PROFILAXIA MEDICAMENTOSA DA TROMBOSE VENOSA PROFUNDA NO POLITRAUMA SANTOS, Thiago, Discente do Curso de Graduação em Medicina do UNIFESO HENRIQUE, Alexandre, Docente do Curso de Graduação em Medicina do UNIFESO Palavras-chave: Tromboembolismo venoso (TEV), Trombose venosa profunda (TVP), Embolia pulmonar (EP), Profilaxia medicamentosa. INTRODUÇÃO Atualmente o trauma, no Brasil, é um dos maiores problemas de saúde pública. Em 2004, o trauma ceifou a vida de cerca de 150.000 pessoas. Tanto que em 2030 as vítimas de acidentes de trânsito representarão 3,6% de mortes no país, o que em 2004 apenas representava 2,2%. (1) É indispensável um estudo rigoroso acerca do tema, com o objetivo de esclarecimento dos profissionais médicos, para uma melhora na prevenção do mesmo, diminuindo a incidência fatal. As TVPs podem ocorrer em qualquer local do sistema venoso e a grande maioria desses pacientes traumatizados necessitarão de algum tipo de terapêutica cirúrgica, o que poderá agravar ainda mais a situação e promover maiores riscos à vida. A depender das lesões e do tipo de cirurgia, esses pacientes ficarão acamados por longos períodos. (1) Na maioria das vezes, o TEV se inicia nas extremidades inferiores do corpo devido à imobilização prolongada no leito. (2) O tromboembolismo pulmonar (TEP) ocorre como consequência de TVP que se desprende e atravessa as cavidades cardíacas direitas, obstruindo a artéria pulmonar ou um de seus ramos. (2), (3) A tromboprofilaxia constitui a estratégia mais eficaz para reduzir morbidade e mortalidade por TEV em pacientes cirúrgicos, apesar de ser pouco usada na prática clínica pelo fato de cirurgiões acreditarem que o risco de TEV é muito baixo para justificar as potenciais complicações hemorrágicas resultantes do uso de anticoagulantes. Ao considerar profilaxia, o médico deve avaliar o risco relativo e absoluto de TEV, benefícios
2 potenciais de agentes profiláticos disponíveis, possíveis complicações (incluindo risco de sangramentos), e o custo do tratamento. (2) OBJETIVOS O tromboembolismo venoso é um grande preditor de morbimortalidade no pósoperatório de pacientes politraumatizados. Neste trabalho iremos avaliar as complicações tromboembólicas em pacientes vítimas de trauma, e comparar a heparina não fracionada com a heparina de baixo peso molecular como tromboprofilaxia no pós-operatório deste grupo de pacientes. METODOLOGIA Realizou-se revisão bibliográfica de livros texto, guideline da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular (SBACV), e artigos e trabalhos em bancos de dados do PubMed / MEDILINE. ANÁLISE E RESULTADOS Segundo Geerts, sem profilaxia, pacientes com trauma grave têm um risco de desenvolver trombose venosa profunda, superior a 50%, e embolia pulmonar (EP). A embolia pulmonar é a terceira causa mais comum de morte nos pacientes vítimas de trauma que sobrevivem além do primeiro dia. Um estudo prospectivo de 443 pacientes com grandes traumas que não receberam qualquer tromboprofilaxia, observou que a prevalência de TVP, utilizando venografia com contraste de rotina, foi de 58%, e que 18% tiveram TVP proximal apesar do uso rotineiro de tromboprofilaxia. Outro estudo avaliou pacientes submetidos a ultrassonografia com doppler semanalmente para diagnóstico de TVP, houve prevalência de TVP proximal em 27% sem uso de profiláticos e 7% com o uso. (4) Em Curitiba, um estudo prospectivo realizado no hospital geral universitário Santa Casa de Misericórdia, avaliou 228 pacientes de diferentes especialidades. Os pacientes foram divididos em clínicos (70,18%) e cirúrgicos (29,82%). Dos 228 pacientes, 91 eram de baixo risco para o desenvolvimento de trombose venosa profunda, 70 eram de médio risco e 67 eram de alto risco. Cento e noventa e nove (87,28%) pacientes não receberam tratamento profilático para trombose venosa e 29 (12,72%) receberam. Apenas 18,57% dos pacientes com risco moderado e 20,90% dos pacientes com alto risco receberam
3 profilaxia. Mostrando que apesar de ter sua eficácia comprovada e difundida, a profilaxia para a trombose venosa profunda não está sendo utilizada em pacientes com risco potencial para desenvolver trombose venosa profunda. (5) No Centro Hospitalar Unimed de Joinville, pacientes e médicos das áreas de cirurgia e clinica foram analisados nos quesitos necessidade, conhecimento e terapêutica da profilaxia de TEV. 182 pacientes tinham indicações de receber profilaxia medicamentosa para TEV, sendo que apenas 37,9% dos de alto risco e 27,4% dos de médio risco a receberam. Os médicos da área cirúrgica não realizaram a profilaxia em 83% dos pacientes, e os profissionais da área clinica não a realizaram em 55% dos pacientes com indicação, mostrando que ainda há uma deficiência grande na utilização da profilaxia. (6) Há, ainda, um risco elevado de acometimento desses pacientes, pois é sabido que a incidência de tromboembolismo em pacientes vítimas de trauma supera os 50%. (1), (4) Em alguns serviços, a profilaxia medicamentosa para a TVP é empregada em torno de 50% dos pacientes com necessidade de seu uso, mesmo em hospitais universitários. (7) A heparina não fracionada é um polissacarídeo natural, extraído da mucosa intestinal do porco. Tem como característica catalisar a atividade da antitrombina aumentando sua propriedade anticoagulante, inativando a trombina e os fatores IXa, Xa, XIa e XIIa da coagulação, e indiretamente a ativação dos fatores V e VIII pela trombina. As heparinas de baixo peso molecular (HBPM) são produzidas através da despolimerização química ou enzimática da HNF. Seu mecanismo de ação envolve a inativação específica do Fator Xa e o Fator IIa da coagulação. Possuem maior meia-vida plasmática, melhor biodisponibilidade após aplicação subcutânea e menor variabilidade de resposta a doses fixas. Apresenta efeito anticoagulante estável e duradouro, quando essas drogas são administradas por via subcutânea, uma ou duas vezes ao dia, sem necessidade de monitorização com exames laboratoriais, proporcionando mais conforto ao paciente e à equipe de enfermagem. (3) As heparinas foram comparadas em um estudo que utilizou como método diagnóstico para TVP a venografia de contraste. Os resultados entre o grupo da heparina de baixa dose e da heparina de baixo peso molecular foram, respectivamente: trombose venosa profunda 44,1% (60 de 136 pacientes) e 31,0% (40 de 129 pacientes); trombose venosa proximal 14,7% e 6,2%. As frequências das subclasses de trombos venosos
4 profundos: grandes trombos proximais, 13 e 4; pequenos trombos proximais, 7 e 3; extensos trombos na panturrilha, 29 e 22; e pequenos trombos na panturrilha, 11 e 10. (8) Houve também uma redução no risco de trombose em pacientes com e sem fraturas de membro inferior, com melhor resultado a favor da enoxaparina em ambos os casos (73% e 48%). Apesar do risco de sangramento ser existente, apenas 6 dos 344 pacientes tiveram sangramento grave, com um episódio no grupo da HNF e cinco no grupo da HBPM. Destes, nenhum apresentou queda da hemoglobina superior a 2g por decilitro. (8) CONCLUSÃO Conclui-se que pacientes com grandes traumas têm um risco muito elevado de tromboembolismo venoso. (4) A embolia pulmonar fatal é uma das complicações mais comuns em pacientes que sobrevivem a grandes traumas num prazo de 24 horas. (8) Apesar de a EP ser a causa de morte evitável mais comum entre pacientes hospitalizados nos EUA, a sua causa, o tromboembolismo venoso, ainda é ignorado como problema de saúde pública e visto apenas como complicação, ao invés de doença específica. (2) A enoxaparina, uma Heparina de Baixo Peso Molecular, mostrou-se eficaz na prevenção de eventos tromboembólicos em pacientes vítimas de grandes traumas. Em comparação, a heparina de baixa dose é relativamente ineficaz como profilaxia nessa população de pacientes. O risco de hemorragia grave é baixo em ambos os grupos, mesmo quando a terapia anticoagulante é iniciada dentro de 36 horas após a lesão. (8) Apesar de sabermos que a tromboprofilaxia seja uma prática segura e eficaz para pacientes hospitalizados, ela é pouco utilizada e, na maioria das vezes, quando utilizada, é feita incorretamente. Conclui-se que é necessário maior conscientização dos profissionais da saúde em relação às complicações tromboembólicas do paciente cirúrgico e sua profilaxia, a fim de evitá-las. (2) REFERÊNCIAS (1) Engelhorn CA., Nardelliz J, Iwamura APD, Salgado LSA, Hartmann MO, WITT NC. Profilaxia medicamentosa da trombose venosa profunda em pacientes submetidos à cirurgia do trauma em um hospital universitário. J Vasc Bras. 2012. 11(2): 97-101.
5 (2) Rassam E, Pinheiro TC, Stefan LFB, Módena SF. Complicações tromboembólicas no paciente cirúrgico e sua profilaxia. Arq Bras Cir Dig. 2009. 22(1): 41-4. (3) Nascimento MMM, Pinheiro RTA, Fernandes R, Silva JJ. Prevenção da trombose venosa profunda em cirurgia bucomaxilofacial. Rev Cir Traumatol Buco-Maxilo-Fac. Camaragibe. 2005. 5(4). 9 16. (4) Geerts WH. Prevention of Venous Thromboembolism in High-Risk Patients. American Society of Hematology. 2006. 462-66. (5) Engelhorn ALV et al. Profilaxia da trombose venosa profunda: estudo epidemiológico em um Hospital Escola. J vasc bras. Rio de Janeiro 2002. 1(2): 97-102. (6) Garcia ACF et al. Realidade do uso da profilaxia para trombose venosa profunda: da teoria à prática. J vasc bras. Rio de Janeiro. 2005. 4(1): 35-41. (7) Menna-Barreto SS, Facin CS, Silva PM, Centeno LP, Gazzana MB. Estratificação de risco e profilaxia para tromboembolia venosa em pacientes internados em hospital geral universitário. J Pneumol. 1998. 24(5):298-302 (8) Geerts WH, Jay RM., Code KI. A comparison of low-dose heparin with lowmolecular-weight heparina as prophylaxis against venous thromboembolism after major trauma. N Engl J Med. Boston. 1996. 335: 701-707.