REABILITAÇÃO DOS PACIENTES SUBMETIDOS À RECONSTRUÇÃO DO LCA COM ENXERTOS DO TENDÃO PATELAR E DOS MÚSCULOS FLEXORES DO JOELHO: ESTUDO COMPARATIVO

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1 REABILITAÇÃO DOS PACIENTES SUBMETIDOS À RECONSTRUÇÃO DO LCA COM ENXERTOS DO TENDÃO PATELAR E DOS MÚSCULOS FLEXORES DO JOELHO: ESTUDO COMPARATIVO Estudo comparativo da reabilitação dos pacientes submetidos à reconstrução do ligamento cruzado anterior com enxertos do terço médio do tendão patelar e com os dos tendões dos músculos flexores mediais do joelho * GILBERTO LUÍS CAMANHO 1, MARTA HALASZ DE ANDRADE 2 RESUMO Os autores estudam o comportamento de 222 pacientes, portadores de instabilidade anterior do joelho, submetidos à reconstrução do ligamento cruzado anterior por duas técnicas distintas. A técnica que usa como enxerto o terço médio do tendão patelar foi empregada em 117 pacientes e a que usa o enxerto do tendão do músculo semitendíneo, associado ou não ao enxerto do músculo gracilis, em 105. A avaliação foi feita durante o período de reabilitação, quando analisaram as eventuais complicações e intercorrências decorrentes das reconstruções, de acordo com a gravidade. Concluíram que as técnicas se equivalem, quanto ao comportamento durante o período de reabilitação, havendo uma significativa tendência a ocorrerem complicações consideradas mais graves nos pacientes submetidos à técnica que utiliza o terço médio do tendão patelar. Unitermos Reconstrução ligamentar; ligamento cruzado anterior; tendão patelar; tendões dos músculos flexores mediais do joelho ABSTRACT Comparative study of the outcome of patients submitted to two different techniques for ACL ligament reconstruction The authors studied 222 patients with anterior instability of the knee who were submitted to reconstruction of the ACL by one of two techniques: graft using the mid-third of the patellar tendon, used in 117 patients, and alternatively the tendons of the semitendinous muscle, associated or not with graft from the gracilis muscle, in 105 patients. Patients were evaluated during rehabilitation, and complications resulting directly from the method of reconstruction employed were recorded according to the stage of severity (1, 2 or 3). The authors concluded that both techniques are comparable in terms of outcome during rehabilitation, with a tendency for more serious complications in those patients whose reconstruction was performed using the mid third of the patellar tendon. Key words ACL reconstructions; patellar tendon graft; medial hamstrings tendons INTRODUÇÃO * Trabalho realizado no Instituto Ortopédico Camanho. Recebido em 28/9/99. Aprovado para publicação em 23/11/ Professor Livre-Docente do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. 2. Fisioterapeuta do Instituto Ortopédico Camanho. Endereço para correspondência: Gilberto Luís Camanho, Rua Bennet, São Paulo, SP. A reconstrução do ligamento cruzado anterior com autoenxertos é um consenso no momento atual da cirurgia do joelho. O terço médio do ligamento patelar com fragmento ósseo da patela e da tíbia foi, durante um longo tempo, o enxerto considerado ideal. O uso dos tendões flexores tem, em sua história recente, a descrição de Puddu (1), em 1980, e, em nosso meio, Gomes e Marczyk (2), em Vários outros autores relataram sua experiência com o uso do tendão do músculo semitendíneo, as- Rev Bras Ortop _ Vol. 34, N os 9/10 Set/Out,

2 G.L. CAMANHO & M.H. ANDRADE Fig. 1 Radiografia de perfil de um paciente submetido à reconstrução do LCA com enxerto do terço médio do tendão patelar fixo no fêmur por parafuso de interferência e na tíbia por amarria a um parafuso de esponjosa sociado ou não ao tendão do músculo gracilis, porém a fragilidade ou a complexidade do sistema de fixação destes enxertos aos ossos impediam a aceitação universal do método. Barret et al. (3), em 1995, descrevem a técnica do uso da placa chamada Endobutton (Acuflex), que foi desenvolvida por Rosemberg. Em 1996, descrevemos (4) o uso desse sistema de fixação. A partir da eficiência e baixa agressão do método de fixação, a difusão dos auto-enxertos de tendões dos músculos flexores foi grande e a comparação com o terço médio do tendão patelar começou a ser feita na literatura. O objetivo do presente trabalho é comparar, durante o período de reabilitação, a evolução dos pacientes submetidos à reconstrução do ligamento cruzado anterior (LCA) com o enxerto do terço médio do tendão patelar (TP) ao comportamento daqueles submetidos à reconstrução com enxerto dos tendões do músculo semitendíneo, associado ou não ao enxerto do tendão do músculo gracilis (ST). MATERIAL E MÉTODO Analisamos a evolução de 222 pacientes que foram submetidos à reconstrução do ligamento cruzado anterior (LCA), por apresentarem instabilidade anterior em seus joelhos. A reconstrução foi realizada pelo primeiro autor em todos os pacientes, utilizando a técnica de reconstrução com o enxerto do terço médio do tendão patelar em 117 e o enxerto dos tendões flexores em 105. Fig. 2 Radiografia de perfil de um paciente submetido à reconstrução do LCA com enxerto do tendão do músculo semitendíneo e do tendão do músculo gracilis dobrados e fixos no fêmur por Endobutton (Acuflex) e, na tíbia, por amarria a um parafuso de esponjosa A escolha de um ou outro método foi feita baseada nos seguintes critérios: Escolha do terço médio do tendão patelar (TP) paciente, adulto jovem em atividade esportiva. Escolha dos tendões flexores (ST) pacientes em atividade esportiva recreacional e esportistas que faziam esportes que necessitavam saltos para sua execução. A técnica cirúrgica utilizada para ambas as opções foi por via artroscópica com o paciente sedado sob anestesia tipo peridural. O terço médio do tendão patelar foi retirado por via anterior mediana com dois fragmentos ósseos, sendo um da patela e outro da tíbia. Um auxiliar preparava esses fragmentos ósseos e determinava o diâmetro dos túneis ósseos para inserção do enxerto na tíbia e no fêmur. Os túneis foram definidos por via artroscópica por meio de guias apropriados e perfurados por brocas adequadas, segundo o diâmetro do enxerto. Um fragmento ósseo foi fixo ao fêmur por parafuso de interferência tipo Kurosaka (5) e o outro na tíbia por amarria a um parafuso de esponjosa com 3 a 4cm de comprimento (fig. 1). Os tendões flexores foram retirados após dissecção romba e dobrados de forma a utilizarmos ou o tendão do músculo semitendíneo triplo isolado, quando esta conformação representava um diâmetro de 8mm ou mais, ou o tendão do músculo semitendíneo duplo associado ao tendão do músculo gracilis duplo nos outros casos. A confecção dos túneis femorais e tibiais foi idêntica à da técnica do TP e a fixação no fêmur foi feita por Endobutton 514 Rev Bras Ortop _ Vol. 34,N os 9/10 Set/Out, 1999

3 REABILITAÇÃO DOS PACIENTES SUBMETIDOS À RECONSTRUÇÃO DO LCA COM ENXERTOS DO TENDÃO PATELAR E DOS MÚSCULOS FLEXORES DO JOELHO: ESTUDO COMPARATIVO TABELA 1 Distribuição da freqüência dos pacientes submetidos à reconstrução do LCA, correlacionando o sexo com a técnica cirúrgica empregada Sexo/técnica Feminino Masculino Total ST 36 (52%) 69 (42%) 105 TP 23 (48%) 94 (58%) 117 Total (Acuflex), como descrevemos (4). A fixação na tíbia foi feita após o tensionamento do conjunto, também por amarria a parafuso de esponjosa (fig. 2). Tivemos 163 pacientes do sexo masculino e, destes, 69 foram submetidos a reconstrução com a técnica ST e 94 com a técnica TP. Nas pacientes do sexo feminino a técnica ST foi utilizada em 36 e a TP em 23 (tabela 1). A idade variou de 16 a 58 anos e apresentou a distribuição, segundo o sexo e a técnica utilizada, mostrada na tabela 2. Analisamos ainda a ocorrência de lesões associadas. Consideramos lesões associadas àquelas lesões meniscais que, uma vez diagnosticadas pela artroscopia, necessitaram de alguma forma de tratamento, ou lesões osteocondrais que comprometiam o osso subcondral. Tivemos 99 pacientes com lesões associadas, sendo que 83 eram do sexo masculino; e 123 sem lesões associadas, sendo 80 do sexo masculino. Apenas 16 das 59 pacientes do sexo feminino tiveram lesões associadas. Ocorreu mais de um tipo de lesão associada por paciente; tivemos: 60 lesões do menisco medial, 31 lesões do menisco lateral e 15 lesões osteocondrais. O programa de reabilitação foi idêntico nos dois grupos, tendo sido acompanhado pela mesma fisioterapeuta. Nos primeiros 21 dias após a cirurgia os pacientes utilizaram um aparelho removível de proteção à flexão do joelho quando andavam, sendo orientados para tirá-lo e movimentar o joelho quando sentados ou deitados. O uso de muletas, para amparo da marcha, era facultativo, pois o apoio foi permitido imediatamente após o término da ação do anestésico. Nos primeiros três meses a fisioterapia visava o ganho de amplitude de movimentos, dando ênfase à extensão, e recuperação do tônus e força muscular. Após esse período de proteção o paciente submetia-se a exercícios que visavam o retorno à atividade esportiva anterior à lesão, incrementando o fortalecimento muscular e o treino proprioceptivo, introduzindo-se exercícios com desaceleração. O acompanhamento dos pacientes foi feito em conjunto pela fisioterapeuta e pelo ortopedista através de avaliações mensais, ou quando algum fato novo ocorria. RESULTADOS Para compararmos os resultados de ambas as técnicas consideramos o período de reabilitação apenas, ou seja: o período compreendido entre a operação e a alta para retorno às atividades que antecederam a lesão. Baseados em nossa experiência e na literatura estabelecemos seis meses como o tempo normal. Segundo a observação da fisioterapeuta, agrupamos as intercorrências em três tipos: Tipo 1 pacientes que apresentaram queixas que provocaram mudanças no programa de reabilitação, porém tiveram alta para retorno a suas atividades que antecederam a lesão ligamentar, em seis meses; Tipo 2 pacientes que apresentaram problemas que modificaram o programa de reabilitação e que tiveram alta para retorno às atividades que antecederam a lesão ligamentar, porém com tempo superior a seis meses; Tipo 3 pacientes que, durante os seis meses de reabilitação, necessitaram algum tipo de intervenção médica. Tivemos 47 intercorrências, sendo 26 do tipo 1, nove do tipo 2 e 12 do tipo 3. Dos 105 pacientes submetidos a reconstrução com ST, 16 (19%) apresentaram intercorrências e, dos 117 submetidos a reconstrução com TP, 31 (27%) tiveram intercorrências. A tabela 3 descreve o tipo de intercorrências relacionado à técnica utilizada. Os 26 pacientes que apresentaram intercorrências do tipo 1 em sua maioria queixaram-se de dores anteriores (oito pacientes, sendo seis TP), ou limitações de flexão ou extensão. TABELA 2 Distribuição da freqüência dos pacientes submetidos à reconstrução do LCA, correlacionando idade e técnica cirúrgica empregada com o sexo Sexo/idade Até a a técnica anos anos anos anos ST TP ST TP ST TP ST TP Feminino Masculino Rev Bras Ortop _ Vol. 34, N os 9/10 Set/Out,

4 G.L. CAMANHO & M.H. ANDRADE TABELA 3 Distribuição dos resultados correlacionando intercorrências com a técnica empregada Técnica/intercorrências Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3 Total ST TP Total A limitação dos movimentos e a atrofia muscular persistente foram a causa da maioria dos nove pacientes que tiveram intercorrências do grupo 2 ultrapassarem o período de seis meses para a sua reabilitação. As intercorrências do tipo 3 estão relacionadas na tabela 4. Os quatro pacientes que apresentaram limitação à extensão foram submetidos a artroscopia por volta do terceiro para o quarto mês. Todos apresentavam um granuloma na inserção tibial do LCA, descrito na literatura inglesa com o nome de ciclope (6). Os três pacientes que romperam o enxerto do tendão patelar o fizeram entre o segundo e o terceiro mês de evolução, desenvolvendo prática esportiva que havia sido desaconselhada pela fisioterapeuta. O paciente que fraturou o planalto tibial sofreu uma queda acidental de moto. Dois dos quatro pacientes que apresentaram limitação da flexão e extensão (artrofibrose), e exigiram uma artroscopia para correção, foram operados antes do 21º dia da lesão aguda, sendo que um pela técnica ST e outro pela técnica TP. Correlacionamos as intercorrências com o sexo dos pacientes. Verificamos nove intercorrências em 59 pacientes do sexo feminino e 38 intercorrências em 163 pacientes do sexo masculino. A tabela 5 demonstra a distribuição dessas intercorrências. Correlacionamos a idade dos pacientes com as intercorrências e verificamos que a maioria das intercorrências ocorreu na faixa etária de 20 a 29 anos (14 intercorrências 36%), sendo sua maioria em pacientes do sexo masculino (12 intercorrências, sendo três do tipo 3). Não houve correlação entre intercorrências e a presença de lesões associadas nos pacientes do sexo masculino. Tivemos 80 pacientes sem lesão associada e com 17 intercorrências, sendo oito dos tipos 2 e 3; e 83 com lesão associada e com 21 intercorrências, sendo nove dos tipos 2 e 3. O baixo número de intercorrências nos pacientes do sexo feminino também não permitiu nenhum tipo de correlação. TABELA 4 Distribuição da freqüência dos resultados correlacionando intercorrências do tipo 3 com a técnica cirúrgica empregada Intercorrência/técnica ST TP Perda extensão (ciclope) 0 4 Rotura do enxerto 0 3 Limitação da flexão e extensão (artrofibrose) 2 2 Fratura de planalto tibial 0 1 TABELA 5 Distribuição da freqüência de resultados correlacionando tipo de intercorrência e sexo dos pacientes Intercorrência/sexo Feminino Masculino Tipo Tipo Tipo Considerando a variável lesão associada, sem correlacioná-la com o sexo, também não pudemos correlacioná-la com a variável intercorrência. Tivemos 24 pacientes com lesão associada e com intercorrência e 23 sem lesão associada e com intercorrência. DISCUSSÃO O estudo comparativo de duas técnicas tem como função possibilitar ao cirurgião ortopedista uma escolha criteriosa e a seleção de novas opções diante de algum impedimento, e não estabelecer um caminho definitivo. A técnica que utiliza o terço médio do tendão patelar tem sua consagração na literatura (7-9), enquanto a reconstrução com os enxertos dos tendões flexores vem sendo estudada há pouco mais de cinco anos. Os estudos biomecânicos demonstram não haver grande diferença entre o comportamento físico dos dois enxertos (10). Os novos métodos de fixação da técnica ST permitem a realização da reconstrução com a baixa agressividade e a eficiência necessárias para a realização de um programa de reabilitação precoce. Comparamos as duas técnicas em pacientes submetidos à reconstrução do LCA, pela mesma equipe cirúrgica, e com o programa de reabilitação idêntico. 516 Rev Bras Ortop _ Vol. 34,N os 9/10 Set/Out, 1999

5 REABILITAÇÃO DOS PACIENTES SUBMETIDOS À RECONSTRUÇÃO DO LCA COM ENXERTOS DO TENDÃO PATELAR E DOS MÚSCULOS FLEXORES DO JOELHO: ESTUDO COMPARATIVO Nossos critérios de escolha do enxerto foram pessoais e baseados inicialmente na cautela que a introdução de um novo método exige e, posteriormente, com a experiência favorável, ampliamos a gama de indicações da reconstrução com tendões flexores. Analisamos o comportamento dos pacientes e as intercorrências decorrentes da operação durante o período de reabilitação para estabelecermos uma comparação inicial. Pretendemos analisar o mesmo grupo ao final de pelo menos dois anos de seguimento. Seis meses é um período quase que consensual na avaliação dos pacientes submetidos à reconstrução do LCA com auto-enxerto, pois é o momento que liberamos nossos pacientes para o retorno às atividades que antecederam as lesões. Marker et al. (11), comparando as duas técnicas em 72 pacientes, consideraram o tempo de reabilitação de seis meses. Nosso material espelha a distribuição habitual de pacientes, não havendo nenhuma tendência anormal. A maior concentração de homens na técnica TP e de mulheres na ST decorre da seleção prévia, que foi baseada no tipo de atividade. As proporções de distribuição segundo sexo e sua correlação com a técnica utilizada não demonstram nenhuma tendenciosidade que pudesse alterar a avaliação dos resultados. A técnica cirúrgica descrita obedece padrões já estandardizados. A técnica ST descrita por nós em 1996 é hoje rotineira. A ocorrência de lesões associadas em 44,5% dos pacientes foi relativamente baixa, se comparada com outros autores. Abdalla (12) encontrou 58% e 63% nos grupos por ele estudados. A escolha dos três tipos de intercorrências decorreu do fato de serem estas as situações mais freqüentes que a fisioterapeuta percebeu. Tivemos 21% de intercorrências durante o período de reabilitação; destas, 12% foram do tipo I, ou seja, de importância menor. A grande maioria dessas ocorrências foi em pacientes submetidos à técnica TP. Verificamos que 14,5% dos pacientes submetidos à reconstrução do LCA com técnica TP apresentaram queixas, em sua maioria dores anteriores e dificuldade de ganho na amplitude articular, que exigiram modificação no programa de reabilitação. Oito e meio por cento dos pacientes submetidos à técnica ST apresentam essa forma de intercorrência. Aglietti et al. (13), em estudo das duas técnicas que comparamos, verificaram também incidência maior de dor anterior em pacientes submetidos a reconstrução com a técnica TP. Shelbourne e Trumper (14) relatam que a ocorrência de dor anterior não é dependência da técnica cirúrgica e que pode ser evitada com exercícios que permitam a hiperextensão do joelho. Sachs et al. (15) afirmam que a dor anterior está relacionada à contratura em flexão ou à fraqueza do quadríceps. Billotti et al. (16) analisaram 50 pacientes submetidos à reconstrução do LCA com tendões flexores e não verificaram nenhum caso de dor anterior. As intercorrências do tipo 2 tiveram distribuição semelhante nos dois grupos estudados, sendo mais freqüentes nos pacientes submetidos à técnica ST: 4,7% contra 3,4% dos pacientes da técnica TP. Essas intercorrências foram em sua maioria retardo na recuperação completa dos movimentos. Siegel e Barber (17) descrevem que tiveram 6% de limitação a flexão, que retardou o programa de reabilitação, nos 82 pacientes submetidos à reconstrução com tendões de semitendíneo e gracilis. As ocorrências do tipo 3, as mais graves, foram mais freqüentes nos pacientes submetidos à técnica TP. Tivemos 8,5% dos pacientes submetidos à técnica TP com intercorrências que necessitaram intervenção médica. Se considerarmos que três pacientes romperam o enxerto por descuido pessoal e um sofreu uma fratura, teremos seis pacientes com intercorrências do tipo 3, ou seja, 2,7% do total de pacientes. Naqueles operados pela técnica ST, esse tipo de intercorrência ocorreu em 1,9% dos casos. A limitação de extensão final foi a queixa mais freqüente, sendo necessária a artroscopia, que em todos os casos demonstrou a existência de um grande granuloma na inserção tibial do enxerto. Reider et al. (18) descrevem técnica artroscópica para a correção cirúrgica dessa complicação, enfatizando o importante papel da reabilitação seqüencial nesses casos. Terry (19) relata que encontrou 1,5% de pacientes que apresentaram esse granuloma, que chamou de ciclope, todos em reconstruções utilizando técnica TP. Aglietti et al. (13) verificaram em seu trabalho que a perda de extensão final é mais freqüente nos pacientes submetidos à reconstrução com a técnica TP. Relatam que essa limitação ocorreu, em diversos graus de gravidade, em 47% dos pacientes submetidos à técnica TP, e em apenas 3% daqueles submetidos à técnica ST. Verificamos artrofibrose em quatro pacientes, sendo dois deles operados precocemente na fase aguda. Shelbourne et al. (20) relatam que a incidência de artrofibrose em reconstruções precoces das lesões agudas do LCA é significativamente maior. Rev Bras Ortop _ Vol. 34, N os 9/10 Set/Out,

6 G.L. CAMANHO & M.H. ANDRADE Paulos et al. (21) descrevem que, dos 28 pacientes que trataram de artrofibrose, 19 haviam sido operados de reconstruções de suas instabilidades anteriores com a técnica TP. Considerando o sexo como fator diferencial, procuramos estudar a incidência de complicações em ambos os sexos. Verificamos que pacientes do sexo feminino apresentaram um número ligeiramente menor de intercorrências, 15%, contra 23% dos homens. Barber et al. (22) observam também diferença entre o pósoperatório de pacientes do sexo masculino com as do sexo feminino, embora comparem pacientes submetidos somente à técnica TP. Considerando agora a ocorrência de lesões associadas como fator diferencial, não encontramos correlação entre as lesões associadas e o número de intercorrências. Abdalla (12) e Noyes et al. (23) também não verificaram influência das lesões associadas em seus resultados iniciais. Acreditamos que um longo seguimento desses pacientes demonstrará a influência negativa das lesões meniscais e osteocondrais; porém, no programa de reabilitação, estranhamente não verificamos nenhuma influência. CONCLUSÃO Considerando que selecionamos pacientes mais exigentes e de maior risco para as reconstruções do tipo TP, acreditamos que as duas técnicas se equivalem quanto ao comportamento durante o programa de reabilitação, havendo maior risco de complicações importantes para os pacientes submetidos à técnica TP. REFERÊNCIAS 1. Puddu G.: Method for reconstruction of the anterior cruciate ligament using semitendinosus tendon. Am J Sports Med 8: , Gomes J.L., Marczyk L.R.: Anterior cruciate ligament reconstruction with a loop or double thickness of semitendinosus tendon. Am J Sports Med 12: , Barret G.R., Papendick L., Miller C.: Endobutton button endoscopic fixation technique in anterior cruciate ligament reconstruction. 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