Caso Clínico Intrusão de molares superiores utilizando microparafusos ortodônticos de titânio autoperfurantes Henrique Mascarenhas Villela*, Fábio J.. ezerra**, Leandro Neiva Lemos***, Sara Maria Lobo Pessoa*** Resumo Os microparafusos ortodônticos de titânio fornecem ancoragem esquelética para os tratamentos ortodônticos, viabilizando movimentações dentárias de forma mais controlada, minimizando os efeitos colaterais e tornando a mecânica ortodôntica independente da colaboração do paciente. Este novo dispositivo tem grande aplicabilidade clínica, com destaque para a intrusão de molares, devido à eficiência e simplicidade da mecânica, quando comparada à mecânica ortodôntica convencio- nal. Este artigo tem como objetivo abordar pontos relevantes que norteiam o sucesso desta nova terapia de ancoragem esquelética na execução da mecânica de intrusão de molares superiores. Dentre os pontos discutidos na abordagem ortodôntica se destaca o planejamento do movimento a ser executado, a escolha do local mais apropriado de instalação, a seleção dos microparafusos e a ativação ortodôntica. Serão apresentados casos clínicos para exemplificar suas aplicações. Palavras-chave: Microparafuso ortodôntico. Mini-implante. Intrusão de molares. ncoragem absoluta. Microparafuso autoperfurante. * Especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial pela O-. Professor dos cursos de Especialização e perfeiçoamento em Ortodontia da O-. ** Professor do curso de Especialização em Implantodontia da O-. Pós-graduado em Periodontia pela Faculdade de Odontologia de auru USP. *** Especialista em Ortodontia pela O-. 52 Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 7, n. 2 - abr./maio 2008
Henrique Mascarenhas Villela, Fábio J.. ezerra, Leandro Neiva Lemos, Sara Maria Lobo Pessoa INTRODUÇÃO intrusão de molares é considerada um movimento ortodôntico demasiadamente difícil e complexo de se realizar usando métodos tradicionais de ancoragem 12. Existem, no entanto, situações clínicas nas quais este movimento se faz necessário para obtenção de um bom resultado no tratamento, como, por exemplo, na extrusão de molares causada pela perda de dentes antagonistas. Na clínica diária, observa-se com freqüência este tipo de problema, principalmente na população adulta, onde a perda de dentes permanentes ainda é uma realidade. intrusão de molares, nestas situações, configura-se como a melhor opção de tratamento, pois evita a necessidade de tratamento endodôntico e reconstrução protética da unidade extruída ou métodos cirúrgicos de intrusão posterior, por meio de osteotomia subapical 1. De modo geral, a intrusão de molares por meio de mecânica convencional, além de limitada, é muito lenta e, na maioria das vezes, não se consegue criar um sistema de forças eficiente, com uma unidade de ancoragem capaz de evitar o componente extrusivo nos dentes desta unidade 1,10. s miniplacas, os implantes osseointegráveis e os microparafusos fornecem ancoragem intrabucal estável para intrusão de molares sem efeitos colaterais indesejados e independem da colaboração do paciente 10,12. Os microparafusos apresentam vantagens adicionais se comparados aos outros dois métodos: baixo custo, técnica cirúrgica simplificada para instalação e remoção, possibilidade de instalação em diversas áreas do processo alveolar e osso basal, inclusive entre as raízes, facilidade de higienização, simplificação da mecânica ortodôntica e boa aceitação por parte dos pacientes 12. O planejamento deve ser feito da forma mais eficiente possível, sendo necessários conhecimentos específicos sobre os microparafusos autoperfurantes como: planejamento ortodôntico, escolha do local de instalação, critérios de seleção, procedimento cirúrgico e manejo ortodôntico 13. Este artigo tem como objetivo abordar pontos relevantes para o sucesso da utilização dos microparafusos como recurso de ancoragem esquelética para a intrusão de molares, que depende do correto planejamento ortodôntico e cirúrgico. Planejamento ortodôntico escolha do local mais adequado para a instalação dos microparafusos ortodônticos (MPO) deve partir da determinação do tipo de movimento dentário a ser executado. O planejamento deve ser criterioso, considerando todos os elementos de diagnóstico comuns ao arsenal de documentação ortodôntica, como os modelos de estudo, radiografias panorâmicas, cefalométricas e periapicais, juntamente com o exame clínico. Para o correto planejamento ortodôntico é necessário que se determine alguns aspectos pertinentes à biomecânica, como: centro de resistência do dente ou grupos de dentes a serem movimentados e a linha de ação de força 13,15. Determinação do centro de resistência Para intrusão de molares é importante determinar o centro de resistência do dente ou do grupo de dentes que serão intruídos. Um molar superior tem o seu centro de resistência localizado, em média, 1 a 2mm apicalmente à furca, próximo do centro da coroa mesiodistalmente e bucolingualmente. Quando é necessário intruir um grupo de dentes conjugados ao molar faz-se necessário nova avaliação para determinar o centro de resistência deste grupo de dentes. Determinação da linha de ação de força pós determinar o centro de resistência do dente ou grupo de dentes a ser movimentado, parte-se para a escolha do melhor posicionamento do microparafuso e o local no dente ou arco onde haverá a aplicação da força. Estes dois pontos determinarão a linha de ação de força, constituída pela origem da força (microparafuso) e ponto de aplicação de força (local de conexão com o dente ou arco). relação da linha de ação de força com o centro de resistência determinará o tipo de movimento dentário a ser executado, que poderá ser de rotação, translação ou inclinação. Estas escolhas devem ser feitas para favorecer o tipo de movimento dentário mais desejado 6,15 (Fig. 1, 2). Tipos de intrusões dentárias s intrusões dentárias podem ser realizadas por meio do movimento de translação ou de inclinação. Quando o movimento de intrusão pura é necessário, deve-se planejar a passagem da linha de ação de força através do centro de resistência. No plano transversal, para se conseguir a intrusão pura deve-se instalar duas forças, uma por vestibular e outra por palatino para produzir uma força resultante que passe próximo do centro de resistência (Fig. 3). No plano sagital, para se conseguir intrusão de corpo deve-se instalar duas forças, uma por mesial e outra por distal (Fig. 4). Quando o movimento de intrusão com inclinação é necessário, a linha de ação de força deverá passar mais distante do centro de resistência, com intuito de gerar um momento (tendência de rotação). No plano transversal, se for necessária intrusão com vestibularização ou palatinização, aplica-se apenas força por vestibular ou por palatino, respectivamente. Este momento gerará uma tendência rotacional promovendo a intrusão com inclinação (Fig. 5). No plano sagital, se for necessária a intrusão com inclinação para Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 7, n. 2 - abr./maio 2008 53
Intrusão de molares superiores utilizando microparafusos ortodônticos de titânio autoperfurantes Figura 1 - Utilização de dois microparafusos, na vestibular e outro na palatina para direcionar a resultante de forças através do centro de resistência e promover a intrusão de corpo. Figura 2 - Utilização de um microparafuso, por vestibular para direcionar a linha de ação de força vestibularmente ao centro de resistência e promover intrusão com vestibularização. Figura 3 - ) Sistema de forças utilizando dois microparafusos para produzir intrusão de corpo do molar. ) Intrusão do molar efetuada com controle vestíbulopalatino. Figura 4 - Utilização de dois microparafusos, na mesial e na distal do primeiro molar, para direcionar a linha de ação de forças através do centro de resistência e promover a intrusão com controle axial. Figura 5 - Para efetuar intrusão com componente de inclinação para lingual foi utilizado apenas um microparafuso por palatino. 54 Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 7, n. 2 - abr./maio 2008
Henrique Mascarenhas Villela, Fábio J.. ezerra, Leandro Neiva Lemos, Sara Maria Lobo Pessoa Figura 6 - ) Para efetuar intrusão com componente de inclinação para vestibular e controle axial foram utilizados dois microparafusos por vestibular. ) O molar intruiu com vestibularização, corrigindo a mordida cruzada. molar podem ser necessários três microparafusos para controlar a tendência de inclinação com a instalação, de dois microparafusos por vestibular e outro por palatino. Quando não houver espaço suficiente para instalação de dois microparafusos por vestibular, pode-se lançar mão de dois MPO, um por palatino e outro por vestibular, um na mesial e outro na distal 6 (Fig. 7). Quando as raízes vestibulares do molar superior forem muito divergentes e não houver espaço necessário para a instalação de um microparafuso entre as raízes do molar e dos dentes adjacentes pode-se instalar o microparafuso entre as raízes vestibulares do próprio molar (Fig. 8). Figura 7 - Utilização de dois microparafusos, um na distal por palatino e outro na mesial por vestibular do primeiro molar, para efetuar a intrusão com controle sagital e transversal. mesial ou para distal, deve-se instalar o microparafuso apenas por mesial ou distal, respectivamente. Existem, ainda, outras possibilidades, como a intrusão de um molar com controle no plano sagital, utilizando dois microparafusos por vestibular para evitar tendências de inclinação da coroa para mesial ou distal, e ao mesmo tempo a necessidade da intrusão com inclinação da coroa para vestibular, dispensando a instalação de microparafusos por palatino (Fig. 6). Para o correto planejamento é imprescindível avaliar o movimento nas três dimensões. Portanto, para a intrusão pura de um Definição do local de instalação dos microparafusos escolha da localização do microparafuso também deve ser avaliada, considerando não só o aspecto biomecânico, mas também as estruturas anatômicas, proximidade das raízes, qualidade de tecido gengival, densidade do osso e espessura da cortical óssea 2,3,7,8,15. Preferencialmente, a instalação dos microparafusos deve ser em mucosa ceratinizada, que proporciona maior estabilidade dos tecidos moles perimplantares, facilitando sua higienização e contribuindo para evitar a inflamação local 3,8. Com a instalação do microparafuso em mucosa ceratinizada, sua cabeça fica exposta e é facilmente utilizada pelo ortodontista. Quando localizado em mucosa alveolar, pode-se fazer uma abordagem diferente, com a instalação do microparafuso abaixo da mucosa, conectando-o ao meio bucal por meio de um fio de amarrilho trançado, formando um gancho na sua extremidade para que o ortodontista possa Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 7, n. 2 - abr./maio 2008 55
Intrusão de molares superiores utilizando microparafusos ortodônticos de titânio autoperfurantes C Figura 8 - ) Instalação manual do microparafuso. ) Microparafuso posicionado entre as raízes vestibulares do primeiro molar, por não haver espaço entre as suas raízes e a dos dentes adjacentes. C) Radiografia periapical mostrando a relação do MPO com as raízes vestibulares. cada caso, para se adaptar às condições anatômicas juntamente com as necessidades ortodônticas para sucesso desta nova abordagem. Esta escolha deve ser feita em três etapas: a primeira é a seleção do tipo de cabeça, a segunda é a seleção do comprimento do perfil transmucoso e a terceira é a seleção do corpo. Figura 9 - Microparafusos instalados em área de mucosa alveolar e conectados ao meio bucal por meio de fio de amarrilho trançado. utilizá-lo 5,9,15 (Fig. 9). Na intrusão de molares, normalmente, se escolhe instalar os microparafusos o mais apical possível para possibilitar a ação das molas e elásticos durante todo o movimento de intrusão, evitando que o dente ao intruir se aproxime do microparafuso, inviabilizando sua ativação. Esta localização mais apical muitas vezes impossibilita a instalação em gengiva ceratinizada, obrigando que a instalação seja feita na região de mucosa alveolar 14,15. Critérios para seleção dos microparafusos Para selecionar os MPO de forma adequada, após a escolha do local de instalação, é necessário conhecer melhor o microparafuso, suas características e variações 13,15. O microparafuso pode se dividido em três partes: cabeça, perfil transmucoso e corpo (Fig. 10). seleção das partes do microparafuso deve ser feita conforme a necessidade individual de Cabeça do microparafuso Esta escolha deve ser feita pelo ortodontista mediante a avaliação do tipo de dispositivo que o mesmo deverá utilizar para aplicar a força planejada para a movimentação dentária. Podemos classificá-los, quanto à sua aplicação, em dois tipos: o primeiro serve para utilização de molas e elásticos com áreas retentivas para o encaixe destes dispositivos, e o segundo para utilização de fios ortodônticos com a presença de slots (áreas destinadas ao encaixe dos fios) 13 (Fig. 11). Para intrusão de molares é muito comum utilizar cadeias elastoméricas, pois nesta região os elementos geradores de força ficam próximos à mucosa, o que dificulta a utilização de molas, já que o contato deste dispositivo com a mucosa podem promover lesões de tecido mole. Desta maneira, deve-se utilizar a cabeça do microparafuso destinado ao encaixe de elásticos. Perfil transmucoso do microparafuso O perfil transmucoso poderá ter quatro comprimentos diferentes: curto (1mm), médio (2mm), longo (3mm) e ausência de perfil transmucoso (Fig. 12). Esta porção é a de transição entre o corpo e a cabeça do MPO. escolha do comprimento do perfil transmucoso está diretamente relacionada com espessura da gengiva, que pode variar conforme sua localização 13. mucosa ceratinizada vestibular superior e inferior costuma ter uma espessura reduzida, onde o perfil transmucoso mais utilizado nestas regiões costuma ser de 1mm. Na mucosa palatina, esta espessura aumenta, sendo necessária a utilização de um perfil transmu- 56 Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 7, n. 2 - abr./maio 2008
Henrique Mascarenhas Villela, Fábio J.. ezerra, Leandro Neiva Lemos, Sara Maria Lobo Pessoa 0 1 2 3 C Figura 10 - Microparafuso ortodôntico de titânio (MPO) composto de três partes: ) Cabeça, ) Perfil-transmucoso e C) Corpo. Microparafuso ortodôntico produzido pela SIN Sistema de Implantes Nacionais (São Paulo rasil). Figura 11 - Dois tipos de microparafusos: destinados ao encaixe de fio com duas canaletas em forma de cruz na extremidade da cabeça () e destinados ao encaixe de molas e elásticos (). Figura 12 - Microparafusos ortodônticos com diferentes comprimentos de perfil-transmucoso: 3mm, 2mm, 1mm e sem perfil-transmucoso. C Figura 13 - ) Utilização da sonda milimetrada para verificar a espessura da mucosa. ) Detalhe da cabeça dos microparafusos instalados no palato. C) tivação da força de intrusão por meio de cadeias elastoméricas. coso de 2 a 3mm. Pode-se utilizar uma sonda milimetrada para verificar a espessura do tecido transmucoso 13,15. O comprimento do perfil transmucoso deve ser o suficiente para expor a cabeça do microparafuso ao meio bucal. quantidade de exposição da cabeça do microparafuso deve ser o suficiente para permitir a sua utilização, afastando os dispositivos da mucosa e, ao mesmo tempo, não pode ficar muito exposta, a ponto de provocar desconforto ao paciente 14,15 (Fig. 13). Nos casos de instalação abaixo da mucosa alveolar, estão indicados os microparafusos que não apresentem perfil transmucoso, sendo necessária a utilização de fio de amarrilho trançado para fazer a conexão da cabeça do microparafuso ao meio bucal. O ortodontista irá utilizar o fio de amarrilho em forma de gancho, para prender o elástico ou a mola. Esta abordagem é feita quando a localização para instalação do microparafuso não é em mucosa ceratinizada 9,13,15. Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 7, n. 2 - abr./maio 2008 57
Intrusão de molares superiores utilizando microparafusos ortodônticos de titânio autoperfurantes Corpo do microparafuso O corpo pode variar quanto ao formato, tipo de rosca, comprimento e diâmetro. Formas e tipos de roscas do corpo do microparafuso O formato do corpo, juntamente com o tipo de rosca, determinará se o microparafuso será auto-rosqueante ou autoperfurante (Fig. 14). Nos auto-rosqueantes, o corpo tem o formato mais cilíndrico e existe a necessidade da utilização de uma fresa helicoidal para fazer a osteotomia. No caso dos microparafusos autoperfurantes, o corpo tem a forma cônica, dispensando o uso da fresa, e sua instalação é feita de forma direta. Se o local de instalação for em mucosa ceratinizada, a instalação deverá ser feita transmucosa, sem a necessidade de incisão 13. Este tipo de abordagem tem simplificado bastante o ato cirúrgico, dispensando o uso de motor, contra-ângulo e irrigação, proporcionando uma excelente estabilidade primária 4,14,15. Comprimento do corpo do microparafuso O comprimento do corpo está relacionado com o espaço ósseo existente para sua instalação, em média os comprimentos mais utilizados são os de 8 e 10mm de comprimento (Fig. 15). Em regiões com menor disponibilidade óssea pode-se utilizar o comprimento de 6mm, mas este comprimento reduzido proporciona menor área de fixação e maior possibilidade de insucesso. Para intrusão de molares na maxila, os microparafusos mais utilizados, por vestibular, são os de 8mm de comprimento, que são capazes de prover boa ancoragem esquelética para as forças ortodônticas. O comprimento de 10mm pode ser utilizado nos microparafusos instalados no palato com o comprimento de perfil transmucoso de 3mm. Diâmetros do corpo do microparafuso Os diâmetros do corpo podem variar de 1,4mm a 1,8mm (Fig. 16) e, normalmente, estão relacionados com o espaço disponível entre as raízes para sua instalação. Em casos onde os espaços entre as raízes são reduzidos, faz-se necessária a utilização de um diâmetro menor, como 1,4mm, isto reduz a chance de traumatismos e lesões de raízes. Em áreas mais críticas com menor densidade óssea, ou onde há maior incidência de forças provenientes da mastigação forças intermitentes e multidirecionais como no palato, que são desfavoráveis à estabilidade do microparafuso, faz-se necessária a utilização de um diâmetro maior, como por exemplo 1,6 ou 1,8mm. Procedimento cirúrgico O protocolo cirúrgico para instalação dos microparafusos autoperfurantes é mais simples, reduz a possibilidade de lesão de raízes e proporciona uma melhor estabilidade primária em relação aos auto-rosqueantes 3,4,15. 1,8 6 8 10 1,6 1,4 Figura 15 - Microparafusos com diferentes comprimentos de corpo: 6mm, 8mm e 10mm. Figura 16 - Microparafusos com diferentes diâmetros de corpo: 1,4mm, 1,6mm e 1,8mm. Figura 14 - Microparafuso autoperfurante com o formato do corpo cônico () e microparafuso auto-rosqueante com o formato do corpo cilíndrico (). 58 Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 7, n. 2 - abr./maio 2008
Henrique Mascarenhas Villela, Fábio J.. ezerra, Leandro Neiva Lemos, Sara Maria Lobo Pessoa Para fazer a instalação dos microparafusos é necessário que o profissional disponha de um Kit de microparafuso ortodôntico que forneça: chave para instalação manual; chave para instalação com contra-ângulo; fresas helicoidais para fazer a osteotomia quando necessária; fresa lança manual e chave digital. Os microparafusos autoperfurantes apresentam o desenho do corpo cônico com uma ponta perfurante, dispensando o uso de fresa para efetuar a osteotomia inicial, e sua instalação deve ser feita preferencialmente com a chave manual, dispensando o uso de contra-ângulo 13,15 (Fig. 17). perfuração da cortical vestibular da maxila é facilmente efetuada, pois o osso cortical nesta região é muito delgado. região de palato oferece maior resistência, devido à maior espessura da cortical, mas mesmo assim os microparafusos se mostram eficientes, dispensando o uso de fresa. Na presença de cortical mais espessa pode-se utilizar uma fresa lança manual para fazer uma perfuração no osso cortical, facilitando a introdução da ponta do microparafuso. Na linha média e regiões no palato onde o acesso da fresa manual não é possível, pode-se utilizar uma fresa helicoidal de 1mm de diâmetro, com velocidade máxima de rotação de 400 RPM para fazer a descorticalização. Esta fresagem inicial é feita com o intuito de facilitar a introdução do MPO. Nestas regiões do palato em que a chave manual não tem acesso para efetuar a instalação, como regiões mais posteriores do palato e linha média, então se faz a instalação do MPO utilizando o contra-ângulo com a velocidade média de 20 RPM 13,15 (Fig. 18). O protocolo de instalação dos microparafusos autoperfurantes simplifica o ato cirúrgico, oferecendo uma excelente estabilidade primária e diminuindo o risco de lesão de raiz. Este fato diminui a resistência de muitos dentistas para utilização deste novo recurso e viabiliza a possibilidade dos próprios ortodontistas instalarem os microparafusos, sabendo-se que, mesmo sendo um procedimento simples, nenhum tipo de cuidado inerente a um ato cirúrgico poderá ser negligenciado. necessidade da utilização de guia cirúrgico, avaliação radiográfica, de anestesia sub-periosteal e treinamento prévio contribuem positivamente para o sucesso nesta etapa cirúrgica 13,14,15. tivação ortodôntica qualidade, a quantidade da força e o momento que a mesma deve ser aplicada parecem exercer uma influência muito importante para a preservação da estabilidade dos microparafusos. força deverá ser aplicada o mais imediatamente após sua instalação e, se não for possível, preferencialmente nos primeiros dias. Desta maneira o microparafuso receberá um estímulo benéfico da força ortodôntica que estimulará a formação óssea na interface titânio/osso. Em relação à quantidade de força, inicialmente os microparafusos devem receber cargas menores, que deverão ser em torno de 150g, medidas com um dinamômetro, quando possível, para não haver sobrecarga nesta fase inicial de ativação. Gradualmente, esta carga poderá ser aumentada podendo chegar a uma força de até 350g 14,15. Os níveis de força podem variar em relação às necessidades de movimentação, mas a qualidade do osso também vai ser decisiva para suportar níveis de força maiores. Nos caso de intrusão de molares não haverá necessidade de aumentar a magnitude de força, devendo manter níveis baixos para evitar danos maiores aos ápices. C D Figura 17 - ) nestesia subperiosteal. ) Marcação do local de instalação com a sonda exploradora. C) Instalação do microparafuso ortodôntico autoperfurante com a chave manual. D) Microparafuso instalado no limite muco-gengival. Figura 18 - ) nestesia subperiosteal. ) Descorticalização com fresa helicoidal de 1mm de diâmetro. C) Instalação do microparafuso ortodôntico autoperfurante utilizando contra-ângulo com velocidade de 24 RPM. D) tivação imediata do MPO para intrusão do segundo molar C D Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 7, n. 2 - abr./maio 2008 59
Intrusão de molares superiores utilizando microparafusos ortodônticos de titânio autoperfurantes Intrusão de dentes posteriores intrusão de dentes posteriores pode ser utilizada com duas finalidades; a primeira é a intenção de promover o movimento vertical de intrusão para corrigir a extrusão patológica de um ou mais dentes posteriores causada pela ausência dos dentes antagonistas e a segunda promover a intrusão de dentes posteriores, com a intenção de corrigir a mordida aberta anterior por meio de diminuição da altura alveolar posterior, promovendo uma rotação da mandíbula no sentido anti-horário. Com isso, a intrusão de dentes posteriores será dividida didaticamente em dois tópicos: intrusão de dentes posteriores extruídos e correção da mordida aberta anterior, sendo que a intrusão de molares extruídos como conseqüência da perda de dentes antagonista foi bem discutida nos tópicos anteriores. É muito difícil corrigir a mordida aberta anterior, causada por excesso vertical posterior por meio do tratamento ortodôntico convencional. O controle vertical é importante nas correções das más oclusões com mordida aberta anterior. possibilidade real de intrusão de molares pode ser aplicada nos casos de mordida aberta anterior onde a redução da altura da região dentoalveolar posterior pode provocar uma diminuição real da altura facial inferior, com conseqüente rotação do plano mandibular. s técnicas que utilizam mecânicas convencionais, normalmente empregam o uso de forças extra bucais ou dispositivos complexos multi-alças que dependem da colaboração do paciente no uso de elásticos intermaxilares e são muito pouco eficientes, especialmente em pacientes adultos. intrusão dos molares por meio de microparafusos pode ser eficiente para a correção de mordidas abertas esqueléticas de menor severidades, com pequenas e médias repercussões faciais. melhor conduta para correção de problemas esqueléticos severos com grandes deformidades faciais é o tratamento ortodôntico seguido de cirurgia ortognática. estabilidade do fechamento das mordidas abertas por meio da intrusão dos dentes posteriores depende do controle de vários fatores como o período de contenção e, especialmente, fatores etiológicos que promoveram a má oclusão inicial. Nos casos onde há necessidade de intrusão de dentes posteriores para efetuar a diminuição da altura alveolar posterior é necessário determinar em quais arcos serão executadas as movimentações. Normalmente estas intrusões devem ser executadas com translação, e isto exige um bom controle do movimento, muitas vezes, com a necessidade de instalações de microparafusos por vestibular e palatino, na maxila. Esta intrusão pode ser executada com a instalação de microparafusos apenas por vestibular e a tendência de vestibularização dos dentes posteriores pode ser anulada através da utilização de uma barra transpalatina confeccionada afastada do palato. Na mandíbula a utilização dos microparafusos por lingual pode ser evitada, instalando os microparafusos apenas por vestibular, associados a um arco lingual para conter a tendência de vestibularização provocada pela passagem da linha de ação de força vestibularmente ao centro de resistência dos dentes. Caso Clínico Paciente do gênero feminino, com 24 anos. análise facial apresentou um discreto aumento do terço inferior da face, mas com bom equilíbrio ântero-posterior, boa estética, sorriso agradável e vedamento labial passivo. paciente não relatou nenhuma queixa facial (Fig. 19). mesma já havia sido submetida a um tratamento ortodôntico corretivo com exodontia de um pré-molar superior esquerdo. análise da oclusão apresentou uma má oclusão de Classe II de ngle com mordida aberta anterior, relação de caninos do lado esquerdo mais favorável e dos caninos do lado direto com 1/2 Classe II (Fig. 20). análise da radiografia panorâmica mostrou uma suave perda óssea horizontal na região ântero-inferior que é comprovada pelas recessões gengivais generalizadas no arco inferior (Fig. 21). análise cefalométrica inicial revelou bom posicionamento maxilar, mandíbula levemente retruída com rotação horária, altura do terço inferior da face ligeiramente aumentada, incisivo superior com boa inclinação e suavemente retraído, incisivo inferior com boa inclinação e bem posicionado. (Fig. 21) (Tab. 1). O planejamento consistiu em exodontia do primeiro pré-molar superior direito para corrigir a relação dos caninos e efetuar a intrusão dos dentes posteriores para promover o fechamento da mordida aberta anterior com a rotação anti-horária da mandíbula. paratologia fixa foi instalada apenas no arco superior, devido à perda óssea e recessões gengivais generalizadas no arco inferior. pós o nivelamento do arco superior, os microparafusos foram instalados entre as raízes vestibulares dos primeiros molares superiores, que apresentavam-se divergentes e inviabilizaram a instalação entre o primeiro molar e o segundo pré-molar ou entre o primeiro e o segundo molar (Fig. 22, 23). instalação do microparafuso foi efetuada apicalmente à linha muco-gengival e com pequena angulação para permitir o movimento de intrusão do molar. Por palatino foram instalados quatro microparafusos na mesial e distal da raiz palatina do primeiro molar superior para possibilitar o controle tridimensional dos molares durante a intrusão (Fig. 24). força de intrusão foi aplicada por vestibular e por palatino com arco contínuo e resultou numa intrusão dos dentes posteriores superiores com rotação anti-horária da mandíbula e conseqüente fechamento da mordida aberta anterior (Fig. 25). s alterações foram positivas, tanto na oclusão quanto na face. análise cefalométrica final mostrou modificações positivas com bom relacionamento dentoesquelético (Fig. 26, 27, 28) (Tab. 2). 60 Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 7, n. 2 - abr./maio 2008
Henrique Mascarenhas Villela, Fábio J.. ezerra, Leandro Neiva Lemos, Sara Maria Lobo Pessoa Figura 19 - ) Terços faciais proporcionais com um suave aumento do terço inferior e vedamento labial passivo. ) oa convexidade facial com equilíbrio dos tecidos moles. C) Sorriso com boa relação labioincisal. C Figura 20 - ) Relação de caninos e molares em Classe II. ) Desvio da linha média superior para esquerda. C) Relação de molares em Classe II e caninos em Classe I. C Tabela 1 - Valores cefalométricos pré-tratamento. Data 02/2005 SN 80,0 0 SN 74,0 0 Figura 21 - ) Radiografia panorâmica inicial. ) Telerradiografia em norma lateral inicial. GoGn.SN 42,0 0 FI 76,5 mm IS.N 26,0 0 IS-N 2,0 mm II.N 27,0 0 II-N 4,5 mm IMP 90 0 Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 7, n. 2 - abr./maio 2008 61
Intrusão de molares superiores utilizando microparafusos ortodônticos de titânio autoperfurantes C Figura 22 - rco superior nivelado com mordida aberta anterior e desvio da linha média superior para esquerda. Figura 23 - ) O microparafuso foi instalado entre as raízes vestibulares do primeiro molar. ) Radiografia periapical mostrando a ausência de espaço entre as raízes do molar e seus dentes adjacentes e a imagem de três microparafusos, um por vestibular e dois por palatino. C D Figura 24 - ) Relação de molares em Classe II e relação de caninos em Classe I, com o microparafuso posicionado por vestibular efetuando a intrusão dos dentes posteriores. ) Trespasse vertical dos incisivos normalizado. C) Relação de molares em Classe II e relação de caninos em 1/4 de Classe II, com o microparafuso posicionado por vestibular efetuando a intrusão dos dentes posteriores. D) Microparafusos instalados por palatino para efetuar a intrusão de corpo dos molares. C Figura 25 - Tratamento finalizado com os dentes posteriores intruídos, relação de molares em Classe II, relação dos caninos em Classe I e relação dos dentes anteriores normalizada. 62 Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 7, n. 2 - abr./maio 2008
Henrique Mascarenhas Villela, Fábio J.. ezerra, Leandro Neiva Lemos, Sara Maria Lobo Pessoa Figura 26 - ) Radiografia panorâmica final. ) Telerradiografia em norma lateral final. C D Figura 27 - paciente manteve um bom padrão facial com equilíbrio dos tecidos moles e sorriso harmonioso. C Figuras 28 - Traçados cefalométricos inicial e final, e sobreposição dos traçados, demonstrando a intrusão dos molares superiores, com conseqüente rotação mandibular no sentido anti-horário. Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 7, n. 2 - abr./maio 2008 63
Intrusão de molares superiores utilizando microparafusos ortodônticos de titânio autoperfurantes Tabela 2 - Valores cefalométricos pós-tratamento. Data 05/2007 SN 79,0 0 SN 75,0 0 GoGn.SN 39,0 0 FI 70,0mm IS.N 24,0 0 IS-N 0,5mm II.N 25,5 0 II-N 4,0mm IMP 90 0 Conclusão utilização dos microparafusos ortodônticos autoperfurantes de titânio como recurso de ancoragem trouxe novas perspectivas para os tratamentos ortodônticos, possibilitando a resolução de problemas que seriam inviáveis ou muito complexos de serem corrigidos com uma mecânica convencional. O sucesso desta nova abordagem necessita do conhecimento dos novos conceitos da ancoragem esquelética por meio dos microparafusos. Estes dispositivos como elementos de ancoragem para efetuar a intrusão de molares superiores extruídos utilizam uma mecânica ortodôntica simples, mas que exige conhecimentos de biomecânica para sua correta aplicação. Os microparafusos autoperfurantes simplificaram o procedimento cirúrgico e clinicamente têm se mostrado bastante eficientes. Maxillary molar intrusion using self-drilling titanium orthodontic microscrews bstract The orthodontic self-drilling titanium microscrews provide skeletal anchorage for orthodontic treatment making, if possible, teeth movements in a more controlled way and avoiding undesirable side effects with no need of the patient cooperation. This new device has a large range of clinical use including upper molar intrusion using a simpler orthodontic mechanics, due to its efficiency when compared to traditional orthodontic treatment. The aim of this paper is to describe the main aspects of this skeletal anchorage technique for maxillary molars intrusion leading to high level clinical success rates. mong the aspects that will be described in this article, more emphasis will be put to tooth movement planning, the ideal bone positioning of the microscrews, criteria for its selection, desirable orthodontic forces and clinical cases presentation. key words: Mini-implants. Molar intrusion. Orthodontic micro-screws. bsolute anchorage. Self-drilling orthodontic micro-screw. Referências 1. EZERR, F.; VILLEL, H.; LOISSIÈRE JÚNIOR, M.; DIZ, L. ncoragem absoluta utilizando microparafusos ortodônticos de titânio: planejamento e protocolo cirúrgico (Trilogia Parte I). Implant News, São Paulo, v. 1, n. 6, p. 469-475, 2004. 2. FORTINI,.; CCCIFEST, V.; SFONDRINI, M. F.; CMI, S.; LUPOLI, M. Clinical applications and efficiency of miniscrews for extradental anchorage. Orthodontics, [s.l.] v. 1, no. 2, p. 1-12, 2004. 3. 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