TERAPIA DE REABILITAÇÃO PENIANA PÓS PROSTATECTOMIA RADICAL MaxmillanAlkimimDutra Urologista e sexólogo Preceptor das residências de urologia do HCUFMG e Hospital Universitário São José -FCMMG
A DE é uma das complicações mais comuns em homens submetidos a prostatectomia radical, com incidência variando de 24% a 82%, afetando a qualidade de vida dos homens e de suas parceiras. Sadovsky R, Basson R, cancer and sexual problems, J Sex Med 2010;7:349-73
A disfunção erétil pós prostatectomiaradical é consequência de vários fatores entre eles: A idade do paciente; Patologias associadas; Função sexual prévia ; A neuropraxiaparcial ou completa ressecção do nervo; Aptose do músculo liso; Aptosedo endotélio; Colagenizaçãodo músculo liso; e Fibrose. Magneli A, erectile dysfuncion following prostatectomy. Nat Rer Urol 2009;6;41527
A DE após a prostatectomia robótica está em torno de10 a 15% comparada com a cirurgia aberto ou laparoscópica Ploussard G comparative of the perioperative, funcional and oncologic outcomes after robotic-assisted versus purê extraperitoneal laparoscopic radical prostatetomy. Eur Urol 65 ; 610-619 Entretanto ainda carecemos de estudos randomizados e multicêntricos que comprovem essa melhora. Ficarra V Systemic review and meta-analysis ot studies reporting potency rates after robot-assited radical prostatectomy.eur Urol 62:418-430.
Reabilitação Peniana conceito A reabilitação peniana é definida como o uso de alguma intervenção com o objetivo não só de manter uma ereção satisfatória para a relação sexual mas também de retornar a ereção a níveis anteriores à cirurgia. Baseia-se na implementação de terapias com o objetivo de manter a oxigenação dos corpos cavernosos e prevenção das estruturas endoteliais com a finalidade de evitar a fibrose no músculo liso. As terapias mais utilizadas são os inibidores da PDE5, injeção intracavernosa e terapia a vácuo isoladas ou combinadas. Mulhall JP standart operating procedure for the preservation of eretile funcion outcomes after radical prostatectomy. J Sex Med 2013;10:195-203
Montorsi e colaboradores foram os pioneiros na reabilitação peniana com o uso de injeção intracavernosa de alprostadil após prostatectomia radical em 1997. Nãoháumaformapadrãoparaareabilitaçãopeniana. 85% dos urologistas usam alguma forma de reabilitação peniana pós prostatectomia radical na qual 95% iniciam com IPDE5, 75% injeção intracavernosa, 30% bomba de vácuo e 10% prostraglandina intrauretral; 55%iniciamareabilitaçãoapósaretiradadasondauretral e37% 4mesesapós a prostectomia radical. Teloken, postradical prostatectomy pharmacological penile rehabilitation J Sex Med6:2032-2038
Randomized, double-blind, blind, placebo-controlled controlled study of postoperative nightly sildenafil citrate for the prevention of erectile dysfunction after bilateral nerve-sparing radical prostatectomy. Padma-Nathan 2008 76 homens sem DE com caplocalizados submetidos a PR Início do uso de IPDE5 4 semanas após PR durante 36 semanas: -23 pacientes receberam sildenafil 50mg ; -28 pacientes receberam sildenafil100mg; -28 pacientes receberam placebo. Resultados após 8 semanas de suspensão da medicação: - 27% dos pacientes retornaram a função erétil usando sildenafil contra 4% usando placebo ; -rigidez peniana : 100mg 33%; 50mg 24% e placebo 5%
Effect of nightly versus on-demand vardenafil on recovery of erectile function in men following bilateral nerve-sparing radical prostatectomy. Montorsi F 2008 628homenssemDE,comcaPlocalizado,submetidosaPR - Estudoduplocegocomousode vardenafil10mg,vardenafil20mg e placebo porumperíodode9meseseapós2mesesdesuspensãodomedicamento. - O tratamento com vardenafil obteve uma melhora no IIEF comparada ao placebo. - IIEF de15,3;15,3e9,2comvardenafilde10mg,20mgeplacebo.
Effects of tadalafil treatment on erectile function recovery following bilateral nervesparing radical prostatectomy: a randomised placebo-controlled study(reactt). Montorsi F2014 Análise de 423 pacientes com cap localizado, submetidos a PR com idade inferior a68anos: -tadalafiladiáriade5mg -139pacientes; -tadalafila20mgsobdemanda 143pacientes; - placebo 141 pacientes A análise feita com 9 meses de medicação, 6 semanas sem medicação e 3 meses de tadalafila sob demanda apresentou um IIEF >22 não tendo diferença estatística entre os grupos. Parece haver uma diminuição menor no comprimento peniano nos pacientes em uso da tadalafila diária x placebo.
Nightly vs ondemand sildenafil for penile rehabilitation after minimally invasive nerve-sparing radical prostatectomy: results of a randomized double-blind blind trial with placebo. Pavlovich CP 2013 100 pacientes com cap localizado, submetidos a prostatectomia radical robótica: Foram divididosem 2 grupos com o uso de sildenafil 50mg diário e sildenafil sob demanda com dosagem livre Após 13 meses de follow up não obteve diferença estatística entre os grupos através da aplicação do IIEF
The use of erectogenicpharmacoterapy regimen following radical prostatectomy improves recovery of spontaneous eretile funcion. Mulhal J 2013 132 pacientes com cap localizado, submetido a PR Grupo com reabilitação peniana 58 pacientes - Uso de sildenafil100mg (4 tentativas ) e se não obtivesse sucesso (ereção com rigidez > 60 %) então - Injeção intracavernosa 3x por semana Grupo controle 74 pacientes Resultado após 18 meses comparado ao grupo controle: - Ereção sem ajuda 52% x 19% - Resposta com o sildenafil 64% x 24% - Resposta com injeção intracavernosa 95% x 76%
RESULTADOS: O uso do alprostadilintracavernosopode melhorar a função erétil nos pacientes pós prostatectomiaradical. A injeção intracavernosaé utilizada nos pacientes que obtiveram falha com o uso de IPDE5 ou nos pacientes que tenham contraindicação ao uso da mesma.
Terapia a vácuo É usada como terapia de segunda linha nos pacientes que não toleram o uso do IPDE5 ou nos pacientes que tenham alguma contra ao uso dos mesmos. Os estudos são limitados devido a falta de padronização do uso da terapia.
COMO EU FAÇO A TERAPIA DE REABILITAÇÃO PENIANA Informo ao paciente sobre a terapia de reabilitação antes da cirurgia de prostatectomia radical ; Inicio com IPDE5 após a retirada da sonda vesical de demora. Sob demanda ou diário. BOA EREÇÃO NÃO EREÇÃO BOA EREÇÃO NÃO EREÇÃO DE APÓS 12 A 18 MESES NÃO EREÇÃO INJEÇÃO INTRACAVERNOSA MANTENHO POR 6 MESES DE APÓS 12 A 18 MESES NÃO EREÇÃO INJEÇÃO INTRACAVERNOSA MANTENHO POR 6 MESES RETORNO ESPONTÂNEO PRÓTESE PENIANA RETORNO ESPONTÂNEO PRÓTESE PENIANA
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