Eficácia do protocolo de recuperação acelerada na reconstrução do ligamento cruzado anterior em atletas recreativos de futebol

Artigo Original Eficácia do protocolo de recuperação acelerada na reconstrução do ligamento cruzado anterior em atletas recreativos de futebol Protocol s efficacy of accelerated recovery in reconstruction of anterior cruciate ligament in entertaining athletes of football. Adriana Vaz Moutinho Fisioterapeuta, pós-graduada pela Universidade Estácio de Sá-RJ, Trabalho realizado na Fisioclin Ortopedia e Reumatologia-RJ. Endereço para correspondência: xxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxx Recebido para publicação em 10/10/2007 e aceito em 25/10/2007, após revisão. Resumo O objetivo deste estudo foi verificar a eficácia do protocolo de recuperação acelerada pós-reconstrução do ligamento cruzado anterior visando avaliar os resultados funcionais, as complicações e o nível de atividade física pós-operatória através da técnica cirúrgica: enxerto do tendão semitendíneo duplo e tendão grácil duplo. Dez pacientes foram avaliados com lesão do ligamento cruzado anterior submetidos à reconstrução por duas técnicas distintas. Técnica cirúrgica I - técnica que utiliza o tendão semitendíneo e o tendão grácil em forma quádrupla como enxerto: seis pacientes; e técnica cirúrgica II - técnica que utiliza o terço médio do tendão patelar como enxerto: quatro pacientes. Todos os dez pacientes foram submetidos ao protocolo de recuperação acelerada e foram encontrados resultados funcionais diferentes em relação às complicações, como tendinite do tendão patelar, dor na região anterior da patela e fraqueza do quadríceps e ao retornar à atividade física em um tempo menor. Ficou concluído que a análise da utilização do protocolo acelerado nos casos de pós-reconstrução do ligamento cruzado anterior em pacientes com atividade física recreativa quando feita pela técnica cirúrgica I (enxerto de forma quádrupla do tendão semitendíneo e do tendão grácil) propicia alta percentagem de resultados funcionais e um número menor de complicações não apresentando episódios de fraturas, de corte de enxerto e de aumento da pressão sobre a patela no programa de reabilitação em relação ao paciente submetido à técnica cirúrgica II (tendão patelar). Palavras-chave: joelho, ligamento cruzado anterior, cirurgia / reconstrução, protocolo acelerado. 177

Abstract The objective of this study was to verify the efficacy of the protocol of accelerated recovery post-reconstruction of the anterior cruciate ligament seeking to evaluate the functional results, the complications and the level of post-operative physical activity through the surgical technique: graft of the double semitendinosus tendon and of the double gracilis tendon. Ten patients had been appraised with lesion of the anterior cruciate ligament submitted to the reconstruction by two different techniques. Technique surgical I - technique that uses the semitendinosus tendon and the gracilis tendon in quadruple form as graft: six patients, and Technique surgical II - technique that uses the medium third of the patellar tendon as graft: four patients. All the ten patients were submitted to the protocol of accelerated recovery and they were found different functional results in relation of the complications as tendinitis of the patellar tendon, pain in the anterior area of the patella and weakness of the quadriceps and to the return to the physical activity in a shorter time. It was ended that the analysis of the utilization of accelerated protocol in the cases of post-reconstruction of the anterior cruciate ligament in patients with entertaining physical activity when it s done with technique surgical I (graft in quadruple way of the semitendinosus tendon and of the gracilis tendon) it propitiates high percentages of functional results and a fewer complications, not presenting episodes of fractures, of graft cut and the increased pressure on the patella in the program of rehabilitation in relation to the patient who was submitted to the technique surgical II (patellar tendon). Key-words: Knee, anterior cruciate ligament, surgery / reconstruction, accelerated protocol. Introdução O joelho é a maior articulação do corpo, estando bastante susceptível a lesões, o que contribui para a alta incidência de lesões do ligamento cruzado anterior. A articulação do joelho é complicada e fácil de ser lesionada, pelo tipo de articulação e movimentos restritos, é uma articulação condilar sendo que sua superfície no côndilo medial femural é mais larga na parte anterior e menos encurvada que a superfície do côndilo femural lateral, por esta diferença estrutural a fase final da extensão envolve movimentos do côndilo medial do fêmur sobre a tíbia também chamado translação 1. O joelho tem sido uma das regiões mais estudadas do aparelho locomotor, e a forma como tem sido pesquisada tem servido de exemplo para outras articulações do corpo. O conhecimento das propriedades biomecânicas e função das estruturas corporais ajuda no desenvolvimento de técnicas cirúrgicas e de materiais para serem utilizados nas lesões ligamentares dessa articulação 1. O entorse do joelho é um trauma muito freqüente e pode, em alguns casos significar uma lesão do ligamento cruzado anterior (LCA), desestabilizando o joelho, por exemplo, o deslocamento anterior do fêmur na desaceleração da marcha 2. O ligamento cruzado anterior não é o único a atuar na estabilidade do joelho, junto a ele existem outros ligamentos que são: ligamento cruzado posterior (LCP), ligamento colateral tibial ou medial (LCM) e ligamento colateral fibular ou lateral (LCL). Durante a flexão do joelho o ligamento cruzado anterior e o ligamento cruzado posterior se torcem entre si limitando a rotação exagerada da articulação. Devemos salientar que o ligamento cruzado anterior é menos forte do que o ligamento cruzado posterior, por isso é mais comum a ruptura do ligamento cruzado anterior 3. O crescente número de indivíduos envolvidos em atividades esportivas tem determinado aumento das lesões ligamentares do joelho, principalmente do ligamento cruzado anterior, este contém inúmeros mecanorreceptores, cuja função é manter o sistema nervoso central informado da posição da articulação, angulação, deslocamento, velocidade do deslocamento, além de deformações que possam resultar em lesão 4. Os conhecimentos da biomecânica e avaliação clínica comprovaram a efetividade e aceitação da reconstrução usando enxertos dos tendões semitendíneo e grácil e do tendão patelar, as técnicas cirúrgicas se esmeraram para reproduzir a isometricidade e a tensão dos enxertos, novos implantes deram confiabilidade à fixação. Biomecanicamente o ligamento cruzado anterior apresenta maior importância na estabilidade anterior da tíbia em relação ao fêmur a 30º do que a 90º de flexão 5. O objetivo do presente trabalho foi verificar a eficácia de um protocolo de recuperação acelerada em pacientes submetidos à reconstrução do ligamento cruzado anterior, do ponto de vista funcional oferecendo ao indivíduo um joelho estável que lhe permita desempenhar suas atividades esportivas e, de modo geral, de vida diária em sua plenitude. Material e métodos Para este estudo (realizado no período de 2000 a 2002 no Serviço de Fisioterapia na Clínica Fisioclin-RJ) foram selecionados e incluídos no grupo dez pacientes (nenhum dos dez pacientes era esportista profissional) que sofreram lesão do ligamento cruzado anterior e foram submetidos a duas técnicas cirúrgicas: Técnica cirúrgica I - reconstrução do ligamento cruzado anterior com enxerto do tendão do músculo semitendíneo e do tendão do músculo grácil (STG): seis pacientes foram submetidos a esta técnica onde cada tendão foi dobrado duas vezes de forma a dar uma condição quádrupla; fixada ao fêmur e na tíbia com fio número 5 a um parafuso de titânio. Técnica cirúrgica II - reconstrução do ligamento cruzado anterior com enxerto do tendão patelar (TP): quatro pacientes foram submetidos a esta técnica onde cada tendão foi fixado com parafuso de interferência do túnel femoral e amarria com fio duplo número 2 a um parafuso na tíbia. 178

Quadro 1 - Descrição dos casos Técnica cirúrgica I Tendão semitendíneo e grácil: 6 pacientes Paciente Lado Tipo de Local Idade acometido lesão Sintomas da dor 1 24 anos Direito Aguda Hemartrose Medial 2 24 anos Direito Aguda Hemartrose Medial 3 26 anos Direito Aguda Hemartrose Medial 4 26 anos Direito Aguda Hemartrose Anterior 5 28 anos Esquerdo Crônica Anterior 6 29 anos Esquerdo Crônica Anterior * Pacientes 1, 2, 4 e 6 relataram cirurgias pregressas (Meniscectomia lateral parcial). Quadro 2 - Descrição dos casos Técnica cirúrgica II Tendão patelar: 4 pacientes Paciente Lado Tipo de Local Idade acometido lesão Sintomas da dor 1 22 anos Direito Aguda Hemartrose Anterior 2 26 anos Esquerdo Aguda Hemartrose Anterior 3 26 anos Direito Aguda Hemartrose Anterior 4 26 anos Direito Crônica Anterior * Nenhum paciente relatou cirurgia pregressa. Quanto ao tempo decorrido entre o traumatismo inicial e a cirurgia, sete casos foram considerados agudos (procedimento cirúrgico realizado em até seis semanas da ocorrência da lesão) e três casos foram considerados crônicos (cirurgia após seis semanas da ocorrência da lesão). Na avaliação fisioterapéutica todos os pacientes relataram que o mecanismo de lesão foi de forma indireta, ou seja, não envolve contato, há a lesão em desaceleração com contração aumentada do quadríceps; todos os dez pacientes sentiram ou ouviram um estalo, este associado à lesão do ligamento cruzado anterior. No exame físico pós-operatório foi incluída a pesquisa da mobilidade articular e a presença de edema na região anterior do joelho (todos os pacientes apresentaram tanto bloqueio para a flexão do joelho quanto edema na região anterior). A avaliação dos resultados foi baseada no protocolo acelerado em pós-reconstrução do ligamento cruzado anterior (protocolo do International Knee Documentation Committee IKDC), que consiste em: Primeiro ao quinto dia: Crioterapia; Movimentação passiva contínua (MPC) 1 a 2 ciclos/minutos; Marcha com apoio de duas muletas de acordo com a tolerância à dor; Isométrico para quadríceps; Arco de movimento; Flexão e extensão ativa do joelho; Mobilização passiva da patela; Exercícios para o tornozelo. Quinto dia: Iniciar hidroterapia (se usar curativo impermeável); Eletroestimulação elétrica funcional (EEF); Segunda a terceira semana: Iniciar bicicleta estacionária; Exercícios ativos resistidos para o quadril. Primeiro mês: Fortalecimento com fitas elásticas (thera band); Fortalecimento do quadríceps em cadeia fechada (no legpress horizontal;) Natação; ADM 0º a 110º. Segundo mês: Exercícios de resistência para toda a musculatura do membro inferior. Terceiro mês: Iniciar corridas em terreno plano em linha reta; Propriocepção (skate, giroplano). Quarto mês: Corrida em terreno irregular; Corrida com deslocamento lateral; Corrida em zigue-zague e em oito; Corrida frente/costas; Saltos bipodal e unipodal no minitramp ; Iniciar programa específico para a modalidade esportiva praticada (corrida com toque de bola, recepção e passe). Sexto mês: Avaliação para retorno ao esporte. Resultados Para análise dos resultados, foram consideradas inicialmente duas fases na evolução do paciente: a primeira foi a fase pós-operatória, na qual observamos queixas e problemas que ocorreram nos primeiros três meses ou nos últimos três meses; a segunda foi ao final do tempo do tratamento. Para avaliação final foram considerados três níveis de resultados: bom retorno à atividade física que antecedeu o trauma seis meses após a operação; regular retorno à atividade que antecedeu o trauma em tempo maior que seis meses; má falha da cirurgia ou complicação que impediu o retorno à atividade que antecedeu a operação. O resultado na fase pós-operatória nos primeiros 25 dias foram verificados três casos de dor na face medial do joelho e três casos de dor na face anterior do joelho paciente submetido à técnica cirúrgica STG; e quatro casos de dor na face anterior do joelho paciente submetido à técnica cirúrgica TP, todos evoluíram bem sem problemas na seqüência do tratamento. Nos primeiros três meses de evolução pós-operatória foram observados cinco casos de derrame articular 67% (4 casos) sem derrame e 33% (2 casos) com derrame, sendo submetidos à técnica cirúrgica STG; e 75% (3 casos) com derrame e 25% (1 caso) sem derrame, sendo submetidos à técnica cirúrgica TP (tabela I). 179

Tabela I: Resultado nos primeiros três meses de evolução pós-operatória Pacientes Técnica cirúrgica Derrame articular 1 STG sim 2 STG não 3 STG sim 4 STG não 5 STG não 6 STG não 7 TP sim 8 TP sim 9 TP sim 10 TP não No período de três a seis meses foi verificado um caso de tendinite de pata de ganso paciente submetido a STG; três casos de tendinite do tendão patelar paciente submetido a TP; um caso de dor no local do parafuso paciente submetido a STG, foi feita a retirada do parafuso; cinco casos de limitação da flexão até 15º, sendo dois pacientes submetidos a STG e três pacientes submetidos a TP (tabela II). Tabela II: Resultado no período de três a seis meses (STG) (TP) Tendinite de Pata de Ganso 1 paciente nenhum Tendinite do Tendão Patelar nenhum 3 pacientes Dor no local do parafuso 1 paciente nenhum Limitação da flexão até 15º 2 pacientes 3 pacientes Após período de seis meses foi verificado um caso de dor e patela baixa paciente submetido a TP. Dos dez pacientes cinco relataram a existência de dor ao retorno da atividade física sendo dois pacientes submetidos a STG e três pacientes submetidos a TP. Quatro pacientes informaram a ocorrência de derrame articular no pós-operatório, em atividades físicas, sendo um paciente submetido a STG e três pacientes a TP (tabela III). Tabela III: Resultado após período de seis meses (STG) (TP) Dor e patela baixa nenhum 1 paciente Dor ao retorno da 2 pacientes 3 pacientes atividade física Derrame articular* 1 paciente 3 pacientes * Derrame articular no pós-operatório em atividades físicas No resultado final do tempo do tratamento foram verificados sete resultados funcionais e três resultados não funcionais. No resultado quanto à técnica empregada foi verificado nos pacientes submetidos a STG 83% (5 casos funcionais) e 17% (1 caso não funcional); pacientes submetidos a TP 50% (2 casos funcionais) e 50% (2 casos não funcionais) (tabela IV). Tabela IV: Resultado final quanto à técnica empregada Técnica Funcional Não funcional Semitendíneo e Grácil 5 casos 1 caso Tendão Patelar 2 casos 2 casos Segundo Balsini 6, a técnica de reconstrução do ligamento cruzado anterior com uso de enxerto do semitendíneo duplo e do grácil duplo tem-se mostrado muito eficaz, e com essa técnica, não existem episódios de fraturas, de corte de enxerto e não se aumenta a pressão sobre a patela, porque não há interferência direta no mecanismo extensor. Quando analisamos os sintomas relacionados à volta ao esporte, observamos que a presença de dor e o inchaço se manifestaram de forma semelhante em ambas as técnicas. A manifestação do falseio ocorreu em 7% dos pacientes. Estando de acordo com McDaniel & Dameron 7, que concluíram que o inchaço leva a uma diminuição do rendimento esportivo do indivíduo e em relação à manifestação do falseio, dos 53 joelhos tratados com lesão do ligamento cruzado anterior 79,2% apresentavam queixas de falseio. Da mesma forma, Hawkins et al. 8 estudaram 40 joelhos com lesão de LCA, dos quais somente os 12 submetidos à reconstrução não referiram queixas de falseios. Cipolla et al. 9 observaram que as lesões agudas do LCA mostram alta incidência de lesões do menisco lateral, ao passo que as crônicas são freqüentemente associadas com lesões mais graves do menisco medial. A presença de lesões do menisco medial associada às do LCA varia de 9,1 a 58,7%; para o menisco lateral, de 26,2 a 45% 2. Franke 10, aborda que ocorreu 10 recidivas da lesão do LCA, sendo 5 incompletas e 5 completas, num total de 130 cirurgias. Marder et al. 11, relataram que em 37 casos submetidos à reconstrução com tendão patelar, existiu uma recidiva completa. Dos dez pacientes operados 40% informaram a presença de dor na região femoropatelar. Acredita-se que a dor femoropatelar possa estar associada à agressão cirúrgica sofrida pelo aparelho extensor, à quantidade de tecido removido, à resposta cicatricial do paciente. Bach et al. 12 reportaram dor femoropatelar leve em 18% dos casos. Wickiewicz et al. 13 relataram que a dor femoropatelar ocorreu em 26% dos pacientes. Cohen et al. 4 referiram que 11,7% dos pacientes tiveram dor no tendão patelar e 2%, na patela. Tria et al. 14 reportaram ocorrência de dor femoropatelar em 14% de seus pós-operatórios. Quanto ao movimento, neste estudo em cinco casos houve limitação da flexão até 15%, em nenhum caso houve qualquer limitação de extensão. Isso pode estar associado à extensão total utilizada imediatamente após a cirurgia e à reabilitação empregada. Aglietti et al. 2 referiram perda de extensão até 5º em 7% dos casos, quanto à flexão 14,5% tiveram perda até 15º. Bach et al. 12 reportaram ocorrência de contratura em flexão em 20% de seus pós-operatórios. Segundo Barret et al. 15, os estudos biomecânicos demonstram que a resistência do tendão semitendíneo e grácil é suficiente para substituir o LCA, e os estudos clínicos demonstraram que a fixação é eficiente. 180

Maeda et al. 16 publicaram experiências com o tendão do semitendíneo e grácil em forma quádrupla, descrevendo-o como excelente substituto para o LCA. Yasuda et al. 17 estudaram um grupo de 65 pacientes que se submeteram à reconstrução do LCA com enxerto dos tendões flexores, retirados do mesmo joelho ou do joelho contralateral. Verificaram que o déficit muscular do quadríceps foi mínimo e que a força dos flexores foi totalmente restabelecida nove meses após a retirada dos enxertos tendinosos. Estudando pacientes submetidos à reconstrução com enxerto do tendão patelar e tendões flexores, após 20 meses de cirurgia, observaram resultados iguais quanto à instabilidade 2. Tendo em conta as pequenas complicações ocorridas durante o período de seis meses, que consideramos a reabilitação, verificamos nos pacientes submetidos à técnica cirúrgica II uma incidência maior de problemas, tais como: tendinite do tendão patelar e dor na região anterior da patela. Sete pacientes apresentaram dor e patela baixa, dor ao retorno da atividade física e derrame articular, que julgamos decorrentes da técnica cirúrgica empregada. É importante observarmos que o perfil dos 10 pacientes submetidos ao protocolo acelerado é de indivíduos que são esportistas recreativos. Embora tenham verificado resultados iguais quanto à instabilidade, observaram maiores problemas na reabilitação dos pacientes submetidos à reconstrução com enxerto do terço médio do tendão patelar, comparando com aqueles submetidos à mesma reconstrução com enxerto do semitendíneo e do grácil 18. Em resumo, os resultados são estáveis, não verificamos incidência maior de problemas em pacientes com tempo de tratamento mais longo. Conclusão A análise da utilização do protocolo de recuperação acelerada nos casos de pós-reconstrução do ligamento cruzado anterior em pacientes com atividade física recreativa quando feita com enxerto de forma quádrupla do tendão semitendíneo e do tendão grácil propicia 83% de resultados funcionais no programa de reabilitação em relação ao paciente submetido à técnica do tendão patelar como enxerto. A Técnica Cirúrgica I (STG) proporcionou melhora dos sintomas pré-operatórios e da estabilidade articular, sem causar limitação da mobilidade do joelho. O paciente que foi submetido à Técnica Cirúrgica I (STG) obteve resultados funcionais, não apresentando episódios de fraturas, de corte de enxerto e de aumento da pressão sobre a patela. De acordo com Noyes et al. 19 a resistência do tendão do músculo semitendíneo e do grácil é suficiente para substituir o ligamento cruzado anterior. A utilização do protocolo de recuperação acelerada permitiu ao paciente, que foi submetido à técnica do semitendíneo e grácil, o retorno à atividade física em um tempo menor e com menor probabilidade de complicações, em relação à outra técnica utilizando o tendão patelar, onde os pacientes podem apresentar complicações como: tendinite do tendão patelar, dor na região anterior da patela e fraqueza do quadríceps. Referências bibliográficas 1. Souza PG. Clínica ortopédica: lesões ligamentares do joelho. 3a. Ed. [S.l]: Medsi; 2000. 2. Aglietti P, Buzzi R, D Andria S, et al. Arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction with patellar tendon. Artroscopy 1992;8:510-6. 3. Peppard A. Reabilitação do joelho. In: Canavan PK. Reabilitação em medicina esportiva: um guia abrangente. São Paulo: Manole; 2001. 4. Cohen M, Abdalla RJ, Carneiro Filho M, et al. Complicações da reconstrução intra-articular com tendão patelar: relato preliminar. Revista Brasileira de Ortopedia 1992;27:245-8. 5. Markey ML. Functional rehabilitation of the anterior cruciate deficient knee. Am J Sports Med 1991;12:407-17. 6. Balsini N. Cirurgia ambulatorial no Centro de Ortopedia e Fraturas de Joinville. Experiência pessoal de três anos na reconstrução do ligamento cruzado anterior. Revista Brasileira de Ortopedia 1995;30:274-8. 7. Mcdaniel WJ, Dameron TB. Untreated ruptures of the anterior cruciate ligament: a follow-up study. J Bone Joint Surg [Am] 1980;62:696-705. 8. Hawkins RJ, Misamore GW, Merritt TR. Follow-up of acute nonoperated isolated anterior cruciate ligament tears. Am J Sports Med 1986;14:205-10. 9. Cipolla M, Scala A, Gianni E, et al. Different patterns of meniscal tears in acute anterior cruciate ligament (ACL) ruptures and chronic ACL deficient knees. Classification, staging and timing of treatment. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 1995;3:130-4. 10. Franke K. Clinical experience in 130 cruciate ligament reconstruction. Orthop Clin North Am 1976;7:191-3. 11. Marder RA, Raskind JR, Carrol M. Prospective evaluation of artroscopically assisted anterior cruciate ligament reconstruction. Patellar tendon versus semitendinosus and gracilis tendons. Am J Sports Med 1991;19:478-84. 12. Bach Jr. BR, Jones GT, Sweet FA, et al. Artroscopy assisted anterior cruciate ligament reconstruction using patellar tendon substitution. Two-to four-year follow-up results. Am J Sports Med 1994;22:758-67. 13. Wickiewicz TL, Buss DD, Warren RF, et al Arthroscopically assisted reconstruction of the anterior cruciate ligament with use of autogenous patellar ligaments grafts. Results os after twenty-four to forty-two months. J Bone Joint Surge [Am] 1993;75:1346-55. 14. Tria Jr. AJ, Alicea JA, Cody RP. Patella baja in anterior cruciate ligament reconstruction of knee. Clin Orthop 1994;299:229-34. 15. Barret FA, Papendick L, Miller C, Endobutton endoscopic fixation technique in anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med 1995;11:340-3. 16. Maeda A, Shino K, Horibe S. Anterior cruciate ligament reconstruction with multistranded autogenous semitendinosus tendon. Am J Sports Med 1996;24:504-9. 17. Yasuda K, Tsujino J, Ohkoshi Y, et al. Graft site morbidity with autogenous semitendinosus and gracilis tendons. Am J Sports Med 1995;23:706-14. 18. Callway G, Nicholas S, Cavannaugh J. Hamstring augmentation versus patella tendon reconstruction of acute ACL disruption: a randomized prospective study. Presented at the 61 st annual meeting of the American Academy of Orthopacdic Surgeous, New Orleans, February, 1994. 19. Noyes FR, Butler DL, Grood ES. Biomechanical analysis of human ligament grafts used in knee ligament repairs and reconstruction. J Bone Joint Surg [Am] 1984;66:344-52. 181