Expansão Rápida da Maxila em Adultos sem Assistência Cirúrgica

Artigo Traduzido Expansão Rápida da Maxila em Adultos sem Assistência Cirúrgica Non-Surgically Assisted Rapid Maxillary Expansion in Adults Leopoldino Capelozza Filho Resumo Este estudo foi realizado para investigar o efeito da expansão rápida da maxila sem assistência cirúrgica em pacientes adultos, diagnosticados como tendo real ou relativa deficiência maxilar transversal. Trinta e oito pacientes foram consecutivamente tratados com aparelho para expansão rápida da maxila, fixo, seguindo o desenho de Haas. O sucesso da expansão foi julgado clinicamente através da criação do diastema entre os incisivos centrais e foi obtido em 8% dos pacientes. A morbidade variou de moderado desconforto à dor significante, edema e lesões no palato, as quais muitas vezes não comprometeram a expansão. Somente moderada expansão foi possível na maioria dos pacientes, mas a quantidade obtida foi suficiente para permitir relações inter-oclusais finais satisfatórias. Introdução O procedimento da expansão rápida da maxila (ERM) já é bem conhecido a mais de 100 anos, mas os mecanismos da ação deste procedimento foram conclusivamente estabelecidos em 1961 1. Desde esta época,muitos estudos clínicos e ex- perimentais tem aparecido na literatura 2-11, e a ERM passou a ser um método comumente usado para tratar arcos maxilares constrictos em pacientes na fase de crescimento. Pouca informação está disponível sobre este tipo de processo, ERM isolada, isto é, sem assistência cirúrgica, em pacientes adultos. Do mesmo modo, pouco tem sido publicado a respeito da idade na qual este tratamento não seja tão efetivo e não tenha uma taxa de sucesso previsível. Entretanto, há um consenso de que quanto mais velho o paciente pior o prognóstico 1,12-19, porque as limitações impostas pelo final do crescimento sutural acabam dificultando a expansão rápida da maxila. As suturas intermaxilar e transversa da maxila e, presumivelmente, outras suturas faciais começam a se obliterar imediatamente após o final do crescimento maxilar 5, estimado para mulheres por volta dos 14 anos e para os homens por volta dos 17 anos 20. Como a sutura maxilar se torna progressivamente obliterada o sucesso da expansão rápida da maxila começa a se tornar cada vez mais difícil 7,8 e, após o paciente ter chegado a idade dos 20 anos, este procedimento geralmente não é Unitermos: Expansão rápida da maxila; Tratamento em adultos; Expansão rápida da maxila sem assistência cirúrgica. CAPELOZZA FILHO, L. et al. Non-surgical assisted rapid maxillary expansion in adults. Int J Adult Orthod Orthog Surg, v.11, p.57-66, 1996. Tradução: Karla Eugênia S. Nascimento A Revisão: Leopoldino Capelozza Filho B A Residente do Setor de Ortodontia do Hospital de Pesquisa e Reabilitação de Lesões Lábio Palatais da Universidade de São Paulo (HPRLLP-USP), em Bauru - SP B Professor Assistente Doutor da Faculdade de Odontologia de Bauru (FOB-USP) e Responsável pelo Setor de Ortodontia do HPRLLP-USP, em Bauru - SP Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial - v.4, n.6, p.76-83 - nov./dez. - 1999 76

tentado por causa da probabilidade de falha. Limitações como resistência à expansão, compressão do tecido mole, dor, excessiva inclinação dos dentes de apoio, inclinação da parede alveolar vertical tem sido descritas na literatura 12,21. Estas complicações podem ser eliminadas pela assistência cirúrgica à ERM, a qual pode ser obtida com vários tipos de osteotomia 12,21-26. É apropriado entretanto reexaminar a questão da ERM isoladamente em adultos, particularmente porque qualquer procedimento cirúrgico tem algum risco de morbidade associado. Embora a obliteração das suturas faciais seja progressiva após o final do crescimento sutural, a variação individual é muito grande. Por exemplo, PERSSON e THILANDER 8, descreveram um caso de uma garota de 27 anos de idade sem qualquer evidência histológica de união sutural. Há também casos reportados na literatura com bons resultados na ERM em homem na idade de 20 anos 14 ou 25 anos 12,ou mesmo casos mais extremos descritos como exceção aos 38anos 14 ou aos 50 anos 27, enquanto, ao mesmo tempo, há muitas descrições na literatura de falhas da ERM em pacientes acima dos 16 anos de idade 21. Infelizmente, não há parâmetros clínicos estabelecidos para identificar os pacientes nos quais o grau de obliteração da sutura palatina poderia permitir sucesso na expansão. Deste modo, a única maneira de determinar a possibilidade da ERM em um paciente com idade considerada de risco, ou seja, acima dos 16 anos, seria fazendo o tratamento. Usualmente a tolerância do paciente e não a quantidade de ativação do parafuso determina a possibilidade da expansão. HAAS 14 sugere a desativação do aparelho uma vez que a dor se torne significante e uma reativação após o desconforto desaparecer. Considerando a resistência que o esqueleto facial apresenta em pacientes adultos 5,7,14,15,21,25, o nível de força necessário para a expansão de uma sutura dificilmente poderia ser obtido se o aparelho é desativado freqüentemente, sempre que haja a sintomatologia dolorosa. O propósito deste artigo é apresentar uma abordagem de expansão rápida da maxila não assistida cirurgicamente em pacientes adultos. Adicionalmente, alterações na largura do arco e a morbidade associada com esse procedimento são avaliadas. Material e Métodos Todas as mulheres com mais de 15 anos de idade e os homens com mais de 17 anos de idade que foram submetidas a ERM no consultório de dois autores deste trabalho (LCF e JCN) de 1980 à 1990 foram incluídos neste trabalho. O sexo e a distribuição pela idade dos 38 pacientes tratados está descrito na TAB.1. A história médica dos pacientes não mostrava nenhuma característica que fosse importante para este estudo. A seleção dos pacientes para a colocação do aparelho para a ERM foi baseado em diagnóstico clínico de real ou relativa deficiência maxilar. Nenhum critério de má-oclusão foi usado (FIG.1). A expansão rápida da maxila foi tentada em todos os pacientes. O sucesso da expansão foi julgado pela evidência clínica da criação do diastema entre os incisivos centrais 12. A ERM foi cirurgicamente assistida somente após a falha ou fracasso da tentativa da ERM isolada. O aparelho usado neste estudo foi baseado no desenho de aparelho sugerido pelo HAAS 1, com a colocação de bandas nos primeiros molares e pré-molares, e um parafuso na linha média embebido em resina acrílica que se apoiava na mucosa palatina. O desenho do aparelho foi modificado levemente para incluir bandas ou braquetes colados em todos os dentes do segmento lateral,ou seja, caninos, pré-molares, primeiros molares e segundos molares com a colocação de um fio segmentado 19x25 polegada que eram co- classe III 34% face longa 29% TABELA 1 Sexo e idade dos pacientes da amostra. Pacientes Número Mínimo Idade Máximo Média Masculino 7 17 a 7m 21 a 4m 23 a Feminino 31 15 a 2m 20 a 6m 44 a 9m Total 38 15 a 2m 20 a 8m 44 a 9m classe II 11% classe I 26% FIGURA 1 - Distribuição das más-oclusões. A B C FIGURAS 2 A,B,C - Modificação adotada para o aparelho de Haas. Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial - v.4, n.6, p.76-83 - nov./dez. - 1999 77

locados de modo passivo nos braquetes e tubos desses dentes já mencionados (FIG.2 A - 2C). O aparelho foi ativado quatro quartos de volta, 24 horas após a sua cimentação. Subseqüentemente, ele foi ativado dois quartos pela manhã e dois quartos à noite até que houvesse a evidência clínica de diastema entre os incisivos centrais. Após isso, a velocidade de ativação foi reduzida de acordo com os sintomas e nível de tolerância que o paciente estivesse apresentando. Todos os pacientes foram acompanhados de modo cuidadoso durante esse período e os sintomas, reclamações e qualquer outra observação relevante foram registradas no prontuário clínico para posterior avaliação. Após a expansão ter sido obtida o aparelho foi estabilizado por 3 meses. Depois disso o aparelho foi removido e uma placa removível de contenção foi usada, e assim permaneceu durante o alinhamento dos dentes maxilares através dos fios usualmente utilizados. As larguras dos arcos foram analisadas antes e após o tratamento ortodôntico. As medidas foram feitas diretamente dos modelos de estudo, na ponta de cúspide dos caninos, na ponta de cúspide vestibular dos primeiros prémolares e na ponta de cúspide mesiovestibular dos primeiros molares. Resultados Trinta e um dos trinta e oito pacientes (8%) mostraram algum grau de abertura da sutura mediana da maxila, estabelecido clinicamente pelo aparecimento de um diastema entre os incisivos centrais. Os diastemas apareceram entre o quarto e o quinto dia de ativação (isto é, após 3,2 a mm de abertura do parafuso). O diastema típico entre os incisivos foi relativamente pequeno se comparado à quantidade de abertura introduzida no parafuso (FIG.3), indicando uma moderada expansão da base óssea maxilar e uma inclinação muito significante do osso alveolar, associada à uma inclinação dos dentes de ancoragem. Após o final do tratamento ortodôntico com o aparelho fixo que se seguiu em todos os casos, os dentes posteriores estavam corretamente posicionados com torques adequados, embora com ganhos nas distâncias transversais relativamente pequenos (TAB.2). TABELA 2 Dimensão transversal do arco dental superior antes (pré) e depois (pós) do tratamento ortodôntico e a diferença Canino 1ºpm 1ºmolar Paciente Idade* pré pós dif pré pós dif pré pós dif 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 26a 5m 17a 6m 17a 9m 15a 7m 16a 9m 21a 5m 16a 0m 16a 3m 19a 6m 17a 7m 16a 5m 15a 2m 15a 6m 17a 10m 19a 5m 28a 8m 18a 5m 20a 5m 24a 6m 18a 8m 20a 3m 19a 4m 21a 6m 15a 3m 18a 8m 17a 9m 22a 4m 15a 10m 18a 4m 23a 3m 18a 0m 17a 7m 3 3 29,0 3 3 29,5 28,5 29,0 3 3 3 3 28,5 29,5 3 3 3 3 3 38,5 3 3 3 3 3 3 3 3 3 - - - - - 4 38,0 4 38,5 38,5 4 4 3 4 4 4 4 3 4 4 4 4 3 38,0 4 4 4 4 4 4 4 4 4 37,5 4 4 4 4 4 4 4 4 38,0 - - 6,0 6,5 6,0 1 8,0 7,0 5 48,0 5 5 5 5 48,5 4 4 5 5 5 48,0 5 5 47,5 5 49,5 5 5 48,5 5 5 5 5 5 5 49,5 5 5 49,5 5 5 57,0 5 5 5 5 5 5 5 5 6,0 7,0 8,0-7,5 7,5-6,5 Média DP * Idade no início do tratamento 32,10 2,20 7 1,49 1,46 1,80 38,15 2,87 41,76 5 3,60 2,85 47,98 3,27 51,25 2,63 3,26 2,62 Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial - v.4, n.6, p.76-83 - nov./dez. - 1999 78

A expansão rápida da maxila utilizada isoladamente foi insucesso em sete pacientes. Dois pacientes, número 1 e 29, não mostraram nenhuma evidência clínica de expansão da maxila, mas as alterações no arco maxilar, dentes e inclinação das tábuas vestibulares, assim como as alterações obtidas com aparelho fixo (TAB.2 e 3) no arco inferior foram suficientes para permitir o tratamento da máoclusão.a expansão rápida da maxila foi interrompida em cinco pacientes (TAB.4) devido à excessiva reação dolorosa. Os aparelhos foram desativados, e os pacientes com o aparelho em posição, foram submetidos em seguida à uma cirurgia com osteotomias que permitiram, então, aquilo que nós chamamos de expansão rápida da maxila assistida cirurgicamente. Esses pacientes foram, em geral, os pa- FIGURA 3 - Discrepância entre a quantidade de abertura do parafuso e a separação dos incisivos ao final da ativação. TABELA 3 Dimensão transversal do arco dental inferior antes (pré) e depois (pós) tratamento ortodôntico e a diferença. Canino 1ºpm 1ºmolar Paciente Idade* pré pós dif pré pós dif pré pós dif 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 26a 5m 17a 6m 17a 9m 15a 7m 16a 9m 21a 5m 16a 0m 16a 3m 19a 6m 17a 7m 16a 5m 15a 2m 15a 6m 17a 10m 19a 5m 28a 8m 18a 5m 20a 5m 24a 6m 18a 8m 20a 3m 19a 4m 21a 6m 15a 3m 18a 8m 17a 9m 22a 4m 15a 10m 18a 4m 23a 3m 18a 0m 17a 7m 2 3 26,5 38,5 2 28,5 2 2 2 26,5 36,5 2 27,0 26,5 2 2 27,0 - - - - - - - - - - - - - - - - - 3 36,5 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 37,5 3 3 3 4 3 3 - - - - - - - - - 4 5 48,5 4 4 48,0-5 4 4 4 4 5 5 4 5 4 46,6 4 47,5-4 4 46,5 5 4-6,0 - - - - - - - 8,0 - - - - Média DP 25,93 1,88 25,42 1,13-0,45 1,61 33,85 2 34,68 7 0,82 1 45,22 3,83 45,61 2,77 0,38 2,67 * Idade no início do tratamento TABELA 4 Distribuição da amostra de acordo com a expansão rápida da maxila. Nº Pacientes Idade Masculino Feminino Mínimo Média Máximo ERM 28 5 15 a 2m 18 a 9m 28 a 8m ERM + CIRURGIA 3 2 22 a 6m 30 a 7m 44 a 9m Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial - v.4, n.6, p.76-83 - nov./dez. - 1999 79

cientes mais velhos do grupo. No conjunto, as mulheres resistiram melhor que os homens a dor que apareceu durante o processo, e tiveram uma porcentagem maior de sucesso na tentativa da ERM isolada (TAB.4). Os sintomas significantes durante a expansão estão mostrados nas FIG.4a e 4b. Aproximadamente um terço da amostra (32%) apresentaram não mais do que aqueles sintomas usualmente reportados pelos adolescentes que estão sendo submetidos à ERM. O restante da amostra apresentou complicações significantes. Dor isolada ocorreu em 31% dos pacientes e foi controlada por analgésicos administrados por via oral 30 minutos antes da ativação do aparelho. Quando a intensidade da dor foi mais severa, mas sem outras complicações e após a expansão já ter alcançado o quarto ou quinto dia, analgésico intramuscular foi administrado. Pacientes reportaram que a intensidade da dor era mais forte imediatamente após a ativação e vagarosamente dissipada durante as próximas horas. A localização da dor diferiu nos pacientes nos quais a expansão foi sucesso e aqueles nos quais a expansão foi insucesso. Geralmente, a dor foi localizada na área da sutura zigomático maxilar e frontomaxilar nos pacientes que tiveram a ERM isolada permitindo a expansão, e nos últimos, onde a ERM não foi sucesso, a dor era concentrada diretamente sobre as paredes palatinas nas quais repousava o apoio em acrílico do aparelho. Nenhuma 32% Dor+edema+lesão 8% Dor+ edema 29% Dor 31% FIGURA 4A - Complicações: manifestações clínicas indesejáveis na amostra total (n=38). A próxima complicação mais freqüente foi a dor associada com edema (29,0%). Isso geralmente ocorreu após a expansão ter sido obtida e foi controlada com analgésico e antinflamatórios. Poucos pacientes (8%) experimentaram dor e edema, chegando até a lesões palatais. Essa complicação foi possivelmente relacionada ao número de dias necessários para a expansão (mais do que cinco dias) e acabaram promovendo uma compressão do tecido mole suficiente para causar lesão. O tratamento nestes pacientes baseou-se num bochecho com uma solução composta de partes iguais parte de água e água oxigenada à 10% após à escovação; medicação com analgésico e antiinflamatório; e quando possível, desgaste da resina do apoio mucoso para permitir um alívio da mucosa palatina. No caso de lesões mais extensas, a anestesia local era administrada e o aparelho removido, desgastado e imediatamente recimentado. O aparelho, quando necessário, era desativado para poder ser recimentado se uma recidiva imediata acontecesse enquanto o aparelho estava sendo desgastado. Em paciente que desenvolveu dor e edema, lesões palatais apareceram, mesmo um mês após o parafuso ter sido estabilizado. A distribuição dos sintomas foi mais ou menos semelhante na amostra inteira (N=38) e no grupo que foi submetida à ERM sem assistência cirúrgica (N=33) (FIG.4A e 4B). Dor+edema+lesão 9% Nenhuma 34% Dor+ edema 30% Dor 27% FIGURA 4B - Complicações: manifestações clínicas indesejáveis da ERM obtida sem assistência cirúrgica (n=33). Discussão A ERM foi possível numa alta porcentagem (8%) dos pacientes. Embora somente incrementos moderados no arco maxilar tenham sido obtidos na maioria deles, os aumentos em largura foram suficientes para permitir a correção da oclusão, permitindo uma relação interoclusal satisfatória ao final do tratamento. Muitos dos pacientes consideraram o procedimento desconfortável com reações dolorosas de nível médio. Edema e lesões palatais foram algumas das complicações freqüentes. Esses encorajadores resultados em adultos não podem ser comparados diretamente com a literatura, porque não há nenhum trabalho publicado que tenha se valido de estudo similar de indivíduos consecutivamente tratados na idade adulta, ou seja, após o final do crescimento sutural com ERM isolada (sem assistência cirúrgica). Os resultados positivos obtidos podem ser considerados mais favoráveis que outros reportados por alguns autores baseados em amostras muito pequenas 12-14, 17, 27. A magnitude da resposta observada nos pacientes adultos foi entretanto muito menor que aquelas tipicamente observadas em adolescentes 1,14,15. Em indivíduos fora da fase de crescimento somente uma limitada expansão foi observada. A abertura do parafuso foi muito maior que a abertura observada entre os incisivos centrais e isto significa que muitos dos casos que mostraram ganhos trans-versais, assim o fizeram provavelmente devido a verticalização e remodelação das paredes maxilares, dos processos alveolares e ainda de uma inclinação vestibular dos dentes de suporte 5. O axioma, Quanto mais velho o paciente, pior o prognóstico 1,12-19, formulado por Haas, foi confirmado no estudo presente. Isto deve ser devido progressiva obliteração sutural e ao conseqüente aumento na resistência do esqueleto à expansão que se pretende introduzir com o aparelho tipo Haas 7,8,14,15,28. O paciente mais velho submetido à ERM isolada em nosso trabalho e que obteve sucesso, foi uma Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial - v.4, n.6, p.76-83 - nov./dez. - 1999 80

mulher com 28 anos de idade,e os pacientes que necessitaram de assistência cirúrgica à ERM foram aqueles que estavam nos limites superiores da distribuição da nossa amostra por idade. Entretanto, dois pacientes jovens não toleraram o procedimento e a ERM teve que ser executada neles com assistência cirúrgica. Estes resultados, que mostram uma larga variação individual, são consistentes com as observações de PERSON e THILANDER5 e com outras descrições baseadas em casos clínicos isolados descritos na literatura14,17,27. Deste modo, como regra em nosso estudo, a maioria dos pacientes que ob- tiveram sucesso na ERM estiveram próximo da idade de 20 anos. A grande diferença entre o protocolo usado neste estudo e outros reportados na literatura foi a quantidade e o modo de ativação. Enquanto a quantidade de ativação dependia dos sintomas do paciente para ser continuada de acordo com Haas14, nós estabelecemos em nosso estudo um rígido protocolo de ativação do primeiro ao quinto dia e tentamos controlar os sintomas que os pacientes apresentaram. Este período inicial de 5 dias foi empiricamente determinado após ter sido observado que, se a ERM estava caminhando para o sucesso,a expansão usualmente ocorria dentro desse período de tempo. ALPERN e YUROSKO12, tentaram tratar sem sucesso pacientes adultos com ERM sem assistência cirúrgica por um período de 2 dias. É possível que em um período de tempo tão curto não tenha havido a possibilidade de se acumular a força suficiente para vencer a resistência imposta pelas suturas maxilares. HAAS14 recomendava a desativação do aparelho sempre que o paciente experimentasse sintomas dolorosos. Essa desativação poderia eliminar qualquer possibilidade de expansão com sucesso A B C D E F G H I J K FIGURA 5A - 5K - Um caso clínico exemplificando a possibilidade da ERM após a fase de crescimento. Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial - v.4, n.6, p.76-83 - nov./dez. - 1999 81

Por outro, lado os riscos de lesão palatal são aumentados se a mucosa for comprimida por longo período de tempo com uma força suficiente para lhe trazer danos, mas insuficiente para vencer a resistência sutural da maxila e do esqueleto e, portanto, insuficiente para permitir a abertura da sutura. O protocolo de expansão usado nesse estudo pode, é claro, provocar reações dolorosas. A intensidade da dor e a resposta do paciente a essa dor pode determinar a possibilidade ou não da expansão. Os pacientes foram sempre informados no início do tratamento das possíveis complicações e dos métodos específicos que nós adotávamos para minimizar os sintomas, que com certeza ou com muita probabilidade aconteceriam. As maiores complicações foram dor, edema e lesões palatais. Estas complicações indicam a necessidade de cuidadosas instruções ao paciente e de seu monitoramento durante todo processo, com uma atenção maior do que aquela que nós usualmente adotamos para a ERM de pacientes em crescimento. Outra consideração a respeito da ERM executada após a fase de crescimento é a limitada quantidade de expansão possível, quando comparada àquela possível de ser obtida em adolescentes. Em casos de leve a moderada constricção é possível corrigir adequadamente os problemas transversais. As larguras do arco antes da expansão e ao final do tratamento ortodôntico foram comparadas em 32 pacientes, porque um dos pacientes no qual se obteve uma ERM com sucesso desistiu do tratamento por motivos pessoais após a ERM ter sido concluída. Infelizmente, a avaliação dos modelos pós expansão imediata não estavam disponíveis porque não foram realizados. Os pacientes deste estudo eram de clínica e infelizmente nós não previmos no nosso protocolo uma avaliação desses pacientes no pós expansão imediata. Os ganhos na largura do arco superior observado nesses 32 pacientes foram moderados e bastante variados. Na fase do aparelho fixo, os dentes posteriores receberam torque palatino, devido a inclinação vestibular geralmente exagerada resultante da ERM. Ao eliminar este excesso para que os dentes pudessem alcançar posições ideais, parte da largura do arco obtida com a ERM é perdida. Isso foi verdadeiramente real, particularmente com respeito à distância inter-caninos. Em muitos casos, talvez justamente por causa da constricção na maxila, os caninos superiores em função da falta de espaço, se apresentavam em vestíbulo - versão. Após a expansão e alinhamento com aparelho fixo, eles foram posicionados nas suas corretas posições e portanto, mais para o palatino. Isto é importante para que se entenda porque o ganho na distância inter-canino foi menos significante que o ganho da distância inter-pré-molar e inter-molar. As medidas tomadas nas pontas de cúspides foram influenciadas pela expansão e conseqüentemente, também pelos movimentos introduzidos nos dentes com os fios ortodônticos usados durante o tratamento. O mais importante é que a combinação desses movimentos foi suficiente para corrigir a discrepância na largura do arco. Adicionalmente, alterações no arco mandibular também ajudaram a fornecer a compensação dentária necessária para permitir a finalização do tratamento ortodôntico. (TAB.3) Somente pacientes com moderada constricção maxilar são candidatos à esse procedimento (FIG.5A a 5K). Constricções mais severas serão melhores tratadas por uma expansão rápida da maxila assistida cirurgicamente ou por uma abordagem cirúrgica maxilar através de uma osteotomia em y ou em três segmentos. As condições periodontais de suportes dos dentes também trazem algumas limitações. GREENBAUM, ZACHRISSON 4 mostraram que há alguma perda de suporte (x = mm) na superfície vestibular dos 1 os molares superiores, quando adolescentes são submetidos à expansão rápida da maxila. Pode ser previsto que pacientes adultos poderiam apresentar uma perda mais substancial nesta região. Obviamente, o nível de agressão (quantidade de força) que é necessário introduzir para se obter a expansão e os movimentos compensatórios na direção da tábua óssea vestibular, pela inclinação excessiva dos dentes superiores poderiam potencialmente causar uma perda óssea mais significativa. Assim, por essas razões, o estado periodontal, principalmente na superfície vestibular dos dentes posteriores da maxila deveriam ser checados atentamente e higidez absoluta exigida antes que a expansão rápida da maxila fosse indicada para pacientes adultos. Sumário Dez anos de experiência com a ERM sem assistência cirúrgica em pacientes consecutivamente tratados após a fase de crescimento permitiram as seguintes conclusões: 1. O tratamento foi considerado sucesso em um número significante de pacientes (8%), todos com idades abaixo de 28 anos. O insucesso esteve relacionado ao aumento de idade. 2. As complicações variaram de moderadas (dor) a severas (dor, edemas, lesões palatais) e foram controladas com analgésicos, antinflamatórios e desgaste do apoio em resina acrílica quando necessário. 3. A expansão da maxila basal foi sempre pequena. Os pacientes nos quais este procedimento está indicado deveriam apresentar não mais que uma moderada discrepância transversal maxilar (< 4 mm). 4. Houve um forte componente de inclinação vestibular dos dentes posteriores da maxila. Assim, pacientes que tiverem problemas periodontais, mesmo mínimos, nessas regiões, não seriam candidatos para este procedimento. Considerando as vantagens, possíveis complicações e limitações mencionadas, nós acreditamos que a ERM sem assistência cirúrgica poderia ser o tratamento de escolha para um número de pacientes selecionados que de outro modo requereriam uma osteotomia cirúrgica com todos os inconvenientes que isso trás. Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial - v.4, n.6, p.76-83 - nov./dez. - 1999 82

Abstract This study was designed to investigate the effect of nonsurgical rapid maxillary expansion in adult patients diagnosed as having real or relative transverse maxillary deficiency. Thirty-eight patients were consecutively treated with a fixed rapid maxillary expansion appliance of the Haas design. Successfull expansion, as judged by clinical evidence of the creation of a diastema at the central incisors, was possible in 8% of the patients. Morbidity ranged from mild discomfort to significant pain, edema, and palatal lesions, wich, in most instances, did not compromise the expansion. Only moderate maxillary expansion was possible in most patients, but enough was obtained to facilitate the achievement of satisfactory final interocclusal relations. Uniterms: Rapid maxillary expansion; Adults treatment; Non-surgically assisted rapid maxillary expansion. Referências Bibliográficas 01 - HAAS, A. J. Rapid expansion on the maxillary dental arch and nasal cavity by opening the midpalatal suture. Angle Orthod, v.31, p.73-90, 1961. 02 - ADKINS, M. D.; NANDA, R, S.; CURRIER, G. F. Arch perimeter changes on rapid palatal expansion. Am J Orthod Dentofacial Orthop, v.97, p.194-199, 1990. 03 - BARBER, A.F.; SIMS, M. R. Rapid maxillary expansion and external root resorption in man : a scanning electron microscope study. Am J Orthod, v.79, p.630-652, 1981. 04 - GREENBAUM, K. R, ZACHRISSON, B. U. The effect of palatal expansion therapy on the periodontal supporting tissues. Am J Orthod, v.81, p.12-21, 1982. 05 - HAAS, A. J. Long-term post-treatment evaluation of rapid palatal expansion. Angle Orthod, v.50, p.189-217, 1980. 06 - KREBS, A. Midpalatal suture expansion studies by the implant method over a seven-year period. Eur Orthodont Soc Rep, v.40, p.131-142, 1964. 07 - MELSEN B. A histological study of the influence of sutural morphology and skeletal maturation on rapid palatal expansion in children. Trans Eur Orthodont Soc, v.48, p.499-507, 1972. 08 - PEARSON, M, Thilander B. Palatal suture closure in man from 15 to 35 years of age. Am J Orthod, v.72, p.42-52, 1977. 09 - SILVA OG JR.; VILLAS BOAS M. C.; CAPELOZZA JR., L. Rapid maxillary expansion in the primary and mixed dentitions. A cephalometric evaluation. Am J Orthod Dentofacial Orthop, v.100, p.171-179, 1991. 10 - WARREN, D. W.; HERSHEY, H. G.; TURVEY, T. A. et al. The nasal airway following maxillary expansion. Angle Orthod, v.91, p.111-116, 1987. 11 - WERTZ, R. A. Changes in nasal airflow incident to rapid maxillary expansion. Angle Orthod, v.38, p.1-11, 1968. 12 - ALPERN, M, C.; YUROSKO, J. J. Rapid palatal expansion in adults: with and without surgery. Angle Orthod, v.57, p.245-263, 1987. 13 - BELL, R. A. A review of maxillary expansion in relation to rate of expansion and patient s age. Am J Orthod, v.82, p.32-37, 1982. 14 - HAAS, A.J. Interviews. J Clin Orthod, v.7, p.227-245, 1973. 15 - HAAS, A.J. Palatal expansion. Just the begining of dentofacial orthopedics. Am J Orthod, v.57, p.219-155, 1970. 16 - ISAACSON, R. J.; MURPHY, T. D. Some effects of rapid maxillary expansion in cleft lip and palate patiens. Angle Orthod, v.34, p.143-154, 1964. 17 - MOSS, J. P. Rapid expansion of the maxillary arch. Part I. J Pract Orthod, v.2, p.165-171, 1968. 18 - SILVA, O. G, J. R.; CAPELLOZA JR., L. Expansão rápida da maxila : preceitos clínicos. Ortodontia, v.21, p.61-81, 1988. 19 - WERTZ, R. A. Skeletal and dental changes accompanying rapid midpalatal suture opening. Am J Orthod, v.58, p.41-66, 1970. 20 - BJORK, A. Sutural growth ot the upper face studied by implant method. Acta Odontol Scand, v.24, p.109-127, 1966. 21 - EPKER, B. N.; WOLFORD, L. M. Dentofacial deformities : surgicalorthodontic correction. St Louis: Mosby, 1980; p.305-331. 22 - KENNEDY, J. W.; BELL, W. H.; KIMBROUGH, O.L. et al. Osteotomy as an adjunct to rapid maxillary expansion. Am J Orthod, v.70, p.123-137, 1976. 23 - KRAUT, R. A. Surgicall assisted rapid maxillary expansion by opening the midpalatal suture. Oral Maxillofacial Surg, v.42, p.651-655, 1984. 24 - LINES, P. A. Adult rapid maxillary expansion with corticotomy. Am J Orthod, v.67, p.44-56, 1975. 25 - GLASSMAN, A.S.; NAHIGIAN, S. J.; MEDWAY, J. M. et al. Conservative surgical orthodontic adult rapid palatal expansion : sixteen cases. Am J Orthod, v.86, p.207-213, 1984. 26 - LEHMAN JR., J. A.; HAAS, A.J.; HAAS, D.G. Surgical orthodontic correction of transverse maxillary deficiency: a simplified approach. Plast Reconstr Surg, v.73, p.62-66, 1984. 27 - INOUE, N.; OYAMA, K.; ISHIGURO, K. et al. Radiografic observation of rapid expansion of human maxilla. Bull Tokyo Med Dent Univ, v.17, p.249-269, 1970. 28 - ISAACSON, R. J.; INGRAM, A. H. Forces produced by rapid maxillary expansion. II. Forces present during treatment. Angle Orthod, v.34, p.261-269, 1964. Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial - v.4, n.6, p.76-83 - nov./dez. - 1999 83