Home care: protocolo de terapia de nutrição enteral

Artigo Original Caldas NS et al. Home care: protocolo de terapia de nutrição enteral para idosos Home care: protocol of enteral nutrition therapy for elderly Natanna Sampaio de Caldas 1 Rayris Rafaela Nunes Paula 1 Vânia Marisa da Silva Vasconcelos 2 Unitermos: Protocolos. Nutrição enteral. Atendimento domiciliar. Idoso. Keywords: Protocols. Enteral nutrition. Home care. Aged. Endereço para correspondência: Natanna Sampaio de Caldas Rua São Leonardo, 890 Residencial Tunas Ferreira Teresina, PI, Brasil E-mail: natannasampaio-@hotmail.com Submissão: 3 de maio de 2013 Aceito para publicação: 2 de setembro de 2013 RESUMO Introdução: A terapia nutricional enteral domiciliar tem a finalidade de melhorar ou manter o estado nutricional dos pacientes, com consequente impacto na qualidade de vida dos mesmos e na redução de custos aos serviços de saúde. O objetivo deste estudo é elaborar um modelo de protocolo de acompanhamento nutricional em home care para idosos em uso de terapia de nutrição enteral. Método: Trata-se de um estudo de caso, observacional e descritivo realizado por meio de uma empresa de home care, onde foi acompanhado o atendimento nutricional a idosos em uso de terapia de nutrição enteral. Resultados: Dentre os protocolos analisados os que apresentaram mais itens informativos foram os protocolos A (da empresa em estudo) e B (de um hospital), o que evidencia protocolos mais complexos e com mais atividades a serem desenvolvidas. As condutas adotadas pelo nutricionista refletem condições aptas para desempenhar um trabalho de respaldo e seriedade, em acordo com as atribuições do nutricionista nesse tipo de modalidade de serviço. Conclusões: O protocolo é um instrumento que pode ajudar a definir, padronizar e revisar continuamente a maneira de processar as ações dos profissionais. Embora útil e necessário, o emprego de protocolos poderá apresentar limites, quando restrito a atos e procedimentos preestabelecidos e não responder às reais demandas clínicas em diferentes situações, por isso, a importância de sua implementação contínua e uso adequado a cada realidade. ABSTRACT Background: The household enteral nutrition therapy aims to improve or maintain the nutritional status of patients with consequent impact on quality of life for themselves and reduce costs to health services. The objective of this study is to develop a protocol model in nutritional monitoring for home care elderly using enteral nutrition therapy. Methods: This is a case study, observational and descriptive study through a home care company where it was accompanied nutritional care for elderly people using enteral nutrition therapy. Results: Among the analyzed protocols the ones have showed more informational items were protocols A (the company under study) and B (a hospital), which shows more complex protocols and more activities to be developed. The approaches adopted by nutritionist reflect conditions suited to play a support and seriousness work in accordance to nutritionist duties about this type of service mode. Conclusions: The protocol is a tool that can help define, standardize and continuously review the way to process the professional actions. Although useful and necessary, the use of protocols may present limits, when restricted to acts and procedures previously established and not respond to the real demands in different clinical situations, so the importance of implementation and use remains appropriate to each reality. 1. Graduanda de Nutrição do Centro Universitário Uninovafapi, Teresina, PI, Brasil. 2. Nutricionista e Professora Especialista do Centro Universitário Uninovafapi, Teresina, PI, Brasil. 300

Home care: protocolo de terapia de nutrição enteral para idosos INTRODUÇÃO Home care é definido como um serviço em que são desenvolvidas ações de saúde no domicílio do cliente por uma equipe interprofissional, a partir da realidade em que o mesmo está inserido, visando à promoção, manutenção e/ ou restauração da saúde, e desenvolvimento e adaptação de suas funções de maneira a favorecer o restabelecimento de sua autonomia 1. A terapia nutricional domiciliar (TND) pode ser definida como assistência nutricional e clínica ao paciente em seu domicílio. Tem como objetivo recuperar ou manter o nível máximo de saúde, funcionalidade e comodidade do paciente e está associada à redução de custos assistenciais 2. Esse modelo de atenção à saúde tem sido amplamente difundido no mundo e tem como pontos fundamentais o cliente, a família, o contexto domiciliar, o cuidador e a equipe multiprofissional. Além disso, a atenção domiciliar comporta diferentes modalidades que são importantes para sua realização, como a atenção, o atendimento, a internação e a visita domiciliar 3. As condições básicas para um paciente ser encaminhado para o domicílio incluem presença de estabilidade hemodinâmica e metabólica, além da presença de um cuidador responsável e capacitado, para que haja adesão às orientações adequadas da terapia domiciliar 4,5. Para selecionar os candidatos a TND alguns fatores devem ser avaliados, como situação clínica do paciente, a família deve aceitar o tratamento domiciliar, se o domicílio fornece condições de higienização e manipulação de dieta, se há local apropriado para armazenamento da terapia nutricional (TN) indicada, se há telefone, água potável, luz e refrigeração adequada; os benefícios da TND devem ser maiores que os riscos; a nutrição artificial domiciliar deve manter ou melhorar a qualidade de vida do paciente 6. O suporte nutricional por meio do uso de sondas é de extrema importância e reconhecido como fator definitivo na recuperação de doentes, em decorrência do aumento da prevalência de doenças crônicas na população, especialmente nos idosos, pois permite o aporte de nutrientes. Sua indicação está também associada às doenças que levam a dificuldades na deglutição, impossibilitando a alimentação por via oral. Nesse grupo de pacientes, o controle rigoroso da TN instituída é fundamental por ser essa uma população com risco aumentado de distúrbios metabólicos e eletrolíticos, síndrome de realimentação e intolerância gastrointestinal 7,8. O crescimento da população idosa é um fenômeno mundial e, no Brasil, as modificações ocorrem de forma radical e bastante acelerada. As projeções mais conservadoras indicam que, em 2020, o Brasil será o sexto país do mundo em número de idosos, com um contingente superior a 30 milhões de pessoas 9. A nutrição enteral (NE) é, segundo o Ministério da Saúde do Brasil, todo e qualquer alimento para fins especiais, com ingestão controlada de nutrientes, na forma isolada ou combinada, de composição definida ou estimada, especialmente formulada e elaborada para uso por sondas ou via oral, industrializado ou não, utilizada exclusiva ou parcialmente para substituir ou complementar a alimentação oral em pacientes desnutridos ou não, conforme suas necessidades nutricionais, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando à síntese ou manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas 10. O uso de protocolos é prática comum em muitas instituições. Eles podem ser construídos em papel ou utilizando-se recursos informatizados. Na saúde, eles são utilizados para padronizar e uniformizar os procedimentos e informações do atendimento ao doente. Devem ser capaz de captar e armazenar dados, possibilitando controle, análise, acompanhamento, além de contribuir para tomada de decisões mais seguras e eficazes 11,12. O objetivo principal deste estudo foi elaborar um modelo de protocolo de NE para melhorar o trabalho de profissionais nutricionistas em ambientes domiciliares, além de descrever como está sendo desenvolvido o atendimento nutricional domiciliar em Teresina, a fim de contribuir para informar os demais interessados, descrevendo o seu procedimento nessa modalidade de serviço. MÉTODO Trata-se de um estudo de caso, observacional e descritivo, realizado em uma empresa de home care (atendimento domiciliar) em Teresina-PI, com acompanhamento nutricional a idosos que fazem uso de terapia de NE, no período de março de 2013. Realizou-se acompanhamento das condutas nutricionais domiciliares de idosos em uso de NE em apenas uma empresa de home care de Teresina-PI, visto ser a única credenciada até o momento. Essa empresa contava com acompanhamento de 20 pacientes, onde dez eram idosos que estavam em alimentação enteral e os demais adultos. Foram incluídos na pesquisa todos os idosos que estavam em uso de terapia de NE da empresa. No entanto, foram excluídos os que não assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). A amostra foi considerada a quantidade total de pacientes idosos de ambos os sexos, sendo 10 pacientes. Os responsáveis pelos sujeitos da pesquisa assinaram o TCLE. O projeto de pesquisa foi aprovado pela Plataforma Brasil. O protocolo de NE foi elaborado por meio de pesquisas com protocolos existentes, onde foram verificados os itens que constavam e, assim, formular um modelo mais viável para 301

Caldas NS et al. ser utilizado. No entanto, os protocolos foram divididos em A, B, C e D. A própria empresa já tinha seu protocolo (A) e os demais foram pesquisados, sendo de Hospitais de referência no País (B, C e D), onde foram verificados os itens que faziam parte de cada um deles. Na análise procederam-se à observação, descrição e confronto dos dados apresentados pelo nutricionista com os da literatura encontrados, na finalidade de posterior produção do protocolo de atendimento aos idosos em terapia de NE. Este estudo foi cadastrado na plataforma Brasil e analisado pelo comitê de ética, sendo aprovado com o número do CAAE 05146712.5.0000.5210. A participação dos idosos se deu de forma voluntária mediante a assinatura do TCLE, que foi assinado pelos responsáveis, já que os idosos não tinham possibilidade de assinar, por estarem acamados e sem consciência. RESULTADOS Realizou-se uma pesquisa de comparação de protocolos, observando-se quais os itens que constavam e quais os protocolos que mais apresentavam medidas para serem utilizadas pelos profissionais (Tabela 1). A Tabela 2 demonstra o acompanhamento dos idosos de ambos os sexos que faziam uso de NE, para verificar quais as condutas de atendimento nutricional adotadas pelo nutricionista. Além disso, foi elaborado um protocolo de NE em home care (Tabela 3), que consiste em três partes. A primeira, o protocolo propriamente dito, que foi produzido mediante pesquisas realizadas com outros protocolos, para poder contemplar maior número de informações possíveis e mais viável de execução na prática diária do nutricionista. A segunda parte mostra a elaboração de outro protocolo para relatar a evolução do paciente em cada visita e/ou consulta realizada (Tabela 4). Por fim, o protocolo constitui uma ficha de prescrição dietética (Tabela 5), na qual o profissional preenche e deixa no domicílio do paciente todas as informações referentes à alimentação do mesmo. Todos os protocolos são apresentados nos Apêndices 1 a 3. DISCUSSÃO Deve-se destacar que, dentre os protocolos pesquisados, os que mais apresentaram itens de informações foram da empresa de home care e do hospital universitário do Maranhão. Os protocolos são recomendações desenvolvidas sistematicamente para auxiliar no manejo de um problema de saúde, numa circunstância clínica específica, preferencialmente baseados na melhor informação científica. São orientações concisas sobre testes diagnósticos e tratamentos que podem ser usados pelos profissionais no seu dia-a-dia. Esses protocolos são importantes ferramentas para atualização na área da saúde e utilizados para reduzir variação inapropriada na prática clínica 13. Embora a empresa de home care não possua um grande número de pacientes, a maioria deles é de idosos, o que reflete o crescimento acelerado dessa população no país. Destaca-se que esse grupo requer um controle rigoroso da TN por apresentar maior prevalência de doenças crônicas. A atuação do nutricionista em home care baseia-se em acompanhar o paciente em seu domicílio, melhorar suas Tabela 1 Itens principais dos protocolos pesquisados, Teresina, PI, 2013. Itens constantes nos Protocolos Pesquisados Protocolo A Protocolo B Protocolo C Protocolo D Identificação do paciente X - - - Identificação da doença X X - - Anamnese clínica X - - - Avaliação nutricional X X X X Avaliação bioquímica X - - X Indicação de terapia nutricional X X X X Vias de administração X X X X Prescrição dietética - - X Fórmula utilizada ou características das X X X X formulações Horário de administração - - X - Intercorrências/ complicações X X X - Conduta em caso de complicações - - X X Evolução das condutas nutricionais X - X X Finalização do acompanhamento nutricional X - X - 302

Home care: protocolo de terapia de nutrição enteral para idosos Tabela 2 Condutas de atendimento do nutricionista aos idosos em home care, Teresina, PI, 2013. Motivo da Visita Conduta Primeira vez Rotina sem intercorrência Rotina com intercorrência Rotina com reavaliação Apresentação; objetivos da terapia nutricional; preenchimento do protocolo com avaliação do paciente e orientações Verificar sinais e sintomas clínicos-nutricionais Verificar a intercorrência e realizar intervenções necessárias Realizar avaliação clínica, antropométrica e bioquímica. Realizar modificações dietéticas, se necessário Tabela 5 Protocolo de prescrição dietética, Teresina, PI, 2013. Itens do protocolo de prescrição dietética 1. Dados de identificação (nome, idade) 2. Tipo de dieta 3. Volume 4. VCT 5. Carboidrato, proteína e lipídios 6. Volume, horários 7. Recomendações Tabela 3 Itens do protocolo de terapia de nutrição enteral para idosos em home care, Teresina, PI, 2013. Itens do protocolo elaborado 1. Identificação do paciente 2. Identificação da doença 3. Uso de medicamento 4. Anamnese alimentar 5. Exame clínico nutricional 6. Avaliação nutricional 7. Avaliação bioquímica 8. Suporte nutricional atual 9. Prescrição dietética 10. Intercorrências/complicações 11. Finalização do acompanhamento nutricional correta de manusear e preparar os alimentos. A nutrição é fundamental para manter o paciente com saúde para aderir ao tratamento, evitar danos ao sistema digestivo, melhorar a recuperação de escaras e feridas, entre outros 14. Elaborar um protocolo não é uma tarefa fácil. Requer conhecimento, disciplina, determinação, paciência, trabalho em equipe, humildade e parcerias. De forma mais sintética, protocolos evidenciam as rotinas dos cuidados e das ações de gestão de um determinado serviço, equipe ou departamento, elaboradas a partir do conhecimento científico atual, respaldados em evidências científicas, por profissionais experientes e especialistas em uma área e que servem para orientar fluxos, condutas e procedimentos clínicos dos trabalhadores dos serviços de saúde 15. CONCLUSÕES Tabela 4 Itens constantes no protocolo de evolução nutricional, Teresina, PI, 2013. Itens do protocolo de evolução do paciente 1. Identificação do paciente (nome, idade) 2. Tipo de dieta 3. Conduta nutricional funções debilitadas relacionadas à alimentação e proporcionar melhor qualidade de vida e saúde. Como observado na Tabela 2, as condutas adotadas pelo nutricionista e a complexidade do atendimento serão determinadas pela doença, alterações no comportamento alimentar e motivo da visita, podendo ser esta de primeira vez, de retorno com ou sem intercorrência e de reavaliação. O nutricionista é o profissional especializado em prescrever ao paciente alimentos e suplementos alimentares que o mantenham nutrido. Além de dietas químicas, o nutricionista também deverá demonstrar aos familiares do paciente a forma O protocolo é um instrumento que pode fazer parte do diaa-dia do trabalho dos profissionais de saúde. Ressaltamos que os protocolos podem ajudar a definir, padronizar e revisar continuamente a maneira de processar as ações dos profissionais. É importante lembrar que, embora útil e necessário, o emprego de protocolos poderá apresentar limites, quando restrito a atos e procedimentos preestabelecidos e não responder às reais demandas clínicas em diferentes situações, por isso, a importância da implementação e do uso de protocolos. É fundamental que se conheça, em profundidade, o problema a ser enfrentado, sabendo definir os objetivos a alcançar, para que não se aceite qualquer fórmula, tecnologia ou caminho terapêutico como proposta de solução para o problema. O papel do nutricionista nessa modalidade de serviço é justamente voltada para recuperar e/ou manter o estado nutricional do paciente e, assim, lhe garantir uma melhor qualidade de vida. Dessa forma, é indispensável sua atuação como parte integrante dos cuidados aos idosos em terapia de NE em home care. 303

Caldas NS et al. Apêndice 1 ^ ~ 304

Home care: protocolo de terapia de nutrição enteral para idosos REFERÊNCIAS Apêndice 2 Apêndice 3 1. Kerber NPC, Kirchhof ALC, Cezar-Vaz MR. Considerações sobre a atenção domiciliária e suas aproximações com o mundo do trabalho na saúde. Cad Saúde Pública. 2008;24(3):485-93. 2. Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral. Terapia nutricional domiciliar. Rev Assoc Med Bras. 2012;58(4):408-11. 3. Fonseca DW. As modalidades do home care no sistema suplementar de saúde [Monografia apresentada para obtenção do título de especialista em Auditoria e Gestão em Saúde]. Curitiba: Universidade Tuiuti do Paraná; 2010. 4. Silver HJ, Wellman NS, Galindo-Ciocon D, Johnson P. Family caregivers of older adults on home enteral nutrition have multiple unmet task-related training needs and low overall preparedness for caregiving. J Am Diet Assoc. 2004;104(1):43-50. 5. Delegge MH, Ireton-Jones C. Home care. In: Gottschlich MM, DeLegge MH, Mattox T, Mueller C, Worthington P, Guenter P, eds. The ASPEN nutrition support core curriculum: a case-based approach - the adult patient. Silver Spring: American Society for Parenteral and Enteral Nutrition;2007. p.725-39. 6. Burgos R, Planas M. Organización de la nutrición artificial domiciliaria. Endocrinol Nutr. 2004;51(4):179-82. 7. Volkert D, Bernerb YN, Berryc E, Cederholmd T, Coti Bertrande P, Milnef A, et al. ESPEN guidelines on enteral nutrition: geriatrics. Clin Nutr. 2006;25(2):330-60. 8. Kreymann KG, Berger MM, Deutz NE, Hiesmayr M, Jolliet P, Kazandjiev G, et al. ESPEN Guidelines on enteral nutrition: Intensive care. Clin Nutr. 2006;25(2):210-23. 9. Carvalho JAM, Garcia RA. O envelhecimento da população brasileira: um enfoque demográfico. Cad Saúde Publica. 2003;19(3):725-33. 10. Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. RDC, nº 63 de 6 de julho de 2000. Regulamento técnico para a terapia de nutrição enteral. Diário Oficial - República Federativa do Brasil, Brasília-DF, 6 de julho de 2000. 11. Coiera E. Guide to health informatics. 2ª ed. 2003. Disponível em: http://www.coiera.com/glossary.htm Acesso em: 5/2/2013. 12. Walach VR. Aplicabilidade do Sistema Integrado de Protocolos Eletrônicos (SINPE) como ferramenta gerencial na análise de custos de procedimentos de revascularização do miocárdio no Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná [Dissertação de Mestrado]. Curitiba: Universidade Federal do Paraná; 2008. 13. Brasil. Ministério da Saúde. Grupo Hospitalar Conceição/ Gerência de Ensino e Pesquisa. Diretrizes clínicas/protocolos assistenciais. Manual Operacional. Porto Alegre: Ministério da Saúde; 2008. 11p. 14. Mederi Gestão de Saúde. Manual da assistência domiciliar. Feira de Santana BA, 2010. 15. Werneck MAF, Faria HP, Campos KFC. Protocolos de cuidado à saúde e de organização do serviço. Porto Alegre: Editora Coopmed; 2009. 31p. Local de realização do trabalho: Centro Universitário Uninovafapi, Teresina, PI, Brasil. 305