Suporte Básico de Vida: É Necessário Checar Pulso?

CAPÍTULO 141 Suporte Básico de Vida: É Necessário Checar Pulso? Maria Angélica Abrão TSA/SBA* Introdução O diagnóstico de parada cardiorrespiratória (PCR), desde os primeiros consensos em reanimação cardiopulmonar (RCP), é feito através da ausência do pulso arterial em uma grande artéria (circulação central) como a femoral ou carotídea em menos de 10 seg 1. A decisão de iniciar as manobras de reanimação cardiopulmonar e de acoplar um desfibrilador, depende desta avaliação, principalmente nos atendimentos extra-hospitalares. Na era do desfibrilador, um retardo no diagnóstico pode representar a progressão de um ritmo reversível para assistolia. Entretanto, a validade deste conceito vêm sendo questionada, através de estudos publicados na literatura, que comprovam erros e retardos inaceitáveis na avaliação do pulso carotídeo em pacientes inconscientes ou conscientes 1-5. Indubitavelmente o tratamento da PCR depende não apenas do seu correto diagnóstico, mas principalmente da rapidez com que ele é feito, para alcançar o êxito e sobretudo uma sobrevida sem seqüelas. O índice de sobrevida imediata e alta hospitalar dos pacientes em PCR varia de 47,9% a 49% 6,7 e de 5,6% a 16% respectivamente 6,8. Nos Estados Unidos da América do Norte a estatística aponta um índice maior que 60% de morte súbita, entre as 340.000 mortes anuais ocorridas por doença coronariana. A maior parte ocorreu em ambiente extra-hospitalar e não recebeu o suporte básico de vida ou as manobras de reanimação foram inadequadas 9,10. O diagnóstico seguido da ativação do sistema médico emergencial, da massagem cardíaca externa e da desfibrilação deve ocorrer com a máxima precocidade, constituindo esta seqüência, a cadeia da sobrevivência, que garantirá a sobrevida destes pacientes. O elemento principal desta cadeia é o reanimador leigo que precisa de treinamento e estar disposto a iniciar as medidas de reanimação. * Instrutora do CET Bento Gonçalves da Universidade Federal do Rio de Janeiro

Histórico Medicina Perioperatória Embora existam relatos de reanimação cardiopulmonar desde tempos remotos, como as narradas nas descrições da bíblia, foi somente após a invenção da anestesia em meados de 1800 que houve uma maior preocupação com o seu tratamento. Situações como a obstrução das vias aéreas, a apnéia e a ausência de pulso, principalmente após a introdução do clorofórmio, forçaram os estudos na área da reanimação. Um dos fatos que contribuiu para o retardo do desenvolvimento da reanimação cardiopulmonar foi o conceito que entendia a parada cardíaca como morte, pois considerava que o coração parado estava irrecuperável em um infarto extenso 11. Foi depois de um conceito que dizia o coração é muito bom para morrer, que os esforços de recuperação tiveram início, com a aplicação do desfibrilador por Beck, em 1940 12. O atendimento efetivo a PCR, com possibilidade de reversão do quadro clínico, foi abordado primeiro na área intra-hospitalar por volta de 1900. O atendimento extra-hospitalar aconteceu mais tardiamente nos anos 60, tendo permanecido até então, os casos extra-hospitalares irrecuperáveis 11. Atualmente há uma grande preocupação com o atendimento extra-hospitalar. A qualidade deste tipo de atendimento depende de um sistema médico emergencial estruturado e de treinamento tanto da equipe de resgate quanto do reanimador leigo. Casos recuperáveis de PCR têm a chance de chegar ao hospital, com a aplicação da seqüência dos três primeiros elos da cadeia da sobrevivência e, sobretudo obter alta hospitalar. A figura I mostra uma representação da três etapas básicas da RCP, publicada por Peter Safar em 1961. Nela se observa a palpação do pulso arterial como medida diagnóstica. A história da RCP freqüentemente mostra a repetição de conceitos antigos. A necessidade de reavaliá-los é imprescindível. Assim evita-se repetir como novo, o que já é muito antigo e também estimula a procura de novas soluções 11. Revisões e análises da literatura internacional têm sido feitas regularmente desde o primeiro consenso realizado em 1966, pela National Academy of Sciences e a National Research Council dos Estados Unidos da América do Norte. O objetivo deste e dos outros consensos que o seguiram, 1973, 1979, 1985, 1992, 2000 e 2005, foi traçar diretrizes para novos algoritmos, propondo tratamentos e medidas eficazes que torne o atendimento à PCR o mais simples, eficiente e exeqüível, principalmente para os socorristas leigos. As principais mudanças do novo consenso 1210 A Associação Americana de Cardiologia (American Heart Association), baseada nos estudos da Liga Internacional do Comitê de Ressuscitação (ILCOR), lançou em 2005 o seu último consenso sobre a Reanimação Cardiopulmonar, substituindo o do ano 2000. Nele a massagem cardíaca externa (MCE) recebe maior ênfase, sendo considerada medida primordial na sobrevida da RCP. Os novos algoritmos foram então desenvolvidos baseados na MCE com um mínimo de interrupção, o que acarretou algumas alterações em relação aos consensos anteriores. Entre as principais está a recomendação de uma nova proporção de 30: 2 para a relação massagem cardíaca: ventilação com reanimador único para todas as faixas etárias das vítimas (exceção neonato) e diminuição no número dos primeiros três choques seqüenciais da desfibrilação para apenas um, reiniciando imediatamente a MCE. Todas estas recomendações foram feitas baseadas na importância da manutenção de um fluxo sanguíneo efetivo, principalmente cerebral e coronariano. Para o reanimador leigo continua valendo a determinação de 2000 para a palpação do pulso. O reanimador leigo deverá iniciar a RCP verificar inconsciência e ausência de movimentos respiratórios da vítima, excluindo a palpação do pulso (classe IIa). A confirmação da ausência de pulso permanece para o reanimador da área médica, não devendo

exceder o tempo de 10seg para iniciar a MCE, mesmo que haja dúvida. Estas últimas propostas visam melhorar a rapidez e a eficácia no diagnóstico3-5,9,13. Suporte Básico de Vida: É Necessário Checar Pulso? Figura I - Reanimação cardiopulmonar. Primeira composição em 1961, Pittsburgh, PA. Safar P: Community-wide CPR, J Iowa Medical Society 1964 (nov); pp629-635. 1211

A cadeia da sobrevivência Medicina Perioperatória A cadeia da sobrevivência mostra a importância da seqüência do atendimento e a interdependência no cumprimento correto de cada etapa. Três dos quatros elos podem ser aplicados a PCR causada por hipóxia 4. 1-1º elo representa o acionamento precoce do Sistema de Emergência Médica Local. 2-2º elo da execução da MCE. 3-3º elo representa a desfibrilação. O choque precordial dentro dos primeiros 3 a 5 min de PC, pode elevar para 40 a 75 % o índice de reversão. 4-4º elo do Suporte Avançado de Vida e dos Cuidados Pós-Ressuscitação. Os três primeiros elos da cadeia podem ser executados por pessoas leigas. A execução do 1º elo irá garantir o suporte básico e avançado de vida, pelo envio da equipe de resgate especializada e equipamentos, principalmente do desfibrilador externo automático (DEA), ao local da parada. Isto significa que nos primeiros minutos de PCR, é o desempenho de pessoas leigas que determina a chance da sobrevivência da vítima, nos atendimentos extra-hospitalares. A MCE garante um pequeno, mas eficiente fluxo sangüíneo ao coração e ao cérebro. Além disto ela também prolonga o tempo da FV, enquanto se espera pelo desfibrilador, evitando a deterioração do ritmo em assistolia. Portanto a MCE aumenta a possibilidade de reversão de uma FV com o choque, permitindo que o coração assuma seu ritmo efetivo no bombeamento de sangue aos tecidos. A ação do reanimador no local da PCR executa-se em função do tempo. Para cada minuto de PCR em FV sem MCE, a chance de reversão diminui em 7 a 10%. Entretanto, em vigência de MCE este índice cai para 3 a 4% do momento do colapso circulatório até a chegada do desfibrilador. Com a MCE o índice de sucesso dobra ou triplica na FV. Os tempos principais da manobra de reanimação cardiopulmonar, estão ilustrados na cadeia da sobrevivência da AHA (American Heart Association) na figura II. Figura II - Cadeia da sobrevivência da AHA (American Heart Association) Checar pulso? 1212 O diagnóstico de parada cardiorrespiratória depende dos sinais da ausência de circulação e respiração. A palpação do pulso sempre foi utilizada, desde as primeiras composições das etapas da RCP como padrão ouro no diagnóstico. A decisão de iniciar a MCE e de acoplar um desfibrilador

estaria associada à abordagem correta do pulso arterial. Ela foi preconizada amplamente para reanimadores leigos e não leigos nos algoritmos de atendimento à PCR até o consenso de 1992. Foi a partir deste consenso, com os resultados dos trabalhos publicados na literatura, que se observou uma grave falha desta técnica, principalmente com socorristas leigos. Chegou-se a conclusão que a palpação do pulso como método diagnóstico apresenta limitações, não podendo mais ser considerado na seqüência da RCP um sinal imprescindível para se iniciar a MCE 4;13. Não há evidências, entretanto, de superioridade na pesquisa de sinais de respiração, tosse ou movimentos corporais em relação à circulação 14. Vários estudos científicos vêm sendo publicados com conclusões semelhantes. A palpação do pulso não oferece especificidade, sensibilidade e exatidão. Eles usaram simulações em manequins, voluntários sadios, pacientes inconscientes em ventilação mecânica e pacientes submetidos à cirurgia cardíaca em circulação extracorpórea 1,2,15-18. Sensibilidade é a habilidade em reconhecer corretamente a ausência de pulso em vigência de PCR, significa o diagnóstico correto de PCR. Indica que a MCE e a desfibrilação devem ser iniciadas imediatamente. Os estudos mostram uma sensibilidade de 90%. Especificidade é a habilidade em reconhecer corretamente a presença de pulso quando não há PCR, indicando ausência de doença. Medidas de suporte básico de vida são desnecessárias neste caso. A especificidade é de 55% 4,13,16,17. O erro tipo II ou falso negativo representa a avaliação de pulso presente quando a vítima está em PCR, sem pulso. É o erro mais grave causando omissão de socorro à vítima em PCR, retirando a sua única chance de sobrevivência. O falso negativo ocorre em 10% dos casos, evidenciando que em 100 PCR 10 não serão reanimadas. No erro tipo I ou falso positivo, menos grave, há uma avaliação incorreta de pulso ausente quando a vítima não está em PCR. Erro menos grave acontece em 40% dos casos. Nesta situação será iniciada a manobra de reanimação sem necessidade, 40 em 100 casos 4,13,16,17. Dick e colaboradores, em um estudo prospectivo, avaliaram a eficiência e o tempo gasto na avaliação do pulso arterial em pacientes inconscientes submetidos a revascularização do miocárdio sob circulação extracorpórea. Comparando com estudos anteriores que utilizaram manequins ou voluntários com pulso, este trabalho simulou uma situação mais semelhante ao da PCR avaliando pacientes tanto em fluxo pulsátil na circulação espontânea quanto em não pulsátil na extracorpórea. Somente 16,5% conseguiram avaliar o pulso em 10 seg. e apenas 2% dos envolvidos no trabalho avaliaram corretamente a ausência de pulso em 10 seg. A avaliação mais correta e rápida foi da presença de pulso em pacientes com fluxo pulsátil e ocorreu em 15% dos pesquisados. O tempo gasto para optar pela ausência de pulso foi maior do que para a presença, 30 e 15 seg respectivamente, sinalizando para uma possível dificuldade maior deste teste diagnóstico em vítimas de PCR 2. Os novos consensos esperam no futuro zerar todo tipo de erro, principalmente através de programas de treinamentos em suporte básico de vida e de desfibrilação externa para o público. É necessário também eliminar todas as falhas no sistema médico emergencial, principalmente no encurtamento do tempo entre o seu acionamento e a sua chegada ao local do socorro, que se estima ser maior que 5 minutos atualmente 18. Suporte Básico de Vida: É Necessário Checar Pulso? A palpação do pulso método Os estudos mostram erros de técnica na abordagem do pulso carotídeo 19. O pulso carotídeo é o pulso de eleição em PCR, em idades maiores que 1 ano, embora o femoral também possa ser utilizado. Deve-se manter a cabeça da vítima hiperextendida com uma das mãos do reanimador. Com a outra mão, palpa-se o pulso deslizando dois ou três dedos da traquéia em direção aos músculos 1213

laterais do pescoço, onde se abordam os batimentos da carótida na fenda que separa estas duas estruturas. A palpação homolateral ao reanimador é a mais indicada 13. A técnica está ilustrada na figura III. Outra técnica localiza a artéria carótida pela colocação de dois dedos abaixo da orelha deslizando-os pelo bordo interno do músculo esternocleidomastoideo até sentir o pulso 19. Figura III - A - Localização da traquéia, B - Palpação da artéria carótida Medicina Perioperatória O algoritmo 1214

Conclusão As recentes revisões sobre o assunto concluem que o aumento no índice de sobrevidas com alta hospitalar nas RCPs estão mais relacionadas ao melhor desempenho nas etapas do Suporte Básico de Vida (BLS), do que nos avanços tecnológicos dos equipamentos de ventilação e medicações utilizados no Suporte Avançado de Vida (ACLS), com exceção dos novos desfibriladores. Referências Bibliográficas 1. Ochoa FJ, Ramalle-Gómora E, Carpintero JM et al Competence of health care professionals to check the carotid pulse. Resuscitation, 1998;37:173-175. 2. Dick WF, Eberle B, Wisser G et al.- The carotid pulse check revisited: what if there is no pulse? Crit Care Med, 2000;28:N183-N185. 3. International Consensus on CPR and ECC Science with Treatment Recommendations. Part II.- Adult Basic Life Support - Circulation, 2005;112(22):III-5-III-16. 4. American Heart Association Guidelines 2005 for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiac care. Part II. Adult basic life support. Circulation, 2005;112(24):IV-19-IV-34. 5. Samson RA, Berg MD, Berg RA Cardiopulmonary resuscitation algorithms, defibrillation and optimized ventilation during resuscitation. Curr Opin Anaesthesiol, 2006;19:146-156. 6. Kette F, Sbrojavacca R, Rellini G et al Epidemiology and survival rate of out-of-hospital cardiac arrest in north-east Italy: the F.A.C.S. study. Friuli Venezia Giulia cardiac arrest cooperative study. Resuscitation, 1998;36:153-9. 7. George AL, Folk BP, Crecelius PL et al Pre-arrest morbidity and other correlates of survival after inhospital cardiopulmonary arrest. Am J Med, 1989;87:28-34. 8. Kuisma M, Suominen P, Korpela R Paediatric out-of-hospital cardiac arrest- Epidemiology and outcome. Resuscitation, 1995;30:141-50. 9. International Consensus on CPR and ECC Science with Treatment Recommendations. Part I Introduction. Circulation, 2005;112 (22):III-1-III-4. 10. Chamberlain AD, Hazinski MF - Education in resuscitation. Resuscitation, 2003;59:11-43. 11. Safar P On the history of modern resuscitation. Crit Care Med, 1996;24:S3-11. 12. Beck S, Leighninger DS Death after a clean Bill of health. JAMA, 1960;174:133-135. 13. American Heart Association in collaboration with International Liaison Committee on Resuscitation. Guidelines 2000 for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care: international consensus science,part3: Adult Basic Life Support. Circulation, 2000;102(suppl I):I-22-I-59. 14. Perkins GD, Stephenson B, Hulme J et al Birmingham assessment of breathing study (BABS). Resuscitation, 2005;64:109-113. 15. Bahr J, Klinger H, Wolfram P et al Skills of lay people in checking the carotid pulse. Resuscitation,1997;35:23-26. 16. Cummins RO, Hazinski RN Guidelines based on fear of type II (false negative) erros. Why we dropped the pulse check for lay rescuers. Resuscitation, 200;46:439-442. 17. Eberle B, Dick WF, Schneider T et al Checking the carotid pulse check: diagnostic accuracy of first responders in patient with and without a pulse. Resuscitation, 1996;33:107-116. 18. American Heart Association Guidelines 2005 for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiac care. Part 3. Overview of CPR. Circulation, 2005;112(24):IV-12-IV-18. 19. Moule P Checking the carotid pulse: diagnostic accuracy in students of the healthcare professions. Resuscitation, 2000;44:195-201. Suporte Básico de Vida: É Necessário Checar Pulso? 1215