Administradora Benefícios CORRETORA DE SEGUROS ANS - 41.771-8 Contrato asão Contrato plano saú coletivo por asão. Produto Participativo Nacional º Início da vigência do benefício: 20 Entida CONFENAR Conferação Nacional das Revendas AMBEV e da Empresas da Logística da Distribuição Tipo Plano INTEGRAL / Vitóriamed PARTICIPATIVO Empresa Contratante Lotação PROPONENTE TITULAR Tipo Acomodação Enfermaria Nome completo Apartamento (continuação) Nome completo da mãe (continuação) Data nascimento Sexo Estado civil Naturalida (cida, estado e país) CPF RG Órgão expedidor UF Data expedição CNS (Cartão Nacional Saú) Enreço resincial completo (enreço para cobrança) Número resincial CEP Bairro Cida UF Telefone resincial Telefone celular E-mail Enreço comercial completo (enreço cobrança) CEP Cida UF Formação Nº registro/inscrição na entida (se houver) Nº registro/inscrição no conselho regional/feral (se houver) DEPENDENTES 1 Nome completo Data nascimento Sexo Estado civil Parentesco CPF RG Órgão expedidor UF Data expedição CNS (Cartão Nacional Saú) 2 Nome completo da mãe Nome completo Tipo Acomodação Enfermaria Apartamento Data nascimento Sexo Estado civil Parentesco CPF RG Órgão expedidor UF Data expedição CNS (Cartão Nacional Saú) Nome completo da mãe Tipo Acomodação Enfermaria Apartamento 3 Nome completo Data nascimento Sexo Estado civil Parentesco CPF RG Órgão expedidor UF Data expedição CNS (Cartão Nacional Saú) Nome completo da mãe Tipo Acomodação Enfermaria Apartamento 4 Nome completo Data nascimento Sexo Estado civil Parentesco CPF RG Órgão expedidor UF Data expedição CNS (Cartão Nacional Saú) Nome completo da mãe Tipo Acomodação Enfermaria Apartamento Versão 08/2014 Pág. 01/10 1/6 Versão Agosto 2011
Administradora Benefícios: ANS - 41.771-8 ANS - 32.741-7 Carta Carta Orientação Orientação ao Beneficiário Prezado(a) Beneficiário(a), Entida ABO - Associação Brasileira Odontologia Agência Nacional Saú Suplementar (ANS), instituição que regula as atividas das A Agência Nacional Saú Suplementar (ANS), instituição que regula as atividas das operadoras planos operadoras planos privados assistência à saú, e tem como missão fenr o interesse privados público vem, assistência por meio à sta, saú e prestar tem como informações missão fenr para o preenchimento interesse público, da vem, DECLARAÇÃO por meio sta, DE prestar informações SAÚDE. para o preenchimento da DECLARAÇÃO DE SAÚDE. O QUE É A É DECLARAÇÃO A DE SAÚDE? SAÚDE? É o formulário que acompanha o Contrato do Plano Saú, on o beneficiário ou seu representante legal verá informar as doenças ou lesões preexistentes que saiba ser portador ou verá informar as doenças ou lesões preexistentes que saiba ser portador ou sofredor no momento da contratação sofredor no momento da contratação do plano. Para o seu preenchimento, o beneficiário tem crenciado/referenciado o direito ser orientado, pela gratuitamente, operadora. por um médico crenciado/referenciado pela operadora. Se optar por um profissional sua livre escolha, assumirá o custo sta opção. Portanto, se o beneficiário (você) toma medicamentos regularmente, consulta médicos por problema saú do qual conhece o diagnóstico, fez qualquer exame que intificou alguma doença ou lesão, esteve internado ou submeteu-se a alguma cirurgia, DEVE DECLARAR ESTA submeteu-se a alguma cirurgia, DEVE DECLARAR ESTA DOENÇA OU LESÃO. DOENÇA OU LESÃO. AO DECLARAR AS DOENÇAS DOENÇAS E/OU E/OU LESÕES LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR SAIBA SER NO PORTADOR MOMENTO NO DA MOMENTO CONTRATAÇÃO: DA CONTRATAÇÃO: A operadora NÃO NÃO porá porá impedi-lo impedi-lo contratar contratar o plano o plano saú. Caso saú. isto ocorra, Caso encaminhe isto ocorra, a núncia encaminhe a núncia à ANS. à ANS; A operadora verá oferecer: cobertura total ou COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT), pondo ainda A oferecer operadora o Agravo, verá que é oferecer: um acréscimo cobertura no valor total da mensalida, ou COBERTURA pago ao PARCIAL plano privado TEMPORÁRIA assistência à saú, (CPT), pondo ainda oferecer o Agravo, que é um acréscimo no valor da mensalida, para que se possa utilizar toda a cobertura contratada, após os prazos carências contratuais; pago ao plano privado assistência à saú, para que se possa utilizar toda a cobertura contratada, No caso CPT, após haverá os prazos restrição carências cobertura contratuais. para cirurgias, leitos alta tecnologia (UTI, unida coronariana caso ou CPT, neonatal) haverá e procedimentos restrição cobertura alta complexida para cirurgias, - PAC leitos (tomografia, alta tecnologia ressonância, (UTI, etc.*) EX- No unida CLUSIVAMENTE coronariana relacionados ou neonatal) à doença e procedimentos ou lesão clarada, alta até 24 complexida meses, contados - PAC s (tomografia, a assinatura do ressonância, contrato. Após etc.*) o período EXCLUSIVAMENTE máximo 24 meses relacionados da assinatura à doença contratual, ou a lesão cobertura clarada, passará até a ser 24 integral meses, acordo contados com o plano s contratado; a assinatura do contrato. Após o período máximo 24 meses da assinatura contratual, a cobertura passará a ser integral acordo com o plano contratado. NÃO haverá restrição cobertura para consultas médicas, internações não-cirúrgicas, exames e procedimentos que não sejam alta complexida, mesmo que relacionados à doença ou lesão preexistente clarada, NÃO haverá restrição cobertura para consultas médicas, internações não cirúrgicas, exames e procedimentos que não sejam alta complexida, mesmo que relacionados s que cumpridos os prazos carências estabelecidas no contrato; à doença ou lesão preexistente clarada, s que cumpridos os prazos carências estabelecidas Não caberá alegação no contrato. posterior omissão informação na Declaração Saú por parte da operadora para Não esta doença caberá ou alegação lesão. posterior omissão informação na Declaração Saú por parte da operadora para esta doença ou lesão. Pág. Pág. 6/15 02/10 2/6
Administradora Benefícios Administradora Benefícios: ANS - 41.771-8 ANS CORRETORA - 35.739-1 DE SEGUROS ANS - 41.771-8 ANS - 41.771-8 ANS - 32.741-7 Carta Carta Orientação Orientação ao Beneficiário AO NÃO DECLARAR AS DOENÇAS Entida ABO E/OU - Associação LESÕES Brasileira QUE Odontologia O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO: AO NÃO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO: A operadora porá suspeitar omissão informação e, neste caso, verá comunicar A operadora imediatamente porá ao suspeitar benef iciário, omissão pondo informação oferecer CPT, e, neste ou solicitar caso, verá abertura comunicar processo imediatamente ao administrativo junto à ANS, nunciando a omissão da informação. a omissão Comprovada informação; a omissão informação pelo benef iciário, a operadora porá RESCINDIR o contrato por FRAUDE e responsabilizá-lo pelos procedimentos referentes a doença ou lesão não-clarada. e responsabilizá-lo Até o julgamento pelos f inal procedimentos do processo referentes pela ANS, a NÃO doença porá ou lesão ocorrer não clarada; suspensão do atendimento nem rescisão do contrato. Caso isto ocorra, encaminhe a núncia à ANS. contrato. Caso isto ocorra, encaminhe a núncia à ANS. ATENÇÃO! Se a operadora oferecer redução ou isenção carência, isto não significa que ATENÇÃO! dará cobertura assistencial para as doenças ou lesões que o beneficiário saiba ter no momento da assinatura contratual. Cobertura Parcial Temporária - CPT - NÃO é carência! Portanto, o beneficiário não ve ixar informar se possui alguma doença ou lesão ao preencher a Declaração Saú! ou lesão ao preencher a Declaração Saú! * Para * Para consultar consultar a lista a completa lista completa procedimentos procedimentos alta complexida alta complexida (PAC), acesse (PAC) o acesse Rol Procedimentos o Rol e Procedimentos e Eventos em Saú da ANS no enreço eletrônico: www.ans.gov.br, Perfil Beneficiário. Em caso dúvidas, entre em contato com a ANS pelo telefone 0800-701-9656 ou consulte a página da ANS - Em caso dúvidas, entre em contato com a ANS pelo telefone 0800-701-9656 ou consulte a página da ANS - www.ans.gov.br - Perfil Beneficiário. Beneficiário, / /, Local Data Nome: Nome: Assinatura: Assinatura: Local Nome legível, assinatura e CPF Data, / / Intermediário entre a operadora e o beneficiário Nome:, Local Local CPF: Nome: Assinatura: CPF: Nome legível, assinatura e CPF Data Data Assinatura: Nome legível, assinatura e CPF Pág. Pág. 7/15 03/10 3/6
Declaração Declaração Saú Saú INFORMAÇÕES IMPORTANTES INFORMAÇÕES IMPORTANTES A Carta Orientação ao Beneficiário que está localizada nas páginas imediatamente anteriores a esta é um documento padronizado pela Agência Nacional Saú Suplementar (ANS) que visa 1 a orientar o beneficiário/consumidor sobre o preenchimento da Declaração Saú. É obrigatória a aposição ciência seus termos. honorários serão sua responsabilida. A Declaração Saú tem por objetivo registrar a existência Doenças ou Lesões 2 A claração saú tem por objetivo registrar a existência doenças ou lesões preexistentes, como Preexistentes sendo aquelas (DLP), que ou o consumidor seja, aquelas tenha que conhecimento o beneficiário no ou momento seu representante da assinatura legal do saiba contrato, ser em portador relação ou a sofredor, si próprio no ou momento a qualquer da contratação seus penntes. ou asão ao plano privado assistência à saú, acordo com o art. 11 da Lei nº 9.656, 3 junho 1998. 3 Havendo claração doença ou lesão preexistente, serão oferecidas duas opções: É obrigatório a) Cobertura responr Parcial a todas Temporária as perguntas o consumidor formuladas não na terá Declaração direito aos procedimentos Saú. A omissão alta complexida, sobre cirúrgicos a existência ou leitos doenças alta tecnologia ou lesão relacionada preexistente à doença da qual ou o lesão consumidor clarada, por informação saiba ser um portador período máximo no momento 24 (vinte do e quatro) preenchimento meses. sta claração, s que comprovada junto à ANS, acarretará a suspensão ou o cancelamento do contrato. Nesse b) Agravo Acréscimo no preço mensal do plano para que o consumidor tenha direito à cobertura caso, o consumidor será responsável pelo pagamento das spesas realizadas com o completa da doença ou lesão preexistente clarada, após os prazos carências contratuais. tratamento da doença ou lesão não -clarada. 4 Nenhuma cobertura porá ser negada ao consumidor para doenças ou lesões preexistentes não claradas, preenchimento até que sta a operadora claração, apresente o consumidor as provas concretas tem a opção junto à ANS ser orientado, que o consumidor sem ônus omitiu a No doença ou lesão no preenchimento sta claração. ATÉ A DECISÃO DA ANS, NÃO HAVERÁ SUSPENSÃO financeiro, por médico da operadora, ou por um sua confiança, mas, neste caso, as spesas DO CONTRATO NEM DO ATENDIMENTO. com honorários serão sua responsabilida. 5 A omissão informação sobre a existência doença ou lesão preexistente da qual o consumidor saiba COBERTURA ser portador PARCIAL no momento TEMPORÁRIA do preenchimento (CPT) sta claração, s que comprovada junto à ANS, po acarretar a suspensão ou cancelamento do contrato. Nesse caso, o consumidor será responsável A Cobertura pelo pagamento Parcial das Temporária spesas realizadas (CPT) é aquela com o que tratamento admite, da por doença um período ou lesão ininterrupto omitida, a partir até da 24 meses, a partir da data da contratação ou asão ao plano privado assistência à saú, a suspensão da cobertura Procedimentos Alta Complexida (PAC), leitos alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, s que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes. Pág. 4/6 Pág. Pág 8/15 04/10
Declaração Saú Saú De acordo com a Resolução Normativa - RN nº 162, 17 outubro 2007 da Agência Nacional Saú Suplementar - ANS Declaro que assumo Preencher a responsabilida, sem rasuras, forma em meu legível nome e próprio e meus punho, penntes pelo proponente legais, ou titular todas responsável as informações aqui prestadas, e Individual que coincim ou Familiar com - Telefone: a 2ª via em meu por. Tenho conhecimento que o preenchimento incorreto Inclusão sta Depennte Declaração Saú Coletivo caracteriza Empresarial frau, / Asão-Empresa: sujeitando-me às respectivas penas previstas na legislação Telefone e possível rescisão do contrato conforme Nome disposto completo no do Inciso Proponente II do Titular Parágrafo (T) Único do Art. 13 da Lei 9656/98 e Data da Resolução Nascimentonº 2 do CONSU (Conselho Saú Suplementar) completo e do Resolução Proponente Normativa Depennte 1 -(D1) RN nº 162. Nome Data Nascimento Nome completo Preencher do Proponente sem Depennte rasuras, 2 (D2) forma legível e próprio punho, Data Nascimento pelo proponente ou titular responsável Individual ou Familiar - Telefone: Nome completo do Proponente Depennte 3 (D3) Data Nascimento Inscrição Depennte Coletivo Empresarial / Asão Empresa: Telefone Nome Nome completo completo do do Proponente Depennte Titular (T) 4 (D4) Data Nascimento Nome Nome completo completo do do Proponente Proponente Depennte Depennte 51 () (D1) Data Nascimento / / / / Nome completo do Proponente Item Assinalar Depennte com S(sim) 2 (D2) ou N(não) as respostas às seguintes questões 1) Nome Sofre(u) completo do alguma Proponente doença Depennte infecciosa 3 (D3) ou parasitária como: T D1D2 D3 D4 a) Tuberculose? Nome completo do Proponente Depennte 4 (D4) b) Hepatite? Nome c) completo AIDS ou do portador Proponente vírus Depennte HIV? 5 () d) Meningite? e) Hanseníase? f) Assinalar com S(sim) ou N(não) as Respostas às seguintes questões Outros? Especifique. 2) 1 Nasceu com algum problema ou malformação? 2 Tem doença dos olhos (miopia, astigmatismo, hipermetropia, catarata ou outra)? 3 Tem problema ouvido, nariz ou garganta? 4 Sofre(u) neoplasias malignas (câncer)? 5 Tem pressão alta, doença do coração ou sopro? a) 6 Aparelho Tem doença digestivo estômago, (estômago, intestino, outros)? fígado ou Especifique. vesícula? 7 Tem hérnia umbigo, virilha, hiato ou disco? 8 Tem cálculo renal, doença dos rins, bexiga, próstata, uretra ou perda urina? b) 9 Aparelho Tem doença respiratório mama, (pulmão, útero ou ovário? outros)? Especifique. 10 Tem problema ossos, articulações ou coluna? 11 Tem alguma prótese, platina ou parafuso? c) Pele? 12 Tem doença neurológica? d) 13 Mama? Tem doença psiquiátrica? 14 Tem sequela alguma doença? e) Somente para mulheres (útero, ovário, outros)? Especifique. 15 Tem diabetes ou doença da tireoi? 16 Tem doença do sangue (leucemia ou outras)? f) 17 Somente Tem algum para tipo homens câncer? (próstata, outros)? Especifique. 18 É portador do vírus da AIDS ou hepatite? 19 Tem doença pele? g) 20 Trata Tem urinário varizes, hemorroidas (rins, bexigas, ou doenças outras)? das Especifique. artérias? 21 Tem alguma doença não relacionada acima? h) Tireói? Caso a resposta a alguma pergunta seja SIM, favor esclarecer abaixo. i) Linfoma? Item T/D Data do Evento Esclarecimento j) Leucemia? k) Outras localizações? Especifique. T D1 D2 D3 D4 3) Sofre(u) neoplasias benignas? T D1 D2 D3 D4 a) Útero (mioma)? (Mulher) b) Declaro Pele que (nevos)? fui orientado por médico da Unimed Vitória Dr(ª): CRM nº c) Dispenso Outros? a presença Especifique. do médico orientador. Local/ Data Nome do Consultor Assinatura do Proponente / Titular Médico Orientador (se houver) 4) Sofre(u) doenças do sangue (anemia, púrpura, outros)? Especifique. T D1 D2 D3 D4 Pág. 5/6 Pág. Pág 9/15 05/10
Declaração Saú Saú Item Assinalar com S(sim) ou N(não) as respostas às seguintes questões Declaro que assumo a responsabilida, em meu nome e meus penntes legais, todas as informações aqui prestadas, 5) Sofre(u) doenças endócrinas? e que coincim com a 2ª via em meu por. Tenho conhecimento que o preenchimento incorreto sta Declaração a) Diabetes? Saú b) caracteriza frau, sujeitando-me às respectivas penas previstas na legislação e possível rescisão do contrato conforme Tireói? disposto c) Emagrecimento no Inciso acentuado? II do Parágrafo Único do Art. 13 da Lei 9656/98 e da Resolução nº 2 do CONSU (Conselho Saú Suplementar) d) Outras? e Resolução Especifique. Normativa - RN nº 162. 6) Preencher sem rasuras, forma legível e próprio punho, pelo proponente ou titular responsável Individual ou Familiar - Telefone: Inscrição Depennte Sofre(u) transtornos psiquiátricos ou mentais? Especifique. Coletivo Empresarial / Asão Empresa: Telefone Nome completo do Proponente Titular (T) 7) Nome completo do Proponente Depennte 1 (D1) Sofre(u) doenças do sistema nervoso? Nome a) Parkinson? completo do Proponente Depennte 2 (D2) b) Alzheimer? Nome completo do Proponente Depennte 3 (D3) c) Epilepsia? Nome d) Paralisia completo do cerebral? Proponente Depennte 4 (D4) e) Outros? Especifique. Nome completo do Proponente Depennte 5 () Data Nascimento T D1 D2 D3 D4 8) 9) Sofre(u) doenças dos Assinalar olhos e com anexos? S(sim) ou N(não) as Respostas às seguintes questões T TD1 D1D2 D2 D3 D3 D4 D4 a) 1 Nasceu com algum problema ou malformação? Catarata? 2 Tem doença dos olhos (miopia, astigmatismo, hipermetropia, catarata ou outra)? b) 3 Glaucoma? Tem problema ouvido, nariz ou garganta? c) 4 Ceratocone? 5 Tem pressão alta, doença do coração ou sopro? d) 6 Miopia? Tem doença (Informar estômago, o grau) intestino, fígado ou vesícula? e) 7 Tem hérnia umbigo, virilha, hiato ou disco? Astigmatismo? (Informar o grau) 8 Tem cálculo renal, doença dos rins, bexiga, próstata, uretra ou perda urina? f) 9 Hipermetropia Tem doença (Informar mama, útero o grau) ou ovário? g) 10Outros? Tem problema Especificar. ossos, articulações ou coluna? 11 Tem alguma prótese, platina ou parafuso? 12 Tem doença neurológica? 13 Tem doença psiquiátrica? 14 Tem sequela alguma doença? Sofre(u) 15 Tem diabetes doença ou do doença ouvido? da tireoi? a) 16Labirintite? Tem doença do sangue (leucemia ou outras)? 17 Tem algum tipo câncer? b) 18 Perda É portador audição? do vírus da AIDS ou hepatite? c) 19Outros? Tem doença Especifique. pele? 20 Tem varizes, hemorroidas ou doenças das artérias? 21 Tem alguma doença não relacionada acima? 10) Sofre(u) doenças do aparelho circulatório? T D1 D2 D3 D4 Caso a resposta a alguma pergunta seja SIM, favor esclarecer abaixo. a) b) c) d) e) f) Item Febre reumática? T/D Hipertensão arterial? Angina pectoris? Infarto do miocárdio? Arritmia cardíaca? Insuficiência cardíaca? Data do Evento Esclarecimento g) Acinte vascular cerebral ( rrame )? Declaro que fui orientado por médico da Unimed Vitória Dr(ª): CRM nº h) Dispenso Varizes a presença membros do médico inferiores? orientador. i) Hemorróidas? Local/ Data Nome do Consultor Assinatura do Proponente / Titular Médico Orientador (se houver) j) Outros? Especifique. Pág. 5/6 Pág. Pág 10/15 06/10
Declaração Saú Saú Item Assinalar com S(sim) ou N(não) as respostas às seguintes questões Declaro que assumo a responsabilida, em meu nome e meus penntes legais, todas as informações aqui prestadas, 11) Sofre(u) doenças do aparelho respiratório? e que coincim com a 2ª via em meu por. Tenho conhecimento que o preenchimento incorreto sta Declaração a) Rinite? Saú caracteriza frau, sujeitando-me às respectivas penas previstas na legislação e possível rescisão do contrato conforme b) Sinusite? disposto c) Bronquite? no Inciso II do Parágrafo Único do Art. 13 da Lei 9656/98 e da Resolução nº 2 do CONSU (Conselho Saú Suplementar) d) Asma? e Resolução Normativa - RN nº 162. e) Pneumonia? Preencher sem rasuras, forma legível e próprio punho, pelo proponente ou titular responsável f) Enfisema? Individual ou Familiar - Telefone: Inscrição Depennte g) Desvio septo nasal? Coletivo Empresarial / Asão Empresa: Telefone h) Outros? Especifique. Nome completo do Proponente Titular (T) Data Nascimento Nome completo do Proponente Depennte 1 (D1) 12) Nome Sofre(u) completo doenças Proponente do aparelho Depennte digestivo? 2 (D2) T D1 D2 D3 D4 a) Úlcera Péptica? Nome completo do Proponente Depennte 3 (D3) b) Gastrite? Nome c) Hérnia? completo Especifique do Proponente o Depennte local. 4 (D4) d) Doença diverticular do intestino? Nome completo do Proponente Depennte 5 () e) Cirrose hepática? f) Colite? g) Colelitíase (cálculo da Assinalar vesícula)? com S(sim) ou N(não) as Respostas às seguintes questões 1 Nasceu com algum problema ou malformação? h) Outros? Especifique. 2 Tem doença dos olhos (miopia, astigmatismo, hipermetropia, catarata ou outra)? 3 Tem problema ouvido, nariz ou garganta? 4 5 Tem pressão alta, doença do coração ou sopro? 13) Sofre(u) 6 Tem doenças estômago, da pele? intestino, Especifique fígado ou o vesícula? local. 7 Tem hérnia umbigo, virilha, hiato ou disco? a) Verrugas? 8 Tem cálculo renal, doença dos rins, bexiga, próstata, uretra ou perda urina? b) 9 Pintas? Tem doença mama, útero ou ovário? c) 10Quelói? Tem problema ossos, articulações ou coluna? 11 Tem alguma prótese, platina ou parafuso? d) 12Caroços? Tem doença neurológica? e) 13Xantelasma? Tem doença psiquiátrica? 14 Tem sequela alguma doença? f) 15Cisto? Tem diabetes ou doença da tireoi? g) 16Calos? Tem doença do sangue (leucemia ou outras)? 17 Tem algum tipo câncer? h) 18 Outros? É portador Especifique. do vírus da AIDS ou hepatite? 19 Tem doença pele? 20 Tem varizes, hemorroidas ou doenças das artérias? 21 Tem alguma doença não relacionada acima? 14) Sofre(u) doenças osteomuscular? a) Artrite? Caso a resposta a alguma pergunta seja SIM, favor esclarecer abaixo. b) Item Artrose? T/D Data do Evento Esclarecimento c) Osteoporose? d) Reumatismo? e) Escoliose? f) Hérnia disco? g) Osteomielite? h) Outros? Especifique. Declaro que fui orientado por médico da Unimed Vitória Dr(ª): CRM nº Dispenso a presença do médico orientador. Local/ Data Nome do Consultor Assinatura do Proponente / Titular Médico Orientador (se houver) Pág. 5/6 Pág. Pág 11/15 07/10
Declaração Saú Saú Item Assinalar com S(sim) ou N(não) as respostas às seguintes questões Declaro que assumo a responsabilida, em meu nome e meus penntes legais, todas as informações aqui prestadas, 15) Sofre(u) doenças do aparelho genito-urinário? e que coincim com a 2ª via em meu por. Tenho conhecimento que o preenchimento incorreto sta Declaração a) Insuficiência renal? Saú b) Cálculo caracteriza urinário? frau, sujeitando-me às respectivas penas previstas na legislação e possível rescisão do contrato conforme disposto c) Incontinência no Inciso urinária II do ( urina Parágrafo solta )? Único do Art. 13 da Lei 9656/98 e da Resolução nº 2 do CONSU (Conselho Saú Suplementar) d) Hiperplasia e Resolução da próstata? Normativa (Homem) - RN nº 162. e) Fimose? (Homem) Preencher sem rasuras, forma legível e próprio punho, pelo proponente ou titular responsável f) Nódulo mamário? Individual ou Familiar - Telefone: Inscrição Depennte g) Infertilida? Coletivo Empresarial / Asão Empresa: Telefone h) Cisto ovário? (Mulher) Nome completo do Proponente Titular (T) Data Nascimento i) Transtornos menstruais? (Mulher) Nome completo do Proponente Depennte 1 (D1) j) Endometriose? (Mulher) Nome k) completo Nefrite? do Proponente Depennte 2 (D2) i) Outros? Especifique. Nome completo do Proponente Depennte 3 (D3) Nome completo do Proponente Depennte 4 (D4) 16) Nome Sofre(u) completo do traumatismo Proponente Depennte e/ou fraturas? 5 () Especifique. T D1 D2 D3 D4 Assinalar com S(sim) ou N(não) as Respostas às seguintes questões 1 Nasceu com algum problema ou malformação? 17) Sofre(u) 2 Tem doença malformações dos olhos (miopia, congênitas astigmatismo, (doenças hipermetropia, nascença)? catarata ou Especifique. outra)? 3 Tem problema ouvido, nariz ou garganta? 4 5 Tem pressão alta, doença do coração ou sopro? 6 Tem doença estômago, intestino, fígado ou vesícula? 7 Tem hérnia umbigo, virilha, hiato ou disco? 18) Sofre sequelas acintes, moléstia adquirida ou congênita? Especifique. 8 Tem cálculo renal, doença dos rins, bexiga, próstata, uretra ou perda urina? 9 Tem doença mama, útero ou ovário? 10 Tem problema ossos, articulações ou coluna? 11 Tem alguma prótese, platina ou parafuso? 12 Tem doença neurológica? 13 Tem doença psiquiátrica? 19) Já foi submetido a algum tipo cirurgia? Especifique. 14 Tem sequela alguma doença? 15 Tem diabetes ou doença da tireoi? 16 Tem doença do sangue (leucemia ou outras)? 17 Tem algum tipo câncer? 18 É portador do vírus da AIDS ou hepatite? 19 Tem doença pele? 20) Sofre(u) alguma doença não relacionada acima, que o tenha obrigado a internar-se ou 20 Tem varizes, hemorroidas ou doenças das artérias? submeter-se 21 Tem alguma a algum doença tipo não relacionada tratamento acima? ou exame? Especifique. Caso a resposta a alguma pergunta seja SIM, favor esclarecer abaixo. Item T/D Data do Evento Esclarecimento 21) Já foi submetido à radioterapia, quimioterapia, hemodiálise ou diálise peritonial? Especifique. T D1 D2 D3 D4 22) Tem indicação submeter-se a algum tipo cirurgia? Especifique. T D1 D2 D3 D4 Declaro que fui orientado por médico da Unimed Vitória Dr(ª): CRM nº Dispenso a presença do médico orientador. Local/ Data Nome do Consultor Assinatura do Proponente / Titular Médico Orientador (se houver) 23) Possui algum tipo prótese ou órtese (placas, pinos, parafusos, marca-passo, outros)? Especifique. Pág. 5/6 Pág. Pág 12/15 08/10
Declaração Saú Saú Em caso resposta afirmativa em qualquer um dos campos anteriores, on se perguntou sobre a existência doença, indique abaixo Declaro o item, que subitem, assumo proponente, a responsabilida, especificação em meu e período nome da e doença. meus penntes legais, todas as informações aqui prestadas, e que coincim com a 2ª via em meu por. Tenho conhecimento que o preenchimento incorreto sta Declaração Item Especificação Período da Doença Saú caracteriza frau, sujeitando-me às respectivas penas previstas na legislação e possível rescisão do contrato conforme disposto no Inciso II do Parágrafo Único do Art. 13 da Lei 9656/98 e da Resolução nº 2 do CONSU (Conselho Saú Suplementar) e Resolução Normativa - RN nº 162. Preencher sem rasuras, forma legível e próprio punho, pelo proponente ou titular responsável Individual ou Familiar - Telefone: Coletivo Empresarial / Asão Empresa: Nome completo do Proponente Titular (T) Nome completo do Proponente Depennte 1 (D1) Data Nascimento O campo Nome completo abaixo do é Proponente stinado Depennte a comentários 2 (D2) e informações adicionais a respeito das questões formuladas que você ache importante registrar. Nome completo do Proponente Depennte 3 (D3) Nome completo do Proponente Depennte 4 (D4) Nome completo do Proponente Depennte 5 () Inscrição Depennte Telefone Assinalar com S(sim) ou N(não) as Respostas às seguintes questões 1 Nasceu com algum problema ou malformação? 2 Tem doença dos olhos (miopia, astigmatismo, hipermetropia, catarata ou outra)? 3 Tem problema ouvido, nariz ou garganta? 4 5 Tem pressão alta, doença do coração ou sopro? 6 Tem doença estômago, intestino, fígado ou vesícula? 7 Tem hérnia umbigo, virilha, hiato ou disco? DECLARAÇÃO 8 Tem cálculo renal, doença dos rins, bexiga, próstata, uretra ou perda urina? 9 Tem doença mama, útero ou ovário? Declaro 10 Tem que problema fui orientado(a) ossos, articulações por médico ou coluna? da Unimed Vitória, Dr(ª) CRM: 11 Tem alguma prótese, platina ou parafuso? Dispenso 12 Tem a doença presença neurológica? do médico orientador. 13 Tem doença psiquiátrica? Declaro 14 para Tem sequela todos os alguma fins doença? que as informações prestadas na Declaração Saú, relativas a mim e a meus penntes, 15 Tem diabetes ou doença da tireoi? espontaneamente 16 Tem doença feitas do sangue (leucemia próprio ou punho, outras)? são verdairas e completas, e assumo inteiramente responsabilida pelas mesmas. Estou 17ciente Tem algum que a tipo omissão câncer? fatos e informações que possam influir no correto enquadramento das coberturas porá ser 18 É portador do vírus da AIDS ou hepatite? consirada como comportamento fraudulento, implicando a rescisão do contrato, além estar obrigado a arcar com os custos dos 19 Tem doença pele? atendimentos 20 Tem varizes, obtidos hemorroidas às doenças ou doenças ou lesões das artérias? preexistentes. 21 Tem alguma doença não relacionada acima? Comprometo-me a prestar toda e qualquer outra informação adicional que vier a ser solicitada. Bem como autorizo médicos, clínicas e quaisquer entidas públicas ou privadas Caso a resposta saúa a alguma enviar pergunta à Unimed seja SIM, Vitória favor as esclarecer informações abaixo. que ela necessitar sobre o meu Item T/D Data do Evento Esclarecimento estado saú e meus penntes, resultados exames e tratamentos instituídos, isentando-a, ou cooperados, qualquer responsabilida que implique ofensa ao sigilo profissional. CÓDIGO CONSULTOR ASSINATURA DO RESPONSÁVEL DATA CÓDIGO CORRETORA Declaro que fui orientado por médico da Unimed Vitória Dr(ª): CRM nº Dispenso a presença do médico orientador. Local/ Data Nome do Consultor Assinatura do Proponente / Titular Médico Orientador (se houver) Pág. 5/6 Pág. Pág 13/15 09/10
Administradora Benefícios Administradora Benefícios: Tabela Carências CORRETORA DE SEGUROS ANS - 41.771-8 ANS - 41.771-8 ANS - 32.741-7 Entida ABO - Associação Brasileira Odontologia PROCEDIMENTO CARÊNCIAS CONTRATUAIS Emergência e urgência / acintes pessoais 24 horas Consultas médicas, análises clínicas e raio-x simples 30 dias Exames obstétricos e radiológicos contrastados 60 dias Procedimentos diagnose / internações clínicas 120 dias Ressonância nuclear magnética, tratamento e internações cirúrgicas 180 dias Internações psiquiátricas e pendência química, hospital dia / dia psiquiátrico 180 dias Cirurgia obesida mórbida e refrativa oftalmológica, órtese e prótese 180 dias Cirurgia cardíaca, procedimentos diagnósticos, e terapêuticos em hemodinâmica Transplante rim ou córnea 180 dias 180 dias Parto normal e/ou cesárea 300 dias Cobertura parcial temporária 24 meses Pág. 10/10 6/6