Manual de Utilização

Manual de Utilização Maio/2016 www.cabesp.com.br CNPJ 62.231.527/0001-84 Plano Cabesp Família: 442.499/03-9 ANS - nº 35233-1

ÍNDICE 2 ITEM PÁGINA CARTÃO CABESP... 3 URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS... 3 SOBRE O PLANO MÉDICO... 4 COBERTURA... 4 TIPOS DE ACOMODAÇÃO... 4 REDE CREDENCIADA... 4 CONSULTAS... 4 PSICOTERAPIA... 4 NUTRICIONISTA... 4 AUTORIZAÇÃO PRÉVIA... 4 INTERNAÇÃO HOSPITALAR... 6 REMOÇÃO... 6 CONVÊNIO RECIPROCIDADE... 6 REEMBOLSO... 7 PROCEDIMENTOS NÃO CONTEMPLADOS NAS COBERTURAS DO PLANO MÉDICO... 9 SOBRE O PLANO ODONTOLÓGICO... 12 COBERTURA (adicional e opcional em conformidade com o Regimento)... 12 REDE CREDENCIADA... 12 REEMBOLSO... 12 PROCEDIMENTOS NÃO CONTEMPLADOS NAS COBERTURAS DO PLANO ODONTOLÓGICO 14 ADITIVO I TABELA DE PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICO... 14

MANUAL DE UTILIZAÇÃO PLANO CABESP FAMÍLIA 3 Este manual contém orientações importantes para que você possa utilizar da melhor forma os serviços oferecidos pelo Plano Cabesp Família. Para esclarecimento de dúvidas ou informações adicionais, consulte o portal Cabesp www.cabesp.com.br ou se preferir: o Por telefone: Disque Cabesp: 0800-722-2636, disponível 24 horas por dia, 7 dias por semana, exceto para assuntos relacionados à odontologia, cujo horário de atendimento é das 8:00 às 18:00, de segunda à sexta-feira, exceto feriados; o Por e-mail: através do portal Cabesp, link Fale Conosco; o Pessoalmente: Rua Boa Vista, 293 Centro - São Paulo SP, das 8:00 às 18:00, de segunda à sexta-feira, exceto feriados. CARTÃO CABESP Seu cartão de identificação CABESP é pessoal e intransferível. Mantenha o cartão Cabesp e documento de identificação sempre à mão, pois estes documentos agilizam o atendimento. Solicitação de segunda via Caso haja necessidade de 2a. via do cartão Cabesp, será cobrado o valor de R$ 4,50 por cartão (sujeito a alterações), conforme art. 31 V, do Regimento do Plano. A cobrança será realizada juntamente com a mensalidade do mês subsequente à solicitação. Nas renovações automáticas, a emissão do cartão é isenta de cobrança, e o envio é para o endereço do titular do plano. A solicitação pode ser realizada pelo titular/contratante do plano através do portal Cabesp ou pelo Disque Cabesp. URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS Urgência São os casos resultantes de acidentes pessoais ou de complicações na gestação: Acidentes pessoais - eventos ocorridos em data específica, provocados por agentes externos ao corpo humano, súbitos e involuntários e causadores de lesões físicas não decorrentes de problemas de saúde, como, por exemplo, acidentes de carro, quedas e inalação de gases. Complicações na gestação - alterações patológicas durante a gestação, como, por exemplo, gravidez tubária, eclampsia, parto prematuro, diabetes e abortamento. Emergência São os casos que implicam risco imediato de morte ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizados pelo médico assistente.

4 SOBRE O PLANO MÉDICO COBERTURA Atendimentos em consultórios, ambulatórios, clínicas especializadas, laboratórios e unidades hospitalares (ressalvadas as carências previstas no Capítulo VIII do Regimento do Plano e constantes do cartão Cabesp), respeitando-se o tipo de acomodação contratada. TIPOS DE ACOMODAÇÃO Serão oferecidos dois tipos de Acomodação: - Quarto Individual: destinado aos atendimentos em rede credenciada específica, e hospitais credenciados para acomodação privativa. - Coletiva (somente para contratos adquiridos até 05/12/2004): destinado aos atendimentos em rede credenciada específica, e hospitais credenciados para acomodação coletiva ou enfermaria. Atenção: O plano Cabesp Família não oferece acomodação coletiva fora do Estado de São Paulo. REDE CREDENCIADA A CABESP possui uma rede credenciada de qualidade e criteriosamente selecionada. Escolha o profissional de sua preferência consultando a Relação da Rede Credenciada Médica CABESP no portal Cabesp ou no DISQUE CABESP; Agende sua consulta com o profissional escolhido; Em caso de urgência ou emergência, utilize o serviço de pronto socorro. Atenção: - Não assine a guia se o procedimento não foi realizado; - Nunca assine a guia em branco; - Não pague nenhum valor referente aos procedimentos cobertos diretamente ao credenciado. CONSULTAS Todas as consultas na rede credenciada devem ser marcadas previamente. Qualquer eventualidade que impeça o comparecimento à consulta marcada deve ser comunicada ao credenciado com antecedência mínima de 24 horas. Atenção: Os retornos para entrega e avaliação dos exames complementares não são considerados como nova consulta. PSICOTERAPIA As sessões de psicoterapia são limitadas a 40 sessões por ano contratual, tanto as realizadas pela rede credenciada Cabesp, Reciprocidade ou reembolso. NUTRICIONISTA As avaliações com nutricionista são limitadas a 18 sessões por ano contratual, tanto as realizadas pela rede credenciada Cabesp, Reciprocidade ou reembolso. Antes de realizar avaliação com nutricionista certifique-se com o seu médico a real necessidade de fazê-la, pois é necessário encaminhamento médico para agendá-la. AUTORIZAÇÃO PRÉVIA Alguns procedimentos de saúde, realizados na rede credenciada ou por reembolso, necessitam de prévia autorização da Cabesp, conforme descrito no Regimento do Plano Cabesp Família, entregue no ato da adesão ao plano, disponível também no portal Cabesp. Procedimentos Solicitados Por Telefone

5 Para obter autorização dos procedimentos abaixo listados, o beneficiário ou o prestador deverá contatar o Disque Cabesp 0800-722-2636, com o cartão Cabesp e o pedido do médico (contendo o diagnóstico). Solicitado pelo Prestador (no ato da internação): - Todas as cirurgias que não necessitam de solicitação impressa; - Todas as internações clínicas e obstétricas; - Procedimentos da Área da Saúde Mental. Solicitado pelo Prestador ou beneficiário: - Remoção. Autorização Impressa Para solicitação de Autorização impressa, o profissional responsável deve efetuar o preenchimento completo dos formulários conforme a seguir: - Para procedimentos de internação deve ser preenchida a Guia de Solicitação de Internação (MC1107), alguns procedimentos necessitam também de preenchimento de protocolo específico, consulte o Disque Cabesp ou o Portal Cabesp; - Para procedimento que utiliza material especial deve ser preenchida a Guia de Solicitação de Internação (MC1107) e preenchido protocolo específico disponível no portal Cabesp; - Demais procedimentos, preencher a Guia de Serviço Profissional/Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Terapia SP/SADT (MC1106 e protocolo específico do procedimento disponível no portal Cabesp, se houver). Área Médica: - Cirurgia buco-maxilo-facial; - Cirurgia Cardíaca e Hemodinâmica (procedimentos diagnósticos e terapêuticos); - Cirurgia de Obesidade Mórbida; - Cirurgia Dermatológica; - Cirurgia Oftalmológica e Cirurgia Refrativa; - Cirurgia Plástica Reparadora; - Cirurgia por Vídeo; - Cirurgia/ procedimentos que utilizam material especial; - Diálise Peritonial e CAPD; - Esterilização Cirúrgica; - Hidroterapia; - Oxigenioterapia Hiperbárica; - Procedimentos cirúrgicos e diagnósticos não constantes na Tabela da Associação Médica Brasileira; - Quimioterapia; - Radioterapia, braquiterapia, cirurgia estereotáxica e radioterapia estereotáxica; - Transplante; - Uvulopalatofaringoplastia. A solicitação pode ser enviada preferencialmente pelo prestador ou pelo beneficiário por FAX, para os números (11) 2185-1287 ou (11) 2185-1289. No site da Cabesp é possível acompanhar o processo por meio do Acesso Exclusivo do Titular, pelo número do cartão Cabesp do paciente. Importante: - Quando necessário será solicitada perícia pré ou pós-tratamento. Fique atento às coberturas específicas do Plano adquirido. - Somente agende estes procedimentos/tratamentos após a autorização expressa da Cabesp.

6 INTERNAÇÃO HOSPITALAR Todas as internações realizadas na Rede Credenciada ou livre escolha (reembolso) necessitam de autorização da Cabesp. Consulte a rede credenciada de hospitais que poderão atender a sua necessidade (pronto-atendimento, internações clínico/cirúrgicas e outros procedimentos) através do portal Cabesp ou Disque Cabesp. Autorização para Internação A solicitação de autorização é realizada pelo hospital credenciado no ato da internação e assinala a liberação de diárias pela Cabesp. Prorrogação de Internação Caso as diárias liberadas pela autorização inicial não sejam suficientes, a prorrogação de internação deverá ser solicitada pelo médico assistente do paciente, antes do vencimento do período inicial. Internação na Véspera Não há cobertura para internação de véspera ao procedimento. As exceções deverão ser justificadas com antecedência, por meio de envio do relatório médico emitido pelo cirurgião, que será avaliado pela Cabesp. REMOÇÃO A Cabesp libera remoções, conforme Lei 9656/98 e rol de procedimentos da ANS, mediante autorização prévia nas seguintes situações: - Remover pacientes dos hospitais públicos para hospitais da rede credenciada Cabesp, mais próximos do local de origem, desde que não estejam em carência para internação ou obstetrícia. - Inter-hospitalar a pedido do médico responsável pelo tratamento, através de relatório que aponte a falta de recursos para atendimento no local. Atenção: não há cobertura para remoções oriundas do domicílio ou pós altas hospitalares. CONVÊNIO RECIPROCIDADE É a assistência médica e hospitalar disponibilizada pela Cabesp por meio de empresas de autogestão em saúde aos beneficiários residentes fora do Estado de São Paulo, nas condições de atendimento por elas estabelecidas, respeitando as coberturas do plano contratado. Para utilização do serviço, informe à Cabesp o endereço completo do beneficiário residente fora do Estado de São Paulo, anexando comprovante e/ou declaração de residência. Posteriormente a Cabesp encaminhará cartão para utilização desse convênio para o endereço do titular do plano. Caso esteja em transito fora do Estado de São Paulo, a trabalho ou em passeio, e necessite de atendimento, contate o Disque Cabesp. Para a correta utilização deste beneficio é necessário atentar-se para os seguintes detalhes: - Utilize a reciprocidade somente no Estado onde você e seus dependentes estão inscritos; - O cartão da reciprocidade não deve ser utilizado no Estado de São Paulo; - Você e seus dependentes se submetem ao Regimento do plano, mesmo utilizando o convênio de reciprocidade, portanto, não utilize serviços e procedimentos não cobertos no Plano Cabesp Família; - Não há cobertura odontológica pelo convênio de reciprocidade. A rede credenciada dos convênios de reciprocidade encontra-se disponível para consulta no portal da Cabesp através dos links dos convênios de reciprocidade. Em caso de dúvidas, contate o Disque Cabesp ou acesse o Fale Conosco no portal Cabesp.

7 Atenção: Considere sempre a validade do cartão do Plano Cabesp Família, e suas respectivas carências e coberturas, independente da validade do cartão do convênio de reciprocidade. A validade e coberturas do cartão Cabesp se sobrepõem à validade e as coberturas do cartão do convênio de reciprocidade. O beneficiário que trocar de plano na CABESP e continuar fora do Estado de SP deverá fazer nova solicitação do convênio de reciprocidade junto a CABESP. REEMBOLSO Os beneficiários do plano Cabesp Família podem optar pelo sistema de livre escolha e solicitar o reembolso das despesas médico-hospitalares e domiciliares, observando-se o disposto abaixo, regulamentação da ANS e Regulamentos específicos. O ressarcimento das despesas incorridas é feito pela Tabela Cabesp, que é baseada, principalmente, nas Tabelas AMB/92 e CBHPM 5ª edição, com deflator, que são de domínio público. Como proceder: O pedido de reembolso pode ser solicitado, pelo titular do plano ou pelo próprio beneficiário, desde que maior de 18 anos, de duas formas: 1 - Através do Portal Cabesp (www.cabesp.com.br) na área restrita do beneficiário, menu reembolso, seguindo o passo a passo de preenchimento e anexando a documentação comprobatória ou; 2 - Preencher e assinar o pedido de reembolso, através do formulário MCABESP 0126, disponível em nosso Portal e em nossa Central de atendimento pessoal. Independente da forma de envio é necessário anexar CÓPIA do recibo e/ou Nota Fiscal do profissional ou entidade executante do atendimento realizado, com validade máxima de 90 dias, da data de emissão do recibo ou Nota Fiscal.

8 Antes de realizar o atendimento/procedimento verifique: - Se o profissional é credenciado à CABESP para a execução do procedimento, caso afirmativo o atendimento deverá ser realizado pelo convênio. - Se o procedimento possui cobertura para o plano contratado (consultar capítulo IV do regimento do plano Cabesp Família) e se necessita de autorização prévia. Da documentação: Recibo ou nota fiscal - Nome do paciente atendido*; - CPF do beneficiário atendido*; - Nº do cartão Cabesp vigente na data do atendimento*; - CPF/CNPJ do prestador do serviço *; - Nome ou razão social do prestador do serviço *; - Nº do Conselho Profissional (CRM, CRN, CRP. CREFITO, etc.) do prestador do serviço*; - Especialidade do prestador do serviço; - Cidade do Atendimento; - Valor Pago*; - Data e Assinatura no recibo do profissional habilitado*. *Informações obrigatórias. Verifique abaixo, conforme o tipo de atendimento, as informações adicionais que deverão constar no recibo ou nota fiscal: Consulta - Discriminação do atendimento; - Data da realização. Tratamento Seriado Consideram-se as seguintes especialidades: - Fisioterapia; - Acupuntura; - RPG; - Psicoterapia; - Fonoaudiologia; - Terapia Ocupacional; - Escleroterapia; - Hemodiálise. Para tratamentos seriados são obrigatórias as seguintes informações adicionais no recibo ou Nota Fiscal: - Quantidade total de sessões realizadas; - Discriminação das datas de cada sessão do procedimento realizado; - Pedido Médico, quando pertinente. Exames São considerados exames todos os procedimentos de SADT Serviço de Apoio Diagnóstico e Terapêutico. Para exames são obrigatórias as seguintes informações adicionais no recibo ou Nota Fiscal: - Discriminação de cada exame realizado; - Valor pago para cada um deles. Cirurgias, tratamentos clínicos e internações Estes procedimentos necessitam de Autorização Prévia da Cabesp, para a solicitação do reembolso.

9 Internação: - A Nota Fiscal do Hospital deverá relacionar os seguintes itens: Data da Internação e da Alta; - Quantidade de Diárias, inclusive de UTI, com valor unitário e total; - Relação dos Materiais e Medicamentos utilizados, com quantidade e valor; - Eventuais taxas de utilização de sala, equipamentos, etc... Cirurgias: Os recibos ou Notas Fiscais de cirurgias deverão constar o grau de participação e identificação de cada membro da equipe cirúrgica: Cirurgião Principal; - 1º, 2º e 3º auxiliares, conforme o porte da cirurgia; - Anestesista; - Instrumentador Tratamento clínico: Os documentos, recibos ou Notas Fiscais de tratamento clínico deverão discriminar: - Período: Data Inicial e Final das visitas hospitalares; - Justificativa de cobrança de mais de 1 visita diária; - Laudo Médico. Prazo para o reembolso Os pedidos de reembolso corretamente preenchidos e com a documentação necessária terão seu ressarcimento efetuado em conta corrente do beneficiário titular/contratante do plano, de acordo com os valores praticados com a rede credenciada da Cabesp na data do atendimento, como segue: - De até 15 dias para consultas e tratamentos seriados solicitados através do Portal Cabesp; - De até 30 dias para os demais tipos de atendimento e formas de solicitações. O prazo será contado a partir do recebimento do pedido de reembolso na sede da CABESP ou via Portal. Os pedidos de reembolso podem ser solicitados via Portal Cabesp ou encaminhados para o endereço abaixo: Correio CABESP Contas de Saúde/ Reembolso Médico Rua Boa Vista, 293 Térreo CEP. 01014-915 São Paulo SP Pessoalmente: CABESP - Central de Atendimento Rua Boa Vista, 293 Térreo Centro São Paulo SP. Para maiores informações DISQUE CABESP: 0800-722-2636 ou acesse nosso Portal www.cabesp.com.br ATENÇÃO! Não cabe reembolso na falta de qualquer item acima mencionado e /ou: Procedimentos não autorizados ou sem cobertura para o plano; Recibo rasurado; Xerox ou cópia de recibo; Recibo/nota fiscal fora do prazo de 90 dias; Atendimento prestado por profissionais não inscritos no Conselho Regional; Diferença de honorários; Toda e qualquer diferença motivada por uso de acomodação superior ao estabelecido em convênio; Material ou medicamento adquirido que não seja resultante de internação; Despesas extraordinárias (Ex: copa, telefone). PROCEDIMENTOS NÃO CONTEMPLADOS NAS COBERTURAS DO PLANO MÉDICO

Os procedimentos e/ou itens não cobertos no Cabesp Família são: 10 Área Médica: Tratamentos clínico ou cirúrgico experimental / alternativo, para fins de pesquisa e/ou não reconhecido pelos Órgãos fiscalizadores e regulamentadores da Atividade Médica; Tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico ou não reconhecidos pelas autoridades competentes; Tratamento no Exterior; Tratamento em clínica de emagrecimento, clínica de repouso e similares, estâncias hidrominerais, clínicas para acolhimento de idosos e internações sociais que não necessitem de cuidados médico-hospitalares; Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos ou sociais; Cirurgia plástica em geral, exceto as restauradoras para: a)correção de lesão proveniente de acidente pessoal ocorrido na vigência do plano, e/ou; b)correção de lesão decorrente de tratamento cirúrgico de neoplasia maligna que tenha se manifestado após o início da vigência do plano, estando a cobertura sujeita à apresentação do laudo anatomopatológico da lesão neoplásica; c) dermolipectomia para correção de abdômen em avental após tratamento de obesidade mórbida. Tratamentos para esterilidade, infertilidade, impotência e/ou frigidez sexual; Reprodução assistida (Inseminação / Fertilização artificial); Procedimentos para reversão de esterilização; Cirurgias para mudança de sexo; Cirurgia oftalmológica refrativa que não se enquadre nas exigências estabelecidas pela ANS (agência nacional de saúde), ou seja, que não estejam dentro das seguintes especificações: a) cirurgia refrativa (PRK ou LASIK) em casos de pacientes com mais de 18 (dezoito) anos e grau estável há pelo menos 01 (um) ano, com: 1. miopia moderada e grave, de graus entre - 5,0 a -10,0, com ou sem astigmatismo associado com grau até - 4,0; ou 2. hipermetropia até grau 6,0 com ou sem astigmatismo associado com grau até 4,0. Check-up; Todos os exames para exclusão de paternidade; Avaliações clínicas e exames laboratoriais para fins de pesquisa; Coleta de exames laboratoriais em domicílio; Enfermagem particular no hospital ou no domicílio, mesmo que as condições do paciente exijam cuidados especiais ou extraordinários; Consulta domiciliar; Internação de véspera e internação domiciliar; Compra ou aluguel de aparelhos, equipamentos e gases medicinais; Suplemento alimentar; Vacinas, exceto a anti-rh; Fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar que não requerem administração assistida, ou seja, não necessitam de intervenção ou supervisão direta de profissional de saúde habilitado ou cujo uso não é exclusivamente hospitalar, podendo ser adquirido por pessoas físicas em farmácias de acesso ao público e administrados em ambiente externo ao de unidade de saúde (hospitais, clínicas, ambulatórios e urgência e emergência), exceto os quimioterápicos orais com cobertura obrigatório previstos no Rol da ANS; Medicamentos e materiais importados não nacionalizados; Próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;

11 Curativos, materiais, medicamentos e vacinas ministradas ou utilizadas fora do regime de internação hospitalar e/ou de atendimento ambulatorial de urgência ou emergência; Gastos extras não vinculados diretamente à cobertura, a exemplo de absorventes, termômetro, meio elástica, colete, gesso sintético e materiais assemelhados, produtos de toalete e higiene pessoal, serviços telefônicos, jornais, TV, frigobar, etc; Gastos de qualquer natureza com um acompanhante durante a internação, exceto acomodação e alimentação, quando o paciente for menor de 18 anos ou maior de 60 anos; Necropsias, preparo de cadáver, velório e afins; Consulta médica, exames e avaliação para fins de atestado de saúde, saúde ocupacional, exames periódicos e para fins de admissão ao trabalho ou atividades em escolas, academias, clubes, etc; Consulta para obtenção ou renovação de Carteira Nacional de Habilitação; Quaisquer atendimentos reconhecidos pela autoridade competente como epidemias ou pandemias; Quaisquer atendimentos em caso de calamidade pública, atos da natureza, comoções internas, guerras e revoluções, quando declarados pela autoridade competente; Tratamentos odontológicos de qualquer natureza; Hidroginástica; Demais procedimentos não incluídos no Art. 8º caput e 1º do Regimento do Plano.

12 SOBRE O PLANO ODONTOLÓGICO Sua aplicação é restrita aos beneficiários que contrataram a cobertura odontológica COBERTURA (adicional e opcional em conformidade com o Regimento) Atendimentos realizados em consultórios: diagnóstico; urgências/emergências; radiografias; prevenção em saúde bucal; dentística; periodontia; endodontia; cirurgia, odontopediatria e próteses (conforme estabelecido no rol de procedimentos da ANS). Os eventos cobertos nesses grupos de procedimentos estão listados na Tabela de Procedimentos Odontológicos do Regimento do Plano e no aditivo I. Utilizar o benefício ODONTO CABESP é muito simples. Para correta utilização, siga as instruções a seguir: REDE CREDENCIADA A CABESP possui uma rede credenciada de qualidade e criteriosamente selecionada. Escolha o profissional de sua preferência consultando a Relação da Rede Referenciada Odontológica CABESP no portal Cabesp ou através do DISQUE CABESP. Agende sua consulta com o profissional escolhido. Compareça no dia e horário marcados levando seu cartão de identificação CABESP e documento de identificação oficial com fotografia. Em caso de emergência, vá diretamente ao dentista ou clínica odontológica. O dentista o(a) examinará e, após identificar os procedimentos necessários, entrará em contato com a CABESP para solicitar uma senha para o tratamento. A senha é obrigatória, garantindo que a CABESP possa analisar e acompanhar seu plano de tratamento. Após a realização de cada procedimento, o dentista deverá preencher a data de realização e você assinará a Guia de Tratamento Odontológico (GTO); a assinatura do beneficiário expressa sua concordância com aquele procedimento, autorizando a CABESP a pagar o profissional. Ao término do tratamento, o dentista enviará a GTO à CABESP, corretamente preenchida e assinada, acompanhada dos documentos que forem necessários. Caso não possa comparecer à consulta, esta deverá ser cancelada com antecedência de, ao menos, 24 horas; do contrário, o dentista credenciado poderá cobrar o valor referente à uma consulta, diretamente do beneficiário. Atenção: - Não assine a guia se o procedimento não foi realizado ou se não concordar com o mesmo. Em caso de dúvida, pergunte ao dentista ou entre em contato com o DISQUE CABESP: 0800 722-2636; - Nunca assine a guia em branco; - Não pague nenhum valor referente aos procedimentos cobertos diretamente ao dentista. REEMBOLSO A cobertura odontológica é adicional e opcional por beneficiário, quando contratada você poderá escolher o profissional de sua preferência; Sendo o profissional não credenciado, você deverá obter a Guia para Reembolso de Tratamento Odontológico, as orientações para preenchimento e a tabela de procedimentos odontológicos acessando o portal Cabesp; via DISQUE CABESP; ou pessoalmente, na Central de Atendimento.

13 Antes de iniciar o tratamento Entregue a Guia de Reembolso para Tratamento Odontológico e a tabela de procedimentos ao seu dentista para que ele a preencha. Após o preenchimento completo da guia, seu dentista ou você devem entrar em contato com a CABESP por meio do DISQUE CABESP: 0800 722-2636 e obter a sua senha de aprovação. Essa senha é obrigatória e garante que a CABESP possa analisar seu plano de tratamento, evitando problemas posteriores, como verificação de prazos de recorrência, coberturas, etc. A senha tem prazo de validade, que será informado na obtenção da autorização, podendo ser revalidada se necessário. Durante o tratamento Após a realização de cada procedimento, o dentista deverá preencher a data de realização e você assinará a Guia de Tratamento Odontológico (GTO); a assinatura do beneficiário expressa sua concordância com aquele procedimento, permitindo que a CABESP o reembolse. Ao término do tratamento Você enviará a guia original para a CABESP, anexando a documentação necessária, conforme descrito na Tabela de Procedimentos Odontológicos, e o recibo ou nota fiscal original, contendo nome, endereço completo, CPF/CNPJ e CRO do dentista, com emissão máxima de 180 dias. Correio CABESP Contas de Saúde / Reembolso Odontológico Rua Boa Vista, 293 Térreo CEP. 01014-915 São Paulo SP Pessoalmente: CABESP - Central de Atendimento Rua Boa Vista, 293 Térreo Centro São Paulo SP. Para maiores informações ligue DISQUE CABESP: 0800-722-2636 Atenção: Para reembolso de exames odontológicos realizados em clínicas radiológicas, deve-se utilizar o formulário de reembolso médico / hospitalar (Mcabesp211) e as orientações para reembolso de exames. Prazo para o reembolso Os pedidos de reembolso corretamente preenchidos e com a documentação necessária terão seu ressarcimento efetuado em conta corrente do beneficiário titular/contratante do plano, de acordo com os valores praticados na tabela de procedimentos odontológicos disponível no portal Cabesp, no prazo máximo de 30 dias corridos da data de entrada/protocolo do pedido de reembolso na sede da CABESP. Observações: - Veja as orientações para preenchimento da guia no portal Cabesp. - Utilize sempre que possível a rede credenciada, evitando o reembolso; - Solicite recibo original, ou nota fiscal original para cada paciente/prestador; - Verifique, antes de pedir reembolso, se o procedimento é coberto pelo plano ou se necessita de autorização prévia.

14 PROCEDIMENTOS NÃO CONTEMPLADOS NAS COBERTURAS DO PLANO ODONTOLÓGICO Os procedimentos e/ou itens não cobertos no Cabesp Família são: Área Odontológica: Ortodontia e ortopedia funcional, inclusive documentação; Próteses não especificadas no art. 8º, parágrafo 2º, inciso X; Implantes, inclusive documentação; Clareamento dental e tratamentos a laser; Enxertos ósseos; Membranas; Tratamentos odontológicos: a) sob sedação, em qualquer regime de atendimento; b) em ambiente hospitalar ou domiciliar; Demais procedimentos não incluídos no Art. 8º, 2º do Regimento do plano; Tratamentos prescritos por profissionais não habilitados e procedimentos não consagrados pelos órgãos oficiais dos profissionais de odontologia. ADITIVO I TABELA DE PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICO PREENCHIMENTO DA GUIA DE REEMBOLSO ODONTOLÓGICO Número da guia: preencher com o número da guia, informado no momento da solicitação da autorização; Número da guia principal: preencha este campo caso trate-se de uma guia complementar à outra já emitida. Neste campo, preencha o número da guia anterior; Data da emissão da guia: preencher a data da emissão; Dados dos beneficiários: preencher todos os dados do beneficiário que será atendido; Dados do executante: preencher todos os dados do profissional que fará o tratamento odontológico; Atos solicitados: preencher corretamente os códigos dos procedimentos, sua descrição, dente, região, faces (nos procedimentos que exijam essa descrição). Deverá ser preenchido um procedimento por linha. Para esse preenchimento, imprima a guia e leve a Tabela de Procedimentos Odontológicos para o seu dentista; Data de autorização: data que foi emitida a autorização para o atendimento; Senha: preencher com o número da senha de autorização do tratamento, obtida via telefone, no início do tratamento; Validade da senha: preencher a validade da autorização, que será informada via telefone. A autorização é válida por 90 dias da data de sua emissão para conclusão do tratamento, podendo ser prorrogada mediante contato telefônico; Data do início do tratamento: preencher a data do início do tratamento; Dados da realização do tratamento: preencher todos os campos, evento a evento de sua realização; Valor total: preencher o valor total do tratamento; Dados para o faturamento: será preenchido pela CABESP; Assinatura e carimbo do prestador: ao término do tratamento, o profissional obrigatoriamente assinará a Guia para Reembolso de Tratamento Odontológico, carimbará e colocará a data de conclusão do tratamento. ATENÇÃO Siga corretamente as instruções e evite a devolução do seu pedido de reembolso.

TABELA CABESP DE PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS VIGÊNCIA: PARA GUIAS ABERTAS À PARTIR DE 06 DE ABRIL DE 2015 Siga os passos a seguir: Fluxo do Atendimento Odontológico Passo a Passo 1. Após o exame clínico do paciente e plano de tratamento, preencher a GTO; 5. A cada procedimento realizado, anotar seu código, descrição, e respectiva 2. Ligar para o DISQUE CABESP: 4004-2636 (capitais e regiões metropolitanas) data de execução, bem como solicitar a assinatura do paciente/ beneficiário. e 0800 722-2636 (demais localidades) para cadastramento da solicitação Caso o paciente seja menor, solicitar assinatura do responsável; TODOS OS PROCEDIMENTOS NECESSITAM DE AUTORIZAÇÃO PRÉVIA, 6. Ao término do tratamento, a Guia de Tratamento Odontológico deverá ser com exceção dos procedimentos de Urgência/ Emergência Odontológica; encaminhada à CABESP, com a documentação necessária; 3. Anotar as informações passadas pelo atendente, nos campos correspondentes; 7. Necessitando de alteração ou continuação do tratamento, entrar em contato 4. Somente após ter obtido o número da Guia de Tratamento Odontológico, e com o Disque CABESP. senha, o atendimento poderá ser iniciado; RX OBRIGATÓRIO CÓDIGO PROCEDIMENTOS R$ UNIDADE INICIAL FINAL IDADE RECORRÊNCIA PERMITIDA OBSERVAÇÕES CONSULTAS Não pode ser cobrado concomitante aos procedimentos listados como urgência/emergência. 8.10.00065 Consulta odontológica inicial R$ 33,70 ato N N 6 meses URGÊNCIA / EMERGÊNCIA Consultas de urgência / emergência não necessitam de autorização prévia. Verificar a cobertura do paciente na carteira CABESP. Não pode ser realizada concomitante ao código 8.10.00049 (**) Consulta odontológica de urgência R$ 35,70 ato N N 8.20.00468 (**) 8.20.00484 (**) Controle de hemorragia com aplicação de agente hemostático em região buco-maxilo-facial Controle de hemorragia sem aplicação de agente hemostático em região buco-maxilo-facial R$ 34,90 ato N N R$ 34,90 ato N N 8.20.01499 (**) Sutura de ferida em região buco-maxilo-facial R$ 34,90 ato N N 8.20.01251 Reimplante dentário com contenção R$ 83,30 ato S S 8.51.00048 (**) Colagem de fragmentos dentários R$ 33,70 ato N N Utilizar este código quando o procedimento realizado não se enquadrar em nenhum outro código de emergência/urgência. Necessário informar o procedimento realizado e dente/região.. Não pode ser cobrada concomitante aos códigos 8.20.00484 e 8.20.01499 Não pode ser cobrada concomitante aos códigos 8.20.00468 e 8.20.01499 Coberto em caso de traumatismo. Não pode ser cobrada concomitante aos códigos 8.20.00468 e 8.20.00484; procedimento já incluso em todas as cirurgias odontológicas. Inclusa imobilização dentária. Não pode ser cobrado concomitante com os códigos 8.53.00020 e 8.50.00787 8.20.01022 Incisão e drenagem extra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região buco-maxilo-facial R$ 35,70 ato N N 8.20.01030 8.20.01197 (**) 8.53.00055 Incisão e drenagem intra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região buco-maxilo-facial Redução simples de luxação de articulação têmporomandibular (ATM) Remoção dos fatores de retenção do Biofilme dental (Placa Bacteriana) R$ 35,70 ato N N R$ 33,70 ato N N ADEQUAÇÃO DO MEIO BUCAL obs.: Estes códigos não podem ser utilizados como restaurações próvisórias em caso de endodontia e dentística. R$ 7,20 ato N N até 15 anos 1 por profissional por paciente 8.30.00135 Restauração atraumática em dentes decíduos R$ 7,20 ato N N até 12 anos 8.51.00080 Restauração atraumática em dente permanente R$ 7,20 ato N N até 15 anos 8.52.00085 Restauração temporária / tratamento expectante R$ 7,20 ato N N RADIOLOGIA Obs.: só serão remuneradas radiografias enviadas à CABESP, devidamente identificadas, posicionadas, reveladas e fixadas. 8.10.00421 Radiografia periapical R$ 9,80 dente N S 8.10.00375 Radiografia interproximal - bite wing R$ 9,80 lado N S 8.10.00383 Radiografia Oclusal R$ 15,80 arcada N S 8.10.00294 Levantamento Radiográfico (Exame Radiodontônico) R$ 84,20 boca toda N S >15 anos 12 meses Não pode ser cobrado concomitante ao código 8.53.00063 Coberto quando sua realização for passível em ambiente ambulatorial. Necessário envio de justificativa na guia assinada pelo paciente (ou responsável) e pelo profissional. Procedimentos deste grupo são permitidos apenas para pacientes com alto risco, em início de tratamento. Necessário justificativa do responsável pelo beneficiário e do profissional. Obrigatório o envio da radiografia realizada para pagamento Levantamento radiográfico da boca toda, incluindo rx periapicais e interproximais. Mínimo de 09 radiografias em regiões distintas. Obrigatório o envio das radiografias realizadas para pagamento.

PREVENÇÃO EM SAÚDE BUCAL 8.40.00090 Aplicação Tópica de Flúor R$ 12,10 hemi-arco N N até 15 anos 6 meses Não pode ser realizado concomitante aos códigos 8.40.00201, 8.40.00171 e 8.40.00031 8.40.00201 Remineralização R$ 18,00 hemi-arco N N até 15 anos 6 meses Necessário justificativa na guia, com assinatura do profissional e do responsável pelo paciente. Não pode ser realizado concomitante aos códigos 8.40.00090, 8.40.00171 e 8.40.00031. Mínimo de 03 elementos no mesmo segmento. 8.40.00171 Controle de cárie incipiente R$ 9,10 dente N N até 15 anos 6 meses Necessário justificativa na guia, com assinatura do profissional e do responsável pelo paciente. Não pode ser realizado concomitante aos códigos 8.40.00090, 8.40.00201 e 8.40.00031 8.40.00074 Aplicação de selantes de fóssulas e fissuras R$ 26,50 dente N N até 12 anos 12 meses 8.40.00139 Atividade educativa em saúde bucal R$ 11,30 ato N N 6 meses 8.40.00163 controle de biofilme (placa bacteriana) R$ 15,20 ato N N 6 meses 8.40.00198 Profilaxia: polimento coronário R$ 18,00 hemi-arco N N 6 meses 8.40.00244 Teste de fluxo salivar R$ 17,00 ato N N 8.40.00252 Teste de PH salivar R$ 17,00 ato N N ODONTOPEDIATRIA 8.10.00014 Condicionamento em odontologia R$ 26,30 ato N N até 7 anos 1 por profissional por paciente 1 por profissional por paciente até 3 sessões/ano Permitido apenas em dentes hígidos. Dentes decíduos: apenas em dentes posteriores; Dentes permanentes: posteriores e face palatina de dentes anteriores superiores. Não pode ser realizado concomitante aos códigos 8.53.00047 e 8.53.00039 Para pagamento é necessário envio de relatório contendo hipótese diagnóstica, técnica empregada, medidas obtidas e conduta tomada frente ao resultado obtido. Necessário assinatura do paciente (ou responsável) e do profissional. necessário envio do resultado obtido com a assinatura do profissional e do beneficiário. Consultas de adaptação para pacientes com comportamento não cooperativo ou de difícil manejo. Não pode ser liberado para pacientes com tratamentos já realizados com o mesmo profissional. 8.40.00031 Aplicação de cariostático R$ 14,20 dente N N até 5 anos 1 por dente 8.30.00151 Tratamento endodôntico em dente decíduo R$ 67,40 dente S S 1 por dente limitada a 4 rx por endodontia 8.30.00127 Pulpotomia em dente decíduo R$ 52,50 dente S S 1 por dente 8.30.00089 Exodontia simples de decíduo R$ 33,70 dente N N 1 por dente 8.50.00787 Imobilização dentária em dentes decíduos R$ 47,60 segmento S S 6 meses Já inclusa a contenção. Mínimo de 3 dentes no segmento. Liberado apenas em caso de traumatismo dentário. Não pode ser cobrado concomitante ao código 8.20.01251 8.30.00020 Coroa de acetato em dente decíduo R$ 91,70 dente S S 5 anos Coberto para dentes não passíveis de reconstrução por meio direto. 8.30.00046 Coroa de aço em dente decíduo R$ 91,70 dente S S 5 anos Coberto para dentes não passíveis de reconstrução por meio direto. 8.30.00062 Coroa de policarbonato em dente decíduo R$ 91,70 dente S S 5 anos Coberto para dentes não passíveis de reconstrução por meio direto. PRÓTESES Obs.: COBERTURA APENAS PARA PRÓTESES UNITÁRIAS. PEÇA PROTÉTICA JÁ INCLUSA. NÃO SERÃO REMUNERADAS QUANDO FIZEREM PARTE DE PRÓTESES PARCIAIS FIXA. TODOS OS REEMBASAMENTOS JÁ INCLUSOS. 8.54.00076 Coroa provisória com pino R$ 102,40 dente S S 1 por dente 8.54.00084 Coroa provisória sem pino R$ 102,40 dente S S 1 por dente 8.54.00459 Provisório Para Restauração metálica fundida R$ 102,40 dente S S 1 por dente Coberto apenas para dentes posteriores 8.54.00114 Coroa total em cerômero R$ 450,00 dente S S 5 anos Coberto apenas para dentes anteriores 8.54.00149 Coroa total metálica R$ 321,30 dente S S 5 anos Coberto apenas para dentes posteriores 8.54.00220 Núcleo metálico fundido R$ 129,10 dente S S 5 anos 8.54.00262 Pino pré-fabricado R$ 119,00 dente S S 5 anos Pino intra-radicular. Coberto apenas em dentes permanentes com tratamento endodôntico prévio 8.54.00556 Restauração Metálica Fundida R$ 321,30 dente S S 5 anos Coberto apenas em dentes permanentes posteriores com comprometimento de 3 ou mais faces. 8.54.00467 Recimentação de trabalhos protéticos R$ 35,70 dente N N 6 meses autorizado para dentes pilares 8.54.00505 Remoção de trabalho protético R$ 57,20 dente S S 12 meses Valor por coroa unitária ou prótese fixa. 8.70.00040 Coroa de acetato em dente permanente R$ 91,70 dente S S 5 anos 8.70.00059 Coroa de aço em dente permanente R$ 91,70 dente S S 5 anos 8.70.00067 Coroa de policarbonato em dente permanente R$ 91,70 dente S S 5 anos Coberto para dentes não passíveis de reconstrução por meio direto, em pacientes não cooperativos / difícil manejo Coberto para dentes não passíveis de reconstrução por meio direto, em pacientes não cooperativos / difícil manejo Coberto para dentes não passíveis de reconstrução por meio direto, em pacientes não cooperativos / difícil manejo

DENTÍSTICA Obs.: incluídas as restaurações provisórias (quando necessárias), forramentos, ajustes e polimentos. 8.51.00099 Restauração de amálgama - 1 face R$ 46,60 dente N N 12 meses 8.51.00102 Restauração de amálgama - 2 faces R$ 57,30 dente N N 12 meses 8.51.00110 Restauração de amálgama - 3 faces R$ 72,80 dente N N 12 meses 8.51.00129 Restauração de amálgama - 4 faces R$ 96,60 dente N N 12 meses 8.51.00196 Restauração em resina fotopolimerizável - 1 face R$ 47,70 dente N N 12 meses 8.51.00200 Restauração em resina fotopolimerizável - 2 faces R$ 79,90 dente N N 12 meses 8.51.00218 Restauração em resina fotopolimerizável - 3 faces R$ 103,70 dente N N 12 meses 8.51.00226 Restauração em resina fotopolimerizável - 4 faces R$ 113,20 dente N N 12 meses 8.51.00137 Restauração em ionômero de vidro - 1 face R$ 34,70 dente N N 12 meses 8.51.00145 Restauração em ionômero de vidro - 2 faces R$ 34,70 dente N N 12 meses 8.51.00153 Restauração em ionômero de vidro - 3 faces R$ 34,70 dente N N 12 meses 8.51.00161 Restauração em ionômero de vidro - 4 faces R$ 34,70 dente N N 12 meses 8.51.00064 Faceta Direta em resina fotopolimerizável R$ 125,20 dente S S 12 meses Permitido apenas em dentes anteriores. 8.54.00211 Núcleo de preenchimento R$ 40,60 dente S S 12 meses Excluída a restauração. 8.54.00017 Ajuste oclusal por acréscimo R$ 69,10 sessão N N 6 meses Permitido apenas 1 ato. Para analise oclusal da boca toda e todos os ajustes oclusais necessários. Não pode ser cobrado concomitante ao código 8.54.00025 8.54.00025 Ajuste oclusal por desgaste seletivo R$ 69,10 sessão N N 6 meses ENDODONTIA Obs.: já inclusos todos os curativos necessários. Permitido apenas 1 ato. Para analise oclusal da boca toda e todos os ajustes oclusais necessários. Não pode ser cobrado concomitante ao código 8.54.00017 8.52.00034 Pulpectomia R$ 35,70 dente N N 8.52.00166 Tratamento endodôntico unirradicular R$ 140,30 dente S S 12 meses Limitada a 4 rx por endodontia 8.52.00140 Tratamento endodôntico birradicular R$ 185,60 dente S S 12 meses Limitada a 4 rx por endodontia 8.52.00158 Tratamento endodôntico multirradicular R$ 263,70 dente S S 12 meses Limitada a 4 rx por endodontia 8.52.00115 Retratamento endodôntico unirradicular R$ 172,90 dente S S 12 meses Limitada a 4 rx por endodontia 8.52.00093 Retratamento endodôntico birradicular R$ 224,40 dente S S 12 meses Limitada a 4 rx por endodontia 8.52.00107 Retratamento endodôntico multirradicular R$ 314,20 dente S S 12 meses Limitada a 4 rx por endodontia 8.52.00123 Tratamento de perfuração endodôntica R$ 91,70 dente S S 12 meses Exclui tratamento endodôntico 8.52.00077 Remoção de núcleo intrarradicular R$ 57,20 dente S S 12 meses Permitido quando com finalidade endodôntica 8.52.00050 Remoção de corpo estranho intracanal R$ 34,90 dente S S Permitido quando com finalidade endodôntica 8.52.00131 Tratamento endodôntico de dente com rizogênese Inclusa todas as intervenções necessárias. R$ 66,71 dente S S 1 por dente incompleta Exclui a endodontia 8.52.00042 Pulpotomia R$ 51,20 dente S S 1 por dente Já incluso na endodontia 8.51.00013 Capeamento pulpar direto R$ 31,10 dente S S 1 por dente Necessário justificativa na guia com assinatura do dentista e paciente (ou responsável). PERIODONTIA Procedimentos de periodontia: se o paciente for encaminhado ao periodontista, este terá prioridade à realização do procedimento. 8.53.00047 Raspagem supra-gengival R$ 24,80 hemi-arco N N 6 meses 8.53.00039 Raspagem sub-gengival/alisamento radicular R$ 83,60 hemi-arco S N 6 meses 8.20.00417 Cirurgia periodontal a retalho R$ 129,10 segmento S N 6 meses 8.53.00063 Tratamento de abscesso periodontal agudo R$ 33,70 ato N N 8.20.00948 Gengivoplastia R$ 85,90 segmento S N 12 meses 8.20.00212 Aumento de coroa clínica R$ 75,30 dente S S 12 meses 8.53.00020 Imobilização dentária em dentes permanentes R$ 47,60 segmento S S 6 meses 8.20.00557 Cunha proximal R$ 30,40 dente S N 1 por dente 8.53.00012 Dessensibilização dentária R$ 24,20 sessão N N 8.20.01707 Ulectomia R$ 34,90 dente S S 1 por dente 8.20.01715 Ulotomia R$ 34,90 dente S S 1 por dente 8.54.00246 Órtese miorrelaxante (Placa oclusal estabilizadora) R$ 172,90 boca toda N N 6 meses > 15 anos Necessário informar faces Já inclusa profilaxia. Não permitido concomitante a raspagem sub-gengival (mesmo hemi-arco) Permitido em regiões com alteração do nível ósseo. Já incluso profilaxia e/ou raspagem supra-gengival (mesmo hemiarco). Rx com validade de 02 anos Necessário justificativa na guia com assinatura do profissional e do paciente (ou responsável). Não permitido concomitante às demais cirurgias periodontais Não pode ser cobrado concomitante ao código 8.20.01030 Não permitido concomitante as demais cirurgias periodontais. Necessário justificativa na guia com assinatura do profissional e do paciente (ou responsável) Não permitido concomitante as demais cirurgias periodontais. Necessário justificativa na guia com assinatura do profissional e do paciente (ou responsável) Já incluso a contenção. Mínimo de 3 dentes no segmento. Liberado em caso de doença periodontal ou trauma. Não pode ser cobrado concomitante ao código 8.20.01251 Não permitido concomitante as demais cirurgias periodontais. 6 meses Inclusas todas as intervenções necessárias Não permitido concomitante as demais cirurgias periodontais. Não permitido concomitante as demais cirurgias periodontais. Já inclusos todos os ajustes necessários. NÃO COBERTO PARA O PLANO CABESP FAMÍLIA. 8.20.00662 Enxerto Gengival Livre R$ 122,20 dente N N 1 por dente 8.20.00689 Enxerto Pediculado R$ 122,20 dente N N 1 por dente 8.20.01685 Tunelização R$ 122,20 dente N N 1 por dente

CIRURGIAS Obs.: todos os tratamentos incluem todas as manobras cirúrgicas necessárias para a realização do procedimentos, bem como suturas, consultas pós-cirúrgicas, remoção de suturas, etc. (#) PROCEDIMENTOS SÃO COBERTOS QUANDO A LOCALIZAÇÃO E CARACTERÍSTICA DA LESÃO PERMITIREM A REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO EM AMBIENTE AMBULATORIAL. 8.20.00875 Exodontia simples de permanente R$ 51,30 dente N N 1 por dente 8.20.00832 Exodontia de permanente por indicação ortodôntica/protética R$ 51,30 dente N N 1 por dente 8.20.00816 Exodontia a retalho R$ 63,50 dente S S 1 por dente 8.20.00859 Exodontia de raiz residual R$ 52,50 dente N N 1 por dente 8.20.01286 Remoção de dentes inclusos/impactados R$ 192,80 dente S S 1 por dente 8.20.01294 Remoção de dentes semi-inclusos/impactados R$ 192,80 dente S S 1 por dente 8.20.01650 Tratamento de alveolite R$ 33,70 ato N N 8.20.01073 Odonto-secção R$ 81,90 dente S S 1 por dente 8.20.00182 Apicetomia unirradiculares sem obturação retrógrada R$ 148,10 dente S S 1 por dente 8.20.00174 Apicetomia unirradiculares com obturação retrógrada R$ 160,70 dente S S 1 por dente 8.20.00085 Apicetomia birradiculares sem obturação retrógrada R$ 202,30 dente S S 1 por dente 8.20.00077 Apicetomia birradiculares com obturação retrógrada R$ 215,40 dente S S 1 por dente 8.20.00166 Apicetomia multirradiculares sem obturação retrógrada R$ 202,30 dente S S 1 por dente 8.20.00158 Apicetomia multirradiculares com obturação retrógrada R$ 215,40 dente S S 1 por dente 8.20.00298 Bridectomia R$ 50,10 segmento N N 1 por segmento 8.20.00301 Bridotomia R$ 50,10 segmento N N 1 por segmento 8.20.00883 Frenulectomia labial R$ 50,10 lábio N N 1 por segmento 8.20.00905 Frenulotomia labial R$ 50,10 lábio N N 1 por segmento 8.20.00891 Frenulectomia língual R$ 50,10 língua N N 1 por segmento 8.20.00913 Frenulotomia lingual R$ 50,10 língua N N 1 por segmento 8.20.00034 Alveoloplastia R$ 49,40 segmento S N 1 por segmento Necessário justificativa na guia com assinatura do profissional e do paciente (ou responsável) Finalidade de manutenção da parte sadia e a remoção da parte comprometida. Necessário justificativa na guia com assinatura do profissional e do paciente (ou responsável). Não pode ser realizada concomintante ao códigos 8.20.00301 Necessário justificativa na guia com assinatura do profissional e do paciente (ou responsável). Não pode ser realizada concomintante ao código 8.20.0298 Necessário justificativa na guia com assinatura do profissional e do paciente (ou responsável). Não pode ser cobrado concomitante ao código 8.20.00905 Necessário justificativa na guia com assinatura do profissional e do paciente (ou responsável). Não pode ser cobrado concomitante ao código 8.20.00883 Necessário justificativa na guia com assinatura do profissional e do paciente (ou responsável). Não pode ser cobrado concomitante ao código 8.20.00913 Necessário justificativa na guia com assinatura do profissional e do paciente (ou responsável). Não pode ser cobrado concomitante ao código 8.20.00891 Não é permitido concomitante às extrações. Permitido em regiões edêntulas 8.20.00190 Aprofundamento/aumento de vestíbulo R$ 100,00 arcada S S 1 por arcada Permitido em arcadas edêntulas. 8.20.00395 Cirurgia para torus palatino R$ 120,10 arcada S S 1 por arcada Não pode ser cobrado concomitante ao código 8.20.00352 Não pode ser cobrado concomitante ao Cirurgia para torus mandibular - bilateral R$ 122,30 arcada S S 1 por arcada 8.20.00360 código 8.20.00352 e 8.20.00387 Não pode ser cobrado concomitante aos Cirurgia para torus mandibular - unilateral R$ 70,20 arcada S S 1 por arcada 8.20.00387 códigos 8.20.00352, 8.20.00360 8.20.00352 Cirurgia para exostose maxiliar R$ 70,20 arcada S S 1 por arcada Não pode ser cobrado concomitante ao código 8.20.00395 8.20.01170 Redução cruenta de fratura alvéolo dentária R$ 83,30 segmento S S 8.20.01189 Redução incruenta de fratura alvéolo dentária R$ 62,00 segmento S S 8.20.00255 Biópsia de lábio R$ 46,00 lábio N N Coberto desde que realizado em ambiente ambulatorial. Necessário envio de cópia de anátomo patológico 8.20.00263 Biópsia de língua R$ 46,00 língua N N Coberto desde que realizado em ambiente ambulatorial. Necessário envio de cópia de anátomo patológico 8.20.00247 Biópsia de glândula salivar R$ 46,00 região N N Coberto desde que realizado em ambiente ambulatorial. Necessário envio de cópia de anátomo patológico 8.20.00239 Biópsia de Boca R$ 47,20 N N 8.20.00271 Biópsia de mandíbula R$ 69,10 segmento S N 8.20.00280 Biópsia de maxila R$ 69,10 segmento S N Utilizar este código quando a região da biópsia não estiver específicada em código próprio. Coberto desde que realizado em ambiente ambulatorial. Necessário envio de cópia de anátomo patológico Coberto desde que realizado em ambiente ambulatorial. Necessário envio de cópia de anátomo patológico Coberto desde que realizado em ambiente ambulatorial. Necessário envio de cópia de anátomo patológico 8.20.00794 Exérese ou Excisão de mucocele R$ 89,80 ato N N Necessário envio de anátomo patológico. 8.20.00808 Exérese ou Excisão de rânula R$ 89,80 ato N N Necessário envio de anátomo patológico. 8.20.00778 Exérese ou excisão de cálculo salivar R$ 89,80 ato S S 8.20.00050 Amputação radicular com obturação retrógrada R$ 81,00 dente S S 1 por dente Finalidade de tratamento da área periodontal afetada, com a manutenção das estruturas dentárias seccionadas.

8.20.00069 Amputação radicular sem obturação retrógrada R$ 81,00 dente S S 1 por dente 8.20.01510 Tratamento cirúrgico das fístulas buco nasal (#) R$ 133,60 dente S S 1 por dente 8.20.01529 Tratamento cirúrgico das fístulas buco sinusal (#) R$ 133,60 dente S S 1 por dente 8.20.01588 8.20.01596 8.20.01553 Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos ósseos/cartilaginosos na região buco-maxilo-facial (#) Tratamento cirúrgico de tumores benignos de tecidos ósseos/cartilaginosos na região buco-maxilo-facial (#) Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos moles na região buco-maxilo-facial (#) R$ 189,20 segmento S S R$ 189,20 segmento S S R$ 86,90 hemi-arco N N 8.20.01618 Tratamento cirúrgico de tumores benignos de tecidos moles na região buco-maxilo-facial (#) R$ 86,90 segmento N N 8.20.01634 Tratamento cirúrgico para tumores odontogênicos benignos - sem reconstrução (#) R$ 189,20 segmento S S 8.20.00786 Exérese ou excisão de cistos odontológicos (#) R$ 189,20 segmento S S 8.20.00441 Coleta de raspado em lesões ou sítios específicos da região buco-maxilo-facial (#) R$ 48,40 ato N N 8.20.01103 Punção aspirativa na região buco-maxilo-facial (#) R$ 48,40 ato N N Finalidade de tratamento da área periodontal afetada, com a manutenção das estruturas dentárias seccionadas. Não pode ser cobrado concomitante as cirurgias de tórus/exóstoses. Necessário envio de cópia do anátomo patológico. Não pode ser cobrado concomitante as cirurgias para remoção de tórus/exostóses e hiperplasias óssesas. Necessário envio de cópia do anátomo patológico. Permitido em arcadas edêntulas. Necessário envio de cópia do anátomo patológico. Necessário envio de cópia do anátomo patológico. Necessário envio de cópia do anátomo patológico. Necessário envio de cópia de anátomo patológico. Necessário envio de cópia de anátomo patológico. PRAZOS PARA PAGAMENTO REDE CREDENCIADA: REEMBOLSO: REMESSAS PROTOCOLADAS NA CABESP ATÉ O DIA 20 DE CADA MÊS: PAGAMENTO EM ATÉ 30 DIAS CORRIDOS REMESSAS PROTOCOLADAS NA CABESP ENTRE O DIA 21 E O ÚLTIMO DIA DE CADA MÊS: PAGAMENTO EM ATÉ 40 DIAS CORRIDOS PAGAMENTO EM ATÉ 30 DIAS CORRIDOS