ESTUDO DIRIGIDO IVAS Leia atentamente e analise bem os dois casos clínicos abaixo. Depois abra IVAS diagnóstico e tratamento 1 e leia o tópico Rinofaringite Aguda (pg. 78). Leia também o texto IVAS - Antibioticoterapia e resistência bacteriana 2. Durante a leitura, tente identificar as características dos pacientes. Em seguida responda as perguntas do estudo dirigido. Lembre-se de que há outros textos (mencionados nas orientações iniciais) para você aprofundar seus conhecimentos sobre o tratamento das IVAS. 1 CASO CLÍNICO IVAS Você avalia Eduardo, 4 anos, com história de otites e sinusites recorrentes. Ana, a mãe, informou que o filho estava resfriado há cerca de duas semanas. Disse que a criança estava respirando mal pelo nariz e estava muito cansadinha. Referia febre persistente nos últimos dois dias. Contou que infecções eram comuns na vida de Eduardo e que costumava ir ao posto e os médicos diziam que seu filho estava com infecção de ouvido ou sinusite. A última otite havia ocorrido há cerca de 15 dias e a penúltima há cerca de 45 dias. As infecções vinham sendo tratadas com os antibióticos disponíveis no posto. Não informava sobre dose. Em relação ao tempo de uso, o médico do posto sempre prescrevia por 10 dias e ela seguia corretamente a prescrição. Achava que os antibióticos estavam fracos e que seu filho já tinha criado resistência àqueles medicamentos. Ana estava preocupada porque a criança falava pouco para a idade, se comparava ao desenvolvimento dos outros filhos. Quando indagada sobre a possibilidade de a criança não escutar, ela afirmou que a criança escutava, embora, ás vezes, não atendia ou demorava em responder. 1 Paulo M.C. Pitrez1, José L.B. Pitrez. Infecções agudas das vias aéreas superiores diagnóstico e tratamento ambulatorial. Jornal de Pediatria, vol 79, Supl.1, p. 77-86, 2003. 2 Cristiana M. Nascimento-Carvalho. Antibioticoterapia ambulatorial como fator de indução da resistência bacteriana: uma abordagem racional para as infecções de vias aéreas. Jornal de Pediatria, vol. 79, Supl 5, p. 146-152, 2006. 1
Eduardo reclamou apenas do nariz entupido. Ao exame, na ectoscopia, você observou que a criança respirava pela boca e tossia durante o exame. Ele estava afebril e linfonodos palpáveis não foram observados. Você examinou a narina com o auxílio de um otoscópio que usou na iluminação da cavidade nasal e esta estava repleta de secreção purulenta. As conchas nasais estavam edemaciadas e pálidas. Posicionou o otoscópio para ver o tímpano e observou que estava espessado e com hiperemia bilateralmente. Ainda com o auxílio do otoscópio, iluminou a cavidade oral e observou que a amígdala estava com hiperemia. Enumere quais são os possíveis diagnósticos referentes às infecções de vias respiratórias de Eduardo. Atenção: Em pediatria, nas infecções respiratórias agudas bacterianas, os agentes predominantes são o Streptococcus Pneumoniae, o Haemophilus Influensae e, menos frequentemente, a Moraxella catarrhalis. O predomínio de uma ou de outra bactéria está relacionado á faixa etária: o Haemophilus influensae tem maior prevalência em crianças de seis meses a dois anos, enquanto o Streptococcus Pneumoniae é mais comum em crianças acima dessa faixa etária. 2
1-1 ANTIBIÓTICOS Você define que Eduardo precisa de um antibiótico. É importante considerar que Eduardo não queixou de otalgia, embora a otoscopia não estivesse normal e Ana informasse que ele estava com problemas para escutar. Para o seu conhecimento, o diagnóstico do problema otológico de Eduardo é otite média com efusão. Logo, a decisão para receitar antibiótico para Eduardo não teve por base a alteração no tímpano. 1) O que você considerou na história e no exame clínico para decidir pela prescrição de antibiótico para Eduardo? 2) Defina em que situação a otite média aguda deve ser tratada com antibiótico. Sabendo que no Centro de Saúde os antibióticos de uso oral disponíveis para prescrição são amoxicilina, ampicilina, eritromicina, azitromicina, sulfametoxazol/trimetropim e cefalexina, faça uma pesquisa sobre o espectro de cada uma dessas drogas utilizando-se do seu guia de bolso em antibioticoterapia e responda: 3
3) Qual é o antibiótico de primeira escolha para Eduardo se ele tivesse um ano de idade? Com a idade de quatro anos, você daria o mesmo antibiótico ou não? Justifique sua resposta com base na relação bactéria mais prevalente por faixa etária X espectro do antibiótico. Suponha que Eduardo seja alérgico a Amoxicilina e que tenha tomado várias vezes ora Sulfametoxazol-Trimetropim ora Azitromicina, ambos antibióticos bacteriostáticos. Ana se dispõe a comprar o antibiótico que você prescrever, mesmo que não esteja disponível na farmácia do Centro de Saúde. Então, inclua as cefalosporinas no seu roll de opções de antibióticos e prossiga: 4) Excluindo a Cefalexina e considerando a relação custo/benefício, qual cefalosporina você escolheria como droga de segunda escolha para tratar Eduardo? Justifique sua resposta. 5) Porque a cefalexina foi excluída como opção de antibiótico para tratar Eduardo? 4
1-2 DESCONGESTIONANTES Na sinusite aguda, independente da faixa etária, os sinais de maior predição para o diagnóstico clínico são a congestão nasal com rinorréia purulenta por mais de 7 a 10 dias. A obstrução nasal decorre da inflamação da via respiratória associada á infecção aguda. Além do uso de antibiótico, o tratamento da sinusite inclui antiinflamatório e descongestionante, com o objetivo de facilitar o retorno da aeração adequada dos seios paranasais. Leia o texto IVAS - Uso judicioso de medicamentos em crianças 3. 6) Discuta o tratamento da obstrução nasal aguda na infância e no adulto associada á sinusite. Considere a indicação de: a. Descongestionante tópico; b. Descongestionante sistêmico; c. Anti-histamínico; d. Corticóide por curto período; 3 Lucia Ferro Bricks. Uso judicioso de medicamentos em crianças. Jornal de Pediatria 79 (Supl.1): 107-14, 2003. 5
1-3 ANTITUSSÍGENOS E EXPECTORANTES O médico em quem Ana confiava e que foi transferido do Centro de Saúde, tinha a conduta de sempre iniciar Carbocisteína e Dropropizina para a tosse e para limpar o pulmão quando Eduardo ficava resfriado. Ana iniciou a medicação por conta própria e te pergunta se deve ou não interromper a medicação. 7) Qual será a sua orientação para Ana. Leve em conta os fatores abaixo: a. É a primeira vez que você avalia Eduardo e sua mãe. b. Você deve pensar no que é o melhor para o seu paciente. c. A princípio, Ana não te conhece e não confia em você. d. Devem ser respeitados os preceitos da ética profissional; e. A aderência ao tratamento depende da relação médico/paciente. 6
2 CASO CLÍNICO FARINGOAMIGDALITE AGUDA Leia os tópicos Faringoamigdalite aguda estreptocócica (página 81) do texto IVAS diagnóstico e tratamento e Uso de antibióticos para tratar faringite aguda (pg.109) do texto IVAS - Uso judicioso de medicamentos em crianças. Avalie o caso clínico de Renato, uma criança com dor de garganta. Renato tinha sete anos e retornou da escola com dor de garganta e febre de 38ºC. A mãe procurou o Centro de Saúde no 2º dia de evolução da doença. Você examina e não há sinais de congestão nasal. A amígdala está pouco aumentada, com hiperemia, sem placas e você observa adenite cervical dolorosa. Você fica em dúvida sobre ser uma infecção viral ou bacteriana. Colhe um swab e opta por acompanhar. Pede retorno em dois dias com o resultado do swab. A mãe não comparece no dia do retorno. Você pede ao Agente Comunitário de Saúde (ACS) da sua equipe do PSF para verificar o que aconteceu. Ele vai até a casa de Renato e diz que a criança estava ótima, já sem queixas, mas que sua mãe estava prostrada com uma forte infecção de garganta. Você pede ao ACS para localizar o resultado do swab de Renato. A bactéria isolada na cultura da orofaringe de Renato foi Streptococcus pyogenes (Streptococcus Hemolítico do Grupo A). 8) Qual a sua decisão em relação ao seu paciente Renato: a. Não é necessário dar antibiótico, pois ele já teve melhora espontânea; b. É preciso prescrever antibiótico, apesar da melhora espontânea. Justifique sua resposta. 9) Qual a sua conduta em relação a mãe de Renato. Justifique sua resposta. 7
10) Considerando a febre reumática como a complicação tardia mais importante de uma faringoamigdalite estreptocócica, o uso de antibióticos é capaz de impedir essa complicação se iniciado por até quantos dias após o início do quadro? 11) Cite o nome de três antibióticos de primeira escolha para tratar faringoamigdalite estreptocócica. 12) No caso de alergia a penicilina, cite duas opções de antibiótico. 13) Sobre a Cefalexina, disponível nos Centros de Saúde, justifique o motivo pelo qual esse antibiótico não é adequado para tratar otite/sinusite, mas é uma boa escolha para tratar faringoamigdalite bacteriana. O Brasil é um país com incidência de febre reumática que justifica o uso empírico de antibiótico quando há suspeita de faringoamigdalite bacteriana e na impossibilidade de se fazer o exame laboratorial do esfregaço da orofaringe ou de se fazer o seguimento adequado do paciente. 14) Quais são os critérios para o diagnóstico clínico de faringoamigdalite bacteriana? Lembre de publicar seu estudo dirigido no blogfólio. Fim do estudo dirigido. 8