USF s um modelo de Governação Clínica Ascensão e/ou Queda? Ângela Fernanda Santos Neves Bárbara Inês Carvalho Pessoa

USF s um modelo de Governação Clínica Ascensão e/ou Queda? Ângela Fernanda Santos Neves Bárbara Inês Carvalho Pessoa

Reforma sns s Transversal a toda a Europa Objectivo: garantir prestação de cuidados tendo em conta alterações demográficas avanços científicos e tecnológicos expectativas dos utentes sustentabilidade económica.

Investimento total em saúde 2619$ 3339$

Recessão Necessidade consolidação orçamental - 6,7% gastos em saúde 65% orçamento de estado Falta liquidez

Memorandum Controlo despesa pública Aumentar a eficiência e a eficácia do SNS Reforço dos serviços de cuidados de saúde primários (CSP), nomeadamente, aumentar o número das Unidades de Saúde Familiares (USF) contratualizadas com as Administrações Regionais de Saúde (ARS), continuando a recorrer a uma combinação de pagamento de salário e de pagamentos baseados no desempenho.

SNS Baseados em cuidados primários efectivos Médicos generalistas altamente treinados Cuidados com maior efectividade Clínica Custos Prática na comunidade Starfield, 1998

SNS Muito recente 2000: 12.º lugar desempenho global Pico desenvolvimento Política interna: 25 de Abril Política externa: entrada CEE (1986) e moeda única (2000) Mudança de mentalidade consciencialização do Direito à Saúde divinização das tecnologias da saúde

Evolução SNS Segunda Grande Guerra 1967 Primórdios do SNS Indicadores de saúde muito desfavoráveis (70) Taxa de mortalidade infantil de 55,5 vs. 3,4 (2012) SNS muito fragmentado Baseado Sistema Social/Misericórdias Saúde era subfinanciada: despesa em saúde 2,8% do PIB

Evolução SNS Estado reconhece responsabilidade pela Saúde da população + assume papel prestação cuidados 1945 A publicação do Decreto-Lei n.º 35108, de 7 de Novembro Reforma sanitária de Trigo de Negreiros Reconhece debilidade da situação sanitária no país + necessidade de resposta do Estado Criados institutos dedicados a problemas de saúde pública específicos (e.g. tuberculose e a saúde materna) 1946 A Lei n.º 2011, de 2 de Abril Organização dos serviços prestadores de cuidados de saúde base rede hospitalar Construção Hospitais entregues Misericórdias. 1958 Decreto-Lei n.º 41825, de 13 de Agosto Serviços de saúde pública e+ serviços de assistência pública deixam de pertencer ao Ministério do Interior. 1963 A Lei n.º 2120, de 19 de Julho Bases da política de saúde e assistência Estado: organização e manutenção dos serviços não possam ser entregues à iniciativa privada

Evolução SNS 2.ª Fase: 1968 1974 Limitações financeiras importantes - crise do petróleo Surgimento dos cuidados de saúde primários Vertente sobretudo curativa Criação dos Centros de Saúde de Primeira Geração e a implementação da Clínica Geral Grande reforma do SNS - Reforma de Gonçalves Ferreira esboço SNS Direito à saúde de todos os portugueses assegurado pelo Estado

Evolução SNS 1968 Regulação e uniformização Hospitais e as carreiras da saúde (Decreto-Lei n.º 48357, de 27 de Abril e Decreto- Lei n.º 48358, de 27 de Abril ) Estatuto Hospitalar Regulamento Geral dos Hospitais. 1971 Reforma de Gonçalves Ferreira, Decreto-Lei n.º 413/71, de 27 de Setembro Surgem os centros de saúde de primeira geração Excluídos da reforma os serviços médico-sociais das Caixas de Previdência. Decreto-lei n.º 414/71, de 27 de Setembro Funcionamento regular de carreiras profissionais 1973 Individualização Ministério da Saúde vs Assistência (Decreto-Lei n.º 584/73, de 6 de Novembro)

Evolução SNS 1974 1982 Consolidação dos cuidados de saúde primários Implementação Serviço Médico à Periferia (1975 a 1982) - Decreto-Lei n.º 580/76, de 21 de Julho Médicos fora das cidades Ideais de Abril só há liberdade quando houver paz, pão, habitação, saúde, educação 1979 - Lei do Serviço Nacional de Saúde Acesso ao SNS universal e direito cidadãos Alteração ao financiamento do SNS (Orçamento Geral do Estado vs fundos sociais) Rede de Centros de Saúde Segunda Geração Prevenção da doença Promoção da saúde Abranger todo o território nacional Especialidade de Medicina Geral e Familiar (aposta nos cuidados de saúde primários) - modelo de saúde custo-efectivo

Evolução SNS 1976 Nova Constituição - Artigo 64.º Todos os cidadãos têm direito à protecção da saúde e o dever de a defender e promover. Esse direito efectiva-se através da criação de um serviço nacional de saúde universal, geral e gratuito. Para assegurar o direito à protecção da saúde, incumbe prioritariamente ao Estado garantir o acesso de todos os cidadãos, independentemente da sua condição económica, aos cuidados da medicina preventiva, curativa e de reabilitação, bem como uma racional e eficiente cobertura médica e hospitalar de todo o país.

Evolução SNS 1985 2005 Importância à governação clínica atenção para os custos reinventa-se um novo papel para o sector privado inicia-se a regionalização da saúde SNS como tendencialmente gratuito Fundos de financiamento provenientes da CEE criação de infra-estruturas sociais e económicas importantes para o desenvolvimento do SNS 1995 conceito de new public management para o SNS com um enfoque na gestão de serviços de saúde (muito à conta da crescente despesa com a saúde). Primeira estratégia definida para a Saúde em Portugal. Após 1998: novos modos de organização a prestação de cuidados de saúde pelos especialistas em Medicina Geral e Familiar (MGF) Cria-se o Instituto de Qualidade em Saúde perspectiva de melhoria contínua da qualidade. 2002 novo modelo de gestão hospitalar - Hospitais Empresa Plano Nacional de Saúde 2004-2010.

Evolução SNS 2005: Reforma dos Cuidados de Saúde Primária - reinvenção dos CSP

Balanço Esforço no sentido da melhoria dos cuidados prestados à população Aumento do financiamento Aproximar os cuidados de saúde do cidadão Cidadão no centro da prestação de cuidados Reformas nem sempre implementadas na totalidade Períodos de descontinuidade política (mesmo dentro do mesmo ciclo político) Inércia que dificulta a mudança Estado Novo centralização na Administração Publica todo o poder de decisão vs serviços centrados no cidadão

Cuidados Saúde Primários Portugal um dos primeiros países a centrar a sua política de saúde nos CSP Centros de Saúde criados em 1971 Lei Orgânica do Ministério da Saúde e Assistência Artigo 56.º lista de cuidados a serem prestados Desde prevenção da doença à promoção da saúde Engloba cuidados domiciliários, saúde materno-infantil, vacinação e educação sanitária Princípios preconizados em Alma-Ata, no ano de 1978

Declaração de Alma-Ata CSP como a via mais custo-efectiva de prestar cuidados de saúde essenciais Define CSP Cuidados essenciais de saúde baseados em métodos e tecnologias Práticas cientificamente bem fundamentadas socialmente aceitáveis Colocadas ao alcance de todos os indivíduos e famílias da comunidade Mediante a sua plena participação Custo que a comunidade e o país possa manter em cada fase do seu desenvolvimento Espírito de autoconfiança e autodeterminação Parte integrante do sistema de saúde do país Representam o primeiro nível de contacto com os indivíduos, a família e a comunidade, com o sns Devem ser levados o mais próximo possível dos lugares onde as pessoas vivem e trabalham Constituem o primeiro elemento de um processo continuado de assistência à saúde Têm em vista os problemas de saúde da comunidade, proporcionando serviços de promoção, prevenção, cura e reabilitação, conforme as necessidades.

Cuidados Saúde Primários Cobertura generalizada do território nacional pelos CSP conseguida após a criação do SNS em 1979 2005 iniciou-se, formalmente, a reforma dos CSP, envolve Reestruturação local dos cuidados Criação de Unidades de Saúde Familiar (USF) Reorganização dos Centros de Saúde em ACES + extinção das Sub-Regiões de Saúde ACES incluem: USF Órgãos específicos dirigidos à gestão e decisão Estruturas funcionais: Unidades de Cuidados de Saúde Personalizados (UCSP), Unidades de Saúde Pública (USP), Unidades de Cuidados na Comunidade (UCC) e Unidades de Recursos Assistenciais Partilhados (URAP).

Príncipios Reforma Descentralização da gestão para o nível local Governação clínica e participação da comunidade Auto-organização das equipas Responsabilização pelos resultados (accountability), Concentração de recursos Partilha de serviços

1971-1983 CS 1.ª Geração 1983-1995 CS 2.ª Geração 1995-2007 Gestação e período perinatal das USF 2007-... ACES com restantes UF Implementação da clínica geral Internato de CG, departamentos nas faculdades de medicina Projectos α, grupos RRE, CS 3.ª Geração, missão CSP Desenvolvimento organizacional dos CSP - "Agora, mais do que nunca"

MCSP 2005-2009 Linhas de Acção Prioritária para o Desenvolvimento dos Cuidados de Saúde Primários - efectivar a reforma (progressivo, flexível, consensual, optimizando recursos,tirando proveito das experiências acumuladas); - apoio à criação das USF (provedores das iniciativas dos profissionais); - coordenação técnica da implementação das USF - avaliação e regulação de conflitos; - delineação estratégica (melhoria contínua da qualidade, incentivos a aplicar); - carteiras de contratualização; - estratégias de articulação com outras unidades; - integração de entidades político-sociais na gestão das USF;

MCSP Objectivos Cidadãos no centro da Reforma (acessibilidade, qualidade, satisfação) Profissionais no centro da Mudança (motivação, formação, boas condições) Sociedade (eficiência/gestão criteriosa dos custos)

USF autonomia organizacional modelo retributivo modelo de financiamento Modelo A Modelo B Modelo C equipas com maior amadurecimento organizacional, nível de contratualização de desempenho mais exigente, participação no processo de acreditação. fase de aprendizagem, aperfeiçoamento do trabalho em equipa, primeiro contributo para contratualização interna; USF sector público administrativo, regras e remunerações definidas pela Administração Pública; possível contratualizar carteira adicional de serviços paga em regime de trabalho extraordinário e contratualizar cumprimento de metas que se revertem em incentivos para a instituição. USF do sector público administrativo, regime retributivo especial para todos os profissionais integrando remuneração base, suplementos e compensações pelo desempenho. modelo experimental, a regular por diploma próprio, carácter supletivo relativo a insuficiências do SNS. USF dos sectores social, cooperativo e privado, articuladas com centro de saúde, sem dependência hierárquica, actividade baseada em contratoprograma estabelecido com ARS, controlo e avaliação externa, acreditação obrigatória

USF gestão participativa avaliação permanente conciliação USF articulação cooperação autonomia solidariedad e

USF - pequenas equipas multiprofissionais; - constituição voluntária; - auto-organizadas; - enfoque no trabalho em equipa; - autonomia organizativa técnico-funcional; - contratualização de uma carteira básica de serviços (vacinação, saúde oral, mental, materno-infantil, cuidados paliativos e gestão de doenças crónicas); - possibilidade de contratualização de carteiras adicionais; - sistema retributivo (premiar a produtividade e acessibilidade); óptima de melhoria contínua da qualidade

USF ACSS 12 indicadores 2 acesso 7 desempenho assistencial 1 satisfação 2 eficiência Contratualização Incentivos institucionais 3 anos ARS 4 indicadores ACES 2 indicadores USF 4 indicadores

Indicador Área Clínica Tipo Ponderaçã o Taxa de utilização de consultas médicas Transversal Acesso 4,5% 3 anos Taxa de domicílios enfermagem por 1000 inscritos Transversal Acesso 3% Proporção de Grávidas com Saúde Materna Desempenho 4,5% acompanhamento adequado Assistencial Proporção Mulheres em Idade Fértil com Planeamento Desempenho 5% acompanhamento adequado em Familiar Assistencial Planeamento Familiar Proporção crianças 1 ano com Saúde infantojuvenil Desempenho 6% acompanhamento adequado Assistencial Proporção idosos sem ansiolíticos/ Saúde mental Desempenho 2% sedativos/hipnóticos Assistencial Proporção utentes 14 anos com registos Transversal Desempenho 2,5% de hábitos tabágicos Assistencial Proporção hipertensos 65 anos com PA Hipertensão Desempenho 3 150/90 mmhg Assistencial Proporção diabéticos com última HbA1c 8% Diabetes Desempenho Assistencial 3 Proporção utilizadores satisfeitos ou Transversal Satisfação 5% muito satisfeitos Despesa medicamentos prescritos por Transversal Eficiência 16% utilizador (PVP) Despesa MCDTs prescritos por utilizador (p. conv) Transversal Eficiência 8%

USF USF candidaturas entradas USF iniciaram actividade USF extintas ou reformuladas USF em actividade até hoje 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Total 131 89 49 127 59 51 51 36 593 96 70 39 94 32 33 25 6 395 4 2 1 2 0 1 0 0 10 92 68 38 92 32 32 25 6 385

USF - adesão UCSP ao modelo USF; - novos especialistas de MGF

USF - escassez de recursos humanos; - dispersão geográfica das unidades e dos profissionais de saúde; - profissionais carreiras estabilizadas /próximos reforma; - mobilidade; - ambiguidade politica; - vontade política ; - descentralização para os ACES ; - USF modelo C / fim cotas para modelo B; - estabilidade das equipas; - credibilizar contratualização; - esbater iniquidade USF e UCSP; - actividades formativas ; - tecnologias de informação fiáveis; - manter os MGF no SNS

Bibliografia 1 - OECD. Health Data 2013 How Does Portugal Compare. Disponível em: http://www.oecd.org/portugal/briefing- Note-PORTUGAL-2013.pdf,acedido em 25/11/2013. 2 Governo de Portugal. Tradução do conteúdo do Memorando de Entendimento sobre as condicionalidades de política económica. Disponível em: http://www.amrconsult.com/wpcontent/uploads/2011/05/memorandoentendimento_pt.pdf, acedido a 25/11/2013 3 - Starfield B. Primary care: balancing health needs, services and technology. Oxford: Oxford University press, 1998. 4 - World Health Organization. The World Health Report 2000. Health Systems: improving performance. Geneve: World Health Organization,2000. Disponível em: http://www.who.int/whr/2000/en/, acedido em 10/12/2013. 5 Pordata. Taxa Bruta de Moralidade e taxa de mortalidade infantil. Disponível em: http://www.pordata.pt/portugal/taxa+bruta+de+mortalidade+e+taxa+de+mortalidade+infantil-528, acedido em 3/01/2014. 6 - Imprensa Nacional Casa da Moeda. Decreto-Lei n.º 413/1971 de 27 de Setembro. Diário da República n.º 228 de 1971, Série I. Ministério da Saúde e da Assistência. Lisboa, 1971. 7 - World Health Organization/UNICEF. Primary Health Care: report of the International Conference on Primary Health Care, Alma- Ata, USSR, 6 12 September 1978. Geneva: World Health Organization, 1978 (Health for All Series, No.1). 8 Imprensa Nacional Casa da Moeda. Resolução do Conselho de Ministros n.º 157/2005, de 22 de Setembro de 2005. Diário da República n.º 196 de 2005, Série I-B. Presidência do Conselho de Ministros. Lisboa, 2005. 9 Missão para os Cuidados de Saúde Primários. Linhas de Acção Prioritária para o Desenvolvimento dos Cuidados de Saúde Primários. Lisboa, 2006. Disponível em: http://www.portaldasaude.pt/nr/rdonlyres/3fadf4da-34c3-4f3c-895c- F07AE7AC51A3/2822/linhas_ac%C3%A7%C3%A3o.pdf, acedido a 3/01/2014. 10 Imprensa Nacional Casa da Moeda. Despacho n.º 24 100/2007. Diário da República, n.º 203 de 2007, Série II. Ministério da Saúde. Lisboa, 2007. 11 Imprensa Nacional Casa da Moeda. Decreto-Lei n.º 298/2007. Diário da República, n.º 161 de 2007, Série I. Ministério da Saúde. Lisboa, 2007.

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