ASPECTOS RADIOGRÁFICOS NO DIAGNÓSTICO DE MEGAESÔFAGO IDIOPÁTICO CONGÊNITO EM UM PASTOR ALEMÃO: RELATO DE CASO NATHALIA BRANT MALTA SALGUEIRO 1, TATIANA SCHULIEN 2, LETÍCIA ATHAYDE REBELLO CARVALHO 3, VÂNIA CHAVES DE FIGUEIREDO 4, ANTONIO CARLOS CUNHA LACRETA JUNIOR 5 RESUMO: As enfermidades mais comuns do esôfago estão relacionadas com a motilidade esofágica, dentre as mais frequentes em cães, tem-se o megaesôfago, doença relacionada a várias etiologias. O megaesôfago é a causa mais comum de regurgitação em cães, e por possuir diversas origens, pode ser denominado de síndrome do megaesôfago. Pode ocorrer de forma congênita (idiopática) e adquirida (secundária ou idiopática). O diagnóstico é baseado nos sinais clínicos e exames radiográficos. As principais alterações radiográficas encontradas em caso de megaesôfago idioático congênito são: dilatação generalizada do esôfago por ar, alimentos ou líquidos, sinal de linha traqueal, deslocamento ventral da traqueia intratorácica e do coração e pneumonia aspirativa. A forma congênita idiopática parece estar relacionada com defeito na inervação aferente vagal, incindindo com maior frequência em determinadas raças, como o Dogue Alemão, Pastor Alemão, Setter Irlandês, Golden Retriver, Labrador Retriver, Galgo Inglês, Terra Nova, Shar Pei, Fox Terrier e Schnauzer Miniatura. Relata-se o atendimento de um canino, pastor alemão, dois meses, com históico de regurgitação. O presente relato tem como objetivo ressaltar a importancia do exame radiográfico no diagnóstico de mesaegôfago idiopático congênico, assim como descrever as principais alterações radiográficas encontradas nessa afecção. Palavras-chave: radiografia, esôfago, cães, diagnóstico por imagem, regurgitação. INTRODUÇÃO O termo megaesôfago refere-se a um esôfago dilatado e com hipomotilidade resultante de disfunção neuromuscular, na maioria das vezes de causa idiopática (GASCHEN, 2013). É a causa mais comum de regurgitação em cães e o distúrbio de motilidade mais frequentemente relatado afetando o esôfago canino (GASCHEN, 2013; WASHABAU, 2003). A enfermidade é caracterizada por hipomotilidade e dilatação esofágica, regurgitação progressiva, perda do peso corporal e em alguns casos pneumonia aspirativa. (WASHABAU, 2003). Os sinais clínicos relacionados com a pneumonia aspirativa normalmente são dificuldade respiratória, tosse e febre (JOHNSON; SHERDING, 2003). O diagnóstico é baseado nos sinais clínicos e exames radiográficos, em sua maioria, contrastados com sulfato de bário para visibilização da dilatação esofágica (NELSON; COUTO, 1998). Este trabalho tem como objetivo relatar um caso de megaesôfago idioático congênito, ressaltar a importancia do exame radiográfico no diagnóstico de mesaegôfago idiopático congênico, assim como descrever as principais alterações radiográficas encontradas nessa afecção. REFERENCIAL TEÓRICO As enfermidades mais comuns do esôfago estão relacionadas com a motilidade esofágica, dentre as mais frequentes em cães, tem-se o megaesôfago, doença relacionada a várias etiologias. A principal manifestação clínica dessas afecções é a regurgitação, resultante da incapacidade do esôfago transportar o alimento ingerido para o estômago de forma correta (TAMS, 2003). Por possuir diversas origens, pode ser denominado de síndrome do megaesôfago (TORRES, 1997). Tem sido descritas três formas desta síndrome: congênita (idiopática) e adquirida (secundária 1 Médica Veterinária Residente em Diagnóstico por Imagem/ Universidade Federal de Lavras/ DMV, brant.vet@gmail.com 2 Médica Veterinária Residente em Clínica Médica de Pequenos Animais/ Universidade Federal de Lavras/ DMV, tatischulien@hotmail.com 3 Mestranda em Ciências Veterinárias, Universidade Federal de Lavras/ DMV, leticiaarc@yahoo.com.br 4 Mestranda em Ciências Veterinárias, Universidade Federal de Lavras/ DMV, vaninhafigueiredo@hotmail.com 5 Professor adjunto do Setor de Diagnóstico por Imagem, Universidade Federal de Lavras/ DMV, lacreta@dmv.ufla.br
ou idiopática). A forma congênita idiopática parece estar relacionada com defeito na inervação aferente vagal, incindindo com maior frequência em determinadas raças, como o Dogue Alemão, Pastor Alemão, Setter Irlandês, Golden Retriver, Labrador Retriver, Galgo Inglês, Terra Nova, Shar Pei, Fox Terrier e Schnauzer Miniatura (todavia outras raças podem ser acometidas com a doença); a adquirida secundária está relacionada com outras afecções, especialmente de doenças que causam disfunção neuromuscular difusa, como a miastenia gravis, miosite por lupus, hipoadrenocorticismo e formas graves de esofagites. Já a forma adquirida idiopática surge espontaneamente em cães já adultos (TAMS, 2003; WASHABAU, 2003). No megaesôfago idiopático congênito ocorre dilatação generalizada do esôfago de causa desconhecida, com sinais de regurgitação, geralmente começando logo após o desmame. Em alguns casos a regurgitação pode começar de dois a seis meses após o desmame. Doença congênita deve ser considerada em qualquer paciente jovem com megaesôfago. O diagnóstico diferencial mais importante em cães jovens com regurgitação, que ocorre por volta da época de desmame, é anomalia do anel vascular. A diferenciação muitas vezes pode ser feita nas radiografias simples do tórax, pois no megaesôfago congênito há dilatação generalizada do esôfago, o que geralmente é facilmente identificado no exame radiográfico, e na anomalia do anel vascular, especialmente pela persistência do arco aórtico direito, ocorre dilatação localizada do esôfago, cranialmente a base cardíaca. Outros diagnósticos diferenciais importantes em pacientes jovens com regurgitação incluem estenose esofágica e corpo estranho. O prognóstico para megaesôfago congênito é reservado, dada a devida atenção as necessidades calóricas do animal e cuidado com pneumonia aspirativa (TAMS, 2003; WASHABAU, 2003; KEALY; MCALLISTER; GRAHAN, 2012). O tratamento necessita começar o mais cedo possível, afim de minimizar as chances de pneumonia aspirativa e maximizar a ingestão de nutrientes para o trato gastrointestinal. Na maioria dos casos, o tratamento envolve um regime de alimentação individualizada, com a alimentação do animal em uma posição elevada. A alimentação elevada permite que a gravidade ajude que a ingesta chegue ao estômago (TAMS, 2003). Os animais com suspeita de megaesôfago ou com a doença já confirmada devem ser manipulados com cautela, a fim de se evitar a regurgitação e aspiração, acarretando consequentemente numa pneumonia aspirativa (FARROW, 2005). Anatomia do esôfago O esôfago é um tubo musculomembranoso que transporta aliemento da faringe até o estômago, e é dividido em três porções: cervical, torácica e abdominal. No estado de repouso o esôfago fica colabado, todavia ele é capaz de se distender para acomodar a passagem de materiais sólidos e líquidos. A velocidade do peristaltismo esofágico nos cães é em torno de 75 a 100 cm/s. É limitado, em cada extremidade, por um esfíncter. O esfincter esofágico cranial, ou cricofaríngeo e o esfincter esofágico caudal. (TAMS, 2003; GASCHEN, 2013). No pescoço, o esôfago cervical situa-se ligeiramente a esquerda da traqueia, ficando completamente do lado esquerdo na entrada do tórax (GASCHEN, 2013). Aspectos radiográficos normais do esôfago O esôfago normal geralmente está vazio e raramente é visibilizado na radiografia torácica simples em cães, devido à sua localização no mediastino e sobreposição com os músculos adjacentes e estruturas mediastinais. Ele começa aproximadamente na altura do térço médio do atlas (primeira vértebra cervical) e termina na entrada do estômago. O esôfago cervical situa-se ligeiramente a esquerda da traqueia e vai se inclinando até a entrada do tórax, quando já se encontra totalmente a esquerda da traqueia. O esofago torácico inicialmente está situado à esquerda da traqueia, entretanto gradualmente cruza a traqueia para alcançar seu aspecto dorsal a região da carina, na altura da quinta e sexta vértebras torácicas (GASCHEN, 2013; KEALY; MCALLISTER; GRAHAN, 2012). Na radiografia do tórax na projeção laterolateral esquerda, o esôfago torácico caudal normal, por vezes, pode conter uma pequena quantidade de fluido, podendo ser visibilizado como uma
estrutura tubular com opacidade tênue de tecido mole, entre a aorta descendente e veia cava caudal, sendo essa aparência rara em radiografias na projeção laterolateral direita (GASCHEN, 2013). Pode ocorrer acúmulo de conteúdo gasoso no esôfago de animais agitados, sedados, com dificuldade respiratória ou sob anestegia geral, sendo normalmente este acúmulo mínimo e temporário (FARROW, 2005; GASCHEN, 2013; KEALY; MCALLISTER; GRAHAN, 2012). O local mais comum pra que isso ocorra é cranial a bifurcação da traqueia. Coleções focais de gás no esôfago são dinâmicas e podem aparecer de forma diferente ou estar ausente em outras radiografias realizadas durante o mesmo estudo (GASCHEN, 2013). Deve-se considerar que as projeções laterais fornecem mais informações que a projeção ventrodorsal, uma vez que nesta existe considerável sobreposição, especialmente da coluna vertebral. Projeções oblíquas também podem ser realizadas. Nos casos de pneumomediastino, isto é, quando há ar no mediastino, existe a delimitação do esôfago, o que não deve ser confundido com enfermidade esofágica (KEALY; MCALLISTER; GRAHAN, 2012). A anestegia geral ou aerofagia pode levar a uma dilatação esofágica grave, podendo ser confundido com megaesôfago, todavia isso se resolverá espontaneamente após a recuperação anestesica do paciente (GASCHEN, 2013). Aspectos radiográficos de megaesôfago congênito Os aspectos radiográficos de megaesôfago incluem dilatação generalizada do esôfago por ar, alimentos ou líquidos, sinal de linha traqueal (quando o esôfago está dilatado com ar, a parede esofágica ventral produz uma sombra comum com a parede dorsal da traqueia), deslocamento ventral da traqueia intratorácica e do coração e pneumonia aspirativa. O segmento torácico do esófago geralmente está mais dilatado do que a porção cervical, por causa da pressão negativa intratorácica. Quando preenchido por gás, é possível visibilizar na projeção lateral, duas linhas paralelas com opacidade de tecido mole, na região dorsal do tórax, cursando a partir da região cranial até a caudal, representando a parede do esôfago (GASCHEN, 2013). Em alguns casos a traqueia e o coração podem não estar deslocados, dependendo do grau de distensão e do volume do conteúdo (FARROW, 2005). MATERIAL E MÉTODOS Relata-se o atendimento de um cão, pastor alemão, macho, com dois meses de vida, pesando quatro quilos, com histórico de vômito há sete dias, apatia, dificuldade respiratória, respiração ruidosa e cansaço fácil. Durante a anamnese o proprietário relatou que os episódios de vômito ocorriam logo após a alimentação, tratando-se então de regurgitação. Após avaliação inicial, o animal foi encaminhado para o setor de Diagnóstico por Imagem do Hospital Veterinário da Universidade Federal de Lavras (HV-UFLA) para realização de radiografia da região do esôfago cervical e torácico. Foram realizadas radiografias na projeção laterolateral (decúbito lateral direito) e ventrodorsal (decúbito dorsal) da região torácica e cervical. RESULTADOS E DISCUSSÃO Ao exame radiográfico, foi evidenciado esôfago apresentando lúmen acentuadamente dilatado pela presença de grande quantidade de conteúdo heterogêneo (alimentar), desvio ventral do trajeto traqueal, deslocamento da silhueta cardíaca em seu eixo apicobasilar e visibilização de broncograma aéreo em sobreposição a silhueta cardíaca na projeção laterolateral e nos lobos pulmonares direitos (projeção ventrodorsal). A avaliação dos campos pulmonares e da silhueta cardíaca foi prejudicada devido sobreposição do esôfago (Figuras 1 e 2). Os achados radiográficos juntamente com história clínica e exames físicos, são compatíveis com megaesôfago congênito e pneumonia aspirativa.
Figura 1 Imagem radiográfica do tórax na projeção laterolateral (decúbito lateral direito), demonstrando esôfago com lúmen acentuadamente dilatado pela presença de grande quantidade de conteúdo heterogêneo (alimentar), desvio ventral do trajeto traqueal (entre setas) e visibilização de broncograma aéreo em sobreposição a silhueta cardíaca (ponta das setas). Figura 2 Imagem radiográfica do tórax na projeção ventrodorsal (decúbito dorsal), demonstrando intensa opacificação do hemitórax direito, visibilização de broncogramas aéreos em lobos pulmonares direitos. A avaliação dos campos pulmonares e da silhueta cardíaca foi prejudicada devido sobreposição do esôfago.
O paciente do relato era um canino, da raça Pastor Alemão, com dois meses de idade, o que vai ao encontro do que foi relatado por Tams (2003) e Washabau (2003); o megaesôfago idiopático congênito acomete animais jovens, incindindo com maior frequência em determinadas raças, como é o caso do Pastor Alemão. O animal apresentava o principal sinal de doença esofágica relatado por Gaschen (2013), Tams (2003) e Washabau (2003); regurgitação pós-prandial, todavia o proprietário pode confundir regurgitação com vômito, como visto no caso descrito, e isto requer uma atenção especial durante a anamnese. Além disso, o cão ainda apresentava dificuldade respiratória e pneumonia aspirativa, que é relatado por Farrow (2005), Gaschen (2013), Johnson e Sherding (2003), Tams (2003) e Washabau (2003). Apesar de Nelson e Couto (1998) afirmarem que exames radiográficos, em sua maioria, precisam de contraste com sulfato de bário para visibilização da dilatação esofágica, neste caso não foi necessário, uma vez que o esôfago estava acentuadamente dilatado por conteúdo heterogêneo (alimentar) em toda sua extensão, facilitando sua delimitação, fato este que vai de encontro ao que Tams (2003) e Washabau (2003) descrevem: nos casos de megaesôfago congênito há dilatação generalizada do esôfago, o que geralmente é facilmente identificado no exame radiográfico simples. Conforme descrito por Gaschen (2013) no exame radiográfico simples, as seguintes alterações podem ser visibilizadas nos casos de megaesõfago congênito: dilatação generalizada do esôfago por ar, alimentos ou líquidos, sinal de linha traqueal, deslocamento ventral da traqueia intratorácica e do coração, pneumonia aspirativa e segmento torácico do esófago geralmente está mais dilatado do que a porção cervical. Todos estes achados foram identificados no relato do caso, exceto o sinal de linha traquel. Isso pode ter ocorrido uma vez que este artefato só é encontrado quando o esôfago está preenchido por conteúdo gasoso (ar), fato este que não ocorreu no relato em questão. Normalmente somente a traqueia torácia esta deslocada ventralmente, mas neste caso foi visto também um deslocamento da traqueia cervical, provavelmente devido a grande repletção de toda a extensão do esôfago. Considerou-se megaesôfago idiopático congênito, uma vez que as manifestações clínicas ocorreram num animal ainda jovem, isto é, de 60 dias de vida, da raça Pastor Alemão e por meio da radiografia simples foi possível determinar que havia uma dilatação generalizada do esôfago (GASCHEN, 2013; TAMS, 2003; WASHABAU, 2003). Por se tratar de um filhote de 60 dias, a radiografia pode abranger toda a região esofágica, isto é, num mesmo exame radiográfico foi possível avaliar a região cervical, torácica e início da região abdominal. CONCLUSÃO O exame radiográfico é um método de diagnóstico rápido, de baixo custo e fácil acesso, amplamente utilizado na avaliação de megaesôfago em cães. No presente relato, ele foi de grande importância para determinar a causa da enfermidade, a proporção da dilatação esofágica e principamente para avaliar alterações secundárias ao megaesôfago, como foi o caso da pneumonia aspirativa. REFERÊNCIAS FARROW, C. S. Garganta, região cervical e tórax. In: FARROW, C. S. Veterinária - Diagnóstico por Imagem do cão e gato. São Paulo: Roca, 2005. p. 357-370. GASCHEN, L. The Canine and Feline Esophagus. In: THRALL, D. E. Textbook of veterinary diagnostic radiology, 6th ed. St. Louis: Saunders, 2013. p. 500-521. JOHNSON, S. E.; SHERDING, R. G. Esofagopatias e Distúrbios de Engolição. In: BICHARD, S. J.; SHERDING, R. G. Manual Saunders de clínica de pequenos animais. São Paulo: Roca, 2003. p. 758-759.
KEALY, J. K.; McALLISTER, H.; GRAHAN J.P. O Abdome. In: KEALY, J. K.; McALLISTER, H.; GRAHAN J.P. Radiografia e ultrassonografia do cão e do gato. 5ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2012. NELSON, R. W.; COUTO, C. G. Anomalias do anel vascular. São Paulo: Manole; p.125, 1998. TAMS, T. R. Handbook of Small Animal Gastroenterology. Saunders, 2ª ed., 2003. TORRES, P. Megaesófago en el perro. Revisión bibliográfica y proposición de una nueva clasificación. Archivos de Medicina Veterinária, Valdivia, v.29, n.1, p.13-23, 1997. WASHABAU, R. J. Gastrointestinal motility disorders and gastrointestinal prokinetic therapy. Vet Clin North Am Small Anim Pract, v. 33, p. 1007-1028, 2003.