EFETIVIDADE DO MÉTODO PILATES REALIZADO NO SOLO OU NOS APARELHOS NO TRATAMENTO DA DOR LOMBAR CRÔNICA NÃO ESPECÍFICA

UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO PROGRAMA DE MESTRADO E DOUTORADO EM FISIOTERAPIA MAURÍCIO ANTÔNIO DA LUZ JUNIOR EFETIVIDADE DO MÉTODO PILATES REALIZADO NO SOLO OU NOS APARELHOS NO TRATAMENTO DA DOR LOMBAR CRÔNICA NÃO ESPECÍFICA SÃO PAULO 2013

MAURÍCIO ANTÔNIO DA LUZ JÚNIOR EFETIVIDADE DO MÉTODO PILATES REALIZADO NO SOLO OU NOS APARELHOS NO TRATAMENTO DA DOR LOMBAR CRÔNICA NÃO ESPECÍFICA Defesa apresentada ao Programa de Mestrado e Doutorado em Fisioterapia da Universidade Cidade de São Paulo, sob orientação da Profa. Dra. Cristina Maria Nunes Cabral e co-orientação do Prof. Dr. Leonardo Oliveira Pena Costa, como requisito para obtenção do título de Mestre. SÃO PAULO 201

Ficha Elaborada pela Biblioteca Prof. Lúcio de Souza. UNICID L979e Luz Júnior, Maurício Antônio da. Efetividade do método pilates realizado no solo ou nos aparelhos no tratamento da dor lombar crônica não específica. / Maurício Antônio da Luz Júnior. --- São Paulo, 2013. 70 p. Bibliografia Dissertação (Mestrado) Universidade Cidade de São Paulo - Orientadora: Profa. Dra. Cristina Maria Nunes Cabral. 1. Dor lombar. 2. Modalidades de fisioterapia. 3. Técnicas de exercício e de movimento. I. Cabral, Cristina Maria Nunes, orient. II. Título. CDD 615.82

MAURÍCIO ANTÔNIO DA LUZ JÚNIOR EFETIVIDADE DO MÉTODO PILATES REALIZADO NO SOLO OU NOS APARELHOS NO TRATAMENTO DA DOR LOMBAR CRÔNICA NÃO ESPECÍFICA Defesa apresentada ao Programa de Mestrado e Doutorado em Fisioterapia da Universidade Cidade de São Paulo, sob orientação da Profa. Dra. Cristina Maria Nunes Cabral e co-orientação do Prof. Dr. Leonardo Oliveira Pena Costa, como requisito para obtenção do título de Mestre. Área de Concentração: Avaliação, Intervenção e Prevenção em Fisioterapia Data da Qualificação: 28 de Fevereiro de 2013 Resultado: BANCA EXAMINADORA Profa. Dra. Cristina Maria Nunes Cabral Universidade Cidade de São Paulo Prof. Dr. Richard Eloin Liebano Universidade Cidade de São Paulo Profa. Dra. Débora Bevilaqua Grossi Universidade de São Paulo

AGRADECIMENTOS Esta dissertação simboliza o fim de uma importante etapa da minha vida e a realização de um sonho. Gostaria de agradecer a DEUS e todos os familiares, professores e amigos de curso que fiz ao longo desses dois anos e de forma direta ou indireta contribuíram para este trabalho. Ao meu pai Maurício Antônio da Luz, um exemplo de dedicação e determinação, um exemplo de PAI. Muito obrigado pelos ensinamentos e por me fazer sempre acreditar nos meus sonhos. À Nilda Ap. Alves dos Santos Luz que além de MÃE, tornou-se meu braço direito na vida profissional, me ajudando a construir um grande sonho, pois assumiu parte das minhas obrigações e assim como eu, vive a fisioterapia. À minha esposa Carla Cristiane Fernandes Luz, com quem divido minhas alegrias e minhas tristezas, a quem conto minhas angustias e meus medos e que sempre esteve ao meu lado, me apoiando ao longo desses anos. À querida Prof. Dra. Cristina Maria Nunes Cabral, minha orientadora, pela competência científica, profissionalismo e principalmente pela disponibilidade ao longo desses anos. Mesmo no momento mais importante da sua vida, quando foi mãe, não deixou de estar presente e conduzir de forma brilhante o trabalho. Ao Prof. Dr. Leonardo Oliveira Pena Costa, pela disponibilidade, pelos ensinamentos e principalmente pelas contribuições diretas ao longo desses anos. À Fernanda Ferreira Fuhro e Ana Carolina Taccolini Manzoni e Naiane Teixeira Bastos de Oliveira que foram fundamentais nas coletas de dados e na execução deste trabalho. Aos professores Dr. Richard Eloin Liebano e Dra. Débora Bevilaqua Grossi pelas contribuições durante a qualificação deste trabalho.

Ao CNPq por ter aprovado o projeto e disponibilizado recursos para aquisição dos equipamentos do método Pilates através do edital 479645/2011-6 Aos funcionários Clínica Luz Fisioterapia que se dedicaram aos pacientes, possibilitando a minha dedicação ao trabalho. Aos pacientes envolvidos no projeto e que de forma preciosa contribuíram para a realização do trabalho. À Universidade Cidade de São Paulo pela estrutura fornecida para minha formação acadêmica.

SUMÁRIO Prefácio... i Resumo... ii Abstract... iv CAPÍTULO 1: 1 Contextualização... Referências bibliográficas... 9 CAPÍTULO 2: Effectiveness of mat Pilates or equipment-based Pilates in patients with chronic non-specific low back pain: a protocol of a randomised 13 controlled trial...... Abstract... 14 Background... 14 Methods/Design... 15 Discussion... 17 References... 18 Appendix 1... 19 CAPÍTULO 3: Efetividade do método Pilates realizado no solo ou em aparelhos em pacientes com dor lombar crônica não específica: estudo controlado aleatorizado... 32 Página de título... 33 Resumo... 34 Introdução... 35 Métodos... 37 Resultados... 42 Discussão... 47 Referências bibliográficas... 52 CAPÍTULO 4: Considerações finais... 56 Referências bibliográficas... 59

i PREFÁCIO Esta dissertação de mestrado aborda tópicos relacionados à eficácia do método Pilates no tratamento da dor lombar crônica não específica, escrita em quatro capítulos, que podem ser lidos independentemente, sendo que cada capítulo possui sua própria lista de referências bibliográficas. O Programa de Mestrado e Doutorado em Fisioterapia da Universidade Cidade de São Paulo permite a inclusão de artigos publicados, aceitos ou submetidos em seu formato de publicação ou submissão no corpo do exemplar da dissertação. Desta forma, ao decorrer da leitura, será observado que o capítulo 2 já foi publicado. O capítulo 1 é uma introdução à dissertação e fornece uma visão geral da literatura sobre a dor lombar e o método Pilates. O capítulo 2 tem como objetivo apresentar um projeto de pesquisa completo de um estudo aleatorizado controlado publicado no BMC Musculoskeletal Disorders, devidamente aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Cidade de São Paulo (PP 13610106) e registrado no Registros Brasileiros de Ensaios Clínicos (http://www.ensaiosclinicos.gov.br/rg/rbr- 7tyg5j/). O capítulo 3 tem como objetivo descrever os resultados finais de um estudo controlado aleatorizado que investigou a efetividade do método Pilates realizado no solo ou nos aparelhos no tratamento de pacientes com dor lombar crônica não específica. Este documento está apresentado no formato requerido pelas normas da Physical Therapy Journal, que podem ser encontradas em http://ptjournal.apta.org/site/misc/ifora_clinical_trials.xhtml, exceto para tabelas, que estão localizadas no corpo do texto e não separadamente, para facilitar a leitura. Por fim, o capítulo 4 consiste em uma visão geral dos principais achados dos capítulos 2 e 3, destacando suas implicações clínicas e direções para futuras pesquisas.

ii RESUMO Esta dissertação de mestrado teve como objetivo geral verificar a efetividade do método Pilates realizado no solo e nos aparelhos no tratamento da dor lombar crônica não específica. Os objetivos específicos foram: 1) investigar a efetividade do método Pilates realizado no solo e nos aparelhos no tratamento da dor lombar crônica não específica; e 2) apresentar dados finais de um estudo controlado aleatorizado e identificar diferenças entre as variáveis analisadas antes, seis semanas e seis meses após aleatorização de pacientes com dor lombar crônica não específica. A dor lombar é um problema grave de saúde pública que afeta todo mundo. Atualmente estima-se que 39% dos adultos sofrerão ao menos um episódio de dor lombar ao longo de suas vidas. No Brasil, 13,5% sofrem com problemas crônicos na coluna. Os custos com seu tratamento envolvem uma grande quantia financeira. Nos Estados Unidos, os gastos ficam entre 12 e 90 bilhões de dólares, no Reino Unido os valores são de aproximadamente 12 bilhões de libras, e na Suíça, no ano de 2005, os gastos representaram 2,6% do produto interno bruto. Os exercícios têm sido o tratamento mais eficaz, a curto e longo prazo, pois reduzem dor e incapacidade. Uma técnica muito usada no tratamento dos pacientes com dor lombar crônica não específica é o método Pilates, que pode ser dividido em mat Pilates (exercícios realizados no solo) e Pilates com aparelhos. Um número crescente de estudos sobre o efeito do método Pilates na dor lombar crônica não específica vem sendo publicado. Três revisões sistemáticas publicadas recentemente sobre a eficácia do método Pilates no tratamento da dor lombar apresentaram resultados discrepantes e sugeriram que novos ensaios clínicos sejam publicados. Desta forma, o capítulo 2 descreve o projeto de pesquisa completo do estudo controlado aleatorizado com avaliador cego. Foram incluídos neste estudo 86 pacientes de ambos os gêneros com dor lombar crônica não específica distribuídos aleatoriamente em dois grupos de tratamento: Grupo mat Pilates que recebeu exercícios do método Pilates realizados somente no solo usando colchonete, bola suíça e faixas elásticas; e Grupo Aparelhos que recebeu o programa de exercícios do método Pilates utilizando os aparelhos Cadillac, Reformer, Ladder Barrel e Step Chair. Os desfechos investigados foram: intensidade da dor, efeito global percebido, capacidade funcional geral e específica do paciente e cinesiofobia antes, seis semanas e seis meses após a aleatorização.

iii O estudo proposto nesse projeto de pesquisa foi iniciado em outubro de 2011 e finalizado em novembro de 2012. Assim, o capítulo 3 apresenta os resultados deste estudo que teve como objetivo analisar a efetividade do método Pilates realizado no solo ou nos aparelhos no tratamento da dor lombar crônica não específica nos desfechos propostos para análise no baseline e nos follow-ups de seis semanas e seis meses. Não houve diferença estatisticamente significante para nenhum desfecho a curto prazo, mas encontramos melhora significante a médio prazo para incapacidade (média das diferenças = 3,0 pontos; IC 95% 0,6 a 5,4), incapacidade específica do paciente (média das diferenças = -1,1; IC 95% -2,0 a -0,1) e cinesiofobia (média das diferenças = 4,9; IC 95% 1,6 a 8,2) a favor do método Pilates realizado com aparelhos. Portanto, conclui-se que o método Pilates realizado com aparelhos é mais eficaz se comparado com os exercícios realizados no solo, pois há melhora da incapacidade, incapacidade específica do paciente e cinesiofobia que se mantém ao longo do tempo. Os resultados apresentados nessa dissertação são importantes para mostrar a diferença clínica existente entre mat Pilates e o Pilates realizado com aparelhos e auxiliar os fisioterapeutas em suas tomadas de decisões clínicas. As revisões sistemáticas sobre a eficácia do método Pilates no tratamento da dor lombar crônica apontam a diferença metodológica dos ensaios clínicos publicados até o momento e que novos estudos, maiores e com melhor qualidade metodológica devem ser publicados. Espera-se que o estudo atual cubra parte da deficiência encontrada na literatura.

iv ABSTRACT The primary aim of this master thesis was to evaluate the effectiveness of mat Pilates and equipment-based Pilates in patients with chronic non-specific low back pain. The specific aims were: 1) to investigate the effectiveness of Pilates method on mat and equipment-based Pilates in the treatment of patients with chronic non-specific low back pain; and 2) to present the results of a randomized controlled trial and identify difference between variables before, six weeks and six months after the randomization of patients with chronic non-specific low back pain. Low back pain is a serious public health problem that affects the entire world. It is estimated that 39% of adults will experience at least one episode of low back pain during their lives. In Brazil, 13.5% of the population suffer with chronic problems in their spine. The costs of the treatment involve a large amount of financial expenses. In the United States the costs are between 12 to 90 billion dollars, in the UK the cost are about 12 billion pounds and in Switzerland, in 2005, the costs represent 2,6% of gross national product. Exercise is the most effective treatment in the short and long term, because reduces pain and disability. Pilates method exercises are commonly used in the treatment of these patients. Pilates method can be divided into mat Pilates (exercises performed on mat) and equipment-based Pilates exercises. A growing number of studies concerning the effect of the Pilates method has been published. Three recently systematic reviews about the effectiveness of the Pilates method in the treatment of patients with low back pain showed conflicting results, and suggested that new clinical trials must be published. Chapter 2 describes the full research project of a randomized controlled trial with blinded assessor. Eighty six patients of both genders with chronic non-specific low back pain were included. They were randomized into two treatment groups: mat Pilates Group that received the Pilates method performed using only the mat, Swiss ball and elastic bands; and equipmentbased Pilates Group that received the program of exercises using Pilates equipment (Cadillac, Reformer, Ladder Barrel and Step Chair). The outcomes investigated were: pain intensity, general and specific disability, global perceived effect and kinesiophobia before, six weeks and six months after randomization. The study proposed in this project was started in October 2011 and ended in November 2012. Chapter 3 presents the results of this study that analyzed the effectiveness of mat Pilates or equipment-based Pilates in the treatment of patients with

v chronic non-specific low back pain in clinical outcomes proposed. There were no statistically significant differences for any outcome in the short term, but we found a significant improvement in the medium-term disability (mean difference = 3.0 points, CI 95% 0.6 to 5.4), specific disability (mean difference = -1.1, CI 95% -2.0 to -0.1) and kinesiophobia (mean difference = 4.9, CI 95% 1.6 to 8.2) favoring the equipment-based Pilates. Therefore, it can be concluded that the equipment-based Pilates is more effective when compared to the mat Pilates because improves disability and kinesiophobia. This improvement is maintained over the time. The results presented in this thesis are important to show the difference between mat Pilates and equipment-based Pilates and to assist physiotherapists in their clinical decision making. Systematic reviews about the effectiveness of the Pilates method in the treatment of patients with low back pain indicate the methodological difference of published clinical trials and that new studies and with larger sample and better quality should be published. The present study can contribute with this gap in literature.

CAPÍTULO 1 CONTEXTUALIZAÇÃO

2 Contextualização A dor lombar é definida como dor ou desconforto localizado abaixo do último arco costal até a região das pregas glúteas inferiores, com ou sem irradiação para membros inferiores. A dor lombar pode ser classificada em três grupos: 1) dor lombar não específica relacionada à dor mecânica de origem musculoesquelética, que pode variar com atividade física, postura e com o tempo, encontrada em aproximadamente 95% dos casos; 2) dor lombar por compressão de raiz nervosa que pode surgir a partir de uma hérnia discal, estenoses da coluna ou cicatrizes cirúrgicas, caracterizada por dor irradiada para o membro inferior até o pé ou a perna unilateralmente com parestesia, redução de força e reflexos tendinosos profundos, representando aproximadamente 4% da população com dor lombar; e 3) dor lombar por patologias graves da coluna vertebral incluindo doenças inflamatórias, tumores, osteoporose, espondilite anquilosante, fraturas, ou síndrome de cauda equina, representando menos de 1% da população com dor lombar 1, 2. Pacientes com dor lombar devem também ser classificados quanto à duração dos sintomas em aguda (episódios dolorosos com duração de até seis semanas), subaguda (episódios dolorosos com duração de seis a 12 semanas) e crônica (episódios dolorosos com duração maior do que 12 semanas) 2. Apesar da dificuldade em realizar estudos de prevalência e da diferença metodológica entre os trabalhos de prevalência em relação a dor lombar publicados até o momento, a revisão sistemática 3 mais recente sobre o tema estimou que 39% dos adultos sofrerão ao menos um episódio de dor lombar ao longo de suas vidas. A prevalência pontual foi de aproximadamente 18%, enquanto a prevalência nos últimos 12 meses foi de aproximadamente 30%. No Brasil, uma pesquisa realizada com mais de 390 mil participantes pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística, chamada de Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios, em 2008, apontou o problema na coluna como a segunda maior queixa dos brasileiros, sendo que aproximadamente 13,5% da população relataram sofrer com problemas crônicos na coluna 4. Os custos com o tratamento da dor lombar demonstram que se trata de um grave problema de saúde pública que afeta praticamente todo o mundo e envolve o gasto de grandes quantias financeiras para seu tratamento 5-7. Os custos diretos foram divididos em 20% com o tratamento médico (13% com cuidados primários e 7% com especialistas), 17% com o tratamento fisioterápico, 17% com medicamentos, 5% com

3 cirurgias e 5% com quiropraxia e osteopatia. Os 36% restantes foram relacionados com os custos hospitalares (internação, atendimento ambulatorial, cirurgias e exames por imagem e saúde mental) 8. Já os custos indiretos com o tratamento da dor lombar apresentam maiores estimativas de gastos quando comparados com os custos diretos. Estima-se que os Estados Unidos gastam de 12 a 90 bilhões de dólares com serviços médicos e medicamentos para o tratamento da dor lombar crônica, sendo que entre sete e 29 bilhões de dólares são gastos nos custos indiretos, como afastamento e aposentadoria ocasionados pela dor lombar crônica. No Reino Unido, estes custos chegam a aproximadamente 12 bilhões de libras esterlinas e na Austrália superam os nove bilhões de dólares australianos 8. Na Suíça, em 2005, os custos diretos e indiretos somaram a quantia de 6,6 bilhões de euros, o que representou aproximadamente 2,6% do Produto Interno Bruto daquele ano 9. No Brasil, ainda não há estimativa para os custos relacionados à dor lombar crônica. A exata etiologia da dor lombar não específica ainda é desconhecida, sabendose apenas que é multifatorial 10. Assim, as condições congênitas, inflamatórias, infecciosas, tumorais, degenerativas e mecânico-posturais poderiam estar associadas com a dor lombar. As alterações mecânico-posturais também podem ser classificadas como dor lombar não específica, que representa grande parte das dores referidas pela população e pode acontecer em decorrência de características sócio demográficas, fatores físicos e psicossociais, hábitos, movimentos repetitivos, atividades de empurrar e puxar e postura de trabalho estática ou sentada 10-12. A dor lombar também pode estar associada às disfunções e deficiências dos músculos transverso do abdome, multífidos, músculos do assoalho pélvico, extensores da coluna e diafragma 12-14. Uma revisão sistemática recente 15 apontou que o prognóstico para dor lombar aguda é favorável, já que há uma redução considerável da dor e incapacidade nas primeiras seis semanas e uma continuidade na redução da dor e incapacidade durante um ano. No caso da dor lombar crônica, o prognóstico não foi tão favorável. Mesmo que tenha ocorrido uma melhora nas seis primeiras semanas, a dor e incapacidade apresentaram pequena redução considerando o período entre a sexta semana e um ano. Alguns fatores estão associados ao tempo de recuperação, como licenças médicas anteriores devido à dor lombar, altos índices de incapacidade e dor no início da cronicidade, baixos níveis de escolaridade e maior risco percebido de dor persistente 6. O tratamento da dor lombar não específica depende da duração dos sintomas 5, 16, 17. Na fase aguda os tratamentos recomendados pelas diretrizes europeias de prática

4 clínica são 17 : fornecer informações adequadas, tranquilizando o paciente em relação ao fato da dor lombar não ser uma doença grave e apresentar recuperação rápida e satisfatória na maioria dos pacientes; controlar adequadamente os sintomas, com prescrição de medicamentos para o alívio da dor e terapia manual para pacientes que não estejam conseguindo retornar as atividades; instruir o paciente a permanecer ativo o máximo possível e retornar precocemente às atividades normais, incluindo atividades de trabalho; e fornecer cartilha educativa com orientações para diminuir a influência das crenças na dor lombar, principalmente na persistência após episódio agudo ou na sua recorrência 2, 17, 18. Nesta fase não são recomendados tratamentos passivos como repouso, massagem, ultrassom terapêutico, eletroterapia, laser e tração, principalmente se forem a única forma de tratamento 1, 11, 17. Na fase subaguda é recomendado acompanhamento multidisciplinar, exercícios, terapia cognitivo-comportamental e também fornecer cartilha educativa com a mesma intenção da dor lombar aguda 16. Já no tratamento da dor lombar crônica é recomendada a prescrição de medicamentos (analgésicos simples, anti-inflamatórios não esteróides, opióides fracos, antidepressivos e relaxantes musculares), terapia cognitivo-comportamental, exercícios supervisionados, intervenções educativas, acompanhamento multidisciplinar, Back School, manipulação e mobilização 5, 19, 20. Os exercícios têm sido o tratamento mais eficaz, a curto e longo prazo, pois reduzem a dor e a incapacidade. Ainda nesta fase é recomendado tratamento com terapia manual, exercícios de coordenação, alongamento, exercícios resistidos e de estabilização lombar 21. Uma técnica de exercícios usada atualmente para o tratamento de pacientes com dor lombar é o método Pilates 12, 22, 23. Essa técnica foi criada por Joseph Hubertus Pilates aproximadamente em 1926 24. O primeiro livro com a descrição da técnica, denominada até então de Contrologia, foi publicado em 1934 24. Nesse período, muitos dançarinos começaram a praticar o método Pilates, influenciados por um famoso dançarino da época que voltou aos palcos após ser reabilitado de dores nas costas. O segundo livro 25 com descrições de exercícios foi publicado em 1945. Os primeiros exercícios foram desenvolvidos no solo; com o tempo foram criados aparelhos em que os exercícios eram realizados contra a resistência de molas. Desta forma o método pode ser dividido em duas grandes categorias: mat Pilates (exercícios realizados no solo) e exercícios com aparelhos 26. Os exercícios de mat Pilates podem incluir a utilização de colchonetes, bola suíça, magic circle e faixas elásticas que

5 foram acrescentadas ao método ao longo dos anos. Os exercícios com aparelhos utilizam o Cadillac, Lader Barrel, Step Chair e Reformer. Esses aparelhos são compostos por molas e polias, que podem facilitar ou dificultar os movimentos (Figura 1). A - Alongamento lateral da Sereia B Alongamento da Coluna C - Cem D - Alongamento lateral (Aparelho: Step Chair) E Alongamento da Coluna (Aparelho: Reformer) F Fortalecimento abdominal (Aparelho: Cadillac) Figura 1 Ilustração de exercícios do método Pilates. O método Pilates é constituído de seis princípios básicos: centralização, concentração, controle, precisão, fluidez e respiração diafragmática 22, 27 e é composto por exercícios de alongamento e fortalecimento muscular, os quais contribuem para melhora do condicionamento físico, aumento da consciência corporal e melhora da postura 26, 28. A ativação do Powerhouse é a característica principal do método, que representa a contração dos músculos transverso do abdômen, perineais, glúteos e multífidos durante a respiração diafragmática 10, 13, 22, 26 quando são realizados exercícios isotônicos, com o objetivo de diminuir as compressões articulares e causar

6 uma alteração na inclinação da pelve 10, 13, 22. Por isso, os exercícios do método Pilates se assemelham aos de estabilização da coluna 29. Ao longo dos anos, com o aumento no número de praticantes, o método Pilates passou por adaptações 30. Atualmente, considera-se o método tradicional, composto por exercícios mais vigorosos, com ritmo rápido e grau de dificuldade elevado, sendo realizados somente por praticantes saudáveis e com alta flexibilidade; e método modificado, com exercícios adaptados às condições dos praticantes e um aumento gradual da dificuldade, respeitando as habilidades e características individuais 13, 22, fazendo com que seja apropriado para pacientes de todas as idades, gestantes e para reabilitação 30. O método Pilates modificado surgiu na década de 90, quando os osteopatas passaram a recomendar o método Pilates para seus pacientes por ser uma atividade que não utiliza sobrecarga em seus exercícios 30. Assim, o método 10, 13, 28, 31-36 modificado é o empregado pelos estudos publicados até também no presente estudo. o momento e Um número crescente de trabalhos sobre os efeitos do método Pilates no tratamento da dor lombar crônica vem sendo publicado 37. Alguns trabalhos têm destacado benefícios como melhora da força, amplitude de movimento, coordenação, equilíbrio, simetria muscular, flexibilidade e propriocepção, e também definição corporal e melhora geral da saúde 13, 37. Uma revisão sistemática 12 publicada em 2008 observou melhora da função geral e redução da dor em adultos com dor lombar crônica não específica, após um programa de exercícios do método Pilates adaptado às situações de cada paciente. Estudos posteriores a essa revisão sistemática observaram melhora da descarga de peso na marcha e redução da dor 10 e melhora da dor quando o método Pilates foi associado a relaxamento e exercícios para treinamento da postura 32. Quando se avalia a estabilização lombar, realizando o fortalecimento dos músculos abdominais e lombares, os resultados também foram satisfatórios 29. Outras três revisões sistemáticas foram publicadas recentemente. Lim et al. 37 realizaram uma revisão sistemática com meta-análise com o objetivo de comparar a dor e incapacidade de pacientes com dor lombar crônica não específica tratados com método Pilates em relação a uma intervenção mínima ou massagem terapêutica, Back School, exercícios de estabilização e fisioterapia convencional. Os resultados demonstraram melhora superior do método Pilates em relação à dor, mas não em relação à incapacidade. Apesar dos resultados satisfatórios, os autores concluíram que

7 os dados devem ser analisados com cautela, já que os estudos apresentam baixa qualidade metodológica e alta heterogeneidade e sugerem a realização de novos ensaios controlados aleatorizados para avaliar os efeitos do método Pilates no tratamento da dor lombar crônica não específica. Seguindo a mesma linha, Posadzki et al. 39 concluíram que, apesar de alguns estudos apresentarem resultados favoráveis em relação à dor e incapacidade, ainda são escassas as evidências para o método Pilates, devido a não padronização dos estudos e também a baixa qualidade metodológica dos trabalhos publicados até o momento. Portanto, maiores e melhores ensaios controlados são necessários. Por outro lado, Pereira et al. 40 não encontraram resultados satisfatórios em relação a dor e incapacidade e ainda concluem que o efeito do método Pilates é semelhante a um grupo de pacientes que seguem com os cuidados usuais para a dor lombar. Os mesmos autores também descrevem a falta de definição quanto à duração e número de sessões realizadas e que o principal fator para isso são as diferenças metodológicas e os pequenos ensaios controlados realizados até o momento da publicação dessa revisão. Considerando que nos últimos anos o número de fisioterapeutas que utilizam o método Pilates em seus programas de reabilitação tem aumentado, o número de ensaios controlados do método Pilates para o tratamento da dor lombar também vem aumentando. Dos nove ensaios clínicos 10, 13, 15, 28, 31-36 publicados até o momento, com amostras que variam entre 17 e 87 participantes, oito trabalhos avaliaram somente dor e incapacidade. Sete desses ensaios propuseram a realização de exercícios somente da técnica mat Pilates 10, 13, 31, 32, 34-36, um propôs exercícios realizados no Cadillac e Reformer 33 e um propôs uma junção de exercícios do mat Pilates e os realizados no Reformer 28. Apenas um estudo 36 avaliou o efeito global percebido, expectativa de melhora e cinesiofobia, já que o medo de realizar exercícios pode estar associado à não ativação dos músculos estabilizadores da coluna; isso sugere que a cinesiofobia deve ser investigada para auxiliar a tomada de decisões clínicas pelos fisioterapeutas 41. A hipótese é que expor o paciente à realização de exercícios pode diminuir os medos e as crenças em relação ao seu problema 42. Além disso, até o momento, nenhum estudo comparou a efetividade dos exercícios do método Pilates realizados no solo ou em aparelhos. É imprescindível conhecer as aplicações e forma de utilização do método Pilates, além de comparar o mat Pilates e o Pilates realizado com aparelhos, oferecendo ao paciente a técnica de forma adequada às alterações apresentadas por

8 ele. Apesar da proposta do atual estudo não ser comparar os custos reais das técnicas mat Pilates e Pilates realizado com aparelhos, podemos considerar que a principal diferença para o fisioterapeuta é em relação ao investimento, já que a aquisição dos aparelhos requer um investimento financeiro maior, e esse valor tende a ser repassado aos pacientes. Assim, o objetivo geral desta dissertação de mestrado é verificar a efetividade do método Pilates realizado no solo comparado com o realizado nos aparelhos no tratamento da dor lombar crônica não específica, fornecendo evidências aos profissionais e auxiliando em suas tomadas de decisões clínicas. Os objetivos específicos são: 1) investigar a efetividade do método Pilates realizado no solo e nos aparelhos no tratamento da dor lombar crônica não específica; e 2) apresentar os resultados de um estudo controlado aleatorizado e identificar diferenças entre dor, incapacidade geral e específica, efeito global percebido e cinesiofobia, após seis semanas e seis meses da aleatorização em pacientes com dor lombar crônica não específica.

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CAPÍTULO 2 EFFECTIVENESS OF MAT PILATES OR EQUIPMENT-BASED PILATES IN PATIENTS WITH CHRONIC NON-SPECIFIC LOW BACK PAIN: A PROTOCOL OF A RANDOMISED CONTROLLED TRIAL

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APPENDIX 1

20 Equipment-based Pilates Exercises 1. Barrel Patient in standing position with one leg on the barrel. Stretching the hamstrings Patient peels down the spine (in a C- curve). Patient in standing position on the side of the barrel with one leg on the barrel. Stretching the adductor muscles Patient stretches up and over the body. Stretching of gluteus muscle Patient in standing position with one leg on the barrel with his/her knee in 90 degrees of flexion with rotation and abduction of the hip. Patient peels down the spine (in a C- curve). Patient in lying position with the side of the body on the barrel. Spinal tilt The body should be aligned and relaxed. The free arm should stretches up and over the body.

21 Patient in lying position on the barrel, forehead down. Your body aligned and relaxed. Stretching the back muscles The body should be aligned and relaxed. The free arm should stretches up and over the body. Patient sit up on his/her side on the barrel, with the feet resting on the step. Strengthening the oblique muscles Patient activates the powerhouse and contracts the oblique muscles by bending the trunk sideways. Patient sits up on the barrel, with his/her feet resting on the step. Strengthening of abdominal muscles Patient activates the powerhouse while peeling down the spine. 2. Step chair Strengthening of abdominal muscles and stretching of back muscles Patient stands behind the step chair, with the body in C-Curve position with the hands on the step. Press the step down.

22 Strengthening of abdominal muscles Patient sits on the chir, with the body in C-Curve position, legs abducted and hands on the step. Press the step down. Return to the starting position Patient sits on his/her side on the chair, with one hand on the step. Strengthening of oblique muscles The free arm should stretch up and over the body. Press the step down. Return to the first position. 3. Cadillac Patient sits up tall with straight legs abducted and hands on the bar. Push through round back Then patient C-Curves from the base of his/her spine and pull the bar down, stretching the spine. Retrograde the C-Curve, keeping the shoulders down. Patient sits on the side of the table, legs hanging off with one arm pushing the bar down. Side Stretch The free arm should stretch up and over the body diagonally.

23 Patient sits up tall with both legs stretched in front of the Cadillac. Port-de-Bras One hand holds the bar, while the other arm stretches the opposite diagonal side, stretching the oblique muscles. Hip Opener Patient in lying on his/her side with one foot on the bar and knees flexed. Patient pushes the bar up while straightening both legs. Patient in supine position with his/her hands holding the bar. Roll Up Patient pushes the bar while making a the C-Curve. Patient lifts the back off the table. Patient lying supine with his/her legs in the loop of the Trapeze. Bridge Patient activates the powerhouse, while lifts the pelvis off the table.

24 Stretching of back muscles Patient in standing position not facing the Cadillac with his/her hands holding the bars and feet supported on the foot base. Patient lift the feet from the foot base stretching the back muscles. Patient kneels down on the Cadillac with hands holding the bar. Cat kneeling Patient pushes the bar downwards and peels the spine down. Patient then pushes the bar forward and extends the trunk. 4. Reformer Strengthening of the gluteus and stretching of the hamstrings Patient stands beside the Reformer, with both hands on the bar, one leg on the carriage and the other one on the floor. The leg positioned on the carriage slides it. Patient in standing position on the carriage with his/her hands holding the bar, slides the carriage. Elephant This exercise aims to stretch the back and lower limb muscles.

25 Stretching of hamstrings - C- curve Patient sits on the carriage with the hands holding the bar with the feet on the reformer s base. With the knees in 90 degrees, the patient slides the carriage making a C-curve and stretching the hamstrings. Patient kneels on the carriage with both hands holding the bar. Knee stretch series: round back Patient then activates the powerhouse and slides the carriage. Patient sits on his/her side on the carriage with one hand holding the bar. Stretching the spinal muscles The free arm should stretch up and over the body while sliding the carriage. Patient in prone position with both arms straight holding the handles, both legs should be completely extended. The hundred Patient activates the powerhouse while slides the carriage. Emphasis should be done on the abdominal muscles.

26 Patient in prone position on the carriage with both feet on the bar. Running Patient simulates running by flexing and extending the knees. Mat Pilates exercises Patient in supine with the upper limbs along the body. Swan Patient extends the trunk using both arms, keeping the pelvis on the mat and arching the upper thoracic spine. Patient kneels and sits on his/her ankles. Child's Pose for Pilates Patient flexes the trunk towards the mat using his/her arms. Patient in supine with knees flexed and both feet on the mat. The modified hundred Patient moves the chin towards the chest making a C-curve and lifting the back from the mat. Patient should maintain this position while moving the arms upwards and backwards using the powerhouse.

27 Patient in supine with both legs straight keeping the body aligned. Patient s upper limbs must be fully flexed. Roll Up Patient moves the chin towards the chest making a C-curve, lifting the back from the mat and moving both hands towards the feet. One Leg Circle Patient in supine with one leg supported on the mat while the other is flexed without support. Patient should move the leg simulating a circle figure. Patient sits with the body aligned with the arms along the body. Spine Twist Patient moves the hand towards the contralateral foot. Patient sits with knees and hips flexed with the hands holding the legs above the ankles. Rolling like a Ball Patient should lift both feet from the mat, rolling backwards.

28 Patient in supine with one leg flexed and one hand holding the one leg above the ankle. The other leg should be in 45 degrees of flexion. Single Leg Stretch Patient should keep the C-curve moving the back from the mat during the exercise, alternating each of the legs. Patient in supine with both knees flexed and with both hands positioned on the back of the neck. Chest Lift with Rotation Patient should flex and rotate the trunk, moving the elbow toward the contralateral knee. Patient in supine with both legs straight keeping the body aligned. Double Leg Stretch Patient flexes the trunk, hips and knees, moving the forehead towards the knees, hugging both legs. Patient in supine with knees flexed and both feet on the mat. Shoulder Bridge Patient should keep the back and upper limbs on the mat, lifting the hips from the mat only.

29 Patient in supine with arms along the body Roll over Patient should lift both lower limbs up to 90 degrees of hip flexion. Patient in prone supported by the forearms (sphinx position). One Leg Kick Patient flexes one of the knees up to 90 degrees and then kicks backwards (twice), alternating the legs. Patient sits with both legs and arms abducted. The Saw Patient flexes and rotates the trunk moving one hand towards the contralateral foot, alternating the movements. Patient in lateral decubitus with the body aligned. The head is supported by on the hands while the other hand touches the mat. Side Kick Patient kicks with one leg using all range of motion backwards and forwards. Alternating the sides.

30 Side Leg Lifts Patient in lateral decubitus with the body aligned. The head is supported by on the hand while the other hand touches the mat. Patient lifts both legs. Patient in prone position with both legs close to each other and hand behind the back. Double Leg Kick Patient extends the trunk and flexes both lower limbs simultaneously. Patient sits with his/her legs straight and apart from each other. Spine Stretch Patient move his/her hands towards the feet making a C-curve. Patient in prone position with lower limbs close to each other with his/her upper limbs fully extended. Swimming Patient extends one upper limb and the contralateral lower limb simultaneously. Then patient starts simulating a swimming (crawl stroke).

31 Patient sits with both lower limbs flexed with a side support to one side only. Mermaid Side Stretch The opposite hand touches the mat in order to provide balance and support. The free hand moves above the head bending the trunk towards to hand that is touching the mat, then change sides.

CAPÍTULO 3 Efetividade do método Pilates realizado no solo ou em aparelhos em pacientes com dor lombar crônica não específica: estudo controlado aleatorizado

33 Efetividade do método Pilates realizado no solo ou em aparelhos em pacientes com dor lombar crônica não específica: estudo controlado aleatorizado Effectiveness of mat Pilates or equipment-based Pilates in patients with chronic non-specific low back pain: a randomized controlled trial Maurício Antônio da Luz Júnior 1, Leonardo Oliveira Pena Costa 1,2, Fernanda Ferreira Fuhro 3, Ana Carolina Taccolini Manzoni 3, Naiane Teixeira Bastos de Oliveira 1 e Cristina Maria Nunes Cabral 1 * 1. Programa de Mestrado em Fisioterapia, Universidade Cidade de São Paulo São Paulo SP Brasil 2. Musculoskeletal Division, The George Institute for Global Health, Sydney NSW Australia 3. Departamento de Fisioterapia, Universidade Cidade de São Paulo São Paulo SP Brasil * Contato do autor correspondente: Cristina Maria Nunes Cabral Rua Cesário Galeno 475, CEP: 03071-000, Telefone: +55 11 21781565, São Paulo, São Paulo, Brasil, e-mail: cristina.cabral@unicid.edu.br

34 Resumo Introdução: O método Pilates tem sido largamente utilizado para o tratamento da dor lombar crônica. Até o momento, nenhum estudo comparou o mat Pilates com o Pilates realizado nos aparelhos. Objetivos: Comparar a efetividade do método Pilates realizado no solo e nos aparelhos em pacientes com dor lombar crônica não específica. Desenho: Ensaio controlado aleatorizado. Local: Clínica privada de fisioterapia no Brasil Participantes: Oitenta e seis pacientes com dor lombar crônica não específica (com duração de sintomas maior que três meses). Intervenções: Foram realizadas doze sessões de exercícios do método Pilates. Os exercícios eram realizados no solo ou nos aparelhos de Pilates durante seis semanas. Avaliações: Os desfechos primários foram intensidade da dor e incapacidade. Os desfechos secundários foram efeito global percebido, incapacidade específica do paciente e cinesiofobia. Todos os desfechos foram avaliados antes da aleatorização, seis semanas após e seis meses após aleatorização. Resultados: Não houve diferença estatisticamente significante a curto prazo em nenhum dos desfechos avaliados. Em seis meses, foi observada melhora estatisticamente significante para a incapacidade (diferença entre as médias=3,0 pontos, IC 95% 0,6 a 5,4), incapacidade específica (diferença entre as médias=-1,1 pontos, IC 95% -2,0 a -0,1) e cinesiofobia (diferença entre as médias=4,9 pontos, IC 95% 1,6 a 8,2) a favor do método Pilates realizado com aparelhos. Conclusão: O método Pilates realizado com aparelhos foi mais eficaz que o método realizado no solo pois mantém um efeito a médio prazo para incapacidade e cinesiofobia, mas não para intensidade da dor em pacientes com dor lombar crônica.

35 Introdução A dor lombar crônica (aquela com pelo menos 3 meses de duração) é um importante problema de saúde pública 1-3 e envolve um grande custo com o seu tratamento 4. Uma revisão sistemática recente 5 demonstrou que 39% dos adultos sofreram ao menos um episódio de dor lombar durante suas vidas. Uma pesquisa 6 realizada no Brasil apontou que 13,5% da população relata sofrer com problemas crônicos na coluna, representando a segunda maior queixa dos brasileiros. Os exercícios terapêuticos são indicados pelas diretrizes clínicas 1, 7 como um tratamento eficaz para reduzir a dor e a incapacidade a curto e longo prazo nesses pacientes 8. Uma técnica de exercícios usada atualmente para o tratamento de pacientes com dor lombar é o método Pilates 9-11. O método tradicional, composto por exercícios mais vigorosos, com ritmo rápido e grau de dificuldade elevado, passou por adaptações ao longo dos anos 12. Surgiu assim o método modificado, com exercícios adaptados a cada paciente, que consiste num aumento gradual da dificuldade dos exercícios, respeitando as habilidades e características individuais 11, 17. Com isso a técnica passou a ser indicada para pacientes de todas as idades e para reabilitação 12. O método Pilates é constituído de seis princípios básicos: centralização, concentração, controle, precisão, fluidez e respiração diafragmática 10, 13. O Powerhouse (contração dos músculos transverso do abdômen, perineais, glúteos e multífidos durante a respiração diafragmática) é a principal característica do método 10, 14-16, o que faz com que se assemelhe aos exercícios de estabilização da coluna 17. O método Pilates também pode ser dividido em mat Pilates (exercícios realizados no solo) e exercícios com aparelhos (realizados nos aparelhos denominados Cadillac, Lader Barrel, Step Chair e Reformer, os quais são compostos por molas e polias) 16. Uma revisão de