Corretor Cau Corretora Produto Portomed Sem Coparticipação - PME TABELA DE VALORES

Corretor Cau Corretora Produto Portomed Sem Coparticipação - PME TABELA DE VALORES Grupos de 20 a 29 Vidas - Sem Coparticipação Idade Portomed III [E] Portomed IV [A] Portomed Prata 30 E [E] Portomed Prata 30 [A] Portomed Ouro 30 [A] 00 a 18 R$ 78,41 R$ 88,60 R$ 175,12 R$ 207,54 R$ 260,28 19 a 23 R$ 98,80 R$ 111,64 R$ 220,65 R$ 261,51 R$ 327,95 24 a 28 R$ 124,67 R$ 140,88 R$ 278,43 R$ 330,00 R$ 413,84 29 a 33 R$ 155,25 R$ 175,43 R$ 346,73 R$ 410,94 R$ 515,35 34 a 38 R$ 174,07 R$ 196,70 R$ 388,76 R$ 460,75 R$ 577,81 39 a 43 R$ 189,75 R$ 214,42 R$ 423,78 R$ 502,26 R$ 629,87 44 a 48 R$ 209,35 R$ 236,57 R$ 467,56 R$ 554,14 R$ 694,94 49 a 53 R$ 242,83 R$ 274,40 R$ 542,33 R$ 642,77 R$ 806,08 54 a 58 R$ 324,62 R$ 366,82 R$ 724,98 R$ 859,24 R$ 1.077,55 59 ou + R$ 469,67 R$ 530,73 R$ 1.048,94 R$ 1.243,19 R$ 1.559,06 Grupos de 30 a 99 Vidas - Sem Coparticipação Idade Portomed III [E] Portomed IV [A] Portomed Prata 30 E [E] Portomed Prata 30 [A] Portomed Ouro 30 [A] 00 a 18 R$ 71,28 R$ 80,55 R$ 152,27 R$ 180,47 R$ 226,33 19 a 23 R$ 89,81 R$ 101,49 R$ 191,87 R$ 227,40 R$ 285,17 24 a 28 R$ 113,34 R$ 128,07 R$ 242,12 R$ 286,95 R$ 359,86 29 a 33 R$ 141,14 R$ 159,48 R$ 301,50 R$ 357,34 R$ 448,13 34 a 38 R$ 158,24 R$ 178,82 R$ 338,05 R$ 400,65 R$ 502,45 39 a 43 R$ 172,50 R$ 194,93 R$ 368,50 R$ 436,75 R$ 547,71 44 a 48 R$ 190,32 R$ 215,06 R$ 406,57 R$ 481,86 R$ 604,29 49 a 53 R$ 220,76 R$ 249,46 R$ 471,59 R$ 558,93 R$ 700,94 54 a 58 R$ 295,10 R$ 333,47 R$ 630,42 R$ 747,16 R$ 937,00 59 ou + R$ 426,98 R$ 482,48 R$ 912,13 R$ 1.081,04 R$ 1.355,70 Grupos de 20 a 29 Vidas - Sem Coparticipação + Mediservice Idade Portomed Ouro 40 [A] Portomed Diamante 40 [A] 00 a 18 R$ 279,80 R$ 608,97 19 a 23 R$ 352,54 R$ 767,30 24 a 28 R$ 444,88 R$ 968,26 29 a 33 R$ 554,00 R$ 1.205,75 34 a 38 R$ 621,15 R$ 1.351,91 39 a 43 R$ 677,11 R$ 1.473,70 44 a 48 R$ 747,06 R$ 1.625,94 49 a 53 R$ 866,53 R$ 1.885,97 54 a 58 R$ 1.158,36 R$ 2.521,12 59 ou + R$ 1.675,99 R$ 3.647,71 Grupos de 30 a 99 Vidas - Sem Coparticipação + Mediservice Idade Portomed Ouro 40 [A] Portomed Diamante 40 [A] 00 a 18 R$ 243,30 R$ 529,54 19 a 23 R$ 306,56 R$ 667,22 24 a 28 R$ 386,85 R$ 841,96 29 a 33 R$ 481,74 R$ 1.048,48 34 a 38 R$ 540,13 R$ 1.175,57 39 a 43 R$ 588,79 R$ 1.281,48 44 a 48 R$ 649,62 R$ 1.413,86 49 a 53 R$ 753,51 R$ 1.639,98 54 a 58 R$ 1.007,27 R$ 2.192,28 59 ou + R$ 1.457,38 R$ 3.171,92 REDE CREDENCIADA 30/03/2014 15:26:21 Página 1 de 5

Portomed III, Portomed IV CM Portomed - Paulista Cema H Espec (H Ot) Day Erm Matarazzo H 8 de Maio H Aviccena H Santo Expedito H Sao Carlos - V Matilde H Sao Miguel IBCC Mooca (H O) CM Portomed - Sao Miguel CM Portomed - Tatuape Zona Norte CM Portomed - Santana H San Paolo H Vera Cruz Casa de Saude N S de Fatima H Albert Sabin - Lapa H Metropolitano H Metropolitano - Butanta H Portinari H Salt Lake CM Portomed - Lapa CM Portomed - Osasco Casa de Saude Sta Rita Clin Maia/V Mariana H Don Alvarenga H Rim e Hipertensao H Ruben Berta H Sepaco H Vida S CM Portomed - Morumbi CM Portomed - Santo Amaro (M,PS) (H Ot) ABC ABC Unid Materno Infantil Benef Port SCS (H N S Fatima) H Bartira - Santo Andre H S Bernardo - Sao Bernardo Sta Casa de Maua CM Portomed - Santo Andre CM Portomed - Sao Bernardo Gde SP CM Portomed - Guarulhos CM Portomed - Taboao da Serra H Bom Clima - Guarulhos H Mogi D OR H N S de Fatima - Osasco H Stella Maris - Guarulhos Portomed Prata 30 E, Portomed Prata 30 A C Camargo (H O) H Bandeirantes H Cruz Azul H Igesp H Sta Isabel Day Erm Matarazzo H 8 de Maio H Aviccena H Paranagua (H Vital) H Santo Expedito H Sao Carlos - V Matilde H Sta Marcelina H Sta Virginia H V Iolanda/Guaianazes H Villa Lobos H Vitoria Zona Norte H Nipo Brasileiro H Presidente - Perpetua Fernandes H S Camilo - Santana H Albert Sabin - Lapa H das Clinicas SPaulo H Leforte H Metropolitano H Metropolitano - Butanta H Portinari Incor Graacc H Alvorada Moema H da Crianca H da Luz - Unidade S Amaro H Defeitos da Face H Don Alvarenga H S Camilo - Ipiranga H Sao Rafael H Sepaco H Serra Mayor H Sta Cruz H Sta Paula H Totalcor ABC Benef Port S Andre (H S Pedro) Dr Christovao da Gama H Brasil - Santo Andre H Ribeirao Pires Gde SP Casa de Saude Santana - Mogi H Ama (Lions) - Aruja H Biocor - Mogi das Cruzes H Carlos Chagas - Guarulhos H Cruzeiro do Sul - Osasco H Ipiranga - Mogi das Cruzes H Montreal - Osasco H N S de Fatima - Osasco H Sino Brasileiro - Osasco (H Car) Sta Casa de Mogi das Cruzes Interior Albert Sabin - Atibaia Campinas Day Hosp - Campinas CM H Pitangueiras - Jundiai H Irmaos Penteado - Campinas H Madre Theodora - Campinas H Novo Atibaia H Paulo Sacramento - Jundiai H S Francisco - Bragança Paulista H Sta Elisa - Jundiai H Sta Tereza - Campinas Inst Penido Burnier - Campinas Sta Casa de Braganca Paulista Litoral Benef Port de Santos Casa de Saude Santos - Santos H Ana Costa - Guaruja H Ana Costa - Santos H PS Inf do Gonzaga H S Lucas - Santos Stella Maris - Caraguatatuba (H Of) Casa de Saude Sta Rita 30/03/2014 15:26:21 Página 2 de 5

Portomed Ouro 30, Portomed Ouro 40 H Nove de Julho H Samaritano Pro Matre Paulista PS Infantil Sabara H Sao Luiz - Analia Franco (M) H Sao Luiz - Morumbi H do Coracao H N S Lourdes H Sao Luiz - Itaim (H Car) H Assuncao Interior CM Campinas H Vera Cruz - Campinas Ins Nova Campinas - INC ABC Portomed Diamante 40 H Oswaldo Cruz H Sirio Libanes H Albert Einstein Laboratórios Fleury Legenda de Atendimentos H: Internação Hospitalar M: Maternidade PS: Pronto Socorro H Of: Hospital Oftalmologico H Psiq: Hospital Psiquiátrico EL: Exames Laboratoriais H Ot: Hospital Otorrino H O: Hospital Oncologico H Car: Hospital Cardiologia AM: Atendimento Médico INFORMAÇÕES IMPORTANTES Taxa de Cadastro R$ 5,00 por vida Sobre o valor final do calculo incluir 2,38% de IOF. Para contratação de planos com rede Mediservice cobrar taxa de R$ 9,67 por vida, lembrando que haverá cobrança de IOF sobre este valor. Formação do Grupo PME I - Até 29 vidas. A partir de 10 titulares ou 20 vidas PME II - De 30 a 99 vidas. Composição Titulares: Sócios, diretores e funcionários que se encontrem em plena atividade de trabalho e que comprovem vínculo empregatício com a empresa. Dependentes Legais: Cônjuge ou companheiro (a), filhos solteiros e/ou adotivos menores com idade até 29 anos 11 meses 29 dias; ou filhos inválidos sem limite de idade. Não serão aceitos: agregados, funcionários temporários, funcionários particulares, prestadores de serviços e remidos. Estagiários: poderão ser aceitos mediante análise. Nota: Para os funcionários afastados, será necessário o preenchimento do formulário de Declaração de saúde, envio de Relatório médico atualizado e cópia dos laudos de exames existentes à época, para verificar a possibilidade de aceitação do risco. Entidades: Agremiações, Associações, Clubes, Condomínios, Confederações, Cooperativas, Entidades Filantrópicas e Religiosas, Federações, Fundações, Sindicatos e ONGs: aceitação sujeita a análise para funcionários constante do FGTS e diretores constantes da Ata. Tipo de Contratação Contratação Compulsória A adesão do grupo no início de vigência se dará da seguinte forma: - 100% dos funcionários comprovados pela relação do FGTS; - 100% dos funcionários comprovados pela relação do FGTS e seus respectivos dependentes seguráveis; - 100% dos dirigentes da empresa, desde que comprovada á inclusão de todos os diretores constantes do contrato social, respeitando o índice mínimo de adesão; - 100% dos participantes do plano anterior mediante a apresentação da relação atualizada fornecida pela operadora anterior, sendo que os participantes deverão comprovar vínculo empregatício com a empresa por meio do FGTS bem como, cópia da última fatura quitada, excluindo-se deste grupos os funcionários com admissão anterior à vigência do contrato, agregados, funcionários temporários, funcionários particulares e prestador de serviços. Se o contrato for fechado para 100% do FGTS, só poderá ser feita a inclusão posterior de outra categoria qualquer mediante análise. Regras Gerais Todas as propostas deverão conter obrigatoriamente os nomes completos sem abreviações: do usuário, dos beneficiários e da mãe. É obrigatório informar o número da Declaração de Nascido Vivo de todos os beneficiários (titulares ou dependentes) nascidos a partir de 1º de Janeiro de 2010. Este número consta nas certidões de nascimento emitidas a partir desta data. O numero de segurados participantes de apólice quando inferior ao índice mínimo de manutenção do grupo segurado estará sujeito ao cancelamento. A seguradora terá 20 dias a contar da data do protocolo dos documentos completos para análise. 30/03/2014 15:26:21 Página 3 de 5

Durante esse período os proponentes não estarão cobertos para qualquer evento, inclusive acidente pessoal e urgências e emergências. Desta forma, em caso de fechamento, recomendamos que não efetue o cancelamento de eventuais contratos vigentes antes que ocorra a conclusão do processo. A vigência da apólice será de 24 meses, podendo ser renovada automaticamente por igual período, salvo manifestação em contrário de qualquer uma das partes com aviso prévio de 60 dias antes do término da vigência. Empresa de segurança armada, motoboy, advocacia e corretora de seguros - não tem aceitação. Regras de Coparticipação Os planos Portomed I e II contemplam a coparticipação com limitadores de valores mensais nos procedimentos de consultas, exames e pronto-socorro, conforme tabela. Tabela de Coparticipação Consultas em consultórios 10% Atendimento em Pronto Socorro 25% Exames 10% Pronto Socorro Pronto Socorro Consultas Consultas Exames e terapias simples Exames e terapias especiais Rede Credenciada Portomed Resolve Rede Credenciada Portomed Rede/Portomed Rede/Portomed Copar Limite Copar Limite Copar Limite Copar Limite Copar Limite Copar Limite 25% 25,00 10% 9,00 10% 6,00 10% 6,00 10% 10,00 10% 20,00 Para exames e terapias simples e especiais: na Portomed não precisa de senha, somente da guia. na rede credenciada precisa de senha e guia. A) Nas consultas e exames, o valor da coparticipação será sobrado a cada consulta e a cada exame unitariamente. b) Nos atendimentos em pronto socorro, o valor da coparticipação será único por atendimento, independentemente da quantidade de procedimentos realizados. A cobrança será efetuada em fatura em nome da Contratante, acompanhada de demonstrativo das coberturas e valores de coparticipação por titular. Documentos Necessários Empresa - cópia da relação do FGTS quitado do mês anterior a contratação do seguro, cópia da última versão do contrato social, documentação das eventuais coligadas e vínculo dos sócios, a empresa deve ter sido constituída com uma antecedência de 06 meses da adesão ao seguro, cópia do cartão CNPJ com data atual, cópia da relação dos beneficiários participantes do plano de saúde empresarial anterior, e cópia das 03 últimas faturas quitadas (quanto a adesão for 100% do plano anterior). Sócios: Cópia do contrato Social registrado, com a última alteração contratual, ou alteração consolidada e cartão do CNPJ. Funcionários: última relação completa do FGTS e a guia de recolhimento quitado. Cônjuge: cópia da certidão de casamento, ou certidão de nascimento de filhos em comum. Companheiro: declaração de convivência marital feita de próprio punho e com firma reconhecida das duas assinaturas, ou certidão de nascimento de filhos em comum. Filhos solteiros ou Inválidos: certidão de nascimento ou RG e certidão de invalidez emitida pelo INSS, e relatórios médicos. Filhos adotivos: cópia da tutela emitida pelo Juiz de Direito e certidão de nascimento. Funcionários recém-admitidos não relacionados no FGTS: registro de empregado assinado pelo empregador e pelo empregado sob carimbo da empresa ou cópia das páginas da carteira de trabalho com a fotografia, cópia da pagina do registro da empresa, número da carteira, série e assinatura do portador na frente e no verso da página. Entidades: Estatuto Social, ata da reunião vigente, cópia de documento do responsável e guia quitada e relação do FGTS mais recente para comprovação de vínculo dos funcionários. Contratos e/ou Aditivos Vigentes Cadastro do estipulante com as assinaturas do corretor e do responsável pela empresa com carimbo do CNPJ. Proposta de Adesão declaração de saúde para empresas até 29 vidas devidamente preenchida por cada beneficiário titular e dependente. Questionário de avaliação do risco para empresas acima de 30 vidas devidamente preenchido pela empresa contratante. Layout Mudança de Faixa Etária A proposta deve ser preenchida com a idade que o beneficiário possui no período de validade do orçamento (30 dias). Vigência / Vencimento Vigência: sempre no 1º dia de cada mês; Prazo para emissão é de 20 dias após protocolo junto a Porto Seguro, portanto propostas protocoladas até o dia 10 de cada mês terão vigência no próximo dia 01. Vencimentos: o primeiro vencimento será sempre no dia 05, os próximos serão sempre na data de vigência. Prazo de Entrega das Propostas Todas as propostas de PME (sem nenhuma pendência) serão enviadas à operadora no dia seguinte ao recebimento na área técnica, FIQUEM ATENTOS para não perder o prazo de vigência. Área de Comercialização / Abrangência Os planos Portomed I a IV correspondem ao grupo de municípios: São Paulo, Santo André, São Bernardo do Campo, Osasco, Guarulhos, Taboão da Serra. A partir do plano Prata com mediservice a abrangência de atendimento somente para urgência/emergência é Nacional, com rede e reembolso. A partir do plano Prata sem mediservice a abrangência de atendimento é Estadual. Exemplos de Reembolso Reembolsos no Brasil e Exterior para todos os planos. Exclusivo para os planos Portomed Prata, Ouro e Diamante. Planos Exemplos de reembolso por consulta no Estado de São Paulo Valores Prata R$ 33,60 Ouro 10, 20, 30 e 40 R$ 84,00 30/03/2014 15:26:21 Página 4 de 5

Diamante 10, 20, 30 e 40 R$ 168,00 Os planos Portomed I, II, III e IV possuem reembolso apenas para urgência e emergência. Diferenciais de Coberturas Os usuários da Portomed podem ser atendidos nas unidades com especialistas em diversas áreas. Em todas as unidades (exceto Paulista e Morumbi), para a especialidade Clínica Médica, não é necessário agendamento prévio. Exclusivo para os planos Portomed Prata, Ouro e Diamante: - Assistência em viagens nacionais e internacionais, - Atendimento de urgência/emergência no Exterior através da Interpartner, por reembolso ou rede de acordo com orientação da central. - Rede de desconto em medicamentos, - Saúde ocupacional (PCMSO e PPRA) - contratação opcional. Telefones Úteis Central de atendimento ao cliente: SAC 0800.727.3050 - Grande São Paulo: 3366-3727 Central de atendimento ao corretor: 3366-3386 Central de atendimento ao deficiente auditivo: 0800.727.8736 Central de Marcação de Consultas: 3366-3003 opções 2-2-3 Movimentação Cadastral Toda movimentação de inclusões (até no máximo 30 dias após a admissão), exclusões, alterações de dados, 2ª via de cartões e etc., deve ser tratada diretamente na operadora através da central de atendimento a empresa - fone 3366-3951 observando que inclusão de dependentes só em caso de nascimento, casamento, adoção. Carências Contratuais Eventos Consultas, exames simples e pequenas cirurgias (porte anestésico zero) realizadas em regime de atendimento ambulatorial. De 20 a 29 vidas 24horas Contratação De 30 a 99 vidas 24horas Fisioterapias. 24horas 24horas Cirurgias Oftalmológicas. 24horas 24horas Exames e terapias especiais. 24horas 24horas Internações clínicas e/ou cirúrgicas, inclusive psiquiátricas. 24horas 24horas Parto. 300 dias 24horas Remissão de pagamento por falecimento do segurado titular. 180 dias 180 dias Doenças ou lesões preexistentes. 720 dias 24horas CRITÉRIOS PARA REDUÇÃO DE CARÊNCIAS Taxa de Cadastro R$ 5,00 por vida Sobre o valor final do calculo incluir 2,38% de IOF. Para contratação de planos com rede Mediservice cobrar taxa de R$ 9,67 por vida, lembrando que haverá cobrança de IOF sobre este valor. *Informativo de carater referencial. Todos os dados estão sujeitos à aceitação e/ou alteração por parte da operadora. 30/03/2014 15:26:21 Página 5 de 5