Anotações de Enfermagem Enfª Ms Lucimara Ramon Batista da Nóbrega Enfª Esp. Silvana Gomes Severino Coordenadoria de Ensino e Pesquisa em Enfermagem Diretoria de Enfermagem HSP/UNIFESP 1
Cenário do século XXI Avanço Científico e Tecnológico Globalização da informação Conscientização da População (direitos)
Prontuário rio do Paciente É todo acervo documental padronizado,organizado e conciso, referente ao registro dos cuidados prestados ao paciente, por todos os profissionais envolvidos na assistência. É um documento legal de defesa dos profissionais, devendo estar imbuídas de autenticidade e de significado legal. COREN SP ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM 2008 3
Registros Hospitalares Egito Antigo (+3.000 anos) Hipócrates (460 A.C) registro sobre doenças Londres 1137 Hospital São Bartolomeu 4
Registros Hospitalares Universidade Federal de São Paulo Destes registros, podemos citar: Identificação de pacientes por etiquetas amarradas ao punho e fichas em cima de cada leito, com o nome do doente e doença; Registro geral de entradas e saídas constando o nome do paciente, o diagnóstico médico, a enfermaria que ocupou e as condições de alta ou óbito; Registro da farmácia, com as receitas despachadas para cada paciente; Registro médico, com anotações de diagnóstico, receitas e tratamentos prescritos nas visitas aos pacientes internados. 5
Registros Hospitalares Itália 1580 Camilo de Lellis passou a exigir a documentação completa e individual do cliente EUA 1877 ( Massachussets ) SAME Documentação Geral 1907 Registro Individual e Cronológico 1920 Padronização do Conteúdo Brasil 1923 Chegada das enfermeiras americanas ao Brasil 1944- Profª Drª Lourdes de Freitas Carvalho 1952 Lei Alípio Corrêa Neto Registro Geral 1961 Lei Exercício Profissional Dec. 50387 1966 SAME 6
Registros Hospitalares Florence Nigthingale (1820-1910) Na tentativa de chegar à verdade, eu tenho buscado, em todos os locais, as informações; mas, em raras ocasiões eu consigo obter os registros hospitalares possíveis de serem usados para comparações. Estes registros poderiam nos mostrar como o dinheiro tem sido usado, o que de bom foi realmente feito com ele... 7
Funções dos Registros Hospitalares Assistência Auditoria Pesquisa e Ensino Prontuário rio do Paciente Indicadores Epidemiológicos Gerenciamento Ético Legal O Uso do Prontuário do Paciente pela Equipe de Enfermagem Débora F. Vieira 8
o Anotação de Enfermagem: o Definição: São registros ordenados, efetuados pela equipe de enfermagem (enfermeiros, técnicos e auxiliar de enfermagem, com a finalidade essencial de fornecer informações a respeito da assistência prestada. o Objetivos: Assegurar a comunicação entre os membros da equipe de saúde, garantindo a continuidade das informações nas 24 horas, o que é indispensável para a compreensão do paciente de modo global. 9
o Objetivos (continuação) Atender legislações pertinentes: Segurança do paciente e Segurança dos profissionais Constituição Federal Inciso 10 (art 5º) -... Direito a indenização pelo dano material ou moral... Código Civil Art. 927 Aquele que por ato ilícito (art. 186 e 187), causar danos a outrem, fica obrigado a repará-lo. 10
Processual e Penal Brasileiro Direitos dos Usuários- Lei 10.241 de 17.03.1999 Art. 2º - Ter anotado em seu prontuário, principalmente se inconsciente: a) Todas as medicações, com suas dosagens utilizadas; tratamentos realizados, etc b) Anotar o recebimento de hemoderivados, identificando sua qualidade: exames realizados 11
o Código de Defesa do Consumidor Art. 43: (...) No prontuário deve estar todas as informações sobre um determinado período de sua vida o tempo que ficou internado, ou mesmo seu histórico ambulatorial. (...) Este banco de dados deve ser objetivo, claro, verdadeiro e em linguagem de fácil compreensão. (...) O consumidor/cliente tem direito de ter acesso a estes dados e a levá-los consigo. 12
Decreto 94.406-08/06/1987 Regulamenta a Lei 7.498 de 25/06/1986 Exercício Profissional Artigo 14, inciso 2: Relata a incumbência a todo profissional de enfermagem da necessidade de anotar no prontuário do paciente todas as atividades de assistência de enfermagem. Artigo 25 Resolução Cofen 311(2007) - CEP Enfermagem Registrar no Prontuário do paciente as informações inerentes e indispensáveis ao processo de cuidar. 13
Resolução COFEN 272/2002 Artigo 3º - A sistematização da assistência de enfermagem deverá ser registrada formalmente no prontuário do paciente/cliente/usuário. Devendo ser composta por: I- Histórico de enfermagem Anamnese e Exame Físico II- Diagnóstico de enfermagem III- Prescrição de enfermagem IV- Evolução da Assistência de Enfermagem V- Relatório Anotação de Enfermagem 14
Código de Ética Profissional Artigo 12º - Assegurar à pessoa, família e coletividade assistência de enfermagem livre de danos decorrentes de imperícia, imprudência ou negligência Imperícia: é um ato incompetente por falta de habilidade técnica, desconhecimento técnico. Negligência: é a falta de diligência incluindo desleixo, preguiça e descuido. Imprudência: significa uma ação sem o cuidado necessário (atuar de maneira precipitada) 15
Todo Processo do Cuidar de Enfermagem Ação ou Omissão Moral ou Físico Presente Processo Civil Penal Ético Profissional
Código de Ética Profissional Seção IV - Das relações com as organizações da categoria Infrações e Penalidades Artigo 118 As penalidades a serem impostas pelos Conselhos Federal e Regional de enfermagem, conforme o que determina o artigo 18, da Lei nº 5.905 de 12 de julho de 1973, são as seguintes: I. Advertência Verbal; II. III. IV. Multa; Censura; Suspensão do exercício profissional; e V. Cassação do direito ao exercício profissional.(9, 12, 26, 28, 29, 78 e 79)
Critérios para anotação de enfermagem: Todos os dados devem ser registrados imediatamente após o fato ocorrido, evitando assim,o déficit do cuidado por falha na comunicação. EXATIDÃO: as observações devem ser precisas e exatas BREVIDADE: conciso,objetivo e completo LEGIBILIDADE: forma nítida IDENTIFICAÇÃO: Resolução COFEN 191/1996 18
Enfermeiro: Luiz Inácio Lula da Silva Coren SP 0001 Técnico de Enfermagem: Gilberto Kassab Coren SP 0001- TE Auxiliar de Enfermagem Marta Suplicy Coren SP 0001- AE 19
??? O que devo anotar Sinais, sintomas e reações apresentadas pelo cliente, bem como das condições do mesmo; Todos os cuidados prescritos e executados, em função de um determinado tratamento ou diagnóstico e /ou justificativa quando não realizado. 20
??? O que devo anotar Admissão Universidade Federal de São Paulo Data, horário, Condições de chegada Acompanhante ou responsável Condições de higiene Sinais Vitais Procedimentos realizados durante a admissão 21
??? O que devo anotar Pré - Operatório Universidade Federal de São Paulo Jejum desde que horas. Condições emocionais Banho e demais cuidados pré - op Orientações pré op realizadas. Encaminhamento de prontuário e exames do pte Sinais Vitais. Medicamentos pré anestésicos oferecidos Esvaziamento da bexiga, etc 22
??? O que devo anotar Trans- Operatório Universidade Federal de São Paulo Condições de chegada no CC, incluindo as emocionais Sinais vitais Início e término da cirurgia e composição da equipe Intercorrências. Tipo de curativo. Condições de saída. Destino 23
??? O que devo anotar Pós - Operatório Universidade Federal de São Paulo Condições de chegada do CC, incluindo as emocionais Sinais vitais Características e local do curativo Presença de equipamentos e acessórios Queixas 24
??? O que devo anotar Alta Universidade Federal de São Paulo Horário da prescrição da alta e da saída do pte Condições do pte ao deixar o setor Acompanhante ou responsável Sinais Vitais. Presença de drenos, sondas, curativos Orientações realizadas. 25
??? O que devo anotar Óbito Universidade Federal de São Paulo Assistência prestada durante as manobras de reanimação Horário do óbito Quem constatou o óbito Preparativos com o corpo. 26
Evite!!! Segue em observação Sem queixas Sem Intercorrências Mantendo o mesmo quadro Estes tipos de registros não fornecem qualquer informação relevante e não são indicativos da assistência prestada. 27
Exemplos de Admissão 10 h-h Admitido na unidade, deambulando, acompanhado pela mãe. Verificado sinais vitais e orientados quanto as rotinas do setor. Ana Luiza Vieira-coren SP-0001 0001-TE.10:30h - Instalado soroterapia em dorso da mão esquerda e administrado itens 1 e 2 da prescrição médica. m Ana Luiza Vieira-coren SP- 0001-TE.11:30 h paciente refere que não conseguiu alimentar-se, tomou somente o suco. Comunicado enfermeira Vera Lúcia. L Ana Luiza Vieira-coren SP-0001 0001-TE.12:30h- Apresentou T=38,3 C, comunicado enfermeira e medicado conforme item 3 da prescrição médica. m Ana Luiza Vieira-coren SP- 0001-TE. 13 h-h T=36,5 C. Ana Luiza Vieira-coren SP-0001 0001-TE. 28
Exemplos de Pré Operatório rio 7 h-h Mantendo jejum desde as 22 h para provável vel cirurgia. Ansioso sobre procedimento cirúrgico, rgico, comunicado enfermeira Vera Lúcia. L Ana Luiza Vieira-coren SP-0001 0001-TE.7:30h Orientado sobre o procedimento cirúrgico rgico e sua recuperação na UTI. Vera Lúcia L Silva- coren sp-0001. 8 h-encaminhado h ao banho de aspersão com solução antiséptica ptica,, orientado quanto a retirada de jóias j e roupas íntimas e oferecido camisola do CC. Ana Luiza Vieira- coren SP-0001 0001-TE. 9 h-h realizados itens 1 e 2 da prescrição de enfermagem e encaminhado em maca ao CC. Ana Luiza Vieira-coren SP-0001 0001-TE. 29
Exemplos de Pós Operatório rio 12 h-paciente h retorna do CC, sonolento, respondendo aos estímulos verbais. Mantendo acesso venoso periférico rico em dorso de mão E, cateter de O2 2l/min,curativo seco em região abdominal. Colocado na cama em decúbito dorsal horizontal e elevado as grades da cama. Ana Luiza Vieira-coren SP- 0001-TE. 13h Queixando se de dor em região cirúrgica, rgica, comunicado enfermeira Vera Lúcia L e medicado conforme item 3 da prescrição médica. m Ana Luiza Vieira-coren SP-0001 0001-TE. 13:30 h Refere melhora da dor. Maria Aparecida Santos-corensp corensp-ooo2-ae. 15 h Apresentou diurese espontânea de aspecto claro.realizado higiene íntima. Maria Aparecida Santos-corensp corensp- ooo2-ae. 17 h verificado infiltração de soro no dorso da mão E, comunicado enfermeira Vera Lúcia L e puncionado antebraço o D. Maria Aparecida Santos-corensp corensp-ooo2-ae 30
ANOTAÇÃO Dados Brutos Equipe de enfermagem Momento Pontual Observação EVOLUÇÃO Dados Analisados Enfermeiros Período Processada e Contextualizada Reflexão 31
As anotações de enfermagem refletem todo empenho e força de trabalho da equipe de enfermagem,valorizando assim nossas ações. 32
Pouca documentação sugere mám prática na enfermagem Martin,F.Documentation.Nursing V.24, N.6,p.63-64,1994) 33
Informação não registrada é informação perdida Daniel,L.F (A enfermagem Planejada-EPU-1981,p.92) 34
Alguns olham coisas que já existem e perguntam: por quê? Eu sonho coisas que não existem e pergunto: por que não? (Paula Cristina Barbosa, S/D) 35
Referências Bibliográficas 2008. Disponível em www.corensp.org.br Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem 2007. Disponível em www.portalcofen.gov.br MARTIN,F. - Documentation.Nursing V.24, N.6,p.63-64,1994 MATSUDA, LM et al Anotações/registros de enfermagem: instrumento de comunicação para a qualidade do cuidado?. Revista Eletrônica de Enfermagem, m, V.8, n3, p415-21, 2006 POSSARI, João Francisco. Prontuário rio do paciente e os registros de enfermagem. 1ª 1 ed. Ed.Iátria tria: Saõ Paulo,2005 PRESTES, LCL e RANGEL, M Prontuário rio médico m e suas implicações legais na rotina do coloproctologista.. Rev. bras Coloproct,, 27(2):154-57, 57, 2007 36