Histórico de Vida (Anamnese) Dados Gerais Nome Sexo: o M / o F Idade: Escolaridade: Endereço: Telefone(s) para contato: Profissão: Encaminhado por: Reside com (nome, grau de parentesco/ligação e idade): Reside em: o apartamento; o casa; o outros, especificar: Condição do local: o próprio; o alugado; o outros, especificar: Estado civil: o solteiro; o casado; o divorciado; o viúvo; o reside com o companheiro. Dados Clínicos Quais são os principais problemas que o estão atingindo e sua duração? Faça um breve relato da história e desenvolvimento de suas queixas (do início até agora): Como você considera a solução de seus problemas: o Por demais importante; o Moderadamente importante; o Muito importante; o Poderia passar sem ela. Quem se consultou previamente sobre seus problemas atuais? Informações complementares Dados pessoais Data de nascimento: Local: Condições da mãe durante a gravidez (o que lhe foi informado): Sublinhe os itens que tenham ocorrido durante sua infância: o Terrores noturnos o Sonambulismo o Medos o Gagueira o Molhar a cama o Chupar o polegar o Criança infeliz Saúde durante a infância - indique as doenças que teve:
Saúde durante a adolescência- indique as doenças que teve: Alguma operação, cite qual(is), fornecendo sua idade correspondente a época: Religião e atividade: Na infância; Como adulto. Quando foi a última vez que você se sentiu física e emocionalmente bem por um período prolongado? Indique seus medos principais: Auto descrição Data da execução: Sublinhe qualquer palavra abaixo que se relacione a você: Carinhoso - inútil - inteligente - inadequado - amado - em conflito - atraente - culpado - simpático - hostil - confiante - feio - competente - deprimido - considerado - sozinho - educado - inquieto - valioso - moralmente - errado - calmo - pensamentos horríveis - ativo - ingênuo - extrovertido - estúpido - sincero - sem valor - bem humorado - um ninguém - cheio de ódio - perspicaz - ansioso - sensato - covarde - cheio de iniciativa - inseguro - influente - agressivo - interessado - chato -controlado - não entendido - honesto - trabalhador. Se alguma das coisas abaixo relacionadas já lhe ocorreram sublinhe-as, se são freqüentes passe dois traços: Dor de cabeça - palpitação - perturbação intestinal - raiva - pesadelos - tensão - tontura - perturbações estomacais - fadiga - toma sedativos - pânico - conflito - desmaios - sem apetite - ansiedade - insônia - alcoolismo - tremores - depressão - não relaxa - não gosta de férias e fins de semana - não faz amigos - não consegue emprego - problemas financeiros - suor excessivo - idéias suicidas - problemas sexuais - muito ambicioso - sentimento de inferioridade - problemas de memória - solidão - toma aspirina - alergias - toma analgésicos - tímido com as pessoas - faz uso de drogas - não toma decisões - más condições em casa - incapaz de ter momentos agradáveis - dificuldades de concentração. Caso lembre de outros problemas adicionais relacione-os aqui: Interesses em hobbies e atividades: Na infância: Atualmente: Como você ocupa a maior parte do seu tempo livre? Você já foi ameaçado ou severamente intimidado? Informações complementares: Dados ocupacionais Que tipo de trabalho você está fazendo agora? Tipos de emprego já ocupados no passado? Seu emprego atual o satisfaz? Se não, porque está insatisfeito? Ambições: Passadas:
Presentes: Como são seus relacionamentos com os colegas de emprego? Com os superiores? Informação sexual Atitudes familiares quanto ao sexo (por exemplo, se houve educação sexual ou discussão em casa). Quando e como obteve seu primeiro conhecimento sexual? Quando tomou consciência de seus impulsos sexuais? Quais os sentimentos que você tem em relação a sexo e masturbação? O que você acha da sua vida sexual atual? Por favor explique. Dê informações sobre qualquer relação heterossexual e/ou homossexual que experienciou. É inibido sexualmente de algum modo? Se solteiro(a), tem namorada(o)? o não / o sim Como é o relacionamento entre vocês? Você se masturba? o não / o sim O que você imagina quando se masturba? História menstrual Idade do primeiro período: Estava informada ou veio como uma surpresa? Você é regular? o não / o sim Duração? Você sente dores? o não / o sim Data do último período: Seus períodos afetam seu humor? o não / o sim Histórico conjugal Nome do esposo(a): Idade: Quanto tempo conheceu seu conjugue antes de comprometer-se? Há quanto tempo está casado? Ocupação do(a) esposo(a)? Qual foi motivo que o levou ao casamento?como você descreveria seu marido ou esposa? Em relação a que coisas vocês se entendem bem? Em relação a que coisas não se entendem bem? Como é o relacionamento entre vocês? Com era antes do casamento? Quanto filhos?(nome, sexo e idade) Algum filho apresenta algum problema especial? Algum detalhe importante sobre problemas ou abortos? Comentários sobre casamento(s) anterior(es): Dados familiares Nome do Pai: Está Vivo o ou falecido o?
Se falecido, sua idade, sua idade quando ele morreu e a causa da morte. Se vivo, idade atual. Saúde: Como era seu relacionamento com ele no passado? E atualmente? Nome da Mãe: Está Viva o ou falecida o? Se falecida, sua idade, sua idade quando ela morreu e a causa da morte. Se viva, idade atual. Saúde Como era seu relacionamento com ela no passado? E atualmente? Irmãos Números de irmãos: Idades e seus nomes: Números de irmãs: Idades e seus nomes: Relacionamento com irmãos e irmãs: Passado: Presente: De que modo você era punido por seus pais, quando criança? Dê uma descrição da atmosfera de sua casa (ou seja, a casa em que você cresceu). Mencione o estado de compatibilidade entre seus pais e entre os pais e os filhos. Basicamente, você se sentia respeitado por seus pais? Resuma sua aprendizagem religiosa: Atualmente sua religião e atividade: Se você teve padrasto (ou madrasta), dê sua idade quando o seu pai ou sua mãe se casou de novo. Se não foi educado por seus pais, quem o educou e entre que idades? Alguém interferiu em seu casamento ou profissão? Quem são as pessoas mais importante na sua vida? Presente: Passado: Dê informações complementares que julgar necessárias: Informações sociais Na primeira infância: Você tinha amigos? Como se relacionava com eles? Quem liderava os grupos de que fazia parte? Como se sentia no grupo? Na adolescência: Você tinha amigos? Como se relacionava com eles? Quem liderava os grupos de que fazia parte? Como se sentia no grupo?você tinha namorada (o)?
Seus amigos, em sua maioria eram do sexo? Atualmente: Você tem amigos? Como é seu relacionamento com eles? Faz amigos com facilidade? Conserva-os? Geralmente você tem companhia de amigos? Informações gerais O que há em seu comportamento presente que você gostaria de mudar? Que sentimentos você gostaria de alterar (aumentar ou diminuir)? Que sensações são particularmente agradáveis para você? Desagradáveis para você? Descreva uma imagem de fantasia muito agradável? Descreva uma imagem de fantasia muito desagradável? Descreva qualquer relacionamento interpessoal que lhe dá alegria: Pesar: Que características pessoais você acha que o terapeuta ideal deve possuir? Como você acha que deve ser o relacionamento do terapeuta com o cliente? O que você acha que a terapia fará para você e quanto tempo acha que deve durar? Em poucas palavras o que você acha que é terapia? Quais são as suas aspirações? O que você pretende do futuro? Auto descrição Data da execução: Por favor complete: Sou uma pessoa que(...) Toda minha vida(...) Quando eu era criança(...) Uma das coisas que me orgulho(...) Uma das coisas que não consigo esquecer(...) Uma das coisas que me sinto culpado(...) Um dos modos pelo qual as pessoas me machucam é(...) Se eu não tivesse que me preocupar com a minha imagem(...) Mamãe sempre foi(...) Papai sempre foi(...) O que eu queria de meu pai e não tive foi(...) Se eu não tivesse medo de ser eu mesmo(...) Uma das coisas que me dá raiva é(...) O que preciso e nunca recebi de uma mulher (um homem) é(...) Uma das maneiras de me ajudar e que não faço é(...) Com o espaço restante dê um quadro verbal de você, tal com seria descrito: Por você mesmo: Por seu cônjuge: Por seu melhor amigo: Por seu pior inimigo: