ASPECTOS TOMOGRÁFICOS DA TUBERCULOSE PULMONAR EM PACIENTES ADULTOS COM AIDS

LANAMAR APARECIDA DE ALMEIDA ASPECTOS TOMOGRÁFICOS DA TUBERCULOSE PULMONAR EM PACIENTES ADULTOS COM AIDS Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências da Coordenadoria de Controle de Doenças da Secretaria de Estado da Saúde PPG-CCD para obtenção do Título de Mestre em Ciências. Área de Concentração: Infectologia em Saúde Pública Orientador: Prof. Dr. Edenilson Eduardo Calore SÃO PAULO 2009

DEDICATÓRIA Aos meus pais, Aparecida e Elson, pela dedicação e confiança Ao Carlos, pelo apoio e carinho imensuráveis À Ana Carolina e ao Gustavo, por existirem

AGRADECIMENTOS Ao Prof. Dr. Edenilson Eduardo Calore, por reiterar-me que a vida não é uma linha reta. Ao Prof. Dr. Sebastião André de Felice, pela oportunidade de fazer parte da sua equipe, pelo incentivo e confiança. Ao Prof. Dr. Mário Flores Barba, pela ajuda constante desde o começo. Ao Prof. Dr. Nilton José Fernandes Cavalcante, pela viabilidade deste estudo e pela generosidade. Às Profª s. Drª s. Márcia Seiscentos e Cláudia Maria Figueiredo e aos Profs. Drs. Fernando Alves Moreira e Sidney Bombarda, pela orientação e sugestão ao trabalho. Ao Prof. Dr. Reynaldo Tavares Rodrigues, pela imensa colaboração nas revisões dos exames. À Drª. Sandra Cristina Franzosi Musa, pela colaboração na seleção dos casos. À Drª. Tânia Cibele de Almeida Michailowsky e ao Dr. Ademir Silva Correia, pela colaboração. Aos funcionários do Setor de Radiodiagnóstico, em especial aos Srs. Sivaldo M. dos Santos, Jean Randal R. Castro e Erik da Silva Lima, pela imensa colaboração na documentação dos casos. Ao Prof. Paulo Domingues Garbellotto, ao Prof. Dr. Cláudio Eduardo Miola e Sra.Luciana Maria Molinari pelo incentivo.

Aos funcionários do Expediente da Diretoria do Departamento de Apoio Diagnóstico e Terapêutico (DDADT), em especial, as Sras. Elvira Sanchez Colazza, Cláudia Romagnoli, Eliana da Cruz Roza e ao Sr. Claudionor Francisco dos Santos, pelo carinho. À Diretoria do Serviço de Laboratório Clínico (DSLC), Sra. Jane Mattos Negrão Hekli e Srta. Andréa Regina Sanches pela colaboração e estímulo. Aos funcionários da Biblioteca, em especial ao Sr. Marcelo Barbosa. Aos funcionários do Serviço de Arquivo Médico e Estatístico (SAME), em especial, a Srta. Flávia F. Pacheco Allan. Às funcionárias da Diretoria de Divisão Científica (DDC) Pós Graduação, Mônica Ferreira Dias e Margarete Leme Costa Carli, pelo apoio, paciência e incentivo. Aos pacientes pelo reconhecimento e carinho. A minha família, pelo estímulo e confiança.

Para um grande sonho tornar-se realidade a primeira condição é ter uma grande capacidade de sonhar, a segunda é a perseverança, a fé no sonho. Desconhecido

RESUMO Almeida, L.A. Aspectos Tomográficos da Tuberculose Pulmonar em Pacientes Adultos com Sida/Aids [dissertação]. São Paulo: Coordenadoria de Controle de Doenças, Secretaria de Estado da Saúde (PPG-CCD); 2008. Este trabalho tem como finalidade descrever os achados tomográficos da tuberculose pulmonar em pacientes adultos com Aids atendidos no Instituto de Infectologia Emílio Ribas (IIER), procurar associações desses achados e a contagem de CD4. Foram estudados 45 pacientes mediante tomografia computadorizada de tórax durante quatro anos, apresentando os seguintes achados, seus respectivos números de casos e porcentagens: linfonodomegalia mediastinal e/ou hilar: 31 (68,8%); derrame pleural: 29 (64,4%); nódulos centrolobulares de distribuição segmentar: 26 (57,7%); consolidação: 24 (53,3%); confluência de micronódulos: 17 (37,7%); nódulos mal definidos com distribuição centrolobular: 16 (35,5%); espessamento bronquiolar ( árvore em florescência ): 13 (28,9%); espessamento de parede brônquica: 12 (26,6%); cavidade de parede espessa: 10 (22,2%); nódulos miliares: 9 (20%); bronquiectasias cilíndricas: 6 (13,3%). Após esse resultado, buscou-se identificar a contagem de CD4, obtendo os seguintes dados: dos 45 pacientes, 35 (77,8%) apresentaram CD4 < 200 cel/mm 3 e 10 (22,2%) 200 cel/mm 3. Tomando por referência a contagem de CD4, associou-se aos achados. Assim, obteve-se o seguinte resultado de casos para cada achado tomográfico e, respectivamente, para CD4 < e 200 cel/mm 3 : linfonodomegalia: 21 (60%) e 10 (100%); derrame pleural: 23 (65,7%) e 6 (60,0%); nódulos centrolobulares de distribuição segmentar: 20 (57,1%) e 6 casos (60%); consolidação parenquimatosa: 15 (42,9%) e 9 casos (90%); confluência de micronódulos: 13 (37,1%) e 4 (40,0%); nódulos mal definidos com distribuição centrolobular: 12 (34,3%) e 4 (40%); espessamento bronquiolar ( árvore em florescência ): 9 (25,7%) e 4 (40%); espessamento de parede brônquica: 8 (22,9%) e 4 (40%); cavidade de parede espessa: 7 (20%) e 3 (30%); nódulo miliar: 8 (22,9%) e 1 (10%); bronquiectasias cilíndricas: 4

(11,4%) e 2 (20%). Concluímos que neste estudo, diversamente do descrito na literatura, linfonodomegalia mediastinal e/hilar e consolidação foram significativamente mais frequentes em pacientes com CD4 200 cel/mm 3. Com a ressalva de que linfonodos com centro hipodenso foram mais, frequentemente, observados em pacientes com severa imunodepressão, CD4 < 200 cel/mm 3. Palavras-chave: Tuberculose. Tomografia. Tórax. HIV. CD4. Aids

ABSTRACT Almeida, L.A. Tomography Features of Pulmonary Tuberculosis in Adult Patients with AIDS [dissertation]. São Paulo: Coordination for Disease Control, State Department of Health (PPG-CCD) in 2008. This paper aims to describe the CT findings of pulmonary tuberculosis in adult patients with AIDS treated at the Institute of Infectious Diseases "Emilio Ribas" (IIER), look for associations of these findings and the CD4 count. Fortyfive patients have been studied by computed tomography of the chest for four years, giving the following findings and their respective numbers of cases: mediastinal and / or hilar lymph node: 31 (68.8%), pleural effusion: 29 (64.4%); centrilobular nodules with segmental distribution: 26 (57.7%); consolidation: 24 (53.3%); confluence of micronodules: 17 (37.7%) poorly defined nodules with centrilobular distribution: 16 (35.5%) ; bronchiolar thickening ("tree in bloom"): 13 (28.9%), thickening of bronchial wall: 12 (26.6%), thick-walled cavity: 10 (22.2%), miliary nodules: 9 ( 20%), cylindrical bronchiectasis: 6 (13.3%). After these results, we tried to identify the CD4 count, obtaining the following data: of the 45 patients, 35 (77.8%) had CD4 <200 cel/mm3 and 10 (22.2%) 200 cel/mm3. Taking the CD4 count as a reference, we associated it with the findings. Thus, the following result was obtained for each CT finding and, respectively, for CD4 <200 and cel/mm3: lymph node: 21 (60%) and 10 (100%), pleural effusion: 23 (65.7 %) and 6 (60.0%), centrilobular nodules with segmental distribution: 20 (57.1%) and 6 cases (60%) parenchymal consolidation: 15 (42.9%) and 9 cases (90%); confluence of micronodules: 13 (37.1%) and 4 (40.0%) nodules with poorly defined centrilobular distribution: 12 (34.3%) and 4 (40%), thickened bronchiolar ("tree in bud ) : 9 (25.7%) and 4 (40%), thickening of bronchial wall: 8 (22.9%) and 4 (40%), thick-walled cavity: 7 (20%) and 3 (30%) ; miliary nodules: 8 (22.9%) and 1 (10%), cylindrical bronchiectasis: 4 (11.4%) and 2 (20%). We conclude in this study that, unlike the described in literature, lymph node and mediastinal / hilar and consolidation were significantly more frequent in patients with CD4 200 cel/mm3, with the caveat that lymph nodes with hypodense center were more often observed in patients with severe immunosuppression, CD4 <200 cel/mm3. Keywords: Tuberculosis. Tomography. Thorax. HIV. CD4. AIDS

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS AIDS BAAR DNA DST HAART HIV IIER UH KV MR MA MAS OMS RNA SISCEL SIDA TC TCAR TB Acquired Immunodeficiency Syndrome Bacilo álcool-ácido resistente Ácido dexorribonucleico Doença Sexualmente Transmissível Terapia Antirretroviral Altamente Ativa Vírus da Imunodeficiência Humana Instituto de Infectologia Emílio Ribas Unidade de Hounsfield Kilovolts Multirresistente Miliamperes Miliamperes/segundo Organização Mundial de Saúde Ácido ribonucleico Sistema de controle laboratorial Síndrome de Imunodeficiência Adquirida Tomografia computadorizada Tomografia computadorizada de alta resolução Tuberculose LISTA DE SÍMBOLOS < Menor que Maior ou igual a

LISTA DE TABELA Tabela 1 Frequência dos achados tomográficos nos 45 casos de Tuberculose Pulmonar em pacientes adultos HIV-positivos, identificação da contagem de CD4 associada aos achados e suas respectivas frequências, 2008... 30

LISTA DE FIGURAS Figura 1 Linfonodomegalias homogêneas... 62 Figura 2 Linfonodomegalias hipodensas... 62 Figura 3 Pequeno derrame pleural... 63 Figura 4 Nódulos centrolobulares de distribuição segmentar... 63 Figura 5 Consolidação segmentar no segmento anterior do lobo superior direito... 64 Figura 6 Consolidação com broncograma aéreo no lobo superior direito... 64 Figura 7 Consolidações heterogêneas nos lobos superiores... 65 Figura 8 Nódulos mal definidos com distribuição centrolobular... 65 Figura 9 Espessamento bronquiolar ( árvore em florescência )... 66 Figura 10 Cavidade de parede espessa no lobo superior direito... 66 Figura 11 Nódulos miliares... 67 Figura 12 Bronquiectasias cilíndricas... 67

LISTA DE FORMULÁRIOS Formulário 1 Tórax Rotina... 59 Formulário 2 Tórax Alta Resolução... 60

LISTA DE GRÁFICOS GRÁFICO 1 GRÁFICO 2 GRÁFICO 3 GRÁFICO 4 GRÁFICO 5 GRÁFICO 6 GRÁFICO 7 Número de casos com linfonodomegalia mediastinal e/ou hilar nos grupos com CD4 < 200 cel/mm 3 e CD4 200 cel/mm 3... 32 Número de casos com derrame pleural nos grupos com CD4 < 200 cel/mm 3 e CD4 200 cel/mm 3... 33 Número de casos com nódulos centrolobulares de distribuição segmentar nos grupos com CD4 < 200 cel/mm 3 e CD4 200 cel/mm 3... 34 Número de casos com consolidação parenquimatosa nos grupos com CD4 < 200 cel/mm 3 e CD4 200 cel/mm 3... 35 Número de casos com confluência de micronódulos nos grupos com CD4 < 200 cel/mm 3 e CD4 200 cel/mm 3... 36 Número de casos de nódulos mal definidos com distribuição centrolobular nos grupos com CD4 < 200 cel/mm 3 e CD4 200 cel/mm 3... 37 Número de casos com espessamento bronquiolar ( árvore em florescência ) nos grupos com CD4 < 200 cel/mm 3 e CD4 200 cel/mm 3... 38 GRÁFICO 8 Número de casos com espessamento de parede brônquica nos grupos com CD4 < 200 cel/mm 3 e CD4 200 cel/mm 3... 39

GRÁFICO 9 Número de casos com cavidade de parede espessa nos grupos com CD4 < 200 cel/mm 3 e CD4 200 cel/mm 3... 40 GRÁFICO 10 Número de casos com nódulos miliares nos grupos com CD4 < 200 cel/mm 3 e CD4 200 cel/mm 3... 41 GRÁFICO 11 Número de casos com bronquiectasias cilíndricas nos grupos com CD4 < 200 cel/mm 3 e CD4 200 cel/mm 3... 42

SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO... 16 2 JUSTIFICATIVA... 24 3 OBJETIVOS... 25 4 MATERIAL E MÉTODO... 26 4.1 Tipo de Estudo... 26 4.2 Casuística... 26 4.2.1 Critérios de inclusão... 26 4.2.2 Critérios de Exclusão... 27 4.3 Tomografia Computadorizada de Tórax... 27 4.4 Análise Estatística... 28 5 RESULTADOS... 29 5.1 Características Gerais... 29 5.2 Achados Tomográficos... 30 5.2.1 Linfonodomegalia mediastinal e/ou hilar... 31 5.2.2 Derrame pleural... 32 5.2.3 Nódulos centrolobulares de distribuição segmentar... 33 5.2.4 Consolidação parenquimatosa... 34 5.2.5 Confluência de micronódulos... 35 5.2.6 Nódulos mal definidos com distribuição centrolobular... 36 5.2.7 Espessamento bronquiolar ( árvore em florescência )... 37 5.2.8 Espessamento de parede brônquica... 38 5.2.9 Cavidade de parede espessa... 39 5.2.10 Nódulo miliar (pequeno nódulo de distribuição randômica)... 40 5.2.11 Bronquiectasias cilíndricas... 41 6 DISCUSSÃO... 47 7 CONCLUSÃO... 53 8 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 54 ANEXO 1 FORMULÁRIOS... 59 ANEXO 2 BANCO DE DADOS... 61 ANEXO 3 FIGURAS... 62

1 INTRODUÇÃO A tuberculose (TB) é uma das complicações mais comuns associadas à infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) em todo o mundo (1). De acordo com a World Health Organization, foram descritos 9,2 milhões de novos casos de tuberculose em 2006. Nesse mesmo ano ocorreram 1,7 milhão de mortes por tuberculose, das quais 700 mil eram pacientes HIVpositivos. No entanto, tem-se observado uma queda global da prevalência de tuberculose desde 2003 (1). No Brasil, a prevalência de tuberculose em 2006 era de 55/100 mil habitantes por ano, com uma taxa de mortalidade de 4 mortes para cada 100 mil habitantes, no mesmo período (1). Desde a identificação do primeiro caso de Sida/Aids, em 1980, até junho de 2007, já foram identificados 474 mil casos da doença (2). A prevalência de coinfecção (Aids e tuberculose) no país, entretanto, não é uniforme. No município de São Paulo, onde se concentra um quarto da população desse estado, ocorre o maior número de casos de tuberculose do país nesses pacientes, com 7 mil casos novos por ano (3). A Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (Sida) altera a epidemiologia da tuberculose por promover a progressão da forma latente para doença ativa em indivíduos coinfectados (4). O índice de desenvolvimento de tuberculose ativa em um individuo coinfectado é de 10 a 30 vezes maior que entre aqueles infectados somente pelo Mycobacterim tuberculosis (5). A radiografia do tórax é o método de imagem de escolha na avaliação inicial e no acompanhamento da tuberculose pulmonar (6), no entanto, em 6% a 20% dos pacientes HIV-positivos com tuberculose pulmonar a radiografia convencional de tórax pode apresentar-se absolutamente normal (7). A familiaridade com as várias manifestações radiológicas é fundamental para o diagnóstico precoce e redução da morbidade e mortalidade causadas 16

tórax (6). Assim, o adequado conhecimento das imagens compatíveis com pela doença (8). Como o radiologista é, frequentemente, o primeiro a sugerir o diagnóstico de tuberculose, ele deve além de estar familiarizado com as alterações secundárias a essa coinfecção, ter consciência das dificuldades no acompanhamento, desenvolvimento de resistência a múltiplas drogas e de complicações torácicas concomitante (8). Por exemplo, sabe-se que o uso de highly active antiretroviral therapy (HAART) para induzir a restauração imunológica determina piora das alterações radiológicas (9). Numerosos trabalhos foram realizados descrevendo as manifestações radiológicas da tuberculose (7, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19). Lee et al (20), em um grande estudo, investigaram a utilidade da Tomografia Computadorizada (TC) na diferenciação da tuberculose ativa e inativa. Dos 89 pacientes estudados por TC de cortes finos com tuberculose ativa, as alterações encontradas foram: opacidades lineares centrolobulares (92%), consolidação lobular (62%), nódulo acinar (61%), cavidade (36%) e opacidade em vidro despolido (35%). Esses mesmos achados foram também observados em 95%, 35%, 47%, 22% e 22% dos 57 pacientes com doença inativa, respectivamente. Em outro estudo de TC de cortes finos realizado por Hatipoglu et al. (21), nódulos centrolobulares, opacidades árvore em brotamento, nódulos de 5 a 8mm de diâmetro e consolidações foram encontrados em 91%, 71%, 69% e 14%, respectivamente, dos 32 pacientes com doença ativa e em nenhum dos 34 pacientes com doença inativa. O resultado desses dois estudos sugere que embora a avaliação por TC possa ser útil em determinar a atividade da doença em alguns pacientes, o diagnóstico definitivo ainda requer isolamento e identificação do M. tuberculosis (22). Imagens compatíveis com doença ativa, como nódulos centrolobulares de distribuição segmentar, nódulos centrolobulares confluentes, consolidações, aspecto de árvore em florescência, cavidades de paredes espessas, espessamento de parede brônquica ou bronquiolar, bronquiectasias e linfonodomegalias podem ser observadas pela tomografia computadorizada do 17

atividade da tuberculose é, portanto, um importante recurso para o diagnóstico precoce e início do tratamento (6). A presença de cavidade é um importante sinal de doença ativa. A tomografia computadorizada de alta resolução demonstra pequenas cavidades em meio de consolidações que não são vistas por meio de radiografia (6). Um estudo de Im et al. (23), demonstrou que a prevalência de cavidade na tomografia foi de 58% (24/41), ao passo que na radiografia simples de tórax foi de apenas 22% (9/41). Segundo Leung et al., cavidades com paredes espessas são observadas em até 76% dos pacientes com tuberculose pulmonar na ocasião de seu diagnóstico (22). Nódulos centrolobulares de distribuição segmentar representativos da disseminação broncogênica da tuberculose são o achado mais frequente na fase ativa da doença (82% a 100%). Esses nódulos tendem a confluir em 62% a 71% ou a formar nódulos maiores. O aspecto de consolidação segmentar ou lobar é observado em 47% a 62% dos casos e pode ocorrer em associação com linfonodomegalia hilar ou mediastinal ( 24). O espessamento da parede brônquica ocorre em 62% dos casos e bronquiectasias são observadas em 23% dos pacientes com tuberculose ativa. O aspecto de árvore em florescência ou espessamento bronquiolar está presente em até 57% dos casos (24). Segundo o Consenso Brasileiro sobre Terminologia dos Descritores de Tomografia Computadorizada do Tórax, as alterações tomográficas observadas neste trabalho são definidas como (25). 1) Cavidade necrótica. Lesão parenquimatosa, seja um nódulo, massa, ou bloco de consolidação, contendo gás no seu interior, presumivelmente, por esvaziamento de zona necrótica, com paredes de espessura acima de 1 mm e, geralmente, de contornos irregulares, com ou sem nível líquido. 2) Espessamento bronquiolar (aspecto de árvore em florescência ). Representa bronquíolos terminais dilatados e preenchidos por produto patológico, expressando-se por imagens tubulares que se ramificam em arborescência, com diminutas nodulações nas extremidades, 18

assemelhando-se a certos tipos de árvores que, com os troncos desfolhados, apresentam brotos ao longo de suas superfícies e extremidades. 3) Linfonodomegalia mediastinal e/ou hilar. Aumento de volume de linfonodo, quando suas dimensões ultrapassam os limites considerados normais para a cadeia linfonodal em questão (maior que 1.0 cm no menor eixo). 4) Bronquiectasias Cilíndricas (TC). Dilatação de brônquios, que, frequentemente, apresentam espessamento de suas paredes, assumindo a forma de tubos uniformes de maior calibre. 5) Opacidade no parênquima pulmonar. Aumento do efeito de atenuação do parênquima pulmonar que pode ou não obscurecer os contornos dos vasos. 6) Micronódulos. Opacidade arredondada, com densidade de partes moles ou de cálcio, e diâmetro menor que 7 mm. 7) Nódulos. Opacidade arredondada, pelo menos parcialmente delimitada, menor que 3 cm. Diferentemente do que se imaginou nas décadas de 1960 e 1970, de que com a conquista de uma potente quimioterapia, a doença tenderia a efetivo controle, a tuberculose recrudesceu em todo o mundo. Esse recrudescimento foi facilitado notadamente por suas relações com a pandemia do Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) entre outros fatores (26). Outros trabalhos foram publicados sobre as manifestações radiológicas da tuberculose pulmonar, agora, associadas ao HIV (4,27,28). Embora a radiografia convencional permaneça sendo o principal exame de imagem em pacientes HIV-positivos com sintomas respiratórios, com o advento da Tomografia Computadorizada tem aumentado o diagnóstico das infecções torácicas nesses pacientes (29,30,31), sobretudo, com o avanço da Tomografia Computadorizada de Alta Resolução (TCAR). Este método é, particularmente, útil na detecção de doença pulmonar em paciente com sintomas respiratórios, com radiografia convencional normal. Além disso, a TCAR apresenta alto grau de correlação entre as alterações tomográficas e as alterações histológicas, em razão da possibilidade de cortes tomográficos de 1mm (32). 19

Mesmo assim, apesar de inúmeros estudos publicados na literatura, estudos comparativos entre os achados tomográficos da tuberculose pulmonar entre pacientes HIV-positivos e negativos não são tão frequentes (33, 34, 35). Em comparação com a população HIV-negativa, os indivíduos com Aids apresentam maior probabilidade de comprometimento ganglionar, disseminação brônquica, doença miliar, doença extrapulmonar e radiografia simples de tórax normal (8). As manifestações radiológicas da tuberculose na coinfecção HIV/Aids estão na dependência, em particular, do estado imunológico do paciente (30). A contagem de células CD4 no sangue periférico tem implicações prognósticas na evolução da infecção pelo HIV, sendo a medida de imunocompetência celular mais útil no acompanhamento dos pacientes acometidos por essa síndrome (36). Na infecção pelo HIV existe uma diminuição dessas células, o que provoca uma grande susceptibilidade para a primoinfecção ou reativação de uma infecção tuberculosa prévia (37). Nos pacientes HIV-positivos com níveis de CD4 < 200 cel/mm³, as alterações radiográficas observadas são aquelas tipicamente descritas na forma primária da infecção, ou seja, consolidação parenquimatosa e comprometimento das cadeias ganglionares mediastinais e/ou hilares de forma isoladas ou associadas (8). Ao passo que nos pacientes HIV-positivos com CD4 200 cel/mm 3, as alterações tomográficas da tuberculose são as de reativação (30). O quadro clínico da tuberculose na fase inicial da infecção pelo HIV é semelhante ao da população geral, obedecendo a um padrão que inclui tosse, febre e perda de peso. Porém, nas fases mais avançadas da doença, a tuberculose pulmonar é, com frequência, acompanhada de manifestações extrapulmonares, como comprometimento pericárdico, pleural ou ganglionar (38). Assim, sintomas localizados ou sistêmicos podem predominar dependendo do local acometido (38). Pacientes com Aids apresentam, com frequência, outras doenças respiratórias associadas (39), o que pode dificultar a avaliação tomográfica. As vias respiratórias são as principais portas de entrada do Mycobacterium tuberculosis (26). Inicialmente, o bacilo inalado atinge os 20

alvéolos, onde ocorre um processo inflamatório inespecífico, mediado por neutrófilos polimorfonucleares e macrófagos alveolares atraídos pela fração de carboidrato do bacilo. A liberação de substâncias oxidantes e elastases, sobretudo, pelos neutrófilos, origina um foco de alveolite aguda exsudativa caracterizada por necrose dos alvéolos, exsudação de fibrina, neutrófilos degenerados e grande número de bacilos viáveis (40). Essa primeira linha de defesa do hospedeiro determina a formação de nódulos exsudativos (reação exsudativa). Assim, essa etapa do processo infeccioso pode ser identificada radiologicamente como pequenos nódulos e consolidações no parênquima pulmonar (41). Se a resposta exsudativa não for suficiente para conter o avanço do bacilo, ocorre a fagocitose do bacilo por macrófagos ativados pela tuberculoproteina da bactéria. Os macrófagos ativados são capazes de apresentar antígenos do microorganismo ao tecido linfoide associado aos brônquios, onde passam a secretar várias citoquinas (41). Os macrófagos ativados nos alvéolos aglomeram-se ao redor dos bacilos transformando-se em células epitelioides que, por sua vez, se agrupam e formam as células gigantes multinucleadas, constituindo o granuloma da tuberculose (41). O conjunto de granulomas formados recebe o nome de nódulo de Ghon. Ao conjunto de nódulo de Ghon, linfangite e linfadenite dá-se o nome de complexo primário da tuberculose que, dependendo do número e da virulência dos bacilos e do grau de hipersensibilidade e resistência do hospedeiro, pode evoluir para cura ou progressão da doença (41). A doença ocorre a partir da lesão inicial, parenquimatosa ou ganglionar. Após a necrose central dessa lesão, segue-se a liquefação, eliminação do material liquefeito por brônquios de drenagem e a formação de cavidades (41). Essas cavitações apresentam-se com suas paredes espessas durante a fase ativa da tuberculose (41). A disseminação broncogênica da tuberculose ocorre a partir da drenagem das cavitações ou da fistulização de gânglios (41). De acordo com Im et al., (23) os achados mais comuns de disseminação 21

broncogênica precoce em cortes tomográficos finos de alta resolução são nódulos centrolobulares de 2mm a 4mm e finas opacidades lineares, ramificadas, associadas, que representam histologicamente necrose caseosa dentro e circundando os bronquíolos terminais respiratórios (23,42). A correlação TC/patologia tem mostrado que esses nódulos representam necrose caseosa no interior e nas adjacências dos bronquíolos terminal e respiratório, resultando em opacidades acinares, centrolobulares e em brotamento (42). Com a expansão das lesões destrutivas, os bacilos atingem os vasos sanguíneos e disseminam-se para o pulmão e outros órgãos (6). Radiologicamente, a tuberculose miliar é caracterizada por opacidades retículo-micronodulares difusas decorrentes da disseminação hematogênica do Mycobacterium tuberculosis pelo parênquima pulmonar (25). Pela anatomia histopatológica, esses correspondem a micro granulomas com centros necróticos (43). A TC é superior à radiologia convencional podendo demonstrar a doença miliar (44). Quando o complexo primário da tuberculose evolui para a cura pode manifestar-se radiologicamente por um nódulo pulmonar, associados ou não a pequenos nódulos satélites e/ou gânglios mediastinais calcificados (6). As cavitações evoluem para cicatrização, cujo aspecto residual são as estrias, calcificações e retrações do parênquima acometido. As cavidades podem também permanecer com suas paredes mais delgadas após a cura representando a sequela ou inatividade do processo específico. Alguns autores sugerem que, em radiologia, esses achados devem ser descritos como estáveis ao invés de inativos pela possibilidade de recrudescência futura da infecção pela presença de bacilos latentes (45). A distorção da arquitetura em locais onde, previamente eram observados nódulos centrolobulares e espessamento bronquiolar, sugere que a estenose brônquica ou bronquiolar sejam responsáveis pelo mecanismo de aprisionamento aéreo observado após o tratamento. O aspecto em mosaico é traduzido pela coexistência de áreas de maior e de menor densidade do parênquima pulmonar, sendo essas últimas decorrentes do aprisionamento 22

aéreo por bronquiolite constrictiva cicatricial (6). A maior importância da TC está na exclusão de doença pulmonar, quando as alterações radiológicas em uma radiografia simples são de difícil interpretação, e na confirmação de doença clinicamente suspeita, quando a radiografia simples é normal (30). 23

2 JUSTIFICATIVA O Instituto de Infectologia Emílio Ribas é um hospital de referência nacional em doenças infecciosas e parasitárias, sendo um importante centro de diagnóstico e tratamento da Sida/Aids desde o início da epidemia no país. Com o advento da Tomografia Computadorizada tem aumentado o diagnóstico das infecções torácicas nesses pacientes. Julgamos necessário estudar as alterações tomográficas mais frequentes e precoces da tuberculose pulmonar na coinfecção TB/Aids nesse centro de referência. A confirmação diagnóstica da tuberculose pulmonar, no nosso meio, baseia-se no encontro de duas baciloscopias diretas positivas no escarro ou uma cultura positiva para Mycobacterium tuberculosis. Na ausência desses achados, imagens radiológicas sugestivas ou outros exames complementares associados a achados clínicos são indicativos de doença ativa (46). O adequado conhecimento das imagens compatíveis com atividade da tuberculose é, portanto, um importante recurso para o diagnóstico da tuberculose, em especial, naqueles casos em que a confirmação bacteriológica não pode ser realizada (41). 24

3 OBJETIVOS Este trabalho tem como objetivos: 1. Descrever os achados tomográficos da tuberculose pulmonar em pacientes adultos com Aids atendidos no Instituto de Infectologia Emílio Ribas. 2. Estabelecer associações entre os achados tomográficos da tuberculose pulmonar nos pacientes adultos com Aids e a contagem de CD4. 25

4 MATERIAL E MÉTODO 4.1 Tipo de Estudo Foi realizado estudo transversal, retrospectivo, de janeiro de 2003 a novembro de 2006. O estudo foi iniciado após aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto de Infectologia Emílio Ribas (IIER), protocolo de Pesquisa nº. 47/06, Parecer nº. 390/2006. 4.2 Casuística 4.2.1 Critérios de inclusão Foi elaborado banco de dados com base nos casos de tuberculose em pacientes HIV-positivos adultos, internados e notificados pelo Serviço de Epidemiologia do Instituto de Infectologia Emílio Ribas entre 1.1.2003 e 12.11.2006. Foram selecionados apenas pacientes: a) com HIV-positivo pelo Western Blot e classificados como Aids (Categoria C e D CDC). b) adultos (acima de 18 anos) internados no IIER. c) que apresentavam cultura de escarro positiva para Mycobacterium tuberculosis; d) que realizaram tomografia de tórax próxima ao momento do diagnóstico, até 60 dias antes e 30 dias após do início do tratamento. 26

4.2.2 Critérios de Exclusão Pacientes sem manifestação indicadora de imunodepressão ou sem contagem de CD4 até quatro meses do diagnóstico de tuberculose. 4.3 Tomografia Computadorizada de Tórax Os exames de tomografia computadorizada de tórax utilizados no presente estudo foram solicitados pelos médicos responsáveis pelos pacientes. Esses médicos solicitaram tais exames por necessidade diagnóstica ou para controle evolutivo, não possuindo conhecimento desse estudo. Os laudos das tomografias de tórax foram emitidos pelos radiologistas do Setor de Radiodiagnóstico do Instituto e arquivadas no sistema de arquivo computadorizado do local (PACS). As tomografias foram revisadas pela autora e descritas segundo o Consenso Brasileiro sobre Terminologia dos Descritores de Tomografia Computadorizada do Tórax (25). Todos os exames foram realizados em um Tomógrafo marca GE General Eletric, ano de fabricação 2002, modelo Light Speed, multi-slice de oito canais, com o paciente em decúbito dorsal, com injeção endovenosa de meio de contraste iodado, não iônico, por um sistema automático de injeção de contraste. Os cortes foram obtidos no final da inspiração, do ápice ao diafragma, usando técnica de alta resolução ou não, conforme os protocolos do Serviço de Tomografia Computadorizada do Instituto (Anexo 1). As tomografias foram realizadas pesquisando sinais tomográficos considerados indicativos de tuberculose em atividade (6,22,23,47,48), além dos achados tomográficos frequentes da tuberculose em pacientes com Aids (7,8) que serão relacionados a seguir. Achados tomográficos considerados indicativos de tuberculose em atividade: 1 - Nódulo centrolobular de distribuição segmentar; 27

2 - Confluência de micronódulos; 3 - Consolidação; 4 - Cavidades de parede espessa; 5 - Nódulos mal definidos com distribuição centrolobular; 6 - Nódulos miliares; 7 - Espessamento de parede brônquica; 8 - Espessamento bronquiolar ( aspecto de árvore em florescência ); 9 - Bronquiectasias cilíndricas. Aids: Achados tomográficos frequentes da tuberculose em pacientes com 10 - Linfonodomegalia mediastinal e/ou hilar; 11 - Derrame pleural. 4.4 Análise Estatística No banco de dados foram incluídos distribuição por idade, gênero, tempo de infecção pelo vírus HIV, intervalo entre o diagnóstico da doença e realização da tomografia, óbito, níveis de CD4 (< e 200 cel/mm 3 ), doenças associadas, tratamento de tuberculose e tratamento antirretro viral, (Anexo 2). Os dados coletados foram inseridos em banco de dados construídos no programa SPSS 14.0 for Windows, Release 14.0.1 de 18 de novembro de 2005 e tratados por meio de estatística descritiva, com cálculos de percentuais, médias, frequências e desvio padrão. A apresentação foi feita em tabelas e gráficos. Para a verificação da associação entre os níveis de CD4 e os achados radiológicos, foi utilizado o teste Exato de Fisher; foram considerados testes bilaterais com nível de significância estatística de 5% ou 0,05, (Tabela 1). 28

5 RESULTADOS 5.1 Características Gerais Foram notificados 300 casos de tuberculose em pacientes HIV-positivos no período do estudo. Apenas 70 haviam realizado TC de tórax. Desses, foram excluídos os pacientes que realizaram TC fora do período definido, presumidamente aqueles sem doenças indicadoras de imunodepressão ou sem contagem de CD4 medido no período. Restaram 45 pacientes a serem estudados. Nesse grupo, 35 possuíam CD4 < 200 cel/mm 3, sendo 30 do sexo masculino (85,7%) e 5 do feminino (14,3%). Os 10 restantes possuíam CD4 200 cel/mm 3, sendo 9 (90%) masculino e 1 (10%) feminino. A idade média dos 45 casos estudados era de 38 anos e 9 meses, com desvio padrão de 9,6. Desses casos que apresentaram CD4 < 200 cel/mm 3, a idade média era de 38 anos e 7 meses, com desvio padrão de 9,0 e nos casos que apresentaram CD4 200 cel/mm 3, a idade média era de 40 anos e 4 meses, com desvio padrão de 11,9. De acordo com registro em prontuário, nenhum paciente desse estudo fez tratamentos regular de tuberculose e de Aids. A média de ano provável de infecção pelo HIV dos 45 casos foi 1998. Para aqueles com nível sanguineo de CD4 < 200 cel/mm 3, a média de ano provável de infecção pelo HIV foi 2002, já para o nível sanguineo de CD4 200 cel/mm 3, foi 2004. O ano médio de óbito foi 2005, não havendo significância em relação ao nível de CD4. 29

5.2 Achados Tomográficos A Tabela 1 indica as frequências dos achados tomográficos em ordem decrescente. Totalizando 45 casos de tuberculose pulmonar em pacientes adultos HIV-positivos, estudados por nós. Após esse resultado, buscou-se identificar a contagem de CD4, obtendo os seguintes dados: 35 apresentaram CD4 < 200 cel/mm 3 e 10 200 cel/mm 3. Tomando por referência a contagem de CD4, associou-se aos achados, obtendo-se os dados de acordo com a Tabela 1. Tabela 1 Frequência dos achados tomográficos nos 45 casos de Tuberculose Pulmonar em pacientes adultos HIV-positivos, identificação da contagem de CD4 associada aos achados e suas respectivas frequências, 2008. ACHADOS TOMOGRÁFICOS Total de casos 45 (100%) Contagem de CD4 < 200 35 (100%) Linfonodomegalia mediastinal e/ou hilar 31(68,8%) 21 (60,%) Derrame pleural 29 (64,4%) Nódulos centrolobulares de distribuição segmentar 26 (57,7%) 23 (65,7%) 20 (57,1%) 200 10 (100%) 10 (100%) P* *0,019 6 (60%) 0,726 6 (60%) 1,000 Consolidação 24 (53,3%) Confluência de micronódulos 17(37,7%) Nódulos mal definidos com distribuição centrolobular 16 (35,5%) 15 (42,9%) 13 (37,1%) 12 (34,3%) 9 (90%) *0,012 4 (40%) 1,000 4 (40%) 0,726 Espessamento bronquiolar ( árvore em florescência ) 13 (28,9%) 9 (25,7%) 4 (40%) 0,441 Espessamento de parede brônquica 12 (26,6%) 8 (22,9%) 4 (40%) 0,418 Cavidade de parede espessa 10 (22,2%) 7 (20%) 3 (30%) 0, 668 Nódulos miliares 9 (20%) 8 (22,9%) 1(10%) 0,659 Bronquiectasias cilíndricas 6 (13,3%) 4 (11,4%) 2 (20%) 0,601 P < 0,05 foi considerado significante 30

A seguir discutiremos seguidamente cada achado tomográfico analisado. 5.2.1 Linfonodomegalia mediastinal e/ou hilar Dos 45 casos estudados, 31(68,8%) apresentaram linfonodomegalia mediastinal e/ou hilar. Destes, 21 (67,7%) apresentaram CD4 < 200 cel/mm 3, ao passo que 10 (32,3%) apresentaram CD4 200 cel/mm 3. Tomando-se por base o total da contagem de CD4 que resultou em 35 < 200 cel/mm 3 e 10 que 200 cel/mm 3, calculamos, respectivamente, que 21 (60%) dos 35 apresentaram linfonodomegalia mediastinal e/ou hilar, ao passo que, 10 (100%) dos 10 apresentaram tal achado tomográfico. As cadeias linfonodulares mais comprometidas foram as paratraqueais direitas: inferior e superior (29 casos), hilar (12 casos) e subcarinal (11 casos), sendo que todos os casos tinham envolvimento de várias cadeias linfonodulares concomitantes. As dimensões foram entre 1 cm a 2 cm, em 24 casos. Dos 31 casos estudados, 7 (22,5%) apresentaram centro hipodenso e reforço periférico, após a injeção endovenosa de contraste, todos mediram 3 cm no maior eixo e os 7 casos apresentaram CD4 abaixo de 200 cel/mm 3. As figuras 1 e 2 do Anexo 3 ilustram linfonodomegalias mediastinal e/ou hilar. O Gráfico 1 indica o número de casos de tuberculose pulmonar em pacientes com Sida/Aids, com linfonodomegalia mediastinal e/ou hilar nos grupos com CD4 < e 200 cel/mm 3, respectivamente. Observe que embora o número absoluto de casos com linfonodomegalia mediastinal e/ou hilar seja menor nos pacientes com CD4 a 200 cel/mm 3, a porcentagem de pacientes com esse achado tomográfico é maior nesse grupo, sendo observado em 100% dos casos. 31

Frequência de Linfonodomegalia Mediastinal e/ou Hilar 25 20 15 10 5 0 21 14 10 CD4 < 200 cel/mm3 CD4 200 cel/mm3 ausência do achado presença do achado Gráfico 1 - Número de casos com linfonodomegalia mediastinal e/ou hilar nos grupos com CD4 < 200 cel/mm 3 e CD4 200 cel/mm 3. 5.2.2 Derrame pleural Dos 45 casos estudados, 29 (64,4%) apresentaram derrame pleural. Destes casos, apresentaram, respectivamente, para CD4 < e 200 cel/mm 3, 23 (79,3%) e 6 (20,7%) casos. Valendo-se do total da contagem de CD4 que resultou em 35 < 200 cel/mm 3 e 10 que 200 cel/mm 3, calculamos, respectivamente, que 23 (65,7%) dos 35 (60,0%) apresentaram derrame pleural e 6 (60%) dos 10 apresentaram tal achado tomográfico. Dos 29 casos que apresentaram derrame pleural, 20 (68,9%) foram de pequeno volume e bilateral. O espessamento pleural foi encontrado apenas em 1 caso (3,4%). Em nenhum caso o derrame pleural foi a única manifestação radiológica, as alterações associadas mais frequentes foram as opacidades parenquimatosas isoladas, disseminação broncogênica e linfonodomegalia mediastinal. O nível de CD4 variou de 6 cel/mm 3 a 540 cel/mm 3, com 165 32

cel/mm 3 de média. A figura 3 do Anexo 3 ilustra o derrame pleural. O Gráfico 2 indica o número de casos de tuberculose pulmonar em pacientes com Sida/Aids com derrame pleural, respectivamente, nos grupos com CD4 < e 200 cel/mm 3. Frequência de Derrame Pleural 25 20 15 10 5 0 12 23 CD4 < 200 cel/mm3 4 6 CD4 200 cel/mm3 ausência do achado presença do achado Gráfico 2 - Número de casos com derrame pleural nos grupos com CD4 < 200 cel/mm 3 e CD4 200 cel/mm 3 5.2.3 Nódulos centrolobulares de distribuição segmentar Dos 45 casos estudados, 26 (57,7%) apresentaram nódulos centrolobulares de distribuição segmentar. Dos 26 casos, 20 (76,9%) apresentaram CD4 < 200 cel/mm 3, ao passo que 6 (23,1%) apresentaram CD4 200 cel/mm 3. Com base no total da contagem de CD4 que resultou em 35 < 200 cel/mm 3 e 10 que 200 cel/mm 3, calculamos, respectivamente que, 20 (57,1%) dos 35 apresentaram nódulos centrolobulares de distribuição segmentar e 6 (60%) dos 10 apresentaram tal achado tomográfico. A figura 4 do Anexo 3 ilustra os nódulos centrolobulares de distribuição segmentar. O Gráfico 3 indica o número de casos de tuberculose pulmonar em 33

pacientes com Sida/Aids, com nódulos centrolobulares de distribuição segmentar, respectivamente, nos grupos com CD4 < e 200 cel/mm 3. Nota-se que apesar do número absoluto de casos com nódulos centrolobulares de distribuição segmentar seja menor nos pacientes com CD4 200 cel/mm 3, a porcentagem de pacientes com esse achado tomográfico é maior nesse grupo, sendo observado em 60% dos casos. Frequência de Nódulos Centrolobulares de Distribuição Segmentar 25 20 15 10 5 0 15 20 CD4 < 200 cel/mm3 4 6 CD4 200 cel/mm3 ausência do achado presença do achado Gráfico 3 - Número de casos com nódulos centrolobulares de distribuição segmentar nos grupos com CD4 < 200 cel/mm 3 e CD4 200 cel/mm 3. 5.2.4 Consolidação parenquimatosa Dos 45 casos estudados, 24 (53,3%) apresentaram consolidação parenquimatosa. Dos 24 casos, 15 (62,5%) apresentaram CD4 < 200 cel/mm 3, ao passo que 9 (37,5%) apresentaram CD4 200 cel/mm 3. Mediante o total da contagem de CD4 que resultou em 35 < 200 cel/mm 3 e 10 que 200 cel/mm 3, calculamos, respectivamente, que 15 (42,5%) dos 35 apresentaram consolidações parenquimatosas e 9 (90%) dos 10 apresentaram tal achado tomográfico. Quanto à distribuição topográfica das consolidações parenquimatosas observou-se predomínio de lobos superiores. 34

As figuras 5, 6 e 7 do Anexo 3 ilustram alguns exemplos de consolidações encontradas neste estudo. O Gráfico 4 indica o número de casos de tuberculose pulmonar em pacientes com Sida/Aids, com consolidação parenquimatosa, respectivamente, nos grupos com CD4 < e 200 cel/mm 3. Percebe-se que mesmo sendo o número absoluto de casos com consolidação parenquimatosa menor nos pacientes com CD4 200 cel/mm 3, a porcentagem de pacientes com este achado tomográfico é maior nesse grupo, sendo observado em 90% dos casos. 25 Frequência de Consolidação Parenquimatosa 20 15 10 5 0 20 15 9 1 CD4 < 200 cel/mm3 CD4 200 cel/mm3 ausência do achado presença do achado Gráfico 4 - Número de casos com consolidação parenquimatosa nos grupos com CD4 < 200 cel/mm 3 e CD4 200 cel/mm 3. 5.2.5 Confluência de micronódulos Dos 45 casos estudados, 17 (37,7%) apresentaram confluência de micronódulos. Dos 17 casos, 13 (76,5%) apresentaram CD4 < 200 cel/mm 3 e 4 (23,5%) tinham contagem sanguínea de CD4 200 cel/mm 3. Tomando-se por base o total da contagem de CD4 que resultou em 35 < 200 cel/mm 3 e 10 que 200 cel/mm 3, calculamos, respectivamente, que 13 (37,1%) dos 35 apresentaram confluência de micronódulos e 4 (40%) dos 10 35

apresentaram tal achado tomográfico. O Gráfico 5 indica o número de casos de tuberculose pulmonar em pacientes com Sida/Aids, com confluência de micronódulos, respectivamente, nos grupos com CD4 < e 200 cel/mm 3. Observe que embora o número absoluto de casos com confluência de micronódulos seja menor nos pacientes com CD4 200 cel/mm 3, a porcentagem de pacientes com este achado tomográfico é maior nesse grupo, sendo observado em 40% dos casos. Frequência de Confluência de Micronódulos 25 20 15 10 5 0 22 13 6 4 CD4 < 200 cel/mm3 CD4 200 cel/mm3 ausência do achado presença do achado Gráfico 5 - Número de casos com confluência de micronódulos nos grupos com CD4 < 200 cel/mm 3 e CD4 200 cel/mm 3. 5.2.6 Nódulos mal definidos com distribuição centrolobular Dos 45 casos estudados, 16 (35,5%) apresentaram nódulos mal definidos com distribuição centrolobular. Destes, 12 (75%) tinham contagem sanguínea de CD4 < 200 cel/mm 3 e 4 (25%) 200 cel/mm 3. Valendo-se do total da contagem de CD4 que resultou em 35 < 200 cel/mm 3 e 10 que 200 cel/mm 3, calculamos, respectivamente, que 12 (34,3%) dos 35 apresentaram nódulos mal definidos com distribuição centrolobular e 4 (40%) dos 10 apresentaram tal achado tomográfico. A figura 8 do Anexo 3 ilustra os nódulos mal definidos com distribuição centrolobular. 36

O Gráfico 6 indica o número de casos de tuberculose pulmonar em pacientes com Sida/Aids, com nódulos mal definidos com distribuição centrolobular, respectivamente, nos grupos com CD4 < e 200 cel/mm 3. Nota-se que apesar do número absoluto de casos com nódulos seja menor nos pacientes com CD4 200 cel/mm 3, a porcentagem de pacientes com esse achado tomográfico é maior neste grupo, sendo observado em 40% dos casos. Frequência de Nódulos Maldefinidos com Distribuição Centrolobular 25 20 15 10 5 0 23 12 6 4 CD4 < 200 cel/mm3 CD4 200 cel/mm3 ausência do achado presença do achado Gráfico 6 - Número de casos de nódulos mal definidos com distribuição centrolobular nos grupos com CD4 < 200 cel/mm 3 e CD4 200 cel/mm 3. 5.2.7 Espessamento bronquiolar ( árvore em florescência ) Dos 45 casos estudados, 13 casos (28,9%) apresentaram espessamento bronquiolar ( árvore em florescência ). Dos 13 casos, 9 (69,2%) apresentaram CD4 < 200 cel/mm 3, ao passo que 4 (30,8%) apresentaram CD4 200 cel/mm 3. Mediante o total da contagem de CD4 que resultou em 35 < 200 cel/mm 3 e 10 que 200 cel/mm 3, calculamos, respectivamente, que 9 (25,7%) dos 35 apresentaram espessamento bronquiolar ( árvore em florescência ) e 4 (40%) dos 10 apresentaram tal achado tomográfico. A figura 9 do Anexo 3 ilustra o espessamento bronquiolar ( árvore em 37

florescência ). O Gráfico 7 indica o número de casos de tuberculose pulmonar em pacientes com Sida/Aids, com espessamento bronquiolar ( árvore em florescência ), respectivamente, nos grupos com CD4 < e 200 cel/mm 3. Observe que embora o número absoluto de casos com espessamento bronquiolar ( árvore em florescência ) seja menor nos pacientes com CD4 200 cel/mm 3, a porcentagem de pacientes com este achado tomográfico é maior neste grupo, sendo observado em 40% dos casos. Frequência de Espessamento Bronquiolar (árvore em florescência) 30 25 20 15 10 5 0 26 9 6 4 CD4 < 200 cel/mm3 CD4 200 cel/mm3 ausência do achado presença do achado Gráfico 7 - Número de casos com espessamento bronquiolar ( árvore em florescência ) nos grupos com CD4 < 200 cel/mm 3 e CD4 200 cel/mm 3. 5.2.8 Espessamento de parede brônquica Dos 45 casos estudados, 12 casos (26,6%) apresentaram espessamento de parede brônquica. Dos 12 casos, 8 (66,7%) apresentaram CD4 < 200 cel/mm 3 e 4 (33,3%), CD4 200 cel/mm 3. Com base no total da contagem de CD4 que resultou em 35 < 200 cel/mm 3 e 10 que 200 cel/mm 3, calculamos, respectivamente, que 8 (22,9%) dos 35 apresentaram espessamento de parede brônquica e 4 (40%) dos 10 apresentaram tal achado tomográfico. O Gráfico 8 indica o número de casos de tuberculose pulmonar em 38

pacientes com Sida/Aids, com espessamento de parede brônquica, respectivamente, nos grupos com CD4 < e 200 cel/mm 3. Percebe-se que apesar do número absoluto de casos com espessamento de parede brônquica seja menor nos pacientes com CD4 200 cel/mm 3, a porcentagem de pacientes com este achado tomográfico é maior nesse grupo, sendo observado em 40% dos casos. Frequência de Espessamento de Parede Brônquica 30 25 20 15 10 5 0 27 8 6 4 CD4 < 200 cel/mm3 CD4 200 cel/mm3 ausência do achado presença do achado Gráfico 8 - Número de casos com espessamento bronquiolar ( árvore em florescência ) nos grupos com CD4 < 200 cel/mm 3 e CD4 200 cel/mm 3. 5.2.9 Cavidade de parede espessa Dos 45 casos estudados, 10 (22,2%) apresentaram cavidade de parede espessa. Destes, 7 (70%) apresentaram CD4 < 200 cel/mm 3, e 3 (30%) apresentaram CD4 200 cel/mm 3. Tomando-se por base o total da contagem de CD4 que resultou em 35 < 200 cel/mm 3 e 10 que 200 cel/mm 3, calculamos, respectivamente, que 7 (20%) dos 35 apresentaram cavidade de parede espessa e 3 (30%) dos 10 apresentaram tal achado tomográfico. O lobo pulmonar superior direito, com 4 casos (40%), foi o local mais frequente da cavidade de parede espessa neste estudo. 39

A figura 10 (Anexo 3) ilustra cavidade de parede espessa no lobo superior direito. O Gráfico 9 indica o número de casos de tuberculose pulmonar em pacientes com Sida/Aids, com cavidade de paredes espessas, respectivamente, nos grupos com CD4 < e 200 cel/mm 3. Observe que embora o número absoluto de casos com cavidade de parede espessa seja menor nos pacientes com CD4 200 cel/mm 3, a porcentagem de pacientes com este achado tomográfico é maior neste grupo, sendo observado em 30% dos casos.. Frequência de Cavidade de Parede Espessa 30 25 20 15 10 5 0 28 7 7 3 CD4 < 200 cel/mm3 CD4 200 cel/mm3 ausência do achado presença do achado Gráfico 9 - Número de casos com cavidade de parede espessa nos grupos com CD4 < 200 cel/mm 3 e CD4 200 cel/mm 3. 5.2.10 Nódulo miliar (pequeno nódulo de distribuição randômica) Dos 45 casos estudados, 9 (20%) apresentaram nódulos miliares. Destes 9 casos, 8 (88,9%) apresentaram CD4 < 200 cel/mm 3, ao passo que 1 (11,1%) apresentou CD4 200 cel/mm 3. Mediante o total da contagem de CD4 que resultou em 35 < 200 cel/mm 3 e 10 que 200 cel/mm 3, calculamos, respectivamente, que 8 (22,9%) dos 35 apresentaram nódulos miliares e 1 (10%) dos 10 apresentaram tal achado tomográfico. 40

A figura 11 do Anexo 3 ilustra a distribuição randômica dos nódulos miliares. O Gráfico 10 indica o número de casos com nódulos miliares nos grupos com CD4 < e 200 cel/mm 3. Frequência de Nódulos Miliares 30 25 20 15 10 5 0 27 8 CD4 < 200 cel/mm3 9 1 CD4 200 cel/mm3 ausência do achado presença do achado Gráfico 10 - Número de casos com nódulos miliares nos grupos com CD4 < 200 cel/mm 3 e CD4 200 cel/mm 3. 5.2.11 Bronquiectasias cilíndricas Dos 45 casos estudados, 6 (13,3%) apresentaram bronquiectasias cilíndricas. Destes, 4 (66,7%) apresentaram CD4 < 200 cel/mm 3 e 2 (33,3%), CD4 200 cel/mm 3. Valendo-se do total da contagem de CD4 que resultou em 35 < 200 cel/mm 3 e 10 que 200 cel/mm 3, calculamos, respectivamente, que 4 (11,4%) dos 35 apresentaram bronquiectasias cilíndricas e 2 (20%) dos 10 apresentaram tal achado tomográfico. Quanto à distribuição topográfica das bronquiectasias cilíndricas observou-se predomínio de lobos inferiores, sendo 4 casos (66,6%). A figura 12 do Anexo 3 ilustra bronquiectasias basais bilaterais. O Gráfico 11 indica o número de casos de tuberculose pulmonar em pacientes com Sida/Aids, com bronquiectasias cilíndricas, respectivamente, 41

nos grupos com CD4 < e 200 cel/mm 3. Observe que embora o número absoluto de casos com bronquiectasias cilíndricas seja menor nos pacientes com CD4 200 cel/mm 3, a porcentagem de pacientes com este achado tomográfico é maior neste grupo, sendo observado em 20% dos casos Frequência de Bronquiectasias Cilíndricas 25 20 15 10 5 0 21 8 4 2 CD4 < 200 cel/mm3 CD4 200 cel/mm3 ausência do achado presença do achado Gráfico 11 - Número de casos com bronquiectasias cilíndricas nos grupos com CD4 < 200 cel/mm 3 e CD4 200 cel/mm 3. Neste trabalho as associações entre os achados tomográficos mais frequentes, em relação ao nível sanguíneo de CD4 < e de 200 cel/mm 3 foram: 42

Para a verificação da associação entre os níveis de CD4 <200 e CD4 200 cel/mm 3 e os achados tomográficos foi utilizado o teste Exato de Fisher; foram considerados testes bilaterais com nível de significância estatística de 5% ou 0,05. ACHADOS TOMOGRÁFICOS Esperado p-valor - CD4 abaixo de CD4 acima de 3 Esperado 200 cel/mm 200 cel/mm 3 Teste Exato de Fisher F % F % F % Linfonodomegalia mediastinal e/ou hilar Não 14 31,10 10,9 14 40,00 3,1 0 0,00 Sim 31 68,90 24,1 21 60,00 6,9 10 100,00 0,019 Total 45 100,00 35 100,00 10 Derrame pleural Não 16 35,60 12,5 12 34,29 3,6 4 40,00 Sim 29 64,40 22,5 23 65,71 6,4 6 60,00 0, 726 Total 45 100,00 35 100,00 10 100,00 Nódulos centrolobulares de distribuição segmentar Não 19 42,22 14,8 15 42,86 4,2 4 40,00 Sim 26 57,78 20,2 20 57,14 5,8 6 60,00 1,000 Total 45 100,00 35 100,00 10 100,00 Consolidação parenquimatosa Não 21 46,67 16,3 20 57,14 4,7 1 10,00 Sim 24 53,33 18,7 15 42,86 5,3 9 90,00 0,012 Total 45 100,00 35 100,00 10 100,00 Confluência de micronódulos Não 28 62,20 21,8 22 62,86 6,2 6 60,00 Sim 17 37,80 13,2 13 37,14 3,8 4 40,00 1,000 Total 45 100,00 35 100,00 10 100,00 Nódulos mal definidos com distribuição centrolobular Não 29 64,40 22,5 23 65,71 6,4 6 60,00 Sim 16 35,60 12,5 12 34,29 3,6 4 40,00 0,726 Total 45 100,00 35 100,00 10 100,00 43