COBERTURA PELA VACINA PNEUMOCÓCICA CONJUGADA HEPTAVALENTE NAS COORTES DE NASCIMENTO DE 2001 A 2005 NA REGIÃO NORTE

COBERTURA PELA VACINA PNEUMOCÓCICA CONJUGADA HEPTAVALENTE NAS COORTES DE NASCIMENTO DE 2001 A 2005 NA REGIÃO NORTE RELATÓRIO DA AVALIAÇÃO REALIZADA EM JUNHO 2007 ARSN, I.P.- Departamento de Saúde Pública, Agosto de 2007 Autores: Laurinda Queirós*; Margarida Vieira**; Assunção Frutuoso*** *Médica, Assistente de Saúde Pública (laurindaqueiros@crsp-norte.min-saude.pt) ** Enfermeira Especialista na área da Enfermagem Comunitária *** Médica, Assistente Graduada de Saúde Pública i

RESUMO As doenças causadas pelo Streptococcus pneumoniae representam um problema de saúde pública em todo mundo. A Organização Mundial de Saúde estima que todos os anos morrem de doença pneumocócica cerca de um milhão de crianças com menos de cinco anos de idade. Desde 2001 que a vacina Prevenar, uma vacina pneumocócica conjugada heptavalente, está licenciada em Portugal para as crianças com menos dois anos de idade. O objectivo deste estudo foi avaliar a cobertura pela vacina pneumocócica conjugada heptavalente, nas coortes de nascimento de 2001 a 2005, na Região Norte e por distrito da região. Foi também um objectivo deste estudo a comparação entre as coberturas pela vacina em estudo, atingidas em cada coorte na região, à data da realização do estudo, e as coberturas pela vacina meningocócica conjugada do grupo C atingidas nas mesmas coortes até Dezembro de 2005, isto é, antes do início da Campanha de Vacinação por esta vacina (comparação da adesão à vacinação entre as duas vacinas). A metodologia consistiu na colheita de dados sobre o número de crianças vacinadas nas coortes de nascimento de 2001 a 2005, feita por profissionais dos centros de saúde, por consulta das fichas individuais de vacinação. Foram avaliadas 156 765 fichas de vacinação. As coberturas vacinais na população estudada, na região, foram as seguintes: com duas doses até aos 6 meses de idade 33,2, variando de 16,9 na coorte de 2001 a 45,9 na coorte de 2005; com três doses até aos 12 meses de idade 39,6 variando de 23,7 na coorte de 2001 a 51,2 na coorte de 2005; com quatro doses até aos 24 meses de idade 32,9 variando de 20,2 na coorte de 2001 a 43,1 na coorte de 2004. Observou-se uma tendência crescente da cobertura desde a coorte de 2001 até à coorte de 2004 ou de 2005, em cada um dos indicadores de cobertura estudados. Este aumento progressivo dos valores das coberturas por coorte, das coortes mais velhas para as mais jovens, observou-se em todos os distritos da região, embora as coberturas atingidas sejam diferentes de distrito para distrito. A comparação entre a cobertura da vacina pneumocócica conjugada heptavalente e da vacina meningocócica conjugada do grupo C, mostra que a adesão à vacina pneumocócica foi inferior à adesão à vacina meningocócica. Este estudo mostrou, no entanto, uma adesão crescente à vacinação com a vacina pneumocócica em todos os distritos da Região Norte. ii

SIGLAS ECDC Centro Europeu de Controlo de Doenças MenC - Vacina anti-meningocócica do grupo C OMS - Organização Mundial de Saúde Pn7 - Vacina anti-pneumocócica heptavalente PNV - Programa Nacional de Vacinação RN - Região Norte SNS - Serviço Nacional de Saúde SRS - Sub-Região de Saúde ULS - Unidade Local de Saúde iii

AGRADECIMENTOS A todos os profissionais de saúde que realizaram a colheita de dados nas respectivas Unidades de Saúde. Um agradecimento especial aos responsáveis pelo PNV nas Sub-Regiões de Saúde de Braga, de Bragança, do Porto, de Viana do Castelo e de Vila Real, e da Unidade Local de Saúde de Matosinhos que procederam à agregação dos dados. iv

ÍNDICE 1. INTRODUÇÃO... 1 2. METODOLOGIA... 3 3. RESULTADOS... 4 3.1. Coberturas Vacinais na Região Norte e nos Distritos... 4 3.2. Cobertura Vacinal com duas doses até aos seis meses de idade... 8 3.3. Cobertura vacinal com 3 doses até aos 12 meses de idade... 8 3.4. Cobertura vacinal com quatro doses até aos 24 meses de idade... 9 3.5. Adesão à vacinação... 9 4. DISCUSSÃO... 11 5. LITERATURA CITADA... 14 ANEXOS v

1. INTRODUÇÃO As doenças causadas por Streptococcus pneumoniae (pneumococo), representam um problema de saúde pública em todo mundo. A Organização Mundial de Saúde (OMS) estima que todos os anos morrem de doença pneumocócica 0,7 a 1 milhão de crianças com menos de cinco anos de idade 1. É uma doença endémica que atinge principalmente as crianças e os idosos, e os doentes crónicos, e que ocorre em todos os climas e estações do ano apresentando uma incidência mais elevada no Inverno e Primavera nas regiões do Globo com clima temperado 1, 2. As formas de apresentação clínica da doença variam desde formas não invasivas, pneumonia, sinusite ou otite média, as formas clínicas mais frequentes, até formas graves como meningite ou septicemia, observando-se as mais altas taxas de incidência de doença pneumocócica invasiva em crianças com menos de dois anos de idade 2, 3. Estima-se que na Europa a incidência da doença invasiva pneumocócica varie entre 0,4 e 20/100 000 pessoas 4. A emergência de estirpes resistentes aos antibióticos nomeadamente em Portugal, reforça a importância da prevenção 5, 6. O pneumococo apresenta uma cápsula polissacaridica que é um factor importante de virulência da bactéria. Os anticorpos específicos contra o polissacarídio da cápsula protegem contra a infecção. São conhecidos mais de 90 serotipos capsulares, a maioria dos quais pode causar doença grave. Vinte e três desses serotipos eram responsáveis por aproximadamente 90 dos casos de doença invasiva pneumocócica nos Estados Unidos da América, e estima-se que 11 serotipos são responsáveis por mais de 75 dos casos de doença invasiva em todo o mundo 3, 7. Desde 2001 que a Prevenar, vacina pneumocócia heptalente (Pn7), está licenciada em Portugal para crianças com menos dois anos de idade 8. Esta vacina protege contra a doença invasiva causada pelos serotipos: 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F do pneumococo, não está incluída no Programa Nacional de Vacinação (PNV) e não é comparticipada pelo Estado. É uma vacina polissacárida conjugada que ao contrário da vacina pneumocócica polissacárida 23 valente, induz uma resposta timodependente e, por essa razão, memória imunológica nomeadamente abaixo dos dois anos de idade 1. A 1

eficácia da vacina contra a doença pneumocócica invasiva, causada por pneumococo de qualquer dos sete serotipos incluídos na Pn7, foi estimada em 97,4, e a sua administração não está associada a reacções adversas graves 9. A vacinação com a Pn7 simultaneamente com as vacinas do PNV tem decorrido sem que se tenha observado aumento de reacções adversas ou diminuição da efectividade de qualquer das vacinas 10, 11. Os esquemas vacinais recomendados em Portugal para administração simultânea com as vacinas do PNV, sempre que na prescrição da Pn7 for omisso o calendário de administração das doses, são os seguintes: 2, 4, 6 e 18 meses de idade; ou 3, 5, 7 e 18 meses de idade 11. A vigilância epidemiológica da doença pneumocócica fornece informação sobre a epidemiologia da doença, necessária para a realização de estudos de avaliação do impacto da vacinação, e para a fundamentação das políticas vacinais 4. O conhecimento dos serotipos mais frequentes e o conhecimento sobre a eventual substituição por outros serotipos em consequência da vacinação universal com a Pn7, pode vir a determinar a redefinição das políticas de vacinação já estabelecidas em alguns países 12. Desde 2004, onze países europeus, em 28 dos que responderam a um questionário do ECDC 12, recomendaram a vacinação universal das crianças com a Pn7, alguns destes introduziram-na no seu programa nacional de vacinação. Outros países limitaram-se a recomendar a vacinação das crianças de grupos de risco, e em quatro países a vacinação universal estava a ser ponderada, segundo o mesmo estudo. Neste enquadramento pareceu-nos importante avaliar a cobertura vacinal na Região Norte. Por outro lado, a avaliação da cobertura vacinal da Pn7 permite dimensionar o trabalho dirigido à prevenção da doença pneumocócica que vem sendo realizado pelos profissionais de saúde, representando portanto uma informação útil para a decisão sobre a afectação de recursos a nível local, nomeadamente os recursos necessários a garantir a sustentabilidade do PNV. Os objectivos deste estudo foram: avaliar a cobertura da vacina pneumocócica heptavalente na Região Norte e por distrito, com duas doses até aos seis meses de idade, com três doses até aos 12 meses de idade e com quatro doses até aos 24 meses de idade; e ainda, comparar a adesão à vacinação com esta vacina com a adesão à vacina meningocócica do grupo C. 2

2. METODOLOGIA Este estudo abrangeu as crianças vacinadas nos Centros de Saúde da região uma vez que em Portugal a maioria das vacinas é aplicada nas Salas de Vacinação dos Centros de Saúde 13. Foram colhidos dados sobre o número de crianças vacinadas nas coortes de nascimento de 2001 a 2005, por profissionais dos centros de saúde, por consulta das fichas individuais de vacinação. O Departamento de Saúde Pública da ARSN, I.P. solicitou o envio de informação sobre o número de doses de Prevenar aplicadas às crianças dessas coortes, e enviou um suporte de informação para colheita dos dados (Anexo 1) que foi preenchido em cada Centro de Saúde durante o mês de Junho de 2007, e enviado ao responsável de vacinação de cada Sub-Região de Saúde e da Unidade Local de Saúde (ULS) de Matosinhos, da Região Norte. Os dados colhidos pelo Sistema Sinus-Vacinação, com excepção das Unidades de Saúde onde a colheita foi feita directamente nas fichas de vacinação em papel por não haver acesso ao Sistema SINUS, foram os seguintes: número de crianças com duas doses de Pn7 administradas antes dos seis meses de idade, número de crianças com três doses antes dos 12 meses de idade, e número de crianças com quatro doses antes dos 24 meses de idade. O número de fichas de vacinação estudadas foi 156 765. Foi construída uma base de dados em Excel. Foram calculadas taxas de cobertura por coorte, e taxas globais, na região e por distrito. Para comparar a adesão à vacinação pela vacina Pn7 e pela vacina MenC, comparámos os dados da cobertura de cada uma das vacinas. Para a Pn7 usámos os dados da cobertura até aos 24 meses de idade, e para a MenC os dados da avaliação de cobertura das coortes de nascimento de 2001 a 2004 (até Setembro) atingidas em Dezembro de 2005, isto é, antes do início da Campanha de Vacinação da MenC, na qual foram consideradas vacinadas com a MenC as crianças com duas ou três doses aplicadas antes dos 12 meses de idade e as crianças com uma dose aplicada depois dos 12 meses de idade 14. 3

3. RESULTADOS 3.1. Coberturas Vacinais na Região Norte e nos Distritos As avaliações foram realizadas nos cinco distritos da Região Norte 1. Da agregação dos dados das avaliações realizadas em cada distrito obtivemos as coberturas vacinais da Pn7, na Região, que são apresentadas na Tabela 1. Nas Tabelas 2 a 6 apresentamos os resultados obtidos por distrito. Foram avaliadas na Região 156 765 fichas de vacinação. O número de crianças com 2 doses da vacina até aos 6 meses de idade foi 52 123, o que corresponde a uma cobertura com duas doses até aos 6 meses de idade de 33,2 variando de 16,9 na coorte de 2001 a 45,9 na coorte de 2005. O número de crianças com três doses da vacina até aos 12 meses de idade foi 62125, o que corresponde a uma cobertura com três doses até aos 12 meses de idade de 39,6 variando de 23,7 na coorte de 2001 a 51,2 na coorte de 2005. Nas coortes de 2001 a 2004 foram avaliadas 127 231 fichas de vacinação, nas quais o número de crianças com quatro doses da vacina até aos 24 meses de idade era 41 866, o que corresponde a uma cobertura de 32,9 que varia de 20,2 na coorte de 2001 a 43,1 na coorte de 2004. Tabela 1. Coberturas (N.º e ) pela Pn7 estudadas, aos 6 e aos 12 meses nas coortes de nascimento 2001-2005 e aos 24 meses de idade nas coortes 2001-2004 - Região Norte Região Norte Coortes de nascimento Nº fichas Nº 2 doses até 2 doses até Nº 3 doses até 3 doses até Nº 4 doses até 4 doses até aos 6 m aos 6 m aos 12 m aos 12 m aos 24 m aos 24 m 2001 32 766 5 546 16,9 7 770 23,7 6 623 20,2 2002 32 933 9 356 28,4 11 380 34,6 10 204 31,0 2003 31 332 11 743 37,5 13 463 43,0 12 032 38,4 2004 30 200 11 920 39,5 14 397 47,7 13 007 43,1 2005 29 534 13 558 45,9 15 115 51,2 Não aplicável Não aplicável TOTAL 156 765 52 123 33,2 62 125 39,6-32,9 (a) (a) Cobertura global nas coortes 2001-2004 1 O número de fichas avaliadas em cada distrito indica que a grande maioria das Unidades de Saúde foi abrangida pelo estudo 4

O número de fichas de vacinação avaliadas e de crianças vacinadas, e as coberturas, por coorte e por distrito, constam no Anexo 2. No distrito de Braga as coberturas apresentaram os seguintes valores: a cobertura com duas doses de Pn7 administradas até aos seis meses de idade foi 36,7 variando de 20,0 na coorte de 2001 a 48,3 na coorte de 2005; a cobertura com três doses de Pn7 administradas até aos 12 meses de idade foi 42,0 variando de 26,3 na coorte de 2001 a 51,4 na coorte de 2005; e a cobertura com quatro doses administradas até aos 24 meses de idade foi 34,2 variando de 20,4 na coorte de 2001 a 45,5 na coorte de 2004 (Tabela 2). Tabela 2. Coberturas () pela Pn7 estudadas, aos 6 e aos 12 meses nas coortes de nascimento 2001-2005 e aos 24 meses de idade nas coortes 2001-2004 - distrito de Braga Coortes DISTRITO BRAGA de Nascimento 2 doses até aos 6 m 3 doses até aos 12 m 4 doses até aos 24 m 2001 20,0 26,3 20,4 2002 31,8 37,9 32,5 2003 40,9 45,6 40,0 2004 45,1 50,9 45,5 2005 48,3 51,4 Não aplicável Coberturas globais 36,7 42,0 34,2 (a) (a) Cobertura global nas coortes 2001-2004 No distrito de Bragança, as coberturas apresentaram os seguintes valores: a cobertura com duas doses de Pn7 administradas até aos seis meses de idade foi 19,8 variando de 8,3 na coorte de 2001 a 27,7 na coorte de 2005; a cobertura com três doses de Pn7 administradas até aos 12 meses de idade foi 23,2 variando de 12,4 na coorte de 2001 a 28,3 na coorte de 2005; e a cobertura com quatro doses administradas até aos 24 meses de idade foi 17,0 variando de 10,1 na coorte de 2001 a 19,8 na coorte de 2004 (Tabela 3). 5

Tabela 3. Coberturas () pela Pn7 estudadas, aos 6 e aos aos 12 meses nas coortes de nascimento 2001-2005 e aos 24 meses de idade nas coortes 2001-2004 distrito de Bragança Coortes de Nascimento DISTRITO DE BRAGANÇA 2 doses até 3 doses até aos 6 m aos 12 m 4 doses até aos 24 m 2001 8,3 12,4 10,1 2002 17,6 22,4 18,5 2003 23,6 27,6 19,7 2004 23,1 26,2 19,8 2005 27,7 28,3 Não aplicável Cobertura global 19,8 23,2 17,0 (a) (a) Cobertura global nas coortes 2001-2004 No distrito do Porto, as coberturas apresentaram os seguintes valores: a cobertura com duas doses de Pn7 até aos seis meses de idade foi 33,4 variando de 16,6 na coorte de 2001 a 46,6 na coorte de 2005; a cobertura com três doses até aos 12 meses de idade foi 40,7 variando de 23,8 na coorte de 2001 a 53,3 na coorte de 2005; e a cobertura com quatro doses até aos 24 meses de idade foi 34,9 variando de 21,7 na coorte de 2001 a 45,0 na coorte de 2004 (Tabela 4). Tabela 4. Coberturas () pela Pn7 estudadas, aos 6 e aos 12 meses nas coortes de nascimento de 2001 a 2005 e aos 24 meses de idade nas coortes de 2001-2004 - distrito do Porto Coortes DISTRITO DO PORTO de Nascimento 2 doses até aos 6 m 3 doses até aos 12 m 4 doses até aos 24 m 2001 16,6 23,8 21,7 2002 28,9 35,1 32,5 2003 38,6 44,7 41,5 2004 38,2 48,5 45,0 2005 46,6 53,3 Não aplicável Cobertura global 33,4 40,7 34,9(a) (a) Cobertura global nas coortes 2001-2004 6

No distrito de Viana do Castelo, as coberturas apresentaram os seguintes valores: a cobertura com duas doses de Pn7 administradas até aos seis meses de idade foi 32,5 variando de 17,7 na coorte de 2001 a 45,3 na coorte de 2005; a cobertura com três doses até aos 12 meses de idade foi 38,4 variando de 25,1 na coorte de 2001 a 48,2 na coorte de 2005; e a cobertura com quatro doses até aos 24 meses de idade foi 28,0 variando de 19,0 na coorte de 2001 a 35,2 na coorte de 2004 (Tabela 5). Tabela 5. Coberturas () pela Pn7 estudadas, aos 6 e aos 12 meses nas coortes de nascimento 2001-2005 e aos 24 meses de idade nas coortes de nascimento de 2001-2004 - distrito de Viana do Castelo Coortes DISTRITO VIANA DO CASTELO de Nascimento 2 doses até aos 6 m 3 doses até aos 12 m 4 doses até aos 24 m 2001 17,7 25,1 19,0 2002 28,2 34,9 28,9 2003 34,1 39,3 29,2 2004 37,8 45,0 35,2 2005 45,3 48,2 Não aplicável Cobertura global 32,5 38,4 28,0 (a) (a) Cobertura global nas coortes 2001-2004 No distrito de Vila Real, as coberturas apresentaram os seguintes valores: a cobertura com duas doses de Pn7 administradas até aos seis meses de idade foi 22,6 variando de 7,9 na coorte de 2001 a 38,1 na coorte de 2005; a cobertura com três doses até aos 12 meses de idade foi 28,9 variando de 14,1 na coorte de 2001 a 46,4 na coorte de 2005; e a cobertura com quatro doses até aos 24 meses de idade foi 23,7 variando de 13,2 na coorte de 2001 a 37,5 na coorte de 2004 (Tabela 6). 7

Tabela 6. Coberturas () pela Pn7 estudadas, aos 6 e aos 12 meses nas coortes de nascimento 2001-2005 e aos 24 meses de idade nas coortes 2001-2004 - distrito de Vila Real Coortes DISTRITO DE VILA REAL de Nascimento 2 doses até aos 6 m 3 doses até aos 12 m 4 doses até aos 24 m 2001 7,9 14,1 13,2 2002 12,7 19,1 19,1 2003 23,4 28,0 25,6 2004 33,8 40,2 37,5 2005 38,1 46,4 Não aplicável Cobertura global 22,6 28,9 23,7(a) (a) Cobertura global nas coortes 2001-2004 3.2. Cobertura Vacinal com duas doses até aos seis meses de idade A cobertura vacinal com 2 doses da vacina Pn7 administradas até aos 6 meses mostra uma tendência crescente desde a coorte de 2001 (16,9 ) até à coorte de 2005 (45,9 ) na Região Norte. Esta tendência observou-se também em cada um dos distritos. O distrito onde se verificou a maior cobertura vacinal com duas doses de Pn7 aos 6 meses, nas coortes de 2001 a 2005, foi o distrito de Braga com uma cobertura de 36,7, sendo também, este distrito onde na coorte de 2005 se atingiu o valor mais elevado (48,3 ). O distrito onde se observou o valor mais baixo (19,8 ) foi o distrito de Bragança sendo também este o distrito onde na coorte de 2005 a cobertura com duas doses até aos seis meses de idade foi a mais baixa com o valor de 27,7. 3.3. Cobertura vacinal com 3 doses até aos 12 meses de idade A cobertura vacinal pela Pn7 com 3 doses administradas até aos 12 meses de idade, mostra uma tendência crescente desde a coorte de 2001 (23,7 ) até à coorte de 2005 (51,2 ) na Região Norte. A cobertura vacinal com 3 doses aos 12 meses melhorou ao longo do tempo. Esta tendência 8

observou-se também em cada um dos distritos. O distrito onde se verificou a maior cobertura vacinal de Pn7 com três doses até aos 12 meses de idade foi o distrito de Braga (42,0 ), no entanto o distrito onde a coorte de 2005, atingiu o valor mais elevado neste indicador foi o distrito do Porto (53,3 ). O distrito onde se observou a menor cobertura foi o distrito de Bragança (23,2 ) sendo também este o distrito onde na coorte de 2005, a cobertura com três doses até aos 12 meses de idade, foi a mais baixa com o valor de 28,3, valor muito inferior ao encontrado no distrito de Braga (51,4), Viana do Castelo (48,2) e Vila Real (46,4). 3.4. Cobertura vacinal com quatro doses até aos 24 meses de idade A cobertura vacinal pela Pn7 com 4 doses administradas até aos 24 meses de idade, apresentou como os outros indicadores de cobertura estudados, uma tendência crescente desde a coorte de 2001 (20,2 ) até à coorte de 2004 (43,1 ), na Região Norte. A cobertura na coorte de 2005 não pode ser estudada pois nem todas as crianças tinham completado os 24 meses de idade. A cobertura vacinal com 4 doses até aos 24 meses de idade melhorou ao longo do tempo. Esta tendência observou-se também em cada um dos distritos. O distrito onde se verificou a maior cobertura vacinal pela Pn7 com quatro doses até aos 24 meses foi o distrito de Porto (34,9 ), e o distrito onde se observou a menor foi o distrito de Bragança (17,0 ). Na coorte de 2004, os distritos de Braga e do Porto apresentaram as coberturas com quatro doses mais elevadas com 45,5 e 45,0 respectivamente, e o distrito de Bragança com 19,8 apresentou a cobertura mais baixa, bastante inferior à observada naquela coorte no distrito de Viana do Castelo (35,2 ) e de Vila Real (37,5 ). 3.5. Adesão à vacinação Com o objectivo de estudar a adesão à Pn7 comparámos os dados (Gráfico) da cobertura vacinal da MenC em Dezembro de 2005, ou seja, antes da Campanha de Vacinação da MenC, com os dados da cobertura da Pn7 com quatro doses aos 24 meses de idade. Verificámos que das coortes de 9

nascimento mais velhas para as coortes de nascimento mais jovens, isto é, da coorte de 2001 à coorte de 2004, a cobertura vacinal apresenta uma tendência ascendente em ambas as vacinas. No entanto, em todas as coortes estudadas a cobertura pela MenC, foi superior à cobertura pela Pn7. A MenC atingiu a cobertura de 56,9 na coorte de 2001 e de 74,0 na de 2004, enquanto a Pn7, na coorte de 2001 apresentava a cobertura, de quatro doses aos 24 meses de idade, de 20,2 e na coorte de 2004 apenas apresentava a cobertura de 43,1. As coberturas da Pn7 com três doses aos 12 meses de idade foram ligeiramente superiores às coberturas com quatro doses aos 24 meses de idade, mas foram inferiores às da MenC em todas as coortes. 100 90 Gráfico- Comparação das coberturas vacinais pela MenC* em Dezembro de 2005 e pela Pn7 em Junho 2007 nas coortes nascimento de 2001 a 2004 na Região Norte Coberturas Vacinais 80 70 60 50 40 30 20 10 Menc Pn7 0 2001 2002 2003 2004 Coortes de Nascimento * Cobertura da MenC na coorte de nascidos em 2004 inclui apenas os nascidos até Setembro 10

4. DISCUSSÃO As coberturas vacinais com a Pn7 que apresentamos neste relatório são uma estimativa válida das verdadeiras coberturas. Tal como em outros estudos de coberturas vacinais na Região Norte o número de fichas estudadas está muito próximo do número de nados vivos em cada uma das coortes de nascimento avaliadas 13. Assim, admitimos não se observarem importantes viéses em resultado da amostra usada, uma vez que em todas as Unidades de Saúde foi avaliado o universo das fichas de vacinação e a grande maioria das Unidades de Saúde enviou os dados. Alguns estudos 15, 16 demonstraram que em alguns países a inclusão da vacina pneumocócica heptavalente no calendário de vacinação teve impacto na incidência da doença invasiva pneumocócica, não apenas nos grupos etários alvo da vacinação mas em todos os grupos etários, efeito de imunidade de grupo. Admitindo que a doença pneumocócica invasiva nas crianças com menos de dois anos de idade apresenta uma morbilidade e uma mortalidade significativas 1, e tendo em conta estudos 5, 6 realizados em Portugal sobre a susceptibilidade aos antibacterianos do pneumococo nomeadamente dos serotipos contidos na vacina, a elaboração de políticas de prevenção é relevante. Este estudo fornece informação sobre a cobertura vacinal com a Pn7 que pode ser útil para a definição de estratégias dirigidas à prevenção da doença pneumocócica. Por outro lado, permite a elaboração de hipóteses de investigação dirigida ao conhecimento dos factores que influenciam a prescrição da Pn7 pelos clínicos 17. Um exemplo de uma hipótese a investigar é a seguinte: as coberturas seriam mais elevadas se a Pn7 fosse subsidiada pelo Estado? Em todas as coortes e todos os distritos a proporção de vacinados com duas doses até aos seis meses de idade foi inferior à proporção de vacinados com três doses até aos 12 meses de idade, o que indica que a precocidade do início da vacinação pode ser melhorada. A cobertura com 4 doses até aos 24 meses de idade foi sempre inferior à cobertura com três doses aos 12 meses de idade. Admitimos que estas crianças vacinadas com três doses mantenham um nível elevado de protecção: estudos recentes sobre a imunidade resultante da administração de apenas três doses têm fundamentado a adopção, em alguns países, de calendários vacinais com esse número de doses, duas antes 11

dos 12 meses de idade e uma no início do 2º ano de vida. 1,4. A cobertura com três doses na coorte de 2005 atingiu na região Norte um valor superior a 50 sendo de esperar um impacto da vacinação directo na incidência da doença invasiva pelos serotipos incluídos na vacina, significativo, dada a sua elevada eficácia 1. Embora as coberturas atingidas nas diferentes coortes de nascimento sejam diferentes de distrito para distrito, a tendência para maiores coberturas nas coortes mais jovens observada em cada um dos distritos, mostra que se observa em todos eles uma adesão progressiva à vacinação. Nos EUA, dados das coberturas vacinais com a Pn7 nas crianças com menos de três anos de idade, avaliadas anualmente, mostram uma tendência de aumento nas coortes mais jovens, e, tal como nos cinco distritos da região Norte, mostram também uma disparidade entre as coberturas com três doses e as coberturas com quatro doses, as quais atingiram, em 2006, 87 e 68 respectivamente, podendo essa disparidade estar associada a factores socioeconómicos 18. Segundo um estudo 8 realizado em Portugal, alguns meses depois da introdução das vacinas conjugadas, MenC e Pn7, sobre a adesão à vacinação por essas vacinas, observou-se uma associação entre a adesão à MenC e a adesão à Pn7. Os dados agora colhidos não permitem estudar essa associação, no entanto, foi possível observar que verificando-se ou não o mesmo fenómeno, a adesão à vacinação pela Pn7 se manteve inferior à adesão à vacina MenC, observando-se no entanto a mesma tendência crescente, das coortes de nascimento mais velhas para as mais jovens, nas coberturas de ambas as vacinas. Admitimos que alguns factores, que a seguir indicamos, possam explicar estas diferenças: a MenC, tinha um custo inferior, era comparticipada pelo Serviço Nacional de Saúde (SNS), e o período de prescrição /administração vai além dos dois anos de idade; a Pn7 tem um custo superior, não é comparticipada pelo SNS, e está licenciada apenas para menores de dois anos de idade. Diferenças na percepção do risco quanto à doença meningocócica e quanto à doença invasiva por pneumococo podem também ter influenciado esses resultados, e é de admitir que a investigação dessas diferenças, e de eventuais diferenças na comunicação do risco de doença, possa contribuir para a fundamentação de estratégias de implementação de políticas de prevenção da doença pneumocócica 8. 12

Os resultados deste estudo evidenciam o esforço financeiro que as famílias das crianças vacinadas têm feito, bem como a adesão dos clínicos à prescrição. Não temos dados de cobertura nas crianças com doença crónica com indicação para serem vacinados pela Pn7 e pertencendo aos grupos etários estudados, mas admitimos a hipótese de que uma proporção significativa das crianças daquele grupo de risco tenham sido vacinadas 19. A OMS 1 reconhece o impacto da Pn7 na doença pneumocócica e recomenda a sua inclusão nos programas nacionais de vacinação, nomeadamente nos países onde a mortalidade pelas doenças causadas por pneumococo é muito elevada. 13

LITERATURA CITADA 1 WHO. Pneumococcal Conjugate Vaccine for childhood immunization. WHO position paper. Weekly Epidemiological Record 2007. N.º 12 82: 93-104. 2 CDC. Preventing Pneumococcal Disease Among Infants and Young Children- Recommendations of Advisory Commitee on Immunization Pratices (ACIP). MMWR, October 06, 2000/49 (RR09); 1-38 3 David L. Heymann, Editor. Control of Comunicable Disease Manual 18 th Edition Washington DC. APHA. WHO. American Public Health Association, 2004. 4 Pebody RG, Hellenbrand W, D Ancona F, Ruutu P. Pneumococcal disease surveillance in Europe. Eurosurveillance monthly 2006; 11 ( 9): 171-8. http://www.eurosurveilance.org/em/v11109-226.asp 5 Dias R, Louro D, Caniça M. Antimicrobial Susceptility of Invasive Streptococcus pneumoniae Isolates in Portugal over an 11- Year Period. Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 2006. Vol. 50(6): 2098-2105. 6 Melo-Cristino J, Santos L, Ramirez M. Estudo Viriato: Actualização de dados de susceptibilidade aos antimicróbianos de bactérias responsáveis por infecções respiratórias adquiridas na comunidade em Portugal em 2003 e 2004. Revista Portuguesa de Pneumologia, 2006. Vol 12(1): 9-30. 7 Pebody RG, Leino T, Nohynek H, Hellenbrand W, Salmaso S, Ruutu P. Pneumococcal Vaccination Policy in Europe. Eurosurveillance 2005: 10 (7-9): 174-8. www.eurosurveillance.org/eq/2005/03-05/pdf/eq_9_2005/174-178.pdf. 8 Queirós L, Castro L, Ferreira MA, Gonçalves G. Adesão às Novas Vacinas Conjugadas. Vacina antimeningocócica e antipneumocócica. Acta Médica Portuguesa, 2004. 17:49-53. 9 Black S, Shinefield H. Safety and efficacy of the seven-valent pneumoccocal conjugate vaccine: evidence from Northern Califórnia, European Journal of Pediatrics, 2002. Vol.161- Sup.2:S127-S131. 10 Direcção-Geral da Saúde. Programa Nacional de Vacinação 2006. Orientações Técnicas 10. Circular Normativa N.º 08/DT de 21/12/2005. Divisão de Doenças Transmissíveis. Lisboa 2006. 11 Direcção-Geral da Saúde, Circular Informativa Nº: 5/DT de 08/02/06: Administração da vacina conjugada contra 7 serotipos de Steptococcus pneumoniae (Prevenar ). Divisão de Doenças Transmissíveis. Direcção-Geral da Saúde, 12 ECDC. Lopalco PL. Measuring the impact of PCV7 in the European Union: why it is a priority. Euro Surveill Weekly vol.12( 6) 14/6/2007. http://www.eurosurveilance.org/ew/2007/070614.asp 13 Gonçalves G, Frutuoso MA, Ferreira MC, Freitas MG. A strategy to increase and assess vaccine coverage in the north of Portugal. Eurosurveillance monthly, 2005; Vol.10 (9): 98 a 102. 14 Direcção-Geral da Saúde, Circular Normativa Nº 9/DT, Data: 22/12/2005. Campanha de Vacinação contra a doença invasiva por Neisseria meningites do serogrupo C. Divisão de Doenças Transmissíveis. Direcção-Geral da Saúde, Lisboa 2005. 15 O Brian K.L, Santosham M. Potencial Impact of Conjugate Pneumococcal Vacines on Pediatric Pneumococcal Diseases. Am J Epidemiol 2004; 159:634 a 644 16 Poehling KA, Talbot TR, Griffin MR, e tal. Invasive pneumococcal disease among infants before and after introduction of pneumococcal conjugate vaccine. JAMA. 2006; 295:1668-1674 14

17 Davis M, Ndiaye S, Freed G, Kim C, Clark S. Influence of Insurance Status and Vaccine Cost on Physicians Administration of Pneumococcal Conjugate Vaccine. Pediatrics, 2003; 112(3):521-26. 18 CDC. National, State, and Local Area Vaccination Coverage Among Children Aged 19-35 Months United States, 2006. MMWR, 2007; 56(34): 880-885 19 Sociedade Portuguesa de Pediatria. Secção de Infecciologia Pediátrica. Vacinas conjugadas contra Neisseria meningitidis C e Streptococcus pneumoniae. Epub. 22-07-2004. http://www.spp.pt/conteu/app_cont/pedi_recs.html 15