristalizada IgG Imunoglobulina G PlGF Fator de crescimento placentário (do inglês, Placental Growth Factor) DMRI Degeneração Macular Relacionada à Idade ANVISA: Agência Nacional de Vigilância Sanitária PIO Pressão intra-ocular SSADA Algoritmo de decorrelação de amplitude dividida por espectro (do inglês, Split- Spectrum Amplitude Decorrelation Algorithm) AVMC Acuidade Visual Melhor Corrigida CRT Espessura retiniana central (do ingles, central retinal thickness) µm nanômetro MID: Maculopatia Isquêmica Diabética Símbolos, siglas e abreviaturas xii

RESUMO O objetivo do presente estudo é comparar as imagens da zona avascular foveal (ZAF) obtidas por meio da angiografia fluorescente e da angiografia por OCT em pacientes com retinopatia diabética (RD), com e sem maculopatia isquêmica diabética. Na metodologia, o Wilcoxon signed-rank test foi usado para comparar as medidas de área e o P valor menor que 0,05 foi considerado estatisticamente significativo. As imagens de angiografia fluorescente e angiografia por OCT foram classificadas de maneira independente por dois observadores. A área de isquemia foi dividida em isquemia macular moderada e grande (com maculopatia isquêmica diabética) e pequena (sem maculopatia isquêmica diabética). Análises quantitativas da ZAF foram realizadas usando software adequado (ImageJ64; (National Institute of Health - NIH; http://rsbweb.nih.gov/ij/ sob domínio público). De acordo com os nossos resultados, trinta e quatro olhos de 34 pacientes com retinopatia diabética foram avaliados. Indivíduos com maculopatia isquêmica diabética apresentaram uma área média na angiografia fluorescente e angiografia por OCT de 0,68 + 0,53 mm 2 e 0,58 + 0,35 mm 2, respectivamente (p = 0,1374). Pacientes sem maculopatia isquêmica diabética apresentaram uma área media na angiografia fluorescente e angiografia por OCT de 0,19 + 0,67 mm 2 e 0,20 + 0,79 mm 2 respectivamente (p = 0,9594). O ICC para as medidas de ZAF entre os dois examinadores usando angiografia fluorescente e angiografia por OCT foi de 0,96 e 0,92, respectivamente, demonstrando a concordância entre os examinadores nas medidas da ZAF. Concluiu-se que, a angiografia por OCT pode representar uma nova técnica para o diagnóstico de maculopatia isquêmica diabética, e pode vir a ser uma alternativa à angiografia fluorescente para este propósito. Palavras-chave: Mácula. Retina. OCT. Resumo xiii

ABSTRACT The purpose of this study is to compare fluorescein angiography and optical coherence tomography (OCT) angiography images of foveal avascular zone (FAZ) in patients with diabetic retinopathy (DR) with and without diabetic macular ischemia. Regarding our methods, the Wilcoxon signed-rank test was used to compare area measurements and P values of < 0.05 were considered statistically significant. Fluorescein angiography and OCT angiography images were independently graded by 2 observers that reached agreement regarding quantitative diabetic macular ischemia according established protocols. The ischemic area was divided into moderate and large macular ischemia (with diabetic macular ischemia) and small (without diabetic macular ischemia) groups. Quantitative analyses of the FAZ were performed using custom software (ImageJ64; National Institute of Health - NIH; http://rsbweb.nih.gov/ij/; public domain). Considering our results, thirty-four eyes from 34 diabetic patients were enrolled. Subjects with diabetic macular ischemia presented a mean area on fluorescein angiography and OCT angiography of 0.68 + 0.53 mm 2 and 0.58 + 0.35 mm 2, respectively (p = 0.1374). Patients without diabetic macular ischemia presented a mean area on fluorescein angiography and OCT angiography of 0.19 + 0.67 mm 2 and 0.20 + 0.79 mm 2, respectively (p = 0.9594). The ICC for the FAZ measurements between the 2 observers on fluorescein angiography and OCT angiography was 0.96 and 0.92, respectively. Thereby, OCT angiography may represent a novel technique for the diagnosis of diabetic macular ischemia and could become an alternative to FA for this purpose. Keywords: Macula. Retina. OCT. Abstract xiv

1 INTRODUÇÃO A Retinopatia Diabética (RD) é uma microangiopatia retiniana secundária ao diabetes mellitus (DM) e uma das principais causas de cegueira legal no mundo (PRETI et al., 2010; CALVO-MAROTO et al., 2014). Nos Estados Unidos, sua prevalência na população diabética com idade superior a 40 anos chega a 28,5% (LEE et al., 2013). No Brasil, estimativas de 2010 apontaram que 50% dos diabéticos apresentam algum grau de RD (PRETI et al., 2010). A duração do diabetes é o principal fator associado ao desenvolvimento desta complicação da doença. Estima-se que cerca de 80% dos pacientes insulinodependentes apresentarão RD quinze anos após o diagnóstico do DM (PRETI et al., 2010; LEE et al., 2013). O Edema Macular Diabético (EMD) é a principal causa de baixa visual na RD (LEE et al., 2013). O Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) recomendou o tratamento do edema macular clinicamente significativo (EMCS) com fotocoagulação (modo focal ou grid). Esta deve ser realizada antes ou no momento da panfotocoagulação retiniana (ETDRS, 1991). O Protocolo I do Diabetic Retinopathy Clinical Research Network (DRCR.net) demonstrou, ainda, o benefício da terapia antiangiogência com Ranibizumabe (Lucentis ; Genentech, São Francisco, EUA) combinada à fotocoagulação imediata ou tardia, quando comparada à monoterapia com fotocoagulação (ELMAN et al., 2010). A origem do EMD inclui o comprometimento da barreira hematorretiniana externa (BHR), além da disfunção do suporte glial macular (MURAKAMI et al., 2011). Um acometimento da perfusão capilar central pode levar à maculopatia isquêmica diabética. Tal manifestação acarreta em pior prognóstico independentemente do tratamento instituído (LEE et al., 2013). Na avaliação complementar por imagem, o exame consagrado para diagnóstico da maculopatia isquêmica diabética é a angiografia com fluoresceína sódica, ou angiografia fluorescente (DMUCHOWSKA et al., 2014; BYEON et al., 2009). Essa possui importância no estudo da perfusão capilar da mácula, bem como na identificação de pontos de vazamento por fragilidade vascular (relacionados ao aumento da 1

permeabilidade retiniana), de anormalidades microvasculares intrarretinianas (Intraretinal microvascular abnormalities - IRMA), engurgitamento venoso e locais de neovascularização. Na maculopatia isquêmica, a angiografia fluorescente demonstra um alargamento, com irregularidade nas margens da zona avascular foveal (ZAF) (DMUCHOWSKA et al., 2014; BALD et al., 2013; LEE et al., 2013). A técnica de angiografia fluorescente inclui a injeção de 5 ml fluoresceína sódica (10 a 20%) para obtenção de fotografias do fundus ocular, desde momentos antes da chegada do corante à circulação retiniana, até momentos mais tardios (BYEON et al., 2009). Complicações inerentes ao procedimento, como vômitos (1,2%) e anafilaxia (0,083%) já foram reportadas, incluindo óbito em 1:120.000 pacientes (YANNUZZI et al., 1986; BYEON et al., 2009; MATSUNAGA et al., 2014). O corante possui metabolismo hepático e renal, com eliminação dentro das primeiras 24 horas. Também foram descritas outras complicações, como injeção inadvertida no compartimento arterial, tromboflebite e infarto agudo do miocárdio (YANNUZZI et al., 1986; MATSUNAGA et al., 2014). Recentes avanços na tecnologia de imagem, aplicados à oftalmologia, possibilitaram a avaliação da morfologia retiniana, correlacionando-a a achados histológicos (LE et al., 2013; LEE et al., 2013). A tomografia de coerência óptica (Optical Coherence Tomography - OCT) é um método tomográfico ocular, que guarda similaridades com a ultrassonografia. Entretanto, em lugar do som, essa tecnologia utiliza um laser de espectro infravermelho, baseado no princípio da interferometria de Michelson. Tal técnica utiliza a luz refletida a partir do tecido retiniano, comparando-a a um espelho padrão de referência (KEANE et al., 2014). Atualmente, grande parte dos aparelhos de OCT disponíveis comercialmente utiliza um espectrômetro para a medida dos padrões de interferência (Spectral Domain OCT SD OCT) (KEANE et al., 2014; COLE et al., 2016). O SD OCT, porém, não possui a capacidade de avaliar a circulação retiniana. Além disso, diversos trabalhos demonstraram resultados conflitantes entre alguns achados da angiografia fluorescente com imagens de SD OCT (DMUCHOWSKA et al., 2014; SIM et al., 2013; LEE et al., 2013). Recentemente, com o advento da angiografia por OCT, aparelhos com melhor capacidade de captura de imagens, através de uma maior velocidade de varredura, permitiram o estudo da rede capilar retiniana, tanto 2

superficial como profunda. A angiografia por OCT é um método prático, não invasivo, sem qualquer injeção de contraste, permitindo a reconstrução tridimensional da rede capilar da retina e coroide (PULIAFITO, 2014). Sua capacidade de avaliar a circulação retiniana advém da captura de múltiplos cortes (scans), reproduzindo o fluxo sanguíneo a partir de repetidas imagens (MATSUNAGA et al., 2014; PULIAFITO, 2014; SPAIDE et al., 2015). Em associação à angiografia por OCT, o En Face OCT permite a segmentação das camadas retinianas, fornecendo um scan frontal, que determine o local acometido dentre os diversos planos da retina (JIA et al., 2012). Embora não permita a detecção de vazamento capilar (leakage), como ocorre com a angiografia fluorescente, a angiografia por OCT permite melhor obtenção de imagens do plexo capilar retiniano profundo, o que não acontece com a angiografia fluorescente (PULIAFITO, 2014; SPAIDE et al., 2015). O objetivo do presente estudo é comparar a angiografia fluorescente e a angiografia por OCT em pacientes com retinopatia diabética (RD), no tocante à presença, ou não, de isquemia macular diabética. 3

2 REVISÃO DA LITERATURA 2.1 RETINOPATIA DIABÉTICA A prevalência de DM segue aumentando mundialmente, afetando aproximadamente 285 milhões de adultos (6,4% da população mundial) em 2010. Projeta-se que, em 2030, haverá cerca de 439 milhões (7,7%) de pacientes acometidos (SHAW et al., 2010). Retinopatia diabética (RD) é uma microangiopatia retiniana marcada por isquemia capilar periférica e central, hiperpermeabilidade macular e aumento secundário de fatores angiogênicos, relacionados com progressão de RD não proliferativa (RDNP), para RDP, mediada por isquemia intrarretiniana importante (ETDRS, 1991; HWANG et al., 2015; WILKINSON et al., 2003; HWANG et al., 2016). Estudos demonstram que angiopatia coroidal pode contribuir para aparecimento de dano retiniano (SHIRAGAMI et al., 2012; FRYCZKOWSKI et al., 1998; REGATIERI et al., 2012; UNTERHUBER et al., 2005). Historicamente, o manejo do EMD tem se limitado a opções terapêuticas não farmacológicas. Porém, o advento da terapia antiangiogênica mudou tal paradigma (ETDRS, 1991; REGNIER et al., 2014). O ETDRS consagrou a fotocoagulação como forma de tratamento do EMCS, que deve ser clinicamente diagnosticado (ETDRS, 1991). O EMCS, conforme definido pelos protocolos do ETDRS, possui diagnóstico clínico, devendo ser tratado por fotocoagulação a laser, resultando na prevenção de perda visual moderada em aproximadamente 50% de letras de acuidade visual (AV) após 3 anos. Entretanto 24% dos pacientes tratados apresentaram manutenção ou piora da AV ao final do tempo de acompanhamento (ETDRS, 1985). Em 2001, tendo como objetivo padronizar a terminologia e a classificação da RD, foi publicada uma nova escala de gravidade da RD (International Clincal Retinopathy and Diabetic Macular Edema Severity Scale) simplificou a classificação clínica da RD, através da descrição objetiva de diferentes alterações retinianas (WILKINSON et al., 2013). 4

Há alguns anos, a US Food and Drug Administration (FDA) aprovou duas drogas antiangiogênicas (Ranibizumabe e Aflibercepte), para o tratamento do EMD com acometimento macular central. Estas tornaram-se, desde então, o padrão ouro para tal tipo de complicação relacionada ao DM. O Ranibizumabe (Lucentis ; Genentech, São Francisco, EUA) é um fragmento de anticorpo monoclonal completamente humanizado (Fab). O Aflibercepte (Eylia ; Regeneron Pharmaceuticals, Nova Iorque, EUA) é uma proteína fusional que agrega os receptores VEGFR-1 e VEGFR-2 aliados a uma fração Fc de IgG. Assim, essa droga adquire capacidade de se ligar ao VEGF-A, VEGF-B, e ao fator de crescimento placentário (PlGF). Ele liga-se com maior afinidade aos fatores pró angiogênicos, e possui maior meia-vida intravítrea do que o Ranibizumabe (HEIER et al., 2012; BROWNING et al., 2012). Uma 3 a droga, comumente utilizada, é o Bevacizumabe (Avastin ; Genentech, São Francisco, EUA), que tem aprovação pelo FDA para tratamento de determinados tumores colorretais metastáticos. Seu emprego oftalmológico ainda permanece experimental (off label) (SCHMIDT-ERFURTH et al., 2014). Tal droga consiste em um anticorpo monoclonal recombinante, com a mesma capacidade ligante do Ranibizumabe. Em 2005, diferentes autores postularam que ambas as drogas agem agir de forma semelhante no tratamento da degeneração macular relacionada à idade (DMRI) (SCHMIDT-ERFURTH et al., 2014; ROSENFELD et al., 2006; BROWN et al., 2006). Expandindo tal comparação para o manejo do EMD, o DRCR.net publicou, em 2015, um protocolo que mostrou níveis de melhora semelhantes para os grupos tratados com Ranibizumabe e Bevacizumabe em 1 ano, sem diferenças significantes quanto à frequência de efeitos adversos (EA) (DRCR.net, 2015). 2.2 FUNDAMENTOS SOBRE ANGIOGÊNESE O surgimento da RD proliferativa (RDP), bem como do edema macular clinicamente significativo (EMCS) relaciona-se diretamente ao aumento da angiogênese no olho diabético. Esse decorre da atuação de determinados fatores tróficos, como vascular endothelial growth factor (VEGF), basic fibroblast growth factor (bfgf) e platelet derived growth factor (PDGF), entre outros, que encontram-se em níveis aumentados no humor vítreo de pacientes diabéticos (CHANG et al., 2012; MADDULA et al., 2011; PÉREZ-SANTOJA et al., 2013; DETRY et al., 2013). 5

O VEGF inclui um conjunto de inúmeras proteínas, como o VEGF-A, uma glicoproteína homodimérica de 45 kda, tida como a mais potente proteína próangiogênica descrita, além de outros, como o VEGF-C e o VEGF-D, importantes na linfangiogênese (CHANG et al., 2012; DIAS et al., 2011). O VEGF apresenta alta afinidade por dois receptores: o VEGFR 1 (Flt-1) e o VEGFR 2 (KDR). O VEGFR 2 é o seu principal receptor, participando ativamente da autofosforilação de outros receptores, provocando um estímulo mitogênico e proliferativo (CHANG et al., 2012). Nos últimos anos, o emprego de tratamento farmacológico, particularmente, da aplicação da terapia antiangiogênica, tem oferecido melhores resultados funcionais e anatômicos, quando comparados a fotocoagulação isolada, mantendo bom perfil de segurança em pacientes diabéticos com EMCS (MANOUSARIDIS et al., 2012; MITCHELL et al, 2011; MASSIN et al, 2010; NGUYEN et al., 2010). A maculopatia isquêmica pode acompanhar quadros de EMCS em alguns pacientes. Isso implica em pior prognóstico, independente da modalidade de tratamento instituída (fotocoagulação ou terapia antiangiogênica) (ETDRS, 1985; CHUNG et al, 2008). Alguns autores referem que a terapia antiangiogênica, por inibir, dentre outros, o VEGF, poderia ser prejudicial à microcirculação retiniana, uma vez que o mesmo contribui para o processo de angiogênese a partir de uma isquemia retiniana previamente instalada. Pacientes com maculopatia isquêmica foram excluídos de alguns estudos clínicos que demonstraram a eficácia dessa forma de tratamento (MANOUSARIDIS et al., 2012; CHUNG et al, 2008). Somente um estudo prospectivo avaliou perfusão macular, não tendo encontrada relação clara entre terapia antiangiogênica e isquemia macular em 4 meses (MICHAELIDES et al., 2010). Um número considerável de pacientes pode apresentar-se com quadro patológico de EMD associado à maculopatia isquêmica, o que frequentemente impossibilita quantificar a contribuição da isquemia no prejuízo visual (MANOUSARIDIS et al., 2012). 6

2.3. MACULOPATIA ISQUÊMICA DIABÉTICA Maculopatia isquêmica diabética é uma importante característica clínica da RD. Embora a sequência de sua evolução não esteja bem definida, tem sido postulado que a perda seletiva de pericitos, assim como espessamento da membrana basal dos capilares retinianos, decorre do aumento da glicemia plasmática por longo tempo (CONRATH et al., 2005; BELTRAMO, PORTA, 2013; BRADLEY et al., 2016). Trata-se de uma das principais causas de baixa visão em pacientes diabéticos, e autores estimam que cerca de 41% dos pacientes com RD têm alguma evidência de isquemia macular (KLEIN, KLEIN, MOSS, 1984; TICHO, PATZ, 1973; SIM et al., 2013; BRADLEY et al., 2016) Na fundoscopia, observa-se alargamento e irregularidade da ZAF e de zonas de não perfusão capilar na região paramacular (SIM et al., 2013; BRADLEY et al., 2016). Esse alargamento pode variar entre 5 a 10% por ano em pacientes com isquemia já estabelecida. Além disso, uma progressão da isquemia por si só, demonstrou relação direta com perda visual ao longo do tempo (SIM et al., 2013). O suprimento vascular retiniano consiste em, basicamente, 2 plexos capilares: o plexo superficial, localizado entre membrana limitante interna e a borda posterior da camada plexiforme interna, enquanto que o plexo profundo localiza-se na camada nuclear interna (SPAIDE, KLANCNIK e COONEY, 2015). Um quadro de isquemia persistente sobre ambos os plexos capilares retinianos pode levar a dano irreversível na retina neurossensorial (CONRATH et al., 2005). Estima-se que o plexo capilar profundo responde por aproximadamente 10 15% do suprimento sanguíneo para os segmentos internos dos fotorreceptores (SCARINCI et al., 2015). A angiografia fluorescente é amplamente reconhecida como ferramenta importante no diagnóstico da maculopatia isquêmica diabética (ETDRS, 1991; SPAIDE, KLANCNIK, COONEY, 2015; BRADLEY et al., 2016). Estudos abrangendo pacientes diabéticos diagnosticados com maculopatia isquêmica demonstram boa concordância entre a angiografia fluorescente e angiografia por OCT no tocante a quantificação da ZAF, o que, de acordo com CENNAMO et al. (2016), pode nos levar a ponderar sobre essa recente tecnologia como válida, confiável e, reprodutível método de imagem para avaliação do status macular em pacientes diabéticos (ETDRS, 1991; 7

CENNAMO et al., 2016). 2.4. IMPORTÂNCIA DA ANGIOGRAFIA FLUORESCENTE Angiografia fluorescente permanece como padrão ouro na análise in vivo da microcirculação retiniana (COLE et al., 2016). Novotny e Alvis publicaram, em 1961, as primeiras imagens iniciais de angiografia fluorescente em humanos (NOVOTNY, ALVIS, 1961). Esse método de imagem possibilita classificação e achados dos mais variados inerentes à RD, além de localizar eventuais zonas de vazamento de fluoresceína para o vítreo, e poder auxiliar no monitoramento após iniciada terapia antiangiogênica (KWAN, 2006; DMUCHOWSKA et al., 2014; COLE et al., 2016; ) Maculopatia isquêmica diabética foi descrita inicialmente pela angiografia fluorescente durante o ETDRS (BRESNICK et al., 1984; ETDRS, 1991; MANSOUR et al., 1993). Medidas maiores de isquemia demonstraram maior relação com progressão da RD, além de serem interpretadas como fator preditivo independente para piora funcional (SIM et al., 2013). 2.5. PAPEL DO OCT E DA ANGIOGRAFIA POR OCT Desde o início da década de 1990, a OCT tem sido amplamente empregada tanto com fins científicos quanto clínicos. Sua primeira aplicação oftalmológica data de 1991, por Huang e colaboradores (HUANG et al., 1991). A base para o desenvolvimento da OCT em oftalmologia parte da medida do comprimento anteroposterior do olho por interferometria a laser (FERCHER et al., 1988; HIRTZENBERGER et al., 1991). Existem três tipos de OCT: time domain (TD), spectral domain (SD) e swept source (SS). A maioria dos aparelhos atualmente disponíveis com finalidade comercial utilizam a tecnologia de SD OCT. Essas diferentes tecnologias diferem quanto a velocidade de captura de imagens, oferecendo diferentes taxas de resolução. Enquanto 8

instrumentos TD OCT ofereciam uma resolução aproximada de 10 µm, aparelhos com a tecnologia SD OCT já oferecem imagens com resolução entre 1 a 3 µm. Já a SS OCT utiliza uma fonte de laser de maior comprimento de onda (1050 nm), quando comparado ao SD OCT (860 nm), permitindo maior penetração no tecido retiniano, oferecendo maiores detalhes sobre anatomia da retina e coroide (Figura 1). Figura 1: Imagens de olhos normais obtidas com diferentes tecnologias de OCT. TD OCT Stratus OCT, Carl Zeiss Meditec, EUA (Esquerda). SD OCT Cirrus HD OCT, Carl Zeiss Meditec, EUA (Centro). SS OCT - Atlantis DRI-OCT, Topcon, Japão (Direita). A angiografia por OCT é um método relativamente novo, que usa a a SD OCT para gerar imagens tridimensionais da microcirculação da retina e coroide, sem a infusão de um contraste. Toda a geração de imagens depende da análise de sinais repetidos, e reproduzidos, pelo movimento das hemácias em diferentes scans (COLE et al., 2016). Uma série de algoritmos tem sido aplicados para diminuir a relação entre ruídos e sinais (SNR signal to noise ratio), formando uma imagem final de melhor qualidade (NAGIEL et al., 2015; JIA et al., 2012). Em comparação com a angiografia fluorescente, a angiografia por OCT nos fornece imagens do centro da mácula mais rapidamente, sem injeção de contraste, inibindo possibilidade de anafilaxia durante o exame. Histologicamente, a angiografia por OCT nos permitiu maior conhecimento acerca da rede capilar retiniana, pois possibilita imagens dos plexos superficial e profundo da retina, ao contrário da angiografia fluorescente, que não possibilita conhecimento sobre o plexo profundo e anormalidades vasculares na retina externa (SPAIDE et al., 2014). Danos no plexo profundo da retina já foram associados a disjunções na linha de fotorreceptores em imagens de SD OCT em pacientes com maculopatia isquêmica diabética (SCARINCI et al., 2016). Podemos definir que o suprimento capilar retiniano se dá por dois plexus capilares: o plexo superficial e o plexo profundo. O plexo superficial encontra-se entre a membrana limitante interna e a porção posterior da camada plexiforme interna, 9

enquanto o plexo profundo da retina encontra-se nas margens da camada nuclear interna (SPAIDE, KLANCNIK, COONEY, 2015). Mesmo de grande importância no acompanhamento clínico de pacientes com RD, há polêmica entre autores quanto a correlação entre achados em SD OCT com diagnóstico de maculopatia isquêmica diabética (SIM et al, 2013; SIM et al, 2014). Entretanto, inúmeros trabalhos mostram a importância da angiografia por OCT na avaliação macular de pacientes diabéticos (ISHIBAZAWA et al., 2015; HWANG et al., 2015; COLE et al., 2016; HWANG et al., 2016). Pela obtenção de imagens mais detalhadas, muito em decorrência da ausência de infusão de contraste, postulou-se a princípio que angiografia por OCT poderia ser de grande valia na análise do status macular. Um estudo quantitativo de toda área macular, podendo qualitativamente determinar qual área no interior da mácula poderia ter sofrimento retiniano isquêmico mais importante, tornou-se possível com auxílio de determinados softwares (AGEMY et al., 2015). Estudos comparativos entre angiografia fluorescente e angiografia por OCT no tocante ao diagnóstico de maculopatia isquêmica diabética têm sido reportados. Um estudo prospectivo envolvendo 31 olhos de pacientes diabéticos com maculopatia isquêmica, demonstrou que, quanto aos parâmetros referentes a ZAF, foi obtida uma relação próxima entre medidas obtidas pelos dois métodos (CENNAMO et al., 2016). Outros autores encontraram concordância moderada entre ambos quanto a quantificação de não perfusão central, porém, com substancial concordância inter observador (BRADLEY et al., 2016). 10

3 OBJETIVOS 3.1 OBJETIVO PRIMÁRIO Comparar as áreas de isquemia macular central medidas na angiografia por OCT e na angiografia fluorescente, através das medidas da ZAF em ambos os métodos. 3.2 OBJETIVO SECUNDÁRIO Comparar as medidas da ZAF na angiografia por OCT e na angiografia fluorescente em pacientes diabéticos, porém sem isquemia macular. 11

4 MÉTODO(S) 4.1 TIPO DO ESTUDO Trata-se de um estudo transversal, observacional, comparativo entre dois métodos de imagem, com duração de 6 meses para coleta de dados, realizado no Centro de Referência em Oftalmologia (CEROF) do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás (UFG), em parceria com o Centro Brasileiro de Cirurgia de Olhos (CBCO), ambos situados no município de Goiânia (GO), Brasil. 4.2 ASPECTOS ÉTICOS O protocolo de estudo foi aprovado pelo Conselho de Ética em Pesquisa Médica do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás (Anexo 1). Pacientes foram convidados a participar do estudo nos ambulatórios de Retina do Centro de Referência em Oftalmologia (CEROF). Logo após assinatura de termo de consentimento, os pacientes foram encaminhados para o CBCO a fim de realizar angiografia fluorescente e angiografia por OCT em um único dia (Anexo 2). 4.3 AMOSTRA A amostra foi selecionada a partir de pacientes diabéticos, acompanhados nos ambulatórios de Retina do Centro de Referência em Oftalmologia (CEROF), atendidos consecutivamente, no período entre junho de 2015 e dezembro de 2015, constituindo uma amostragem por conveniência. 12

4.3.1 Critérios de Inclusão Foram incluídos na amostra pacientes diabéticos acompanhados nos ambulatórios de Retina do Centro de Referência em Oftalmologia (CEROF), de idade igual ou superior a 18 anos, de qualquer gênero, raça ou condição socioeconômica, com acuidade visual (AV) pior do que 1,0, de acordo com a escala logmar. 4.3.2. Critérios de exclusão Foram excluídos pacientes com alteração macular relacionada a outra patologia retiniana, como degeneração macular relacionada à idade, além de pacientes com EMCS, história de cirurgia vitreorretiniana, fotocoagulação macular (focal ou grid) ou panfotocoagulação nos últimos 6 meses, tratamento prévio com injeção intravítrea (incluindo ranibizumabe, bevacizumabe, aflibercepte ou triancinolona), participação em outra investigação médica simultânea, ou cirurgia de catarata há menos de 6 meses. 4.4 OBTENÇÃO DE IMAGENS Os pacientes selecionados foram submetidos a angiografia convencional (Topcon TRC 50IX; Topcon, Nova Jersey, EUA) e angiografia por OCT (RTVue XR Avanti; Optovue, Fremont, EUA). As imagens de ambos os olhos de cada paciente foram obtidas, porém apenas um dos olhos de cada paciente foi incluído para aquisição de imagens, sendo o olho incluído selecionado por sorteio. Todas as imagens de angiografia fluorescente foram obtidas entre 20 a 40 segundos após infusão de 5 ml de fluoresceína sódica 10%, com auxílio do sistema ImageNet 2000 para captura de imagens com uma lente para campo de 50 o. Essas figuras foram comparadas a imagens do plexo superficial da retina, obtidas pela angiografia por OCT. 13

Para adequada comparação entre ambos os métodos, imagens de 3 x 3 mm automaticamente providas pela angiografia por OCT foram comparadas com imagens de 3 x 3 mm da angiografia fluorescente, todas coletadas centradas na fóvea. Nenhuma manipulação das imagens foi realizada durante a coleta de dados. Nas imagens obtidas pela angiografia por OCT, foi aplicada uma segmentação automática, já descrita por SPAIDE e colaboradores. (SPAIDE, KLANCNIK, COONEY, 2015). Essa segmentação foi aplicada pelo algoritmo SSADA (Split- Spectrum Amplitude Decorrelation Algorithm). Esse instrumento possui captura de 70.000 A-scans por segundo. Cada B-scan contêm 304 A-scans. Dois B-scans consecutivos foram capturados na mesma posição. Todas as imagens foram avaliadas por dois investigadores (J.G. e D.I.), com medidas da ZAF manualmente aferidas com o software ImageJ64 (National Institute of Health - NIH; http://rsbweb.nih.gov/ij/ sob domínio público). Toda a leitura das imagens foi feita em momentos diferentes. Em ambos os métodos de imagem, a área de isquemia central aferida foi classificada de acordo com adaptação do protocolo 11 do ETDRS, e posteriormente dividida em dois grupos: pequena (menor que 0,32 mm 2 ) e moderada e grande (maior do que 0,32 mm 2 ), de acordo com protocolos do ETDRS (ETDRS, 1991). Somente pacientes deste último grupo (maior do que 0,32 mm 2 ) foram definidos como portadores de maculopatia isquêmica diabética. 4.5 ANÁLISE ESTATÍSTICA A análise estatística dos dados foi feita utilizando o software SPSS 22.0 (SPSS; IBM, Chicago, EUA). Imagens de angiografia fluorescente e angiografia por OCT foram avaliadas, independentemente, por dois examinadores mascarados, especialistas em retina (J.G. e D.I.), de acordo com protocolos específicos para angiografia fluorescente pelo ETDRS, porém ampliados para pesquisa do status macular na angiografia por OCT, pela ausência de protocolos semelhantes para este último método de imagem (ETDRS, 1991). Toda a concordância interna entre os examinadores relacionada ao valor da área de FAZ (mm 2 ) foi verificada por meio do Intraclass correlation coefficient (ICC). Dependendo da distribuição encontrada, avalaríamos qual 14

teste estatístico seria mais apropriado para a determinada população. Em caso de distribuição normal, aplicaríamos o teste t de Student. Já para uma distribuição anormal, optaríamos pelo teste não paramétrico Wilcoxon signed-rank seria utilizado. Sendo observada a consistência interna, o teste não paramétrico Wilcoxon signed-rank foi aplicado para cada leitor na comparação de scans de 3 x 3 mm de ambos os métodos de imagem. Valores de P <0,05 foram considerados estatisticamente significativos. Foi feita uma regressão linear simples entre a AV medida pela escala analógica visual logmar e a ZAF medida por angiografia por OCT, e a correlação entre ambos foi calculada por meio de coeficiente de correlação de Pearson. 15

5 RESULTADOS A amostra obtida após a aplicação dos critérios de inclusão e exclusão foi de 34 pacientes diabéticos, sendo 24 com maculopatia isquêmica secundária à RD. Dos 24 pacientes com isquemia macular diabética, 15 (62,5%) eram mulheres e 9 (37,5%) eram homens. Dos 10 pacientes sem maculopatia isquêmica diabética, 5 (50%) eram mulheres e 5 (50%) eram homens. A idade média dos pacientes portadores de maculopatia isquêmica diabética foi de 61,20 anos, com desvio padrão de 6,95 anos. A idade mínima foi de 50 anos e a idade máxima foi de 75 anos (Tabela 1). Tabela 1: Dados clínicos, demográficos e tomográficos Idade Sexo RDNP RDP AVMC (logmar) SD OCT-CRT (µm) Média DP M F Média Média DP MID (n = 24) s MID (n =10) 61,20 6,95 37,5% 62,5% 58,3% 41,7% 0,45 228 49,90 64,90 4,14 50,0% 50,0% 90,0% 10,0% 0,44 321 107,8 O ICC para as medidas de ZAF entre os dois examinadores usando angiografia fluorescente e angiografia por OCT foi de 0,96 e 0,92, respectivamente. Deste modo, apenas as medidas de 1 examinador (J.G.) foram utilizados nas análises subsequentes. A área da ZAF média verificada por meio da angiografia fluorescente nos pacientes portadores de maculopatia isquêmica diabética foi de 0,68 + 0,53 mm 2. A área mínima da ZAF foi de 0,33 mm 2 e a máxima foi de 3 mm 2. O intervalo de confiança de 95% foi de 0,46 mm 2 a 0,90 mm 2. A média da ZAF verificada por meio de angiografia por OCT nos mesmos pacientes foi de 0,58 + 0,35 mm 2. A área mínima da ZAF foi de 0,33 mm 2 e a máxima foi de 2 mm 2. O intervalo de confiança de 95% foi de 0,43 mm 2 a 0,73 mm 2 (Figura 2). 16

Figura 2: Medidas da ZAF mensuradas pela angiografia fluorescente (Esquerda) e pela angiografia por OCT (Direita) em pacientes com maculopatia isquêmica diabética. A área média da ZAF mensurada por meio da angiografia fluorescente nos pacientes sem maculopatia isquêmica diabética foi de 0,19 + 0,67 mm 2. A área da ZAF mínima foi de 0,06 mm 2 e a máxima foi de 0,27 mm 2. O intervalo de confiança de 95% foi de 0,14 mm 2 a 0,24 mm 2. Já quanto as medidas adquiridas pela angiografia por OCT nos pacientes sem maculopatia isquêmica diabética, a média foi de 0,20 + 0,79 mm 2. A área da ZAF mínima foi de 0,02 mm 2 e a máxima foi de 0,30 mm 2. O intervalo de confiança de 95% foi de 0,15 mm 2 a 0,26 mm 2 (Figura 3). Figura 3: Medidas da ZAF mensuradas pela angiografia fluorescente (Esquerda) e pela angiografia por OCT (Direita) em pacientes sem maculopatia isquêmica diabética A diferença entre os resultados obtidos com os dois métodos em pacientes com e sem maculopatia isquêmica diabética não obedeceu a uma distribuição normal (Figura 4). Desta forma, foi utilizado o Wilcoxon signed-rank test, um teste não-paramétrico, para estabelecer a comparação entre os resultados. 17

Figura 4: Medidas da ZAF aferidas pela angiografia por OCT e pela angiografia fluorescente. Distribuição não normal entre os valores obtidos O valor da ZAF medido pela angiografia fluorescente foi maior que aquele mensurado por meio da angiografia por OCT em 14 pacientes e menor em 10 pacientes, dentre os portadores de maculopatia isquêmica diabética. Entretanto, ao se comparar a variação observada na área entre as duas técnicas por meio do Wilcoxon signed-rank test não foi observada diferença estatisticamente significante (P valor = 0,1374) (Tabela 2). Não foi possível rejeitar a hipótese nula (H0: angiografia fluorescente angiografia por OCT = 0). Tabela 2: Medidas da ZAF aferidas pela angiografia por OCT e pela angiografia fluorescente. Angiografia por OCT (mm 2 ) Area da ZAF Média DP Angiografia fluorescente (mm 2 ) Area da ZAF Média DP Valor-P* Com MID (n = 24) Sem MID (n =10) 0,58 0,35 0,68 0,53 0,1374 0,20 0,79 0,19 0,67 0,9594 *Valor-P medido pelo teste não paramétrico Wilcoxon signed-rank. A correlação entre a AV medida pela escala logmar e a ZAF medida através de angiografia por OCT calculada por meio de coeficiente de correlação de Pearson para a totalidade dos pacientes não foi estatisticamente significante: - 0,117 (P = 0,51) (Figura 5). 18

Figura 5: Regressão linear simples entre a ZAF medida pela angiografia por OCT e AVMC (logmar) 0.5 1 1.5 2 0.2.4.6.8 1 logmar OCTA_total Fitted values Dos pacientes com maculopatia isquêmica diabética, 14 (58,33%) apresentavam RDNP e 10 (42,67%) apresentavam RDP. Dos pacientes sem maculopatia isquêmica diabética, 9 (90%) apresentavam RDNP e 10 (10%) apresentavam RDP. No tocante à espessura central média no SD OCT, pacientes com maculopatia isquêmica diabética demonstraram uma CRT média de 228,17 + 49,9 µm. Já para os pacientes sem maculopatia isquêmica diabética, a CRT média foi de 321,6 + 107,8 (Figura 6). Figura 6: Espessura central do OCT em pacientes com e sem maculopatia isquêmica diabética (MID) 19

A Figura 7 resume os resultados observados para pacientes com e sem isquemia macular por meio de angiografia fluorescente e angiografia por OCT. Figura 7: Pacientes portadores e não portadores de maculopatia isquêmica diabética (MID), segundo valor da ZAF mensurado por angiografia fluorescente e angiografia por OCT 20

6 DISCUSSÃO A RDP surge como resultado de má perfusão e isquemia retiniana (WILKINSON et al., 2003). De fato, na RD, tal quadro isquêmico gera deterioração, também, do suprimento macular (NOVAIS et al., 2016). Uma complicação inerente, tanto à RDNP, quanto à RDP, é a maculopatia isquêmica diabética (SIM et al., 2013; BRESNICK et al., 1984; ETDRS, 1991; MANSOUR et al., 1993). Relatos demonstraram conexão entre a gravidade da não perfusão macular e uma potencial progressão da RD (CONRATH et al., 2005; AGEMY et al., 2015). A maculopatia isquêmica diabética foi inicialmente definida pela angiografia fluorescente pelo ETDRS (BRESNICK et al., 1984; ETDRS, 1991; MANOUSARIDIS; TALKS., 2012; SIM et al., 2013). Pode-se defini-la por achados angiográficos, como alargamento, disjunção e irregularidade da ZAF (ETDRS., 1991; CONRATH et al., 2005; SIM et al., 2013). Dados sobre sua prevalência são pouco conhecidos na literatura, muito pelo fato de que, alguns dos principais trabalhos sobre RD não incluiu pacientes com não perfusão central significativa (SIM et al., 2013). SIM et al estimam que 41,3% de um total de 79 olhos de pacientes com RD têm algum sinal de isquemia macular. Seu diagnóstico pode implicar em pior prognóstico visual, principalmente quando relacionado a dano no feixe papilomacular (ETDRS, 1985; CHUNG et al., 2008; MANOUSARIDIS, TALKS, 2012). A angiografia fluorescente ainda é considerada padrão ouro para obtenção de imagens em RD (BRESNICK et al., 1984; ETDRS, 1991; MANSOUR et al., 1993). Entretanto, trata-se de uma técnica invasiva, que requer infusão de contraste, tempo para captura de imagens e fornece somente imagens bidimensionais. Relatos de anafilaxia e morte, embora raros, já foram publicados (YANNUZZI et al., 1986). Já a angiografia por OCT é um método não invasivo, obtêm imagens detalhadas, tridimensionais sem infusão de qualquer contraste, além de rápida captura de imagens (HWANG et al., 2015; MATSUNAGA et al., 2014) (Figura 8). Além disso, ao contrário da angiografia fluorescente, a angiografia por OCT nos fornece a possibilidade de avaliar o plexo capilar profundo da retina. Estima-se que 10 a 15% do suprimento de oxigênio para os 21

segmentos internos dos fotorreceptores são provenientes desse plexo, e seu impacto na instalação da maculopatia isquêmica diabética já vem sendo postulado (SCARINCI et al., 2016). Figura 8 - Maculopatia isquêmica diabética em imagens de angiografia fluorescente e angiografia por OCT. Estudo multimodal de três pacientes diferentes. Medidas aferidas da ZAF na angiografia fluorescente (linha superior) comparadas com angiografia por OCT (linha intermediária). Medidas aferidas por ambos os métodos delimitadas por linhas pontilhadas. Segmentação semi-automática do SD OCT B-scan correspondente (linha inferior). O aspecto fundoscópico da ZAF, frequentemente, é utilizado como forma de se avaliar possível presença de isquemia macular em diabéticos. Entretanto, análises prévias com angiografia fluorescente demonstram que pacientes diabéticos possuem, por si só, maior diâmetro médio da ZAF do que pacientes saudáveis (CONRATH et al., 2005). Alguns autores já começam a descrever essa relação com a angiografia por OCT (BRADLEY et al., 2016; CENNAMO et al., 2016; HWANG et al., 2016). Uma pequena série piloto, com 12 pacientes diabéticos, além de grupo controle com 12 indivíduos, demonstrou que pacientes diabéticos possuem uma ZAF média de 0,33 + 0,19 mm2, contra 0,17 + 0,05 mm2 do grupo controle (HWANG et al., 2016). 22

CENNAMO et al., demonstraram relação similar, ao comparar olhos de pacientes diabéticos (0,58 + 0,38 mm 2 ) com olhos de pacientes não diabéticos (0,29 + 0,11 mm 2 ) (CENNAMO et al., 2016). No entanto, estudos comparando grupos de pacientes diabéticos com maculopatia isquêmica diabética, e sem maculopatia isquêmica diabética, ainda são escassos na literatura. Para os autores deste trabalho, a possibilidade de comparar as medidas da ZAF de pacientes diabéticos com isquemia macular estabelecida, com indivíduos diabéticos sem isquemia central em imagens de angiografia fluorescente e angiografia por OCT, ainda possui caráter único, devendo ser melhor detalhado em estudos futuros. Frequentemente na prática clínica, pacientes diabéticos apresentam-se com maculopatia isquêmica diabética associada a EMCS. BRADLEY et al., observaram que 79,2%, de um total de 24 pacientes incluídos, apresentavam EMCS concomitante à isquemia macular importante (BRADLEY et al., 2016). No presente estudo, optou-se por excluir pacientes com EMCS, pela frequente baixa intensidade do sinal apresentada durante angiografia por OCT, impossibilitando aquisição de imagens de boa qualidade. Além disso, pacientes com EMCS frequentemente encontram-se, ou já foram submetidos, em algum momento, à terapia antiangiogênica para tratamento do EMCS. Preferiu-se excluir pacientes que receberam esse tipo de tratamento nos 6 meses que antecederam a coleta das imagens, já que alguns autores acreditam que o bloqueio ao VEGF poderia, teoricamente, ser prejudicial à integridade vascular retiniana (MANOUSARIDIS, TALKS, 2012). Entretanto, outros autores acreditam que a terapia antiangiogênica dificilmente pode ser responsabilizada por um comprometimento da microcirculação da retina, embora uma piora da isquemia retiniana a longo prazo não possa ser descartada definitivamente, principalmente em olhos com isquemia significativa, ou já submetidos a múltiplas injeções intraoculares de antiangiogênicos (MICHAELIDES et al., 2010; MANOUSARIDIS, TALKS, 2012). De acordo com os resultados do presente estudo, 24 indivíduos com maculopatia isquêmica diabética apresentaram uma relativa similaridade nas medidas da área media da ZAF na angiografia fluorescente (0,68 + 0,53 mm 2 ) e na angiografia por OCT (0,58 + 0,35 mm 2 ), respectivamente, o que permite pensar na angiografia por OCT como ferramenta diagnóstica de utilidade similar no diagnóstico da maculopatia isquêmica diabética, com vantagens já mencionadas anteriormente, podendo-se dizer que os resultados da angiografia fluorescente e da angiografia por OCT para 23

mensuração da ZAF em pacientes com maculopatia isquêmica diabética foram estatisticamente semelhantes. Outros autores procuraram abordar essa hipótese, com resultados similares aos do presente estudo (BRADLEY et al., 2016; CENNAMO et al., 2016; HWANG et al., 2016). HWANG et al., utilizaram uma segmentação automática do plexo superficial da retina fornecida pelo próprio software da angiografia por OCT, ao invés da delineação manual com ImageJ64, utilizada neste estudo (HWANG et al., 2016). Entretanto, sabe-se que, a depender da conformidade foveal no OCT B-scan, além da presença ou não de EMCS, essa segmentação fornecida pode ser falha, gerando resultados controversos (COLE et al., 2016). Outros autores avaliaram a concordância entre ambos métodos de imagem no diagnóstico da maculopatia isquêmica diabética, a partir da observação qualitativa do aspecto da ZAF, conforme prega o protocolo 11 do ETDRS, porém sem documentação quantitativa, pela aferição das medidas da ZAF dos pacientes incluídos (BRADLEY et al., 2016). Apesar das particularidades de cada um desses estudos, podemos dizer que os resultados obtidos demonstram que a angiografia por OCT pode ser considerada uma tecnologia rápida, confiável e facilmente reprodutível na quantificação de locais de não perfusão no centro da mácula (COLE et al., 2016; BRADLEY et al., 2016; CENNAMO et al., 2016; HWANG et al., 2016). O presente trabalho tem algumas limitações. Quatro pacientes não foram incluídos por apresentarem, na angiografia por OCT, um SSI inferior a 40, sendo compatível com imagem de baixa qualidade, impossibilitando análise de maiores detalhes sobre o aspecto macular. Em algumas oportunidades, observou-se indivíduos com áreas de não perfusão capilar adjacentes à ZAF. Nesses casos, apenas as imagens centradas na própria ZAF foram utilizadas mensuração. Determinadas imagens de angiografia por OCT, com SSI superior a 40, demonstraram uma hiperreflectividade central, que poderiam ser interpretados como artefatos (Figura 8). Os autores optaram, baseados na literatura já publicada, por não interpretar tais alterações de sinal como anormalidades do plexo superficial retiniano, para que pudessem ser comparadas, sem interferência nos resultados finais, com imagens da angiografia fluorescente (BRADLEY et al., 2016). Todas as imagens de angiografia fluorescente tinham área de 3 x 3 mm, centradas na fóvea, para maior compatibilidade com os angiogramas do plexo superficial obtidos na angiografia por OCT. Embora haja um padrão neste procedimento, a sobreposição pode ser falha em algumas imagens, embora tenha sido 24

confiável após interpretação final dos autores (Figura 9). Nenhuma manipulação das imagens foi realizada durante a coleta de dados. Figura 9 - Estudo da morfologia da zona avascular foveal (ZAF) na angiografia fluorescente e angiografia por OCT. Linhas amareladas pontilhadas delimitando ZAF na angiografia fluorescente após 0:34 min (Esquerda). Linhas vermelhas pontilhadas representando a ZAF em um angiograma de angiografia por OCT, segmentado no plexo capilar superficial da retina (Intermediária). Foi realizada uma sobreposição das áreas da FAZ obtidas por ambos os métodos, mostrando similaridade entre as duas medidas. Para obter imagens centralizadas, um ponto de referência (asterisco) foi utilizado (Direita). Para delimitar as áreas da FAZ nesse caso específico, as suas bordas foram manualmente delineadas ao longo das arcadas vasculares, ignorando regiões de má perfusão capilar adjacentes. 25

7 CONCLUSÕES Com base nos achados observados neste estudo, foi possível concluir que: Não houve diferença estatisticamente significativa entre as áreas de ZAF maculares medidas com a angiografia fluorescente e a angiografia por OCT em pacientes diabéticos com isquemia macular. Não houve diferença estatisticamente significativa entre as áreas de ZAF medidas com a angiografia fluorescente e a angiografia por OCT em pacientes diabéticos sem isquemia macular. 26

REFERÊNCIAS AGEMY, S.A.; SCRIPSEMA, N.K.; CHIRAG, M.S. et al. Retinal Vascular Perfusion Density Mapping Using Optical Coherence Tomography Angiography in Normals and Diabetic Retinopathy Patients. Retina, v.35, n.11, p.2353-2363, 2015. BALD, M.R.; STOEGER, C.; GALLOWAY, J.; TANG, M.; HOLIMAN, J.; HUANG, D. Use of fourier-domain optical coherence tomography to evaluate anterior stromal opacities in donor corneas. Journal of Ophthalmology, v.20, n.13, p.397-680, 2013. BELTRAMO E.; PORTA M.; Pericyte loss in diabetic retinopathy: mechanisms and consequences. Curr Med Chem, v.20, p.3218-3255, 2013. BOYER, D.S.; YOON, Y.H.; BELFORT JUNIOR, R. et al. Three-year, randomized, sham-controlled trial of dexamethasone intravitreal implant in patients with diabetic macular edema. Ophthalmology, v.121, p.1904-19114, 2014. BRADLEY, P.D.; SIM, D. A.; KEANE, P. A. The Evaluation of Diabetic Macular Ischemia Using Optical Coherence Tomography Angiography. Invest Ophthalmol Vis Sci, v.57, n.2, p.626-631, 2016. BRESNICK, G.H.; CONDIT, R.; SYRJALA, S.; PALTA, M.; GROO, A.; KORTH, K. Abnormalities of the foveal avascular zone in diabetic reti- nopathy. Arch Ophthalmol, v.102, n.9, p.1286-1293, 1984. BROWN, D.K.P.; MICHELS, M. et al. The ANCHOR Study Group. Ranibizumab versus Verteporfin for Neovascular Age-Related Macular Degeneration. N Engl J Med, v.12, p.1432-1444, 2006. BROWNING, D.J.; KAISER, P. et al. Aflibercept for age-related macular degeneration: a game changer or quiet addition? Am J Ophthalmol, v.154, p.222-226, 2012. BYEON, S.H.; CHU, Y.K.; LEE, H.; LEE, S.Y.; KWON, O.W. Foveal ganglion cell layer damage in ischemic diabetic maculopathy: correlation of optical coherence tomographic and anatomic changes. Ophthalmology, v.116, n.10, p.1949-1959 e8, 2009. 27

CALVO-MAROTO, A.M.; PEREZ-CAMBRODI, R.J.; ALBARAN-DIEGO, C.; PONS, A.; CERVINO, A. Optical quality of the diabetic eye: a review. Eye, v.28, n.11, p.1271-1280, 2014. CENNAMO, G, ROMANO, MR, NICOLETTI, G, VELOTTI, N, DE CRECCHIO, G. Optical coherence tomography angiography versus fluorescein angiography in the diagnosis of ischaemic diabetic maculopathy. Acta Ophthalmol, 2016. Disponível em: <http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/aos.13159/full>. Acesso em 18 de setembro de 2016. CHANG, J.H.; GARG, N.K.; LUNDE, E.; HAN, K.Y.; JAIN, S.; AZAR, D.T. Corneal Neovascularization: An Anti-VEGF Therapy Review. Surv Ophthalmol, v.57, p.415-429, 2012. CHUNG, E.J.; ROH, M.I.; KWON, O.W. et al. Effects of macular ischaemia on the outcome of intravitreal bevacizumab therapy for diabetic macular edema. Retina, v.28, p.957-963, 2008. CHYLACK, L.T.; WOLFE JÚNIOR, J.K.; SINGER, D.M.; LESKE, M.C.; BULLIMORE, M.A.; BAILEY, I.L. et al. The Lens Opacities Classification System III. The Longitudinal Study of Cataract Study Group. Arch Ophthalmol, v.111, n.6, p.831-836, 1993. COLE, E.D.; NOVAIS, E.A.; LOUZADA, R.N. Waheed NK. Contemporary Retinal Imaging Techniques in Diabetic Retinopathy: a review. Clin Exp Ophthalmol, v.44, n.4, p.289-299, 2016. CONRATH, J.; GIORGI, R.; RACCAH, D.; RIDINGS, B.; Foveal avascular zone in diabetic retinopathy: quantitative vs qualitative assessment. Eye, v.19, n.3, p.322-326, 2005. DETRY, B.; BLACHER, S.; ERPICUM, C. et al. Sunitinib inhibits inflammatory corneal lymphangiogenesis. Invest Ophthalmol Vis Sci, v.54, p.3082-3093, 2013. DIABETIC RETINOPATHY CLINICAL RESEARCH NETWORK. Aflibercept, bevacizumab, or ranibizumab for diabetic macular edema. N Engl J Med, v.372, p.1193-1203, 2015. 28

DIABETIC RETINOPATHY CLINICAL RESEARCH NETWORK. Randomized trial evaluating ranibizumab plus prompt or deferred laser or triamcinolone plus prompt laser for diabetic macular edema. Ophthalmology, v.117, n.1064-1077, 2010. DIAS, J.R.O.; RODRIGUES, E.B.; MAIA, M.; JÚNIOR, O.M.; PENHA, F.M.; FARAH, M.E. Cytokines in neovascular age-related macular degeneration: fundamentals of targeted combination therapy. Br J Ophthalmol, v.95, p.1631-1637, 2011. DMUCHOWSKA, D.A.; KRASNICKI, P.; MARIAK, Z. Can optical coherence tomography replace fluorescein angiography in detection of ischemic diabetic maculopathy? Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol, v.252, n.5, p.731-738, 2014. EARLY TREATMENT DIABETIC RETINOPATHY STUDY RESEARCH GROUP. Early treatment diabetic retinopathy study report number 1. Photocoagulation for diabetic macular edema. Arch Ophthalmol, v.103, p.179-806, 1985. EARLY TREATMENT DIABETIC RETINOPATHY STUDY RESEARCH GROUP. Early treatment diabetic retinopathy study report number 9. Early photocoagulation for diabetic retinopathy. Ophthalmology, v.98, n.5 Suppl, p.766-785, 1991. EARLY TREATMENT DIABETIC RETINOPATHY STUDY RESEARCH GROUP. Early treatment diabetic retinopathy study report number 11. Ophthalmology, v.98, n.5 Suppl, p.807-822, 1991. ELMAN, M.J.; AYALA, A.; BRESSLER, N.M. et al. Intravitreal Ranibizumab for diabetic macular edema with prompt versus deferred laser treatment: 5-year randomized trial results. Ophthalmology, v.122, p.375-381, 2015. FERCHER, A.F.; HITZENBERGER, C.K.; DREXLER, W. et al. In vivo optical coherence tomography. Am J Ophthalmol, v.116, p.113-114, 1993. FERCHER, A.F.; MENGEDOHT, K.; WERNER, W. Eye-length measurement by interferometry with partially coherent-light. Opt Lett, v.13, p.186-188, 1988. 29

FRYCZKOWSKI, A.W.; SATO, S.E.; HODES, B.L. Changes in the diabetic choroidal vasculature: scanning electronmicroscopy findings. Ann Ophthalmol, v.20, n.8, p.299-305, 1988. HEIER, J.S.; BROWN, D. et al. Intravitreal Aflibercept (VEGF trap-eye) in wet agerelated macular degeneration. Ophthalmology, v.119, p.2537-2548, 2012. HITZENBERGER, C.K. Optical measurement of the axial eye length by laser Doppler interferometry. Invest Ophthalmol Vis Sci, v.32, p.616-624, 1991. HUANG, D.; SWANSON, E.A.; LIN, C.P. et al. Optical coherence tomography. Science, v.254, p.1178-1181, 1991. HWANG, T.S.; GAO, S.S.; LIU, T. et al. Automated Quantification of Capillary Nonperfusion Using Optical Coherence Tomography Angiography in Diabetic Retinopathy. JAMA Opthalmol, v.134, n.4, p.367-373, 2016. HWANG, T.S.; JIA, Y.; GAO, S.S. et al. Optical Coherence Tomography Angiography Features of Diabetic Retinopathy. Retina, v.35, n.11, p.2371-2376, 2015. ISHIBAZAWA, A.; NAGAOKA, T.; TAKAHASHI, A. et al. Optical Coherence Tomography Angiography in Diabetic Retinopathy: A Prospective Pilot Study. Am J Ophthalmol, v.160, n.1, p.35-44, 2015. JIA, Y.; TAN, O.; TOKAYER, J. et al. Split-spectrum amplitude-decorrelation angiography with optical coherence tomography. Opt Express, v.20, n.4, p.4710-4725, 2012. KEANE, P.A.; SADDA, S.R. Retinal imaging in the twenty-first century: state of the art and future directions. Ophthalmology, v.121, n.12, p.2489-2500, 2014. KEMPEN, J.H.; O'COLMAIN, B.J.; LESKE, M.C.; et al. The prevalence of diabetic retinopathy among adults in the United States. Arch Ophthalmol, v.63, n.122, p.552-63,2004. KLEIN, R.; KLEIN, B.E.; MOSS, S.E. Visual impairment in diabetes. Ophthalmology, v.91, p.1-9, 1984. 30

KWAN, A.S.; BARRY, C.; MCALLISTER, I.L.; CONSTABLE, I. Fluorescein angiography and adverse drug reactions revisited: the Lions Eye experience. Clin Experiment Ophthalmol, v.34, p.33-38, 2006. LE, P.V.; TAN, O.; CHOPRA, V.; FRANCIS, B.A.; RAGAB, O.; VARMA, R. et al. Regional correlation among ganglion cell complex, nerve fiber layer, and visual field loss in glaucoma. Invest Ophthalmol Vis Sci, v.54, n.6, p.4287-4295, 2013. LEE, D.H.; KIM, J.T.; JUNG, D.W.; JOE, S.G.; YOON, Y.H. The relationship between foveal ischemia and spectral-domain optical coherence tomography findings in ischemic diabetic macular edema. Invest Ophthalmol Vis Sci, v.54, n.2, p.1080-1085, 2013. MADDULA, S.; DAVIS, D.K.; MADDULA, S.; BURROW, M.K.; AMBATI, B.K. Horizons in Therapy for Corneal Angiogenesis. Ophthalmology, v.118, p.591-599, 2011. MANOUSARIDIS, K.; TALKS, J. Macular ischaemia: a contraindication for anti- VEGF treatment in retinal vascular disease? Br J Ophthalmol, v.96, n.2, p.179-184, 2012. MANSOUR, A.M.; SCHACHAT, A.; BODIFORD, G.; HAYMOND, R. Foveal avascular zone in diabetes mellitus. Retina, v.13, n.2, p.125-128, 1993. MASSIN, P.; BANDELLO, F.; GARWEG, J.G.; et al. Safety and efficacy of ranibizumab for diabetic macular edema (RESOLVE study): a 12-month, randomized, controlled double masked, multicenter phase II study. Diabetes Care, v.33, p.2399-2405, 2010. MATSUNAGA, D.; YI, J.; PULIAFITO, C.K.; KASHANI, A.H. OCT Angiography in Healthy Human Subjects. Ophthalmic surgery, lasers & imaging retina, v.45, n.6, p.510-515, 2014. MICHAELIDES, M.; FRASER-BELL, S.; HAMILTON, R. et al. Macular perfusion determined by fundus fluorescein angiography at the 4-month time point in a prospective randomized trial of intravitreal bevacizumab or laser therapy in the management of diabetic macular edema (Bolt Study): Report 1. Retina, v.30, n.5, p.781-786, 2010. 31

MITCHELL, P.; BANDELLO, F.; SCHMIDT-ERFIRTH, U. et al. The RESTORE Study: ranibizumab monotherapy or combined with laser versus laser monotherapy for diabetic macular edema. Ophthalmology, v.118, n.615e25, 2010. MURAKAMI, T.; NISHIJIMA, K.; SAKAMOTO, A.; OTA, M.; HORII, T.; YOSHIMURA, N. Foveal cystoid spaces are associated with enlarged foveal avascular zone and microaneurysms in diabetic macular edema. Ophthalmology, v.118, n.2, p.359-367, 2011. NAGIEL, A.; SADDA, S.R.; SARRAF, D. A promising future for optical coherence tomography angiography. JAMA Ophthalmol, v.133, p.629-630, 2015. NGUYEN, Q.D.; SHAH, S.M.; KHWAJA, A.A. et al. Two year outcomes of the ranibizumab for edema of the macula in diabetes (READ-2 study). Ophthalmology, v.117, p.2146-2151, 2010. NOVAIS, E.A.; ADHI, M.; MOULT, E.M. et al. Choroidal neovascularization analyzed on ultra-high speed swept source optical coherence tomography angiography compared to spectral domain optical coherence tomography angiography. Am J Ophthalmol, v.164; p.80-88, 2016. NOVOTNY, H.R.; ALVIS. D.L.; A methodof photographing fluorescence in circulating blood in the human retina. Circulation, v.24, p.82-86, 1961. PÉREZ-SANTONJA, J.J.; CAMPOS-MOLLO, E.; LLEDÓ-RIQUELME, M.; FERNÁNDEZ-SÁNCHEZ, L.; CUENCA-NAVARRO, N. Cambiosen la morfología y la microdensidad neovascular corneal inducidos tras la administración tópica de bevacizumab y sunitinib en un modelo animal. Arch Soc Esp Oftalmol, v.88, p.473-481, 2013. PRETI, R.C.; MOTTA, A.; MAIA JUNIOR, O. Relationship between diabetic retinopathy severity and the timespan between the endocrinopathy diagnosis and the first ophthalmic examination. Arq Bras Oftalmol, v.73, n.3, p.240-243, 2010. PULIAFITO, C.A. OCT angiography: the next era of OCT technology emerges. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina, v.45, n.5, p.360, 2014. 32

REGATIERI, C.V.; BRANCHINI, L.; CARMODY, J.; FUJIMOTO, J.G.; DUKER, J.S. Choroidal thickness in patients with diabetic retinopathy analyzed by spectral-domain optical coherence tomography. Retina, v.32, n.3, p.563-568, 2012. REGNIER, S.; MALCOLM, W.; ALLEN, F.; WRIGHT, J.; BEZLYAK, V. Efficacy of Anti-VEGF and Laser Photocoagulation in the Treatment of Visual Impairment due to Diabetic Macular Edema: A Systematic Review and Network Meta-Analysis. PLoS ONE, v.9, n.7, p.1023-1039, 2014. REZNICEK, L.; KERNT, M.; HARITOGLOU, C.; KAMPIK, A.; ULBIG, M.; NEUBAUER, A.S. In vivo characterization of ischemic retina in diabetic retinopathy. Clin Ophthalmology, v.5, n.31-35, 2011. ROSENFELD, P.J.; BROWN, D.; HEIER, J.S. et al. Ranibizumab for Neovascular Age-Related Macular Degeneration. N Engl J Med, v.12, 2006. SCARINCI, F.; NESPER, P.L.; FAWZI, A.A. Deep Retinal Capillary Non-perfusion is Associated with Photoreceptor Disruption in Diabetic Macular Ischemia. Am J Ophthalmol, v.168, p.129-138, 2016. SCHMIDT-ERFURTH, U.; CHONG, V.; LOEWENSTEIN, A. et al. Guidelines for the management of neovascular age-related macular degeneration by the European Society of Retina Specialists (EURETINA). Br J Ophthalmol, v.98, p.1144-1167, 2014. SHAW, J.E.; SICREE, R.A.; ZIMMET, P.Z. Global estimates of the prevalence of diabetes for 2010 and 2030. Diabetes Res Clin Pract, v.87, p.4-14, 2010. SHIRAGAMI, C.; SHIRAGA, F.; MATSUO, T.; TSUCHIDA, Y.; OHTSUKI, H. Risk factors for diabetic choroidopathy in patients with diabetic retinopathy. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol, v.240, n.6, p.436-442, 2002. SIM, K.P.; KEANE, P.A.; ZARRANZ-VENTURA, J et al. Predictive factors for the progression of diabetic macular ischemia. Am J Ophthalmol, v.156, n.4, p.684-692, 2013. SIM, K.P.; KEANE, P.A.; ZARRANZ-VENTURA, J et al. The Effects of macular ischemia on visual acuity in diabetic retinopathy. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2013;54:2353 2360 33

SPAIDE, R.F.; KLANCNIK, J.M.; COONEY, M.J. Retinal vascular layers in macular telangiectasia type 2 imaged by optical coherence tomographic angiography. JAMA Ophthalmol, v.133, n.1, p.66-73, 2015. SWANSON, E.A.; IZATT, J.A.; HEE, M.R. et al. In-vivo retinal imaging by optical coherence tomography. Opt Lett, v.18, p.1864-1866, 1993. TICHO, U.; PATZ, A. The role of capillary perfusion in the management of diabetic macular edema. Am J Ophthalmol, v. 76, p.880-886, 1973. UNTERHUBER, A.; POVAZAY, B.; HERMANN, B.; SATTMANN, H.; CHAVEZ- PIRSON, A.; DREXLER, W. In vivo retinal optical coherence tomography at 1040 nm: enhanced penetration into the choroid. Opt Express, v.13, n.9, p.3252-3258, 2005. WILKINSON, C.P.; FERRIS, F.L.; KLEIN, R.E. et al. Proposed international clinical diabetic retinopathy and diabetic macular edema disease severity scales. Ophthalmology, v.110, n.9, p.1677-1682, 2013. YANNUZZI, L.A.; ROHRER, K.T.; TINDEL, L.J. et al. Fluorescein angiography complication survey. Ophthalmology, v.93, n.5, p.611-617, 1986. ZHANG, X.; SAADDINE, J.B.; CHOU, C.F. et al. Prevalence of diabetic retinopathy in the United States, 2005-2008. JAMA Ophthalmol. v.304, p.649-56, 2010. 34

ANEXOS ANEXO A Termo de Consentimento Livre e Esclarecido TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Você está sendo convidado (a) a participar, como voluntário (a) em uma pesquisa intitulada Estudo de acurácia diagnóstica entre angiografia por OCT e angiografia com fluoresceína sódica na maculopatia isquêmica diabética Meu nome é José Maurício Botto de Barros Garcia, sou o pesquisador responsável e minha área de atuação é Retina e Vítreo. Após ler com atenção este documento, ser esclarecido (a) sobre as informações a seguir, caso aceitar fazer parte do estudo, assine ao final deste documento, que está em duas vias. Uma delas é sua e a outra é do pesquisador responsável. Em caso de dúvida sobre a pesquisa, você poderá entrar em contato com o pesquisador responsável, José Maurício Botto de Barros Garcia pelo telefone (62) 8284 3773. Em caso de dúvidas sobre seus direitos como participante nesta pesquisa, você poderá entrar em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás, nos telefones: 3269 8338 ou 3269 8426. INFORMAÇÕES SOBRE A PESQUISA: Título do Projeto: Estudo de acurácia diagnóstica entre angiografia por OCT e angiografia com fluoresceína sódica na maculopatia diabética isquêmica Pesquisadores participantes : José Maurício Botto de Barros Garcia, Alessandra Thomé Rassi, Talita Toledo Lima, David Leonardo Cruvinel Isaac, Marcos Ávila. Telefones para contato: (62) 3269 8487, (62) 8284 3773 Objetivos da pesquisa: Trata-se de um estudo que tem, como principal objetivo, avaliar a detecção de isquemia na maculopatia diabética através da angiografia por OCT, comparando resultados com a angiografia com fluoresceína sódica Você participará deste estudo de maneira voluntária, durante e após a realização dos testes. Você será avaliado (a) no Centro de Referência em Oftalmologia (CEROF) / Hospital das Clínicas (HC) / Universidade Federal de Goiás (UFG), e no Centro Brasileiro de Cirurgia de Olhos (CBCO), como parte da sua consulta de rotina para o Setor de Retina e Vítreo do CEROF/HC/UFG pelo pesquisadores participantes do estudo. Procedimentos: Os procedimentos serão realizados da mesma forma para todos os pacientes submetidos, sendo que, os mesmos serão realizados em uma sala silenciosa, 35

apenas com a presença de um dos pesquisadores participantes, além do paciente, utilizando para os testes, aparelhos de exame complementar. A aplicação dos exames tem sua segurança assegurada pelos participantes do estudo. Todos os exames serão minuciosamente explicados a você antes da execução dos mesmos, e você terá toda liberdade para se recusar a fazê-los ou pedir para que sejam repetidos, caso julgue necessário. Todos os testes serão realizados sem nenhum custo ou ônus para você, sendo que os mesmos serão realizados no CEROF/HC/UFG, ou no Centro Brasileiro de Cirurgia de Olhos (CBCO). Os resultados do presente estudo serão analisados e publicados e, a sua identidade não será divulgada, sendo mantida sempre preservada. Em caso de recusa você não será penalizado (a) de forma alguma. Caso aceite que participe deste estudo, você tem garantia de sigilo e o direito de retirar seu consentimento em qualquer tempo sem que isto prejudique o seu acompanhamento ou tratamento. Não haverá nenhum tipo de pagamento ou gratificação financeira pela sua participação. Aqueles que participarem deste estudo terão o direito de solicitar indenização em caso de danos que ocorram durante os procedimentos. Os dados coletados poderão ser utilizados em outros futuros estudos, com fins apenas para publicação na literatura nacional ou internacional, porém, isso não irá comprometer a confidencialidade e sua identidade não irá ser revelada de forma alguma. ------------------------------------------------------------------ José Maurício Botto de Barros Garcia CRM-GO 18329 CONSENTIMENTO DA PARTICIPAÇÃO DA PESSOA COMO SUJEITO DA PESQUISA Eu,, RG, CPF, prontuário N, abaixo assinado, concordo em participar do estudo Estudo de acurácia diagnóstica entre angiografia por OCT e angiografia com fluoresceína sódica na maculopatia isquêmica diabética como sujeito voluntário. Fui devidamente informado (a) e esclarecido (a) pelo pesquisador responsável José Maurício Botto de Barros Garcia sobre a pesquisa, os procedimentos nela envolvidos, assim como os possíveis riscos e benefícios decorrentes da minha participação. Foi me garantido (a) que posso retirar meu consentimento a qualquer momento sem que isto leve a qualquer penalidade ou interrupção do meu acompanhamento, assistência e/ou tratamento. 36

Goiânia, de de 20. Nome e assinatura do sujeito ou responsável: Assinatura Dactiloscópica: Nome e assinatura do pesquisador responsável: José Maurício Botto de Barros Garcia CRM-GO 18329 Presenciamos a solicitação de consentimento, esclarecimento sobre a pesquisa e aceite do sujeito em participar. Testemunhas: Nome: Assinatura: Nome: Assinatura: Observações complementares 37

ANEXO B Parecer consubstanciado do Comitê de Ética em Pequisa 38

39

40

41

42

ANEXO C - Publicação em periódico indexado do artigo referente à presente dissertação 43

44

45

46