ALUNO: Maria do Carmo Manhães Pessanha. ORIENTADORA: Vanessa de Almeida Guimarães UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE

UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE INSTITUTO DE CIÊNCIAS HUMANAS E SOCIAIS PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU ESPECIALIZAÇÃO EM GESTÃO EM ADMINISTRAÇÃO PÚBLICA TURMA UFF ANÁLISE DO PROCESSO DE CADASTRO DE MEDICAMENTOS DO COMPONENTE ESPECIALIZADO DISPENSADOS NA FARMÁCIA AMBULATORIAL DO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ANTONIO PEDRO ALUNO: Maria do Carmo Manhães Pessanha ORIENTADORA: Vanessa de Almeida Guimarães UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE FILIAÇÃO: Curso de Especialização em Gestão em Administração Pública RESUMO O objetivo deste trabalho foi mapear o processo de cadastro de usuários de medicamentos do Componente Especializados da Assistência Farmacêutica (CEAF) dispensados no Hospital Universitário Antonio Pedro a fim de propor ações que proporcionem maior agilidade no processo de cadastro, caso necessário. A metodologia aplicada foi pesquisa qualitativa mapeando o momento do aparecimento do paciente no setor de dispensação de medicamentos para fazer o cadastro, até a conclusão do mesmo. Também foi feita uma coleta de dados através de questionários, referentes a pacientes já cadastrados, com o objetivo de caracterizar as dificuldades que tiveram e o tempo percorrido que levaram no processo de cadastramento. Concluiu-se que a demora em concretizar o processo de cadastro, deve-se principalmente a falta de informação sobre os documentos necessários para o processo de cadastro, sendo essencial um canal de informação adequada entre o médico prescritor e o paciente sobre o fornecimento do medicamento, e o que é necessário para que possa obtê-lo. Palavras-chave: Assistência Farmacêutica; Medicamentos Especializados; Cadastro de pacientes 1- INTRODUÇÃO O Sistema Único de Saúde (SUS), criado a partir da Constituição Federal de 1988 com os princípios de equidade, universalidade e integridade na atenção a saúde, almeja reduzir os riscos de doenças (e de outros agravos); assegurando a todos o acesso universal, igualitário a ações e serviços para a promoção, proteção e recuperação da saúde (BRASIL,1988). Assim, faz-se necessária a implementação de programas de assistência integral, que garantam este acesso universal. Das políticas públicas desenvolvidas na área da saúde, além de serviços médicos, têm sido implantados programas de distribuição de medicamentos básicos e medicamentos de alto custo (Medicamentos do Componente Especializado), que são dispensados com critérios estabelecidos pela Portaria GM nº 1.481 de 28/12/1999. 1

O programa faz a cobertura de várias doenças crônicas como Alzheimer, Parkinson e Hepatites Virais (B e C), e fornece medicamentos após o paciente apresentar, na Unidade de Dispensação de Medicamentos Especializados, os instrumentos que consta no protocolo previsto pela Lei nº 1.481/1999. Só após o cadastro o paciente passa a receber o medicamento. Entretanto, há relatos de pacientes que demoraram o início do tratamento, por causa da lentidão no cadastro. O Grupo Otimismo de Apoio ao Portador de Hepatite protocolou procedimento investigatório no Ministério Público Federal, considerando que para receber os medicamentos da hepatite C o processo é complicado, demorado e burocrático, sendo que o tempo entre a prescrição da receita e o inicio do tratamento pode demorar até sessenta dias (Grupo Otimismo de Apoio ao Portador de Hepatite, 2015). Além disso, uma Auditoria do Tribunal de Contas da União (TCU) constatou que os estados federados têm dificuldades em atender integralmente a demanda, ocasionando atraso para o ingresso de novos beneficiários. Recorrer a Justiça para acelerar o processo e receber os Medicamentos de Alto Custo, tem sido a recomendação constante das entidades que fornecem apoio aos portadores de algumas doenças (TCU, 2009). Diante desse quadro surge um questionamento que representa o problema da pesquisa: Como tornar o processo do cadastro mais ágil na Unidade de Dispensação de Medicamentos Especializados? Deste modo, o objetivo geral desse trabalho é mapear o processo de cadastro de usuários de Medicamentos Especializados do Hospital Universitário Antonio Pedro (HUAP) a fim de propor ações que levem a uma maior agilidade no processo, caso necessário. Como objetivos específicos desejam-se: a) identificar quais dos instrumentos (documentos) de cadastro os pacientes têm mais dificuldade em apresentar (ou obter) e as razões; e b) identificar os principais gargalos dos processos de cadastro e propor ações de melhoria, caso necessário. Como delimitação do estudo, considerou-se apenas o fluxo do processo de cadastro de Medicamentos do Componente Especializados dispensados na Farmácia Ambulatorial do HUAP. Este hospital foi escolhido por ser hospital referência para tratamento de Alzheimer, Parkinson e Hepatites virais B e C junto ao Ministério da Saúde. O presente estudo está dividido em cinco seções sendo: (1) Introdução; (2) Referencial Teórico; (3) Metodologia; (4) Discussão dos Resultados e (5) Conclusão. 2- POLÍTICA NACIONAL DE SAÚDE PARA TRATAMENTO DE DOENÇAS CRÔNICAS A Portaria MS nº 483 de 1º de Abril de 2014, em seu Art. 2, declara que "doenças crônicas são aquelas que apresentam início gradual, com duração longa ou incerta e que, em geral, apresentam múltiplas causas, cujo tratamento envolve mudanças no estilo de vida, em um processo de cuidado contínuo que, usualmente, não leva a cura". Esta Portaria redefine a Rede 2

de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas no âmbito do SUS e estabelece diretrizes para a organização de suas linhas de cuidado. As doenças crônicas são classificadas em transmissíveis (também definidas como infectocontagiosas) como AIDS, hepatite B e C, entre outras. Já entre as doenças crônicas não transmissíveis estão as doenças cardiovasculares, o câncer e as doenças neurológicas, como Alzheimer e Parkinson. A Portaria MS 483/2014 considera que as doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) constituem o problema de saúde de maior magnitude, correspondendo 72% das causas de morte no Brasil, em 2007. Além disso, de acordo com a Assembleia Geral das Nações Unidas (2011), as doenças crônicas, como doenças neurológicas a exemplo de Alzheimer e Parkinson, constituem importante causa de morbidade, por isso necessitam de acesso a programas e intervenções em cuidados de saúde. Sendo assim, o governo brasileiro instituiu por meio da Portaria MS 483/2014, o cuidado integral como parte do Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento das Doenças Crônicas Não Transmissíveis no Planejamento Estratégico (Brasil 2011-2022). Desta forma, redefine-se a Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas no âmbito do SUS estabelecendo diretrizes para a organização das ações de cuidado e serviços de proteção e promoção a saúde, prevenção de agravos, incluindo também o tratamento, onde é garantido o acesso aos insumos e medicamentos necessários. Destaca-se que este planejamento leva em consideração a transição demográfica e a maior prevalência das doenças crônicas com o envelhecimento da população; uma vez que o aumento da expectativa de vida da população faz com que haja necessidade de constante adequação do sistema de saúde com e, também, de transformação do modelo de atenção prestada, de modo a conferir prioridade ao caráter preventivo das ações de promoção, proteção e recuperação da saúde. No diz respeito aos medicamentos, a Portaria nº 3916/1998 diz que a política de medicamentos é fundamental nesse momento atual de transformação quando o envelhecimento populacional gera novas demandas, principalmente para o tratamento de doenças crônicas. A Política Nacional de Medicamentos, que faz parte da Política Nacional de Saúde, constitui um dos elementos fundamentais para promover a melhoria das condições da assistência à saúde da população. Tem como objetivo garantir o acesso da população aos medicamentos considerados essenciais a segurança, a promoção do uso racional e a qualidade e eficácia dos medicamentos. Assim, segundo a portaria 3.916/1998, esta Política Nacional tem de fortalecer os princípios e as diretrizes constitucionais conferidas à responsabilidade do SUS. Para assegurar o acesso da população a Política Nacional de Medicamentos, os gestores do SUS, nas três esferas de Governo, atuam em parceria, concentrando esforços nas ações apoiadas pelas diretrizes explicitadas na lei. Dentre as diretrizes adotadas pelos gestores (municipais e estaduais) destaca-se o uso da Relação Nacional de Medicamentos Essenciais 3

3 2 1B 1A GRUPO (RENAME) do Ministério da Saúde, que é o órgão que estabelece mecanismos de atualização contínua desta relação. A RENAME, portanto, é um meio para orientar a padronização da prescrição médica e também do abastecimento de medicamentos no âmbito do SUS, visando à redução de custos. Dentre os medicamentos, destacam-se os excepcionais (de alto custo ou de dispensação em caráter excepcional) usados para o tratamento de doenças raras, geralmente de custo de elevado valor unitário, ou valor excessivamente elevado para a população suportar pela cronicidade do tratamento; em contraste com os medicamentos que fazem parte da farmácia básica (medicamentos comuns), normalmente de baixo custo unitário, também chamados medicamentos essenciais (Portaria MS nº 3916/1998). Assim, os Medicamentos Especializados são aqueles que fazem parte das linhas de cuidado para as doenças contempladas no âmbito do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica CEAF, regulamentado pela Portaria 1.554, de 30 de Julho de 2013 do MS. Esta portaria define o CEAF como uma estratégia de acesso a medicamentos no âmbito do SUS, caracterizado pela busca da garantia da integridade do tratamento medicamentoso, em nível ambulatorial. De acordo com o Ministério da Saúde o CEAF possibilitou ampliação da cobertura de medicamentos no país. Os medicamentos do CEAF, estão divididos em grupos com características, responsabilidades e formas de organização diferenciadas, de acordo com a Portaria 1554/2013. Essa Portaria também define a lista de medicamentos disponibilizados, suas apresentações e a Classificação Internacional de Doenças (CID) para as quais o fornecimento é autorizado. Tabela 1 - COMPONENTE ESPECIALIZADO DA ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA Financiamento Grau de complexidade Linha de tratamento Indicação Impacto financeiro Medicamentos na Tabela da RENAME Financiado pelo Ministério da Saúde com aquisição direta (centralizada) Maior complexidade da doença a ser tratada - fases mais avançadas de uma determinada doença Refratariedade ou intolerância à primeira e/ou à segunda linha de Medicamentos que representam elevado impacto financeiro para o Componente Anexo III da Tabela Financiado pelo Ministério da Saúde com aquisição direta ou por transferência de recursos ao Fundo Estadual de Saúde Maior complexidade da doença a ser tratada - fases mais avançadas de uma determinada doença Refratariedade ou intolerância à primeira e/ou à segunda linha de tratamento Medicamentos que representam elevado impacto financeiro para o Componente Anexo III da Tabela Financiado pelas Secretarias Estaduais de Saúde Medicamentos para tratamento de doenças de menor complexidade em relação ao grupo 1 Refratariedade ou intolerância a primeira linha de tratamento Medicamentos que representam elevado impacto financeiro para o Componente Anexo III da Tabela Financiado pelas Secretarias Municipais de Saúde Medicamentos essenciais (Básicos) 1ª linha de tratamento Medicamentos que representam menor impacto financeiro para o Componente Anexo I da Tabela 4

Ressalta-se que cada Estado define a lista de medicamentos a serem dispensados, com base na RENAME e em conformidade com o perfil epidemiológico do estado (Art. 17 da Portaria 2891/ 2009). Portanto, o potencial usuário deve conferir se o medicamento solicitado e a patologia constam na relação do Componente Especializado estadual. Em caso positivo, o usuário deverá fazer a solicitação (cadastro) apresentando os documentos exigidos pela a Portaria 1554/2013. Segundo a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias - CONITEC (2015), os Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas - PCDT são documentos oficiais que visam garantir melhor cuidado de saúde diante do contexto brasileiro e dos recursos disponíveis no SUS. É usado também como material educativo dirigido os profissionais de saúde, documento de garantia de direito aos usuários SUS e parâmetro de práticas assistenciais perante o Poder Judiciário (CONITEC, 2015). Os PCDT são resultados de consenso técnico-científico, elaborados por processo de consulta pública e consolidação, visando estabelecer a indicação e os critérios de cada doença, definindo as instruções de procedimentos. As instruções são executadas passo a passo para tratamento das doenças. O Ministério da Saúde em conformidade com a Política Nacional de Medicamentos tem estabelecido PCDTs visando gerenciar adequadamente o Programa de Medicamentos Especializados. O gerenciamento consiste no controle, o acompanhamento, a racionalização da prescrição, a verificação do resultado e do fornecimento dos medicamentos, garantindo assim o uso seguro dos medicamentos, dentro dos princípios do SUS (CONASS, 2004). O PCDT define o conceito geral e um histórico da doença, a CID, os critérios de inclusão e exclusão, o tratamento e o os mecanismos de regulação, controle e avaliação. Além disso, indica as doses adequadas de medicamentos e os mecanismos para o monitoramento clínico em relação à efetividade do tratamento e à supervisão de possíveis efeitos colaterais. O protocolo é de caráter nacional, devendo ser utilizado pelas Secretarias de Saúde dos Estados e Municípios na regulação, do acesso assistencial autorização, registro e ressarcimento dos procedimentos. Assim, para o paciente, para ter acesso às medicações que fazem parte das linhas de cuidados para as doenças contempladas no âmbito do CEAF deve encaminhar os seguintes documentos (Portaria MS 1554/2013): - Documentos pessoais do paciente - Exames exigidos pelo respectivo PCDT - Cartão Nacional de Saúde (CNS), - Laudo Médico Descritivo, - Laudo para Solicitação/Autorização de Medicamentos Especializados (LME), - Recibo de Medicamentos Excepcionais (RME), - Autorização de Procedimento de Alta Complexidade/Custo (Apac/Meio magnético). - Termo de Esclarecimento e Responsabilidade - Termo de Responsabilidade do Centro de Referência 5

Os documentos pessoais que o paciente tem de apresentar são: CPF, RG, comprovante de residência. Cartão Nacional de Saúde (CNS) um instrumento (cartão magnético) que possibilita a vinculação dos procedimentos executados no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS) ao usuário, ao profissional que os realizou e também à unidade de saúde onde foram realizados. O CNS foi projetado para facilitar o acesso à rede de atendimento do SUS, Portaria MS 940 de abril de 2011. Esses documentos constituirão um processo individual do paciente que passará por uma avaliação técnica, realizada pelo órgão governamental (estadual) autorizador do procedimento. Este deliberará baseado na linha do tratamento em conformidade com os PCDTs estabelecidos pelo Ministério da Saúde. O avaliador deverá ser um profissional de saúde com ensino superior completo, registrado no seu devido conselho de classe designado pelo gestor estadual (MS, 2011). Se o cadastro for aprovado, o paciente poderá retirar o medicamento na farmácia de dispensação de Medicamentos Especializados. A Portaria MS nº 1.298 de 21 de Novembro de 2013 aprovou PCDT para doença de Alzheimer; a Doença de Parkinson tem o PCDT aprovado pela Portaria 228 de 10 de Maio de 2010; O Programa Nacional de Hepatites virais foi criado em 2002 visando o controle da doença e a Portaria nº 2561 de 28 de Outubro de 2009 atualizou o PDCT da Hepatite Viral Crônica B; Já a Hepatite C teve o fluxo para dispensação de Medicamentos aprovado em 20 de Agosto, pela Nota Técnica MS nº 93/2015, em virtude da inclusão de novos medicamentos no tratamento da Hepatite. Para algumas doenças como Alzheimer, Parkinson e Hepatites Virais (focos do presente estudo), o Protocolo preconiza que é obrigatório o paciente (ou o responsável legal) tomar ciência sobre os riscos e efeitos colaterais relacionados ao uso da medicação fornecida para o tratamento da doença. Daí a necessidade da apresentação do Termo de Esclarecimento e Responsabilidade assinado pelo médico prescritor e pelo paciente (ou seu representante legal). Quando há a dispensa do envio dos exames comprobatórios exigidos nos PCDTs, o médico prescritor deverá assinar um Termo de Responsabilidade do Centro de Referência, onde atesta que o paciente fez todos os exames exigidos no PCDT e estão arquivados no prontuário do mesmo. O Termo de Responsabilidade do Centro de Referência é exigido para as unidades de saúde que são classificadas como Centros de Referências - CR. CR são unidades de saúde aparelhadas, com condições técnicas, instalações físicas, equipamentos e pessoal especializado, para atendimento integral do paciente por uma equipe multidisciplinar. Assim, tem como objetivo prestar assistência mais completa ao paciente usuário do SUS, como avaliação, acompanhamento, e se necessário fornecimento e administração de medicamentos. A criação do CR, preconizada por protocolo, deve adaptar-se a cada doença com sua particularidade, condição ou necessidade de cuidado especial que esta doença requeira Portaria MS 703 de 21 de outubro de 2011. 6

3- METODOLOGIA Este trabalho tem como objeto de estudo o cadastro de Medicamentos Especializados dispensados para pacientes portadores de Alzheimer, Parkinson e Hepatite B e C no Hospital Universitário Antonio Pedro situado no Município de Niterói, no Estado do Rio de Janeiro. Foram aplicados questionários aos novos pacientes, de 1 de setembro a 30 de outubro de 2015 com intuito de mapear: o tempo decorrido para finalização do cadastro (desde o primeiro aparecimento no setor de dispensação de medicamentos), verificando se algum documento exigido pelo PCDT não foi entregue ou foi preenchido incorretamente (pelo paciente e/ou pelo médico prescritor), gerando atraso. Deseja-se, também detectar os principais obstáculos enfrentados pelos usuários no processo de cadastramento. O questionário continha questões demográficas (como idade, sexo e escolaridade) para avaliar se o perfil do solicitante ao cadastro poderia influenciar nas dificuldades encontradas para a realização do processo. As perguntas formuladas para avaliar o tempo decorrido desde a primeira apresentação do requerente do processo de cadastro até a conclusão do mesmo foram: local de residência e data da entrega dos documentos. Se todos os documentos exigidos pelo PCDT foram apresentados corretamente, o portador passava a responder a pergunta que aponta o grau de dificuldade encontrada para fazer o cadastro (baixa, média, alta ou nenhuma). Havendo recusa no recebimento do processo de cadastro é sinalizado no questionário o motivo da recusa como: falta de documentos pessoais do paciente e/ou representante legal (indicando qual) e/ou documentação médica faltando ou preenchida incorretamente (indicando qual). Quando toda documentação é entregue corretamente, sinalizam-se no questionário quantas vezes o usuário retornou a Unidade de Dispensação até resolver as pendências, passando a apontar o grau de dificuldade encontrada. Paralelamente, com o objetivo de caracterizar o tempo gasto e as dificuldades encontradas e no processo de cadastramento já efetuados, também foi feita uma coleta de dados através de questionários aplicados a pacientes cadastrados nos últimos seis meses, de 1º de março a 31 de agosto de 2015. Foram excluídos pacientes com mais de seis meses de cadastrados por levar-se por considerar que, transcorrido este tempo, o usuário não lembraria com clareza como foi o processo de cadastramento. Para que fosse detectado onde estão os maiores gargalos que dificultam o processo de cadastro, tanto os pacientes já cadastrados quanto os que estão iniciando o processo de cadastro, sinalizaram no questionário a(s) causa(s) que consideram trazer maiores dificuldades para a conclusão do processo de cadastro. As principais dificuldades encontradas estão detalhadas na Seção 4. Os questionários foram aplicados aos portadores de 14 (quatorze) pedidos de novos cadastros dos 22 (vinte e dois) pedidos feitos no mesmo período. Paralelamente 28 (vinte e oito) pacientes (ou representantes legais) já cadastrados, dos 39 (trinta e nove) cadastrados nos últimos seis meses, também responderam o questionário. Os questionários foram aplicados pessoalmente e respondidos na hora da aplicação. 7

DADOS SOBRE O SOLICITANTE DO PROCESSO DE CADASTRO NITEROI SÃO GONÇALO OUTRAS REGIÕES OU NÃO INFORMADO MENOS DE 50 ANOS MAIS DE 50 ANOS PACIENTE REPRESENTANTE FEMININO MASCULINO FUNDAMENTAL MÉDIO SUPERIOR De maneira complementar, foi aplicado um questionário aos médicos prescritores do HUAP com o objetivo de saber quais informações eles tinham sobre os medicamentos do CEAF, o cadastro e o PCDT. Como o tempo de aplicação foi restrito (apenas uma semana, para ratificar os resultados encontrados dentre os pacientes), apenas 5 (cinco) médicos responderam o questionário. 4- DISCUSSÃO DOS RESULTADOS O Hospital Universitário Antonio Pedro é um dos hospitais cadastrados e referenciados, regulamentado pela Portaria MS 703 de 21 de outubro de 2011 como rede de assistência aos portadores de doenças como Alzheimer, Parkinson e Hepatite. Sendo hospital referência a Secretaria Estadual de Saúde (SES), dispensa o envio dos exames comprobatórios exigidos nos PCDTs. Entretanto o médico prescritor deverá assinar um Termo de Responsabilidade do Centro de Referência, onde atesta que o paciente fez todos os exames exigidos no PCDT e estão arquivados no prontuário do mesmo. Os dados para discussão foram obtidos de 14 (quatorze) pacientes portadores de solicitação de processo de cadastro novos e 28 (vinte e oito) pacientes ou representantes legais cadastrados, que já retiram medicamentos. A maioria dos solicitantes do processo de cadastro para retirada de medicamentos especializados, tanto dos já cadastrados como dos cadastros novos, é morador do município de São Gonçalo (57,1%) e do sexo feminino (76%). A maior parte das solicitações foi feita por representantes legais (90,5%), com mais de 50 anos de idade (83,3%) e tendo ensino médio (57,1%) como principal escolaridade. Os dados estão detalhados na Tabela 2. TABELA 2- Dados dos solicitantes do processo de cadastros. MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA (%) IDADE (%) SOLICITOU O CADASTRO (%) SEXO (%) ESCOLARIDADE (%) CADASTRO NOVO (%) 35,7 64,3 0 21,4 78,6 7,1 92,8 78,5 21,4 28,6 50 21,4 JÁ CADASTRADO (%) 42,8 53,6 3,6 14,3 85,7 10,7 89,2 75 25 21,4 60,7 17,8 No período analisado foram solicitados 10 (dez) processos de cadastro para paciente portadores de Alzheimer, 4 (quatro) solicitações para Doença de Parkinson e não houve nenhuma solicitação para Hepatite Viral. A ausência de solicitações para Hepatite Viral pode 8

ser justificada pela falta de medicamento para o tratamento da doença no HUAP. Os pacientes portadores da Hepatite C, por exemplo, aguardam a chegada da medicação nova, liberada pelo Ministério da Saúde, (programada para o mês de Novembro de 2015). Em relação ao processo de cadastro, em si, a Tabela 3 apresenta a relação entre a quantidade de retornos necessários a Unidade de Dispensação até a conclusão do cadastro. TABELA 3- Documentação médica nos processos dos cadastros novos analisados. DOCUMENTO S MÉDICOS Laudo para Solicitação/Autorização de Medicamentos Especializados (LME) DOCUME- NTO CORRETO DOCUME- NTO FALTAND O 1ª ENTREGA 1º RETORNO 2º RETORNO DOCUMENTOS COM PENDÊNCIAS SEM ASSINA- TURA FOR A DO PCDT RASU -RA DOCUME -NTO CORRET O DOCUME -NTO FALTA- NDO SEM ASSINA- TURA DOCUMENTOS COM PENDÊNCIAS FOR A DO PCDT 3 7 3 0 0 9 1 0 0 0 Laudo Médico Descritivo 1 7 0 4 1 9 0 0 2 0 Termo de Esclarecimento e Responsabilidade 1 12 0 0 0 12 0 1 0 0 Receitas 3 7 3 0 0 10 2 0 0 0 RASUR A CONTINUOU COM PENDÊNCIA 1 2 1 1 Termo de Responsabilidade Do Centro de Referência Quantidade de pacientes que tiveram que retornar por falta de documentação ou preenchimento incorreto 1 12 3 0 0 12 0 1 0 0 1 13 5 2 Foi analisada a documentação médica de 14 (quatorze) processos de cadastros novos, sendo que 13 (treze) estavam com a documentação faltando ou incorreta na primeira solicitação. Destaca-se que é da responsabilidade do médico prescritor o preenchimento correto de toda documentação apresentada na Tabela 3, necessária para o processo de cadastro do paciente. Os dados da tabela apontam também, pela grande quantidade de documentos médicos faltando, a falta de informação do médico prescritor sobre quais documentos médicos são necessários para que o paciente solicite o cadastro para receber a medicação prescrita. O laudo médico descritivo devolvido por estar fora do PCDT (CID não compatível com a doença, quantidade e posologia superior a preconizada no protocolo), por exemplo, mostra a falta de informação sobre o mesmo. Além disso, nota-se também que algumas pendências persistiram após a terceira ida do paciente à Farmácia para fazer o cadastro. Observou-se também que a falta de documentos médicos e documentos preenchidos incorretamente, se deu em prescrições de diferentes médicos. 9

REPRESEN -TANTE LEGAL PACIENTE DOCUMENTOS PESSOAIS FALTOU COMPLETO INCOMPLETA ILEGÍVEL OU DANIFICADO FALTOU COMPLETO INCOMPLETA ILEGÍVEL OU DANIFICADO FALTOU COMPLETO INCOMPLETA ILEGÍVEL OU DANIFICADO Neste sentido, buscou-se avaliar se os médicos do HUAP tem conhecimento dos PCDTs das doenças em análises (é imprescindível ao médico, o conhecimento do PCDT de cada doença desde quando começa a tratá-la). Os cinco médicos entrevistados pertencem ao programa de Alzheimer e Parkinson, sendo que apenas um deles atende há menos de um ano no programa; os demais atuam há mais de dois anos. Destes 3 (três) declararam não conhecer o PCDT, o que seria fundamental uma vez que ele determina critérios de inclusão e exclusão, critérios de diagnóstico para a doença (clínico,laboratorial ou por imagem), indica o nome do medicamento, o esquema de administração (dose mínima, dose máxima, via de administração, inclusive, a posologia adequada para cada medicação), tempo de tratamento e critérios de interrupção, benefícios esperados, define as condutas após tratamento e nos tratamentos crônicos indica quando e como devem ser reavaliados. Além disso, 2(dois) afirmaram já ouviram falar no CEAF, mas não conhecem bem; 1(um) nunca ouviu falar e, apenas 1 (um) conhece e informa ao paciente. Já sobre o processo de cadastro 3 (três) declararam saber da necessidade do cadastro, mas desconhecer quais documentos são necessários para o mesmo e 2 (dois) sequer sabiam que precisava fazer cadastro para a dispensação dos medicamentos. Diante deste resultado vê-se a necessidade de uma maior comunicação entre o médico e paciente, entre médico e o setor de dispensação e também entre o paciente e o setor de dispensação do medicamento, para que o paciente não venha retornar diversas vezes até concluir o cadastro. Sobre os documentos pessoais exigidos para o processo do cadastro, a Tabela 4 mostra que os solicitantes não recebem nenhuma informação por parte dos médicos, do que é necessário para o procedimento do cadastro. Observa-se que quando os solicitantes tomam conhecimento dos documentos pessoais necessários, logo estes são providenciados. Como a maioria das solicitações de cadastros é feita por representantes, os documentos que mais faltam são os dos pacientes. Dos documentos do paciente o que mais falta é o Cartão Nacional de Saúde, pois alguns ainda vão providenciar. TABELA 4 - Entrega de documentos pessoais para o processo do novo cadastro 1ª ENTREGA 1º RETORNO 2º RETORNO 9 3 1 1 1 12 1 0 0 0 0 0 5 8 1 0 0 5 0 0 0 0 0 0 10

Em consonância com os resultados apresentados na figura abaixo, a Figura 1 mostra que a maioria dos 42 (quarenta e dois) pacientes ou representantes (novos ou já cadastrados), afirmou não ter recebido nenhuma informação sobre o processo de cadastro durante a consulta. Os que foram informados sobre a existência do cadastro, declararam que o médico não deu qualquer explicação adicional. Figura 1: Relato dos pacientes sobre as informações recebidas sobre o cadastro sobre o cadastro Os pacientes já cadastrados também declararam ter encontrado dificuldades, em relação às informações recebidas, quando na entrada no processo de cadastro: 20 pacientes (71,4%) informaram que descobriram o procedimento a cada recusa; e 8 (28,6%) dizem ter recebidos todas as informações na primeira vez com o médico. Para que o paciente retorne várias vezes, com as mesmas pendências, propõe-se que a unidade dispensadora faça um treinamento com a equipe que recebe os documentos para o cadastro, a fim de detectarem de imediato os documentos que faltam. A Figura 2 apresenta o grau de dificuldade apontado pelos pacientes (ou representantes legais) para fazer o cadastro. Nota-se que a maioria (tanto dos já cadastrados como os cadastros novos) apontou um grau médio de dificuldade para concluir o processo de cadastro. 11

12 12 10 8 7 7 6 5 4 4 3 4 2 0 0 NENHUM BAIXO MÉDIO ALTO PACIENTES JÁ CADASTRADOS PACIENTES COM CADASTRO NOVOS FIGURA 2 - Grau de dificuldade apontado pelos pacientes ou representantes para fazer o cadastro. Diante do exposto, que os documentos que os pacientes têm mais dificuldades de apresentar, são aqueles de responsabilidade médica, consistindo aí o principal gargalo no processo de cadastro. Desses documentos os Termos de responsabilidade do CR e os Termos de Responsabilidade e Consentimento são os que mais faltam para compor o cadastro. Isso indica que o principal problema não está no processo de cadastro em si, mas na falta de informação dos médicos e de diálogo entre médico-pacientes-unidade de dispensação. Assim, para dar mais agilidade no processo do cadastro, evitando que o paciente retorne várias vezes na unidade dispensadora, propõe-se que seja informado ao médico prescritor do Huap a falta do(s) documento(s). através de um formulário próprio, simples e de fácil compreensão. Esse formulário será apresentado ao médico pelo paciente, facilitando assim o canal de comunicação e o médico saberá exatamente o que faltou para que o cadastro fosse concluído. Paralelamente propomos a criação de formulário que informe o paciente quais os documentos necessários para o processo de cadastro. Para viabilizar o processo de cadastro há necessidade de capacitação dos médicos que atendem aos programas que tem medicamentos fornecidos pelo CEAF. Para isso deverá ser informado, em forma de cartilha ou manual, o PCDT de cada doença, os medicamentos disponíveis no CEAF e o procedimento do cadastro. 5- CONSIDERAÇÕES FINAIS Ao longo da pesquisa, notou-se que o direito ao acesso a bens e serviços públicos de saúde previstos pela Constituição Federal, ainda é um desafio a ser superado. Com demanda sempre crescente, as doenças crônicas correspondem a maiores causas de morte (72% em 2007, 12

segundo a portaria 483/2014), sendo um constituindo o problema de saúde de maior magnitude. A portaria 483/2014 redefine a Rede de Atenção à Saúde das pessoas portadoras de Doenças Crônicas e estabelece diretrizes para organizar as linhas de cuidado, garantindo cuidado integral, inclusive o fornecimento de medicamentos. Para isso prevê a elaboração de protocolos clínicos e também promover a formação e qualificação dos profissionais de saúde. Entretanto, o estudo mostrou que embora o CEAF tenha sido criado com o objetivo de melhorar a assistência à saúde, devido à baixa divulgação do mesmo junto à população e a equipe médica, o paciente demora ter acesso aos medicamentos fornecidos. Assim, é necessário buscar meios de divulgação e comunicação eficaz para o paciente possa, ao necessitar do medicamento, ter acesso a ele com mais rapidez. O estudo também mostrou que os PCDT ainda não são seguidos por alguns médicos, pois vários laudos médicos descritivos e foram devolvidos por estarem incompatíveis com o PCDT. Conclui-se que a demora em concretizar o processo de cadastro, deve-se principalmente a falta de informação sobre os documentos necessários para o processo de cadastro. Também se observou não há um canal de informação adequada entre o médico prescritor e o paciente sobre o fornecimento do medicamento, e o que é necessário para que possa obtê-lo. Como limitação do estudo, destaca-se a estrutura física da unidade de dispensação, pois o espaço é mínimo, sendo ocupado por funcionários, estagiários, residentes e pacientes, sendo difícil aplicar o questionário aplicado para coleta de dados da pesquisa. A pesquisa poderá ficar mais completa se for feito uma coleta de dados com maior número de pacientes, abrangendo um período maior de observação. Portanto como sugestão, poderá ser feito estudos comparativos em outras unidades de dispensação de medicamentos especializados, visando melhoria na atenção ao paciente. 6- REFERÊNCIAS AQUINO, Simone.Desafios na Dispensação de Medicamentos Excepcionais para Pacientes Portadores de Doenças Raras: Novas Propostas de Gestão da Lista SUS. Rio de Janeiro: EnANPAD, 2014. BRASIL, 1982. Portaria Interministerial MPAS/MS/MEC nº 03, de 16 de dezembro de 1982. Dispõe sobre a Relação Nacional de Medicamentos Essenciais - RENAME. Brasília, DF: Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil. BRASIL. Conselho Nacional de Secretários de Saúde. Assistência Farmacêutica: Medicamentos de Dispensação em Caráter Excepcional / Conselho Nacional de Secretários de Saúde. Brasília : CONASS, 2004. Tribunal de Contas da União Relatório de avaliação de programa Ação Assistência Financeira para Aquisição e Distribuição de Medicamentos Excepcionais. Brasília, 2004. BRASIL. Conselho Nacional de Secretários de Saúde. Para entender a gestão do Programa de Medicamentos de Dispensação em Caráter Excepcional. Brasília: CONASS, 2004. Brasil. Constituição da República Federativa do Brasil. Brasília, DF: Senado Federal, 1988. 13

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Informa a respeito do fluxo para a dispensação e a farmacovigilância dos medicamentos da ação direta para o tratamento de hepatite C e coinfecções no Sistema Único de Saúde. Brasília, 2015. CASARINI, Alexandra Mariano Fidêncio. Atendimento preferencial nas farmácias de Medicamentos Especializados da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo: proposta de critérios. Dissertação (Mestrado em Saúde Coletiva) Programa de Mestrado Profissional em Saúde Coletiva da Coordenadoria de Recursos Humanos da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo. São Paulo, 2013. FRANÇA, Ericka. Analise da Política Nacional de Medicamentos no Brasil, 1999 a 2002: o caso dos Medicamentos Genéricos. Dissertação (Mestrado em Saúde Pública) - Fundação Oswaldo Cruz - Centro de Pesquisa Aggeu Magalhães - Departamento de Saúde Coletiva. Recife, 2004. MINISTÉRIO PÚBLICO DA UNIÃO - MPF - PFDC - Medicamentos Excepcionais (Manual). Brasília, 2006. ROVER,Marina Raijche Mattozo; MANZINI, Fernanda; FARIAS,Mareni Rocha; MENDES, Samara Jamile; LEITE, Silvana. Gestão da Assistência Farmacêutica: avaliação de um município catarinense. Universidade Federal de Santa Catarina. Belon Horizonte, 2013. 15