Prevenção e Tratamento de Feridas Da Evidência à Prática Novembro 2014, Primeira Edição
Prevenção e Tratamento de Feridas Da Evidência à Prática
TÍTULO Prevenção e Tratamento de Feridas - Da Evidência à Prática Coordenadores Cristina Afonso, Gustavo Afonso Manuel Azevedo, Marta Miranda Paulo Alves Revisores Alice Rodrigues, André Vaz Beatriz Araújo, Carlos Cancela Cristina Afonso, Eduardo Capitão Gustavo Afonso, Manuel Azevedo Marta Miranda, Paula Caldas Paulo Alves, Rita Videira Vanessa Dias Editores Eugénio Pinto Isabela Vieira Paginação e design HARTMANN Portugal www.hartmann.pt ISBN 978-989-20-5133-8 Email care4wounds@gmail.com Internet www.care4wounds.com Redes sociais https://www.facebook.com/pages/care4wounds/357547461059213 2014 Prevenção e Tratamento de Feridas - Da Evidência à Prática Todos os direitos reservados de acordo com a legislação em vigor Primeira edição Novembro 2014
Os textos são da responsabilidade dos autores, aos quais estão igualmente reservados todos os respetivos direitos autoriais, designadamente noutras edições em português, em traduções e, de uma forma geral, em reproduções, totais ou parciais, por qualquer outro meio. Nenhuma parte deste livro, sem autorização prévia por escrito, poderá ser reproduzida ou transmitida sejam quais forem os meios utilizados. Dado que o conhecimento em saúde está sempre em mudança e evolução, os cuidados normais de segurança devem ser sempre seguidos. Nem os editores nem os autores assumem qualquer responsabilidade por eventual dano ou perda a pessoas ou a propriedade originada por esta publicação.
22. Desafios da investigação e indicadores de qualidade em feridas Paulo Alves; Lúcia Vales; João Neves Amado Evidências clínicas na área das feridas são difíceis de alcançar devido à multiplicidade de abordagens ao doente com ferida. Na abordagem ao doente com ferida é essencial que a decisão clínica seja baseada na melhor evidência científica, pois estas decisões irão ter impacto na segurança e na qualidade dos cuidados prestados. A prestação de cuidados em saúde com base na evidência assenta na prática clínica ancorada na melhor evidência científica disponível (Attalah, 2004; o ensino e a investigação para avaliação da efetividade, eficiência e segurança das intervenções na área de saúde são estrategicamente importantes para a população em todos os países (Alves et al., 2013). O processo de decisão em feridas está diretamente associado ao conhecimento prévio e da experiência do profissional de saúde, prática baseada na evidência (PBE), sendo que este conhecimento deveria estar sustentado nos mais recentes dados de investigação, nas últimas orientações clínicas nacionais e internacionais, assim como em algoritmos de tratamento previamente testados e validados (Rose, 2011). Sabemos que a literatura e dados de investigação estão em constante mudança, e cabe ao profissional de saúde estar atualizado, incorporando como ferramenta a PBE, por meio da avaliação crítica das evidências, aplicando-as na sua prática clínica diária. A evidência científica isolada não é suficiente para a tomada de decisão clínica, pois carece de reflexão associada aos benefícios e riscos associados, aos custos inerentes e alternativas de tratamento, assim como aos objetivos definidos com o seu doente e no plano de cuidados. Assim, exige a integração da experiência clínica individual com a melhor evidência externa disponível oriunda da pesquisa sistemática. Esta avaliação crítica da evidência remete-nos para a estratificação das melhores fontes que suportam a decisão clínica, a hierarquia da evidência, sendo geralmente apresentada na forma de uma pirâmide desde três a nove níveis, de acordo com a validade e confiabilidade dos dados (figura 1).
Figura 1 - Hierarquia da evidência [Adaptado de Navigating the Maze, Universidade de Virgínia, Health Sciences Institute (2009)]. A PBE conduz o clínico no sentido do sucesso do tratamento / cicatrização, mas também deve ser implementada em programas de prevenção, isto é, na ausência de lesão. Esta associação da PBE a programas de prevenção está particularmente associada à segurança clínica, qualidade dos cuidados e economia da saúde (Hurd et al, 2008; Falagan, 2013). Os programas de prevenção devem ser implementados pelas organizações de uma forma sistemática, dando o devido suporte ao nível dos sistemas de informação, formação contínua e monitorização contínua dos objetivos definidos. Este conjunto de medidas visa a melhoria contínua dos cuidados, pelo feedback recebido das avaliações dos doentes e profissionais. Estes programas de prevenção e tratamento pressupõem um envolvimento em todos os níveis da organização, desde a parte administrativa à componente clínica, bem como dos cargos de gestão. Dentro dos outcomes / resultados clínicos mais identificados são: - Redução do tempo de cicatrização e número de amputações; - Redução do risco e das taxas de infeção em feridas; - Redução da dor associada às feridas; - Aumento da autonomia e mobilidade dos doentes; - Aumento da qualidade de vida.
No entanto, para o sucesso das intervenções é necessário eliminar as barreiras à implementação de boas práticas no tratamento de feridas já identificadas na literatura (Dealey, 2009, Flanagan, 2013), pois de outra forma as limitações serão constantes, levando ao descontentamento geral e à frustração das equipas. Algumas das barreiras identificadas são: - Registos / sistemas de informação insuficientes e inadequados; - Avaliação do doente com ferida inadequada; - Falta de atualização de conhecimentos dos profissionais; - Práticas desatualizadas e infundadas; - Má aplicação das boas práticas; - Educação e formação inconsistentes; - Dificuldades de comunicação e de cooperação entre os profissionais; - Falta de liderança nos processos de decisão. A instituição de boas práticas na prevenção e tratamento de feridas demonstram resultados altamente positivos, nomeadamente redução do número de erros, melhoria dos resultados, assim como maior previsibilidade de custos associados (Flanagan, 2013). As instituições / profissionais de saúde devem definir prioridades e objetivos específicos relacionados com a prevenção e tratamento de feridas, que devem ser monitorizados e ajustados de acordo com os resultados atingidos. Definir um conjunto de indicadores epidemiológicos, de processo e de resultado, são fundamentais para a garantia de segurança e qualidade de vida dos doentes com ferida. Indicadores de qualidade: desafios no tratamento de feridas Os indicadores de saúde são medidas sumárias que refletem, indiretamente, informação relevante sobre diferentes atributos e dimensões da saúde e dos fatores que a determinam (Institute Medicine, 1988); é, assim, um constructo útil para a quantificação, monitorização e avaliação da saúde e seus determinantes, podendo ter como objeto a pessoa ou uma comunidade (Institute Medicine, 1988; Jenicek, 1995; Chevalier et al., 1995). Desta forma, ausência de úlceras de pressão é considerada um indicador de qualidade dos cuidados prestados (Pancorbo-Hidalgo et al., 2006; Elliott, 2010). A qualidade de um indicador depende, em grande medida, da qualidade dos seus componentes originais, nomeadamente dos dados utilizados na sua construção, assim como da utilização sistemática de definições operacionais e de métodos de medida e recolha uniformes (Dias et al., 2007). A construção de um indicador pressupõe a disponibilidade de dados, dos valores das variáveis simples selecionadas com os quais irá ser construído um indicador quantitativo.
Desta forma, para a recolha dos dados originais estes terão que estar registados de forma correta e sistematizada. Habitualmente estes registos estão integrados em sistemas de informação cuja qualidade global é fundamental para a qualidade dos indicadores. Daí a uniformização e concordância nos registos ser fundamental para monitorizar a evolução dos tratamentos e, consequentemente, o sucesso ou insucesso das intervenções propostas. A definição dos outcomes / resultados é essencial para esta monitorização; fatores como a limitação temporal, o elevado número de resultados a avaliar e a incomparabilidade dos doentes em estudo coloca em causa o objeto do estudo. Definição de outcomes na investigação em feridas Na elaboração dos indicadores e para a investigação é essencial a predefinição correta de outcomes / resultados. Recomendações para a investigação em feridas são escassos, mas nos últimos anos um grupo de investigadores (Gottrup et al, 2010), publicou um documento cujo objetivo seria sugerir recomendações sobre algumas das considerações que devem ser feitas ao projetar estudos sobre intervenções para o tratamento de feridas. Neste documento os autores identificaram quais os parâmetros mais utilizados pelos investigadores nos estudos randomizados controlados (as percentagens representam a proporção de cada categoria dos 313 parâmetros registados): Taxa de redução da área da ferida (24.1%); Cicatrização da ferida (16.9%); O tempo de cicatrização (9%); Mudança do aspeto da ferida (9%); Biomarcadores e bacteriologia (4.5%); Circulação (1.9%); Sinais de infeção (4.5%); Sinais e sintomas (13.2%); Desempenho do penso (7.0%); Qualidade de vida (5.8%); Custos e recursos utilizados (4.5%).
Utilizar estes parâmetros de forma sistemática é impossível em vários contextos; desta forma, seguir algumas recomendações para a investigação em feridas pode reduzir estas limitações. É premente aumentar a qualidade da investigação realizada em feridas, o que implica consistência na medição de parâmetros / resultados, e para atingir a consistência é importante que se utilizem parâmetros predefinidos e robustos. Devem adaptar os outcomes / resultados à intervenção em estudo e utilizar as melhores evidências disponíveis; usar a ferida cicatrizada ou tecido sem lesão como um resultado a atingir pode limitar o sucesso da intervenção, pois nem sempre é possível / adequado medir (exemplo, doentes paliativos, ferida maligna); considerar os tempos de investigação de acordo com o tamanho e tipo de ferida; definir outros parâmetros (alterações nas condições da ferida) relevantes para monitorizar a evolução da ferida (redução da dor; presença de tecido necrótico, granulação e epitelização; presença de odor); os cuidados básicos / standard devem ser padronizados quando servem de grupo de controlo (Gottrup, 2010). Esta correta definição de outcomes contribui para a melhoria da qualidade e fiabilidade da investigação, permitindo avaliar novas estratégias de prevenção e tratamento em feridas complexas e de difícil cicatrização.
Referências bibliográficas Alves, P.; Vieira, M. (2009). Educação em Feridas: formação pré-graduada nos cursos de saúde. Dissertação de Mestrado em Planeamento e Gestão da Educação. Universidade Portucalense. Alves, Paulo; Mota, Filomena; Ramos, Paulo; Vales, Lúcia. (2013). Epidemiologia das Úlceras de Pressão: interpretar dados epidemiológicos como indicador de qualidade. Revista Servir, 58: 10-18. Attalah, A. (2004). A incerteza, a ciência e a evidência. Diagnóstico & Tratamento, pp. 6-9. Chevalier S, Choinière R, Ferland M, Pageau M, Sauvageau Y. (1995). Indicateurs sociosanitaires: definitions et interpretations. Ottawa: Institute Canadien d'information sur la Santé. Dias, M.; Freitas, M.; Briz, T. (2007). Indicadores de saúde: uma visão de Saúde Pública, com interesse em Medicina Geral e Familiar. Revista Portuguesa Clinica Geral; 23:439-50. Elliott, J. (2010). Strategies to improve the prevention of pressure ulcers. Nursing Older People, 22. Flanagan, Madelein (2013). Wound Healing and Skin Integrety: Principles and practice. Willey- Blackwell. University of Hertfordshire, UK. Gottrup, F.; Apelqvist. J.; Price, P. (2010). Outcomes in controlled and comparative studies on non-healing wounds: recommendations to improve the quality of evidence in wound management. Journal Of Wound Care Vol 19, No 6, June. Hurd, T.; Zuliani, N.; Posnett, J. (2008). Evaluation of the impact of restricting wound management pratices in a community care provider in Niagara, Canada. International Wound Journal, 5 (2), 296-303. Institute of Medicine (U.S.) (1988). Committee for the Study of the Future of Public Health. The future of public health. Washington, D.C.: National Academy of Sciences. Jenicek M. (1995). Epidemiology: the logic of modern medicine. Montreal: Epimediology. Pancorbo-Hidalgo, P. L., Garcia-Fernandez, F. P., Lopez-Medina, I. M., & Alvarez-Nieto, C. (2006). Risk assessment scales for pressure ulcer prevention: a systematic review. Journal of Advanced Nursing. Rose, L. (2011). Interprofessional collaboration in the ICU: how to define? Nursing in critical care, 16, 5-10.