Reconstrução intra-articular do ligamento cruzado anterior com enxerto autólogo de tendão patelar envolvido pelo ligamento sintético de poliéster*

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1 Reconstrução intra-articular do ligamento cruzado anterior com enxerto autólogo de tendão patelar envolvido pelo ligamento sintético de poliéster* MOISÉS COHEN 1, RENE JORGE ABDALLA 1, JOICEMAR TAROUCO AMARO 2, MARCELO FILARDI 2, BENNO EJNISMAN 3 RESUMO No período de agosto de 1991 a maio de 1992, 25 pacientes com instabilidade anterior de joelho, todos praticantes de alguma modalidade esportiva e com desejo de retornar o mais precocemente possível ao esporte, foram tratados através da reconstrução intra-articular do ligamento cruzado anterior, utilizando-se associação do ligamento biológico, composto do terço médio do tendão patelar, com ligamento sintético de poliéster, este com o objetivo de proteger o ligamento autógeno nas fases iniciais de cicatrização. O tempo de seguimento foi, em média, de 27,2 meses. Os autores analisaram os resultados obtidos através do protocolo de avaliação para ligamentos do joelho do IKDC (International Knee Documentation Committee), vantagens e desvantagens decorrentes do método e os achados em cinco artroscopias revisionais. SUMMARY Intrarticular reconstruction of the anterior cruciate ligament using patellar tendon autograft inside the synthetic ligament From August 1991 to May 1992, 25 patients with knee anterior instability, all of them practicing sports, wishing to return as soon as possible to their activities, were treated with association of patellar tendon graft and synthetic ligament (polyester), aiming to protect the biological component in the early stage of healing. The medium follow-up was of * Trab. realiz. no Dep. de Ortop. e Traumatol. da Esc. Paul. de Med. (Serv. do Prof. José Laredo Filho) e Clín. Ortopéd. Cidade Jardim, São Paulo, Brasil. 1. Membro do grupo de joelho e assist. do Dep. de Ortop. e Traumatol, da Esc. Paul. de Med. 2. Méd. assist. da Clín, Ortopéd. Cidade Jardim. 3. Resid. do 3º ano do Dep. de Ortop. e Traumatol da Esc. Paul. de Med. Rev Bras Ortop - Vol. 29, Nº 8 - Agosto, months. The authors analysed the results through the International Knee Documentation Committee (IKDC) score system. Complications and the findings of 5 second-look arthroscopies are shown. INTRODUÇÃO É indiscutível que o crescente número de indivíduos envolvidos em atividades esportivas tem ocasionado aumento significativo das lesões ligamentares de joelho. Como a maioria é praticante de alguma modalidade esportiva, é natural o anseio de retorno o mais rápido possível ao esporte. Várias técnicas foram desenvolvidas para a reconstrução do ligamento cruzado antenor (LCA) com uso de ligamentos biológicos, ligamentos sintéticos e associação de ambos, todas com suas vantagens e desvantagens. O uso do ligamento sintético tem sido defendido por alguns, acreditando-se na volta mais precoce ao esporte e sem a utilização de estruturas anatômicas importantes para o joelho, porém muitas são as críticas quanto à durabilidade destes ligamentos artificiais. O ligamento autógeno, por sua vez, apresenta vantagens no seu comportamento biológico, porém traz problemas ao paciente quanto ao período prolongado para retorno às atividades esportivas. O objetivo deste estudo foi promover a associação de enxerto de tendão patelar autógeno com ligamento artificial através de técnica pessoal, objetivando, dessa forma, recuperação mais rápida, com retorno mais precoce ao esporte, sem colocar em risco o enxerto biológico. MATERIAL E MÉTODOS A partir de um grupo de pacientes portadores de lesão completa do LCA há pelo menos seis meses, confirmados por artroscopia, foram selecionados 25, todos com manobra de Lachman e pivot-shift positivos, com queixas de falseios 551

2 M. COHEN, R.J. ABDALLA, J.T. AMARO, M. FILARDI & B. EJNISMAN e restrição à prática desportiva, com anseios de volta mais precoce às atividades. Todos apresentavam ausência de sinais de artrose. No período de agosto de 1991 a maio de 1992, foram tratados, na Escola Paulista de Medicina e na Clínica Ortopédica Cidade Jardim, 25 pacientes (25 joelhos) submetidos a reconstrução intra-articular com enxerto autólogo de tendão patelar reforçado com ligamento sintético de poliéster. Em relação ao sexo, 22 (88%) eram masculinos e três (12%), femininos. A idade variou entre 17 e 43 anos, com média de 27,1 anos. O lado esquerdo foi acometido em 13 (52%) e o direito, em 12 (48%). O tempo médio de seguimento foi de 27,2 meses (24 a 33). Todos os pacientes eram praticantes de alguma modalidade esportiva, predominando o futebol (77,78%). Dos 25 casos estudados, 14 (56%) apresentavam lesões associadas, distribuídas da seguinte maneira: sete (28%) lesões do menisco medial, quatro (16%) com lesão do menisco medial e lateral, dois (8%) com lesão do menisco lateral. Apenas um (4%) paciente apresentava lesão condral no côndilo femoral medial. Todos os pacientes foram avaliados conforme protocolo modificado de Feagin & Blake (1983) no período pré-operatório e com um, três, seis, 12, 18 e 24 meses de pós-operatório. Todas as cirurgias foram realizadas por via artroscópica, com reconstrução intra-articular do ligamento cruzado anterior, utilizando-se como enxerto biológico o terço central do tendão patelar autológo livre com bloco ósseo da tíbia e patela, medindo 1 cm de largura, 1 cm de espessura e 2cm de comprimento, passado pelo interior do ligamento sintético de poliéster. Este ligamento, segundo especificações do fabricante, apresenta como características: resistência a tração até 276kgf e alongamento de ruptura de 39,9%. O conjunto tendão patelar-ligamento sintético era passado pelos túneis tibial e femoral. A fixação óssea do componente sintético foi realizada através da compressão do bloco ósseo com parafuso esponjoso canulado de 6,5mm e arruela sob a qual eram amarrados entre si três fios de ethibond número 5 fixos às extremidades ósseas do tendão patelar. O joelho era protegido em extensão com o uso de órtese. O uso do dreno aspirativo foi comum a todos os pacientes. Habitualmente, recebiam alta hospitalar após 48 horas, deambulando com muletas e apoio parcial do membro. Já no pós-operatório imediato, foram estimulados exercícios passives e ativos para tornozelo e exercícios isométricos para quadríceps. Os pacientes tinham retorno ambulatorial 48 horas 552 após a alta hospitalar. A fisioterapia foi realizada de rotina já na primeira semana pós-operatória. A órtese era retirada no 7º dia pós-operatório e a muleta, no 14º pós-operatório. Com um mês, liberamos para hidroginástica e bicicleta estacionária; com dois meses, para natação. No 3º mês, era realizado reforço muscular global e fase de condicionamento e treinamento, que visava retorno à atividade esportiva. A partir do 4º mês, retomava à atividade esportiva. Os resultados obtidos foram avaliados conforme protocolo do IKDC (International Knee Documentation Committee), através das sete variáveis. Na variável 1, são avaliados os dados subjetivos dos pacientes quanto ao retorno às atividades pregressas. No presente estudo, a volta às atividades pregressas corresponde ao retorno ao esporte. Este retorno é avaliado em quatro níveis: A, quando a volta ocorre no mesmo nível que antes; B, em nível menor; C, troca de modalidade; e D, quando há abandono do esporte. É solicitada ao paciente uma avaliação de sua atividade antes da lesão e no momento do exame e, ainda, uma comparação em percentage entre o joelho normal e o operado. A variável 2 se refere aos sintomas. São avaliados dor, edema, falseio parcial e total, durante a atividade de maior desempenho conseguido, que em nosso estudo corresponde à prática desportiva. Na variável 3, avalia-se a flexoextensão comparada com o lado normal, também graduada de A a D. A extensão limitada até 3 graus é classificada como A; limitada entre 3 e 5 graus é B; entre 6 e 10 graus, é C; e limitação maior que 10 graus é classificada como D. Com relação à flexão, os graus de limitação também são classificados de A a D e estão respectivamente entre 0 e 5 graus, 6 e 15 graus. 16 e 25 graus e maior que 25 graus. A variável 4 corresponde ao exame ligamentar, com ênfase maior, neste trabalho. à manobra de Lachman e pivotshift. A manobra de Lachman, realizada manualmente em flexão de 25 graus, é classificada em quatro grupos: A, 1 a 2mm ( ): B, 3 a 5mm (+); C, 6 a 10mm (++): e D, maior que 10mm (+++). O pivot-shift também é classificado em quatro grupos, respectivamente: A, ausente; B, +; C, ++; e D Na variável 5, São avaliados os compartimentos através da palpação da crepitação articular, que é graduada em três níveis: ausente, moderada e intensa. Na variável 6, é realizada a avaliação radiográfica. Através das projeções radiográficas em ântero-posterior, perfil e axial a 45 graus, os sinais degenerativos são graduados no espaço articular medial, lateral e patelofemoral, em ausen- Rev Bras Ortop - Vol. 29, Nº 8 Agosto, 1994

3 RECONSTRUÇÃO INTRA-ARTICULAR DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR COM ENXERTO AUTÓLOGO DE TENDÃO PATELAR tes, menos que 50% e mais que 50%. de comprometimento regional. A variável 7 consiste na avaliação funcional, sempre comparando-se com o lado normal. É realizado salto sobre o membro operado. O resultado deste teste é comparado em percentagem com o lado oposto e é dividido em quatro graus: A, de 90 a 100%, comparado com o lado normal; B, de 75 a 90%; C, de 50 a 75%; menos de 50%, é classificado como D. Na avaliação final de resultados, considerou-se sempre o grau mais baixo de cada uma das sete variáveis, padronizadas como: A excelente; B bom; C regular; e D mau. RESULTADOS Seguindo os critérios estabelecidos pela IKDC para avaliação dos resultados após reconstruções ligamentares de joelho, obtivemos os seguintes resultados: 1) Avaliação subjetiva do paciente: normal: 3 pacientes (12%); subnormal: 12 pacientes (48%); anormal: 5 pacientes (20%); muito anormal: 5 pacientes (20%). Quando perguntamos sobre o desempenho do joelho operado em relação ao desempenho do joelho normal, obtivemos as seguintes respostas: entre 75% e 100%, 5 pacientes (20%); entre 50% e 75%, 9 pacientes (36%); entre 25% e 50%, 7 pacientes (28%); entre 0 e 25%, 4 pacientes (16%). 2) Sintomas Sintomas Atividade Atividade Atividade Problemas árdua moderada Ieve na AVD Dor 1 (4%) 2 (8%) 4 (16%) 5 (20%) Edema 1 (4%) 1 (4%) 3 (12%) 5 (20%) Falseio parcial 1 (4%) 2 (8%) 0 0 Falseio completo (4%) 3) Amplitude de movimentos: a) ausência de extensão (desde 0 grau): -3º = 12 pacientes (48%); de -3º a -5º = 6 pacientes (24%); de -6º a 10º = 4 pacientes (16%); > que 10º = 3 pacientes ( 12%); b) ausência de flexão: de 0 a 5º = 3 pacientes (12%); de 6º a 15º = 8 pacientes (32%); de 16º a 25º = 9 pacientes (36%); + do que 25º = 5 pacientes (20%). 4) Exame ligamentar: A) manobra de Lachman: de 1 a 2mm ( ), 14 pacientes (56%); de 3 a 5mm (+), 7 pacientes (28%); de 6 a 10mm (++), 3 pacientes (12%); > que 10mm (+++), 1 paciente (4%); B) teste de pivot-shift: (-) 14 pacientes (56%); (+) 8 pacientes (32%); (++) 2 pacientes (8%); (+++) 1 paciente (4%). Rev Bras Ortop Vol. 29, Nº 8 Agosto, ) Achados compartimentais Achados compartimentais Ausente Moderada Intensa Crepitação patelofemoral 22 pac. (88%) 3 pac.(12%) 0 Crepitação compart. medial 24 pac. (96%) 1 pac. (4%) 0 Crepitação compart. lateral 25 pac. (100%) 0 0 6) Achados radiográficos Achados radiográficos Ausente <50% >50% Redução esp, art. medial 22 pac. (88%) 3 pac. (12%) 0 Redução esp. art. lateral 24 pac. (96%) 1 pac. (4%) 0 Redução esp. art. patelofemoral 21 pac. (84%) 4 pac. (16%) 0 7) Teste funcional Teste funcional Saltos sobre um membro (% do Iado oposto) % 4 pac. (16%) 90 75% 7 pac. (28%) 75-50% 8 pac. (32% ) < 50% 6 pac. (24% ) Como avaliação final, encontramos no grupo de pacientes estudados os seguintes resultados: A) excelente: 2 casos (8%); B) bom: 8 casos (32%); C) regular: 9 casos (36%); D) mau: 6 casos (24%). Complicações: A) ruptura do ligamento biológico e sintético: 1 caso (4%); B) limitação da extensão: em 3 pacientes, limitação maior que 10 graus; C) limitação da flexão: 9 casos com limitação entre 16 e 25 graus e 5 casos com limitação maior que 25 graus; D) dor anterior de joelho: 12 casos (48%); E) parestesia transitória do MI: 2 casos (8%); F) sinovite persistente: 5 casos (20%); G) ruptura do ligamento de poliéster: 5 casos (20%); H) atrofia muscular: 3 casos (12%). Artroscopias de revisão: em cinco pacientes (20%) submetidos a artroscopias de revisão, todos apresentavam ruptura do ligamento de poliéster e o ligamento biológico mantinha-se íntegro (figura 1). Os cinco casos revistos artroscopicamente apresentavam sinovite com vilosidades arredondadas envolvendo fragmentos do ligamento artificial. DISCUSSÃO Através dos anos, grande número de métodos diferentes foi sugerido para o tratamento da insuficiência do ligamento cruzado anterior. A banda iliotibial (9,11,13,18), os tendões pata 553

4 M. COHEN, R.J. ABDALLA, J.T. AMARO, M. FILARDI & B. EJNISMAN Fig. 1 Ligametno sintético rompido e o biológico íntegro de ganso (17,21) e o tendão patelar (1,6,10,15,20) foram relatados como possíveis substitutos autógenos para reconstruções das rupturas do LCA. As reconstruções artificiais com uso de materiais como politetrafluoretileno (2), implantes de carbono ou carbono ativo (14), polipropileno (19,22), Leeds-Keyo (5,8,12) e poliéster (9), também são descrias. Os enxertos autógenos são mais fracos que os enxertos artificiais na implantação e durante o período de cicatrização, em que ocorrem mudanças morfológicas. A resistência original muitas vezes decresce neste período inicial, devido às consideráveis variações que ocorrem durante o processo de cicatrização e revascularização do tecido autógeno (24), sendo que a perda temporária da resistência decorre do aumento da produção do colágeno e do realinhamento das fibras para que ocorra a cicatrização, ligamentar. O erfoço sintético deveria proteger a reparação ligamentar durante a fase mais sensivel da cicatrização, nas primeiras 12 a 16 semanas (16) pós-operatório, quando as estruturas autógenas utilizadas demostram mínima resistência (10,23). O reforço do LCA com material artificial deve acelerar significativamente a reabilitação, reduzindo o risco de subluxação tibial anterior (9). A extensão total passiva previne a reorganização inadequada do sulco intercondilar, a qual poderia bloquear a extensão e aumentar o risco de complicações patelofemorais (16). Por outro lado, os prossíveis benefícios do aumento de sobrecarga no enxerto artificial ainda Fig. 2 Reação sinovial, com vilosidades arredondadas envolvendo framentos do ligamento sintético não estão comprovados. Substâncias artificiais aumentam o risco de reação sinovial pela persença de partículas estranhas (3,5,25). Baseados nos dados acima e com o objetivo de promover retorno mais precoce a atividades esportivas em comprometer a estabilidade e proteger o enxerto, associamos o ligamento artificial. O implante artificial por nós escolhido consistia de fibras de poliéster, pois caracterizam-se pela adequada biocompatibilidade, boa penetração do tecido conjutivo fibroso e pela satisfatória resistência às forças de cisalhamento (26). Consideramos nosso programa de reabilitação pós-operatório acelerado, pois permitimos a mobilização e a deambulação percoces, possibilitando que em quatro a seis meses o paciente retornasse à atividade esportiva, enquanto que nos programas de reabilitação convercional o retorno ao esporte ocorre após nove meses (7). Em todos os pacientes, a indição de ligamentoplastia foi baseado em critérios clínicos, não necessitando de meios diagnósticos complementares, pois em todos havia insuficiência franca do LCA, com sintomas de instabilidade incompatíveis com as atividades diárias e com a prática de esportes. Acreditamos que as lesões associadas não influenciam o resultado final, após tratamento artroscópico adequado. 554 Rev Bras Ortop - Vol. 29, Nº 8 Agosto, 1994

5 RECONSTRUÇÃO INTRA-ARTICULAR DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR COM ENXERTO AUTÓLOGO DE TENDÃO PATELAR Na avaliação dos dados subjetivos, os pacientes eram questionados quanto à volta às atividades pregressas, que em nosso estudo correspondeu ao retorno aos esportes. É interessante notar que os índices de bons e excelentes resultados obtidos através da avaliação geral do protocolo alcançaram o patamar de 40%, enquanto que na avaliação subjetiva 60% dos pacientes estavam satisfeitos com o tratamento, pois voltaram ao esporte no mesmo nível que antes ou em nível menor, mas sem a necessidade de troca de modalidade esportiva. Os sintomas de dor, edema, falseio parcial e total foram avaliados na atividade de maior desempenho, sendo que consideramos como complicação tardia a presença de dor anterior no joelho, que compreendia tendinite da pata de ganso, dor no tendão patelar e dor na patela, constatada em 12 casos (48%). Em cinco (20%), a dor era fator limitante de atividades diárias e em quatro (16%), aparecia em atividades leves. Este sintoma, juntamente com o edema, estava entre as principais queixas. Essas alterações foram de difícil tratamento e os pacientes evoluíram com recuperação mais lenta. Em quatro pacientes em que interpretamos que a dor era ocasionada pelo posicionamento do parafuso que fixava o enxerto na tíbia, localizado sobre a pata de ganso, indicamos a retirada do parafuso, verificando-se boa redução da sintomatologia. O falseio completo foi verificado em um caso (4%). Esta queixa de instabilidade foi referida por um paciente que teve a ruptura de ambos os enxertos, sintético e biológico. Esta intercorrência ocorreu durante a prática de squash no 10º mês pós-operatório, quando após episódio evidente de trauma começou a apresentar falseios. Quanto à amplitude do arco de movimento, comparada com o lado normal, limitação da extensão maior que 10 ocorreu em três joelhos (12%) e limitação entre 6 a 10 ocorreu em quatro (16%). Em seis, a limitação da extensão resolveu somente com o tratamento fisioterápico e nos dois casos com limitação maior que 10 indicamos e realizamos a manipulação sob anestesia assistida por artroscopia, a exemplo de outros autores (4). Em um paciente, este procedimento foi realizado no 37º dia de pós-operatório e em outro no 52º, ambos evoluindo satisfatoriamente, com limitação da extensão menor que 3. Este procedimento está indicado entre a 5ª e a 12ª semanas após a cirurgia (4). Acreditamos que a limitação da extensão deveu-se ao posicionamento inadequado do enxerto. Quanto à limitação da flexão, observamos que esta é uma complicação freqüente no grupo de pacientes por nós estu- Rev Bras Ortop - Vol. 29, Nº 8 - Agosto, dado, pois 22 (88%) apresentaram algum grau de limitação. Destes, cinco (20%) tinham limitação maior que 25º, mas nenhum excedia a 35. A limitação da flexão se resolveu de maneira satisfatória através da fisioterapia. Não consideramos como complicação a persistência, em três casos (12%), de Lachman residual (++), já que este achado não implicou em perda da estabilidade articular, sendo compatível com as atividades diárias e a prática de esportes, sem limitação importante. A crepitação articular foi constatada em quatro pacientes (16%), com localização na patela em três (12%), sendo indolor e não incapacitante. Quanto aos dados radiográficos. até o presente momento, não observamos sinais de artrose. Acreditamos que, por se tratar de estudo com seguimento a médio prazo (27,23 meses), este dado deverá ser reavaliado no futuro. A atrofia muscular, descrita em até 71,1% nos casos de programa de reabilitação convencional (7) esteve presente, em nossa casuística, em dez casos (40%) após o 1º mês de cirurgia e em apenas três (12%) após o 3º mês. Acreditamos que isso se deva ao fato de instituirmos a todos os pacientes um programa de reabilitação imediato e acelerado. Parestesia transitória do membro operado foi referido por um paciente (4%); ela se resolveu espontaneamente. Essa intercorrência ocorreu por uso prolongado do garrote pneumático (mais de uma hora e 30 minutos) e pode ser evitada reduzindo-se o tempo cirúrgico. Não encontramos, em nossa casuística, nenhum caso de infecção superficial ou profunda e isso se deve à constância, na equipe cirúrgica, de procedimento com uso de técnica asséptica rigorosa. Em cinco casos, foi indicada e realizada artroscopia de revisão (20%), pois estes apresentaram sinovite persistente com dor anterior do joelho. Na revisão artroscópica, em todos, visibilizamos reação sinovial intensa, com praticamente toda a sinovial hiperemiada (figura 2). Isso nos leva a crer que existe aumento da sinovite associado ao uso de ligamento de poliéster, confirmando dados encontrados por outros autores (3,25); em todas essas revisões, o ligamento de poliéster encontrava-se rompido (20%), com fibras aderidas em toda sinovial, promovendo sinovite reacional a corpo estranho: o ligamento biológico mostrava-se integro em todos. Em todos os casos, foi enviado material para exame anatomopatológico, que mostrou, ao exame microscópico, tecido conjuntivo denso com áreas extensas de reação gigantocelular a material birrefringente amorfo. 555

6 M. COHEN, R.J. ABDALLA, J.T. AMARO, M. FILARDI & B. EJNISMAN Acreditamos que o ligamento biológico manteve-se íntegro por se tratar de tecido autólogo, não provocando, portanto, reação antígeno-anticorpo. A ruptura de ambos os enxertos, biológicos sintético, foi verificada em um paciente (4%). Esta intercorrência foi verificada durante a prática de squash em um paciente com dez meses de operado, quando, após trauma evidente, começou a apresentar sintomas de instabilidade com teste de Lachman e pivot-shift francamente positivos. Finalmente, permanece ainda desconhecida a quantidade de forças assumidas pelos ligamentos sintético e biológico, durante a movimentação nas fases iniciais de pós-operatório. Algumas questões carecem ainda de resposta: O ligamento sintético absorve carga maior e protege o biológico? Até onde o ligamento sintético interfere na evolução natural do biológico? CONCLUSÕES A) A volta precoce ao esporte dos pacientes submetidos a reconstrução ligamentar com o terço médio do tendão patelar introduzido dentro do ligamento de poliéster não provocou ruptura do ligamento biológico. B) A associação do tendão patelar com o ligamento sintético evoluiu com reação sinovial clínica exuberante em 40% dos casos. C) Pelo menos 25% dos ligamentos sintéticos romperam após seguimento médio de dois anos. REFERÊNCIAS 1. Alm, A. & Gillquist, J.: Reconstruction of the anterior cruciate ligament by using the medial third of the patellar ligament. Treatment and results. Acta Chir Scand 140: 289, Bolton, C.W. & Bruchman, W.C.: The Gorotex expanded polytetrafluoroethylene prosthetic ligament. An in vitro and in vivo evaluation. Clin Orthop 196: 202, Claes, L., Dürselen, L., Kiefer, H. & Mohr, W.: The combined anterior cruciate and medial collateral ligament replacement by various materials: a comparative animal study. J Biomed Mater Res 21: 319, Cohen, M., Abdalla, R. 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