Saúde Coletiva ISSN: 806-3365 editorial@saudecoletiva.com.br Editorial Bolina Brasil Manuel, Jorge; Nayumi Kokuba, Elisa; Sabino Neto, Miguel; Silva Santos, Álvaro; Masako Ferreira, Lydia Perfil de pacientes submetidas à reconstrução mamária tardia atendidas em hospital universitário do município de São Paulo Saúde Coletiva, vol. 7, núm. 39, 00, pp. 8-86 Editorial Bolina São Paulo, Brasil Disponível em: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=84374004 Como citar este artigo Número completo Mais artigos Home da revista no Redalyc Sistema de Informação Científica Rede de Revistas Científicas da América Latina, Caribe, Espanha e Portugal Projeto acadêmico sem fins lucrativos desenvolvido no âmbito da iniciativa Acesso Aberto
Perfil de pacientes submetidas à reconstrução mamária tardia atendidas em hospital universitário do município de São Paulo Estudo quantitativo, exploratório, descritivo e de inquérito transversal, desenvolvido de 003 a 005, com o objetivo de traçar perfil de pacientes submetidas a reconstrução mamária tardia TRAM em um hospital universitário do município de São Paulo. Foram inseridas 36 pacientes após os critérios de inclusão e exclusão estabelecidos. Criou-se um banco de dados específico para o registro das informações e a análise se deu pelo Statiscal Package for Social Science (SPSS). As mulheres inseridas no estudo eram em sua maioria brancas, casadas, com ensino fundamental, com IMC médio de 4,5 kg/m, e idade média de 46,08 anos. Embora sejam descritas na literatura poucas complicações pós-operatórias nesse tipo de cirurgia, algumas complicações foram descritas. Sendo assim, cabe ressaltar a importância de se conhecer o perfil ideal para elegibilidade das pacientes para esse tipo de procedimento reparador para que complicações imediatas e/ou mediatas sejam minimizadas. Descritores: Reconstrução mamária, Complicações pós-operatórias, Mulher. This is a quantitative, exploratory, descriptive and traverse inquiry study, developed from 003 to 005. It aimed to draw the profile of patients submitted to late mammary reconstruction in a university hospital in São Paulo, São Paulo/Brazil. A total of 36 patients were inserted after the established inclusion and exclusion criteria. A specific database was created to register the information. The analysis considered the Statiscal Package for Social Science. Women inserted in this study were mostly white, married, with fundamental education, average CMI of 4,5 kg/m, and average age 46,08 years old. Although, in this type of surgery, few postoperative complications are described in the literature, some complications were described. Therefore, it is important to emphasize the relevance of knowing the ideal profile for the patients eligibility for this type of reparative procedure so that immediate complications and/or mediate are minimized. Descriptors: Mammary reconstruction, Postoperative complications, Woman. Este es un estudio cuantitativo, exploratorio, descriptivo y transversal, desarrollado del año de 003 al 005, con el objetivo de conocer el perfil de pacientes sometidas a la reconstrucción mamaria tardía en un hospital académico de la ciudad de São Paulo, São Paulo, Brasil. Se insertaron 36 pacientes después de establecidos los criterios de inclusión y exclusión. Una base de datos específica se creó para el registro de la información y la análisis ocurrió basado en el Statiscal Package for Social Science. Las mujeres insertadas en el estudio eran en la mayoría blancas, casadas, con la enseñanza básica, con IMC mediano de 4,5 kg/m, y edad mediana de 46,08 años. Aunque se describe en la literatura pocas complicaciones postoperatorias en esta cirugía, en este estudio algunas complicaciones fueron descritas. Así, es importante conocer el perfil ideal en la elegibilidad de las pacientes por este tipo de procedimiento reparador, para que las complicaciones inmediatas y/o mediatas sean minimizadas. Descriptores: Reconstrucción mamaria, Complicaciones postoperatorias Mujer. Jorge Manuel Médico Cirurgião Plástico. Mestrando em Cirurgia Plástica pela Universidade Federal de São Paulo. Professor Substituto da Universidade do Sudoeste da Bahia Campus Vitória da Conquista. manuelsp@hotmail.com Elisa Nayumi Kokuba Médica Cirurgiã Plástica. Mestre em Cirurgia Plástica. Miguel Sabino Neto Médico. Professor Adjunto Livre Docente e Responsável pelo Setor de Reconstrução Mamária da Disciplina de Cirurgia Plástica do Departamento de Cirurgia da Universidade Federal de São Paulo Escola Paulista de Medicina. Álvaro Silva Santos Enfermeiro. Professor Adjunto da Disciplina Estágio Supervisionado - Saúde Coletiva do Curso de Graduação em Enfermagem da Universidade Federal do Triângulo Mineiro. Lydia Masako Ferreira Médica. Professora Titular. Coordenadora do Programa de Pós-Graduação em Cirurgia Plástica da Universidade Federal de São Paulo Escola Paulista de Medicina. 8 Saúde Coletiva 00;07 (39):8-86
Recebido: 05//008 Aprovado: 0//009 INTRODUÇÃO representação das mamas para a A mulher vai muito além do aspecto anatômico, funcional e fisiológico. As mamas simbolizam a feminilidade, a sensualidade e a maternidade. A perda da mama pode causar sequelas devastadoras de depreciação física e psíquica,. Este fato torna-se ainda pior quando a perda é causada por um tumor maligno. Além da luta que é para qualquer indivíduo enfrentar um câncer até a sua cura, a mulher ainda se depara com o drama da mutilação causada pela mastectomia. No Brasil, o Instituto Nacional de Câncer (INCA) estimou para 006 3, o surgimento de 37.480 casos novos de câncer no sexo feminino. Sendo um dos principais, o câncer de mama, com 49 mil casos novos. Estima-se mais de 0 milhões de casos novos de câncer na população mundial, sendo o câncer de mama o mais frequente com milhão de casos novos 4. Nos últimos dez anos, com os sinais de diminuição da taxa de mortalidade e com o aumento crescente da incidência de casos novos de câncer de mama 5 há um maior número de mulheres com a doença. Desse modo, deve-se dar maior importância a todos os estudos relacionados à mesma: desde a prevenção até a reabilitação. Atualmente, tão importante quanto os estudos dos mecanismos de carcinogênese do câncer de mama, a sofisticação de técnicas para a detecção precoce, a realização da terapêutica adequada para a cura é a reparação dos danos físicos e psíquicos. A busca pela qualidade da sobrevida das pacientes com câncer não só deve ser considerada como priorizada. A reconstrução mamária vai de encontro a este conceito, contribuindo para o ajustamento físico e psicológico da mulher 6. Enquanto o tratamento predominante para o câncer de mama for cirúrgico, haverá sempre a preocupação da busca pela melhor técnica de reparação a ser ponderada de forma individualizada, no melhor momento, sem interferir no tratamento do tumor e no seu prognóstico 7. O retalho musculocutâneo transverso do reto do abdome (internacionalmente conhecido pela sigla TRAM) é um retalho abdominal ilhado composto de uma elipse de pele e subcutâneo, com pedículo baseado na artéria epigástrica superior, utilizando pelo menos um dos músculos do reto do abdome. Desde que o TRAM foi descrito para reconstrução mamária 8,9 é considerado um dos métodos mais populares e com melhores resultados, uma vez que possibilita a reconstrução através de um retalho seguro e com suficiente tecido autólogo para alcançar uma reparação durável. Quando incorporado, apresenta a capacidade de aumentar ou diminuir conforme a variação de peso da paciente, preservando sempre a simetria com a mama contralateral 9. Além disso, a área doadora abdominal é utilizada de forma aceitável e desejável pelas pacientes 0, tendo sido reconhecido como método de primeira escolha de reconstrução mamária quando houver indicação precisa -3. Saúde Coletiva 00;07 (39):8-86 83
estética e saúde da mulher O sucesso de uma cirurgia reparadora deve ser considerado através da correção do defeito de forma segura e simultânea restauração da forma e da função, sem prejuízo da área doadora. A seleção criteriosa das pacientes é o fator fundamental determinante do sucesso da reconstrução mamária com o retalho TRAM7. Os fatores de risco são identificáveis e devem ser considerados no planejamento pré-operatório7. Todos os procedimentos e intervenções devem avaliar de forma global a influência na vida diária dos pacientes. É imprescindível salientar que o profissional envolvido no tratamento de uma doença pondere, acima de tudo, os benefícios de suas condutas no indivíduo. Com a finalidade de obter subsídios que possibilitem o planejamento das ações cirúrgicas e considerando que o sucesso da cirurgia reparadora está vinculado a correção do defeito sem complicações pós-operatória, optou-se por realizar este estudo com o objetivo de traçar o perfil de pacientes submetidas a reconstrução mamária tardia TRAM em um hospital universitário do município de São Paulo. 84 estetica.indd 84 Tabela. Características sociodemográficas das pacientes submetidas a reconstrução mamária tardia TRAM em um hospital universitário do município de São Paulo, 005. Variável Grupo Étnico Brancas Não-brancas EstadoCivil Casada Divorciada Solteira Viúva n % 3 3 63,8% 36,% 8 4 3 58,3,, 8,3 Tabela. Média e desvio padrão (DP) para as variável idade e IMC das pacientes submetidas a reconstrução mamária tardia TRAM em um hospital universitário do município de São Paulo, 005. Variável Idade IMC Variação 9 63 (anos) 8,36 9,7 kg/m Média 46,08 (anos) 4,5 kg/m Desvio Padrão 7,0 (anos) 3,9 kg/m Saúde Coletiva 00;07 (39):8-86 08/03/0 7:7
METODOLOGIA Trata-se de um estudo quantitativo, exploratório, descritivo e de inquérito transversal, desenvolvido de 003 a 005, em um hospital universitário do município de São Paulo. A escolha desta metodologia se deu em função de que as pesquisas exploratórias permitem uma nova percepção do objeto e a descritiva analisa os fenômenos sem manipula-los. O protocolo deste estudo foi previamente encaminhado à Comissão de Ética da Universidade Federal de São Paulo que o analisou e aprovou. Assim sendo, após consentimento informado foram selecionadas, consecutivamente, 36 pacientes mastectomizadas por indicação oncológica, dos ambulatórios de Cirurgia Plástica / Mastologia do Hospital São Paulo (Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP). As pacientes foram selecionadas de acordo com os critérios a seguir. Tabela 3. Complicações locais pós-operatórias de pacientes submetidas a reconstrução mamária tardia TRAM em um hospital universitário do município de São Paulo, 005. Complicações Necrose retalho TRAM 50%-60% 5-50% <5% Hérnia abdominal Abaulamento abdominal Infecção da ferida operatória Epiteliólise de margens Necrose gordurosa Reação à tela de polipropileno Necrose de umbigo Necrose distal do retalho do abdome Seroma n 3 % 8,3% Critérios de inclusão Pacientes do sexo feminino, mastectomizadas, que desejassem reconstrução mamária e apresentassem boas condições clínico-cirúrgicas para isso; Encaminhamento e liberação da equipe de mastologia para a reconstrução; Pacientes de 0 a 65 anos; Pacientes não tabagistas ou que tivessem parado de fumar há, no mínimo, um mês; Pacientes que desejassem reconstrução com tecido autólogo. Critérios de exclusão Pacientes que não apresentassem excesso de tecido no abdome inferior; Abdominoplastia prévia; Doença sistêmica não controlada (diabetes melito, hipertensão arterial, e outras); Tabagismo; Obesidade (índice de massa corpórea > 30 Kg/m); Cicatrizes abdominais que pudessem comprometer a vascularização do retalho. A entrevista foi aplicada as 36 pacientes elegíveis para o estudo no pré-operatório e pós-operatório. Foi criado um banco de dados específico para o registro de informações sociodemográficas, clínicas e cirúrgicas, analisados no programa estatístico Statiscal Package for Social Science, e apresentados na forma de tabela com valores absolutos e relativos. A PERDA DA MAMA PODE CAUSAR SEQUELAS DEVASTADORAS DE DEPRECIAÇÃO FÍSICA E PSÍQUICA,. ESTE FATO TORNA- SE AINDA PIOR QUANDO A PERDA É CAUSADA POR UM TUMOR MALIGNO RESULTADOS Os dados apresentados na tabela permitem observar que 63,8% das pacientes eram brancas, casadas 58,3% e possuíam em sua maioria o ensino fundamental 6,%. Na tabela, observamos como média de idade das paciente em nosso e,studo de 46,08 anos. Autores como Scheflan & Dinner (983), Watterson et al. (995) consideraram em seu trabalho idade superior a 60 anos um fator maior de risco para desenvolvimento de complicações Na tabela, observa-se como média de idade das pacientes em nosso estudo 46,08 anos. Num estudo de revisão crítica que se analisaram 300 reconstruções com retalho TRAM, verificouse que a idade isoladamente não deveria ser considerada um fator limitante ao procedimento5. Estabelecemos em nosso estudo a idade máxima de 65 anos 4,5. A criteriosa seleção das pacientes com relação à obesidade é que esta predispõe o indivíduo às doenças associadas como diabetes melito, a hipertensão arterial sistêmica, a doença arterial coronária, linfedema e as complicações pós-operatórias 6. A obesidade tem sido considerada como um fator de risco para complicações em qualquer tipo de cirurgia e uma contraindicação relativa para alguns autores 6,7, uma vez que as obesas apresentam alterações anatômicas, metabólicas e biológicas características que aumentam a morbidade após a reconstrução mamária com o retalho TRAM. No estudo em questão, a média do IMC encontrado foi de 4,5 kg/m, de modo que se excluíu pacientes que apresentassem IMC>30 kg/m. Alguns estudos indicam que se a obesidade for moderada (5, 8 > IMC < 30,), a mesma não parece aumentar o risco de complicações 6. Em relação a complicações pós-operatórias, 3 pacientes (64%) não apresentaram nenhum tipo de complicação ou intercorrência. Durante o intra-operatório, uma paciente apresentou pneumotórax devido a problemas com o equipamento de anestesia, além de pneumonia em uma paciente, durante Saúde Coletiva 00;07 (39):8-86 85
a hospitalização, no pós-operatório. Treze pacientes (36%) apresentaram pelo menos um tipo de complicação local, representadas na tabela 3. A incidência de complicações é fundamental na avaliação do sucesso ao se introduzir uma nova técnica cirúrgica. O retalho TRAM não tem sido descrito como um procedimento sem complicações. Ao contrário, as complicações relacionadas ao retalho TRAM devem ser consideradas e ponderadas. Apesar das objeções, não há outra técnica que consiga recriar o volume da mama de forma tão natural e com consistência tão semelhante ao das mamas 7. Como uma das complicações descritas na literatura, a porcentagem de necrose parcial do retalho varia na literatura de forma significativa, % em um total de 60 pacientes 7, com a revisão crítica da avaliação de 300 pacientes apresentaram 6% de necrose 8. No estudo em voga, verificou-se necrose parcial do retalho em 6% das pacientes de modo que não houve perda total do retalho em nenhum dos casos e 8% necessitou de intervenção para desbridamento de tecido desvitalizado em centro cirúrgico. Na literatura, a incidência de hérnia abdominal após TRAM varia em torno de 0 a 5% 7,7. Neste estudo, apenas uma paciente () apresentou hérnia abdominal, apesar de todos os cuidados técnicos e rigorosos no fechamento da parede. O uso de tela de polipropileno é controverso. Em um estudo onde se preconizam a utilização de tela de polipropileno para fechamento de parede abdominal, apresentaram as seguintes DEVE-SE CONSIDERAR QUE EMBORA A RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA TARDIA TRAM SEJA CONSIDERADO UM DOS MÉTODOS MAIS POPULARES E COM MELHORES RESULTADOS, COMPLICAÇÕES PÓS- OPERATÓRIAS MENORES FORAM DESCRITAS taxas de complicação:,5% de exposição de tela,,5% de infecção pela tela e,5% de ocorrência de hérnia 8. No estudo em questão, a reação à tela de polipropileno foi encontrada em um caso, com localização na cicatriz da abdominoplastia resultante da reconstrução mamária com o retalho TRAM. Foi encontrado a presença de seroma em das pacientes, tendo sido resolvido apenas com punções ambulatoriais até a resolução do quadro. Num outro estudo realizado na UNIFESP % das pacientes apresentaram seroma 9. A presença de infecção de ferida operatória varia de 0 a 0%, na literatura 0. Encontrou-se neste estudo, em dos casos que foram devidamente tratadas conforme a sensibilidade ao antibiótico pesquisado através da cultura do material infectado. CONCLUSÃO O trabalho permitiu concluir que a população de mulheres inseridas no estudo eram em sua maioria brancas, casadas, com ensino fundamental, com IMC médio de 4,5 kg/m e idade média de 46,08 anos. Diante do estudo, deve-se considerar que embora a reconstrução mamária tardia TRAM seja considerado um dos métodos mais populares e com melhores resultados, complicações pós-operatórias menores foram descritas, sendo assim cabe ressaltar a importância de se conhecer o perfil ideal para elegibilidade das pacientes para este tipo de procedimento para que complicações imediatas e/ou mediatas sejam minimizadas. Referências. Rowland JH, Holland JC, Ghaglassian T, Kinne D. Psychologiacal response to breast reconstruction: expectations for and impact on postmastectomy functioning. Psychosomatics. 993;34:4-50.. Brandberg Y, Malm M, Blomqvist L. A prospective and randomized study, SVEA, comparing effects of three methods for delayed breast reconstruction on quality of life, patient-defined problem areas of life, and cosmetic result. Plast Reconstr Surg. 000;05():66-74. 3. Instituto Nacional de Câncer [Internet]. [citado em 006 Abr 006]. Disponível em: http://www.inca.gov. br/estimativa/006 4. 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