NARA RIBEIRO MACIEL MANOBRAS DE RECRUTAMENTO ALVEOLAR: INDICAÇÃO E CONTRA- INDICAÇÃO EM NEONATOS: PESQUISA BIBLIOGRAFICA

NARA RIBEIRO MACIEL MANOBRAS DE RECRUTAMENTO ALVEOLAR: INDICAÇÃO E CONTRA- INDICAÇÃO EM NEONATOS: PESQUISA BIBLIOGRAFICA Artigo apresentado à disciplina de Metodologia da Pesquisa do Curso de Especialização de Fisioterapia em pediatria e neonatologia da Atualiza Cursos como partes dos requisitos para aprovação na disciplina. Salvador- BA 2014

MANOBRAS DE RECRUTAMENTO ALVEOLAR: INDICAÇÃO E CONTRA- INDICAÇÃO EM NEONATOS: PESQUISA BIBLIOGRAFICA Nara Ribeiro Maciel* RESUMO: Manobra de recrutamento alveolar é uma técnica usada em pacientes com insuficiência respiratória através da prótese ventilatória com intuito de melhorar oxigenação. Objetivo da pesquisa é analisar as indicações e contra-indicações do uso desta técnica em neonatos, descrever os modos de realizar a conduta e como são abordadas. Para tanto, foi realizado estudo de revisão literária, com pesquisas em livro e nas bases de dados eletrônicas da Scielo, MedLine e Pubmed entre os anos de 2005-2012. Como resultado observou-se a diversidade de técnicas utilizadas para a realização da MRA e a importância destes conhecimentos para o fisioterapeuta, bem como o conhecimento da anatomia diferenciada do recémnascido. Concluiu-se que embora essa manobra venha sendo utilizada nas unidades intensivas, não existem ainda diretrizes claras quanto a sua aplicabilidade e eficácia, sendo assim se faz necessário mais estudos para ampliar os conhecimentos acerca da efetividade desta conduta, uma vez que a escassez de pesquisa nessa área é significativa. Palavras-chaves: Manobras de recrutamento alveolar. Ventilação mecânica. Neonatos. Terapia intensiva neonatal. Síndrome do desconforto respiratório agudo. *Bacharel em Fisioterapia. E-mail: fisio.nara@yahoo.com.br Artigo apresentado a Atualiza Cursos, como requisito parcial para obtenção do título de especialista em Fisioterapia neonatal e pediátrica, sob a orientação do professor (a) Max Pimenta. Salvador, 2014.

2 1 INTRODUÇÃO A atuação do fisioterapeuta nas unidades de terapia intensiva pediátrica e neonatal é uma nova especialidade, que vem se mostrando bastante eficaz na prevenção e no tratamento de complicações do sistema respiratório, através do uso de ventilador mecânico, que se trata de um aparelho capaz de ofertar suporte ventilatório em casos de insuficiência respiratória seja ela aguda ou crônica para o paciente. Várias condutas são realizadas com este objetivo, umas delas é a manobra de recrutamento alveolar - MRA (NICOLAU, FALCÃO, 2006). A MRA é utilizada pelos fisioterapeutas com intuído de reexpandir os alvéolos colapsados melhorando a oxigenação, sendo uma indicação em situação que haja o colabamento desses sacos alveolares, como em episódios de uso de sedação, anestesias, shunt pulmonar, bloqueio neuromuscular ou até mesmo o fato de desconectar o paciente da prótese ventilatória, porém cabe ao profissional avaliar a necessidade do uso dessa manobra para beneficio do paciente (SANTOS, 2011; NEVES, 2009) O único objetivo dessa técnica é melhorar a oxigenação do paciente, consequentemente aumenta valores da relação Pao2\fiO2. A utilização dessa conduta juntamente com a posição prona, se torna mais eficaz. Frente aos diversos benefícios desta técnica se faz indispensável que os fisioterapeutas conheçam as indicações e contra-indicações para uso da mesma. Logo, esta revisão tem como questão problema conhecer quais indicações para inserir a manobra de recrutamento alveolar no tratamento fisioterapêutico em neonatos bem como, quais os parâmetros para utilizá-la e a maneira de efetivar a conduta. Para tanto, este trabalho propôs realizar uma pesquisa bibliográfica com o objetivo geral de analisar as indicações e contra-indicações da MRA em neonatos, e objetivo específico de descrever quais as maneiras de realizar esta conduta e analisar seu uso na população neonato e infantil. No total foram encontrado 11 artigos científicos, destes 4 referiram-se a manobra de recrutamento alveolar e 2 fisioterapia respiratória em neonatos, totalizando 6 artigos incluídos nesta pesquisa, sendo estes, estudos experimentais e artigos de revisão com crianças e adultos, e 5 artigos foram excluídos por não estarem diretamente relacionados ao tema. Os artigos datam de 2005 a 2012, escrito em português e

3 inglês, e pesquisados nas bases de dados de Scielo, MedLine e PubMed, utilizando as palavras chaves: manobras de recrutamento alveolar, ventilação mecânica, neonatos, terapia intensiva neonatal, síndrome do desconforto respiratório agudo. 2 DESENVOLVIMENTO Nas unidades de terapia intensiva pediátrica e neonatal a fisioterapia vem ocupando seu espaço, mostrando-se bastante eficaz na prevenção e no tratamento das complicações do sistema respiratório, utilizando um artifício de trabalho chamado de ventilador mecânico, possibilitando a realização de várias condutas, dentre elas a manobra de recrutamento alveolar - MRA (NICOLAU, FALCÃO, 2006). A ventilação mecânica (VM) é um artifício que oferece ao paciente um suporte ventilatório adequado em caso de insuficiência respiratória aguda ou crônica agudizada, os estudos mostram que o uso da VM na população pediátrica surgiu através de experiências com adultos (FUENTES, 2011). Os aparelhos utilizados para ventilação mecânica são os ventiladores mecânicos em que possuem várias funcionalidades dentre elas elevar e manter a pressão nas vias aéreas do paciente por meio da prótese ventilatória, esse tipo de técnica é conhecida como manobra de recrutamento alveolar (MRA), que surgiu na década de 90, proposto por Lachmann com objetivo de expandir os pulmões e mantê-los expandido. Para tanto a MRA é utilizada pelos fisioterapeutas com intuído de reexpandir os alvéolos colapsados melhorando a oxigenação, sendo uma indicação em situação que haja o colabamento desses sacos alveolares, como em episódios de uso de sedação, anestesias, shunt pulmonar, bloqueio neuromuscular ou até mesmo o fato de desconectar o paciente da prótese ventilatória, porém cabe ao profissional avaliar e fazer uso dessa manobra para beneficio do paciente (SANTOS, 2011; NEVES, 2009). Entre as contra-indicações estão: instabilidades hemodinâmica; pneumotórax não drenado;doenças pulmonares obstrutivas crônica;fístulas; broncopleurais;hipertensão intracraniana;agitação psicomotora; hemoptise, para toda a faixa etária as contra-indicações são as mesmas. (JYH, apud SARMENTO; 2011).

4 Para Silva (2011), a MRA pode ser realizada de diversas formas: insuflação sustentada que se dá pelo aumento rápido da pressão podendo permanecer 40 s, entretanto esta conduta é questionada por alguns estudos que afirmam levar redução de oxigenação, apresentando risco de barotrauma\volutrauma e aumento do espaço morto; insuflação gradual esta relacionada com o aumento progressivo da pressão, acredita-se que esta seria uma maneira homogênea de ventilar com efeitos fisiológicos positivos; suspiro, a pressão na via aérea é aumentada por um período de tempo curto, em certa frequência, as pesquisas revelam que os efeitos benéficos são mais duradouros e ventilação variável, uma forma de manobras em que aumenta o volume corrente ciclo a ciclo da respiração, há evidência de que esta técnica é eficaz em recrutamento quando comparado com a técnica tradicional. Todas estas técnicas têm o mesmo objetivo e a mais utilizada é insuflação sustentada. O posicionamento de prono pode ser utilizado para melhorar a oxigenação, pois é uma forma de resgatar o tecido pulmonar pela ação da gravidade, dessa forma realizar a manobra de recrutamento alveolar com o paciente estando em prono obtem-se resultados mais eficazes, uma vez que posicionar os recém nascidos desta maneira é de fácil manejo (JHY, apud SARMENTO; 2011). Conforme a mesma linha de raciocínio Jonhston (2012) traz como recomendação B a posição prona enfatizando a importância da mesma em crianças submetidas a ventilação mecânica com doenças respiratória grave e (Pao2\FiO2<200), variando assim o tempo de resposta de acordo com a individualidade de cada quadro clínico. Um grande desafio para a realização da MRA é aplicar uma pressão adequada para manter o pulmão totalmente expandido sem aumentar a tensão sobreposta ao tecido, uma vez que se houver distensão pulmonar pode resultar em dano pulmonar (PEREIRA, 2005). De acordo com Pereira, (2005), frente a diversos protocolo que o mesmo mencionou no seu estudo, utiliza a MRA com a pressão de platô até 60 cmh20, porém o seu estudo foi realizado com a população adulta o que não podemos adquirir como referência para neonatologia, uma vez que a anatomia do sistema pulmonar dos neonatos é totalmente diferente. Já no estudo de Fioretto (2012), em neonatos e pediatria apesar das diversas formas para a realização da MRA, a PEEP foi bem ajustada permanecendo a pressão platô abaixo de 30 cmh20. Fazendo uma correlação com o estudo de

5 Neves 2009 que foi com a mesma população, percebe-se que ambos respeitam uma pressão platô abaixo de 30 cm H20 uma vez que Neves 2009 realizou esta manobra em crianças usando a forma de aumento progressivo da PEEP de 5 em 5 até chegar em 15 cm H20 permanecendo por tempo de 2 min. A aplicabilidade da técnica pode ser diferente, o que importa é respeitar a anatomia fisiológica dos bebês, nunca ultrapassar a pressão imposta pela literatura evitando assim barotrauma nesta população, não negligenciar as contra-indicações e a individualidade de cada paciente, uma vez que o mesmo pode apresentar uma boa aceitação dessa conduta ou não. Por isso torna-se imprescindível que o profissional de fisioterapia que trabalhe com público neonatal e pediátrico tenha a especialidade em fisioterapia em neonatologia e pediatria, com a capacidade de saber quando e onde aplicar a MRA. 3 CONCLUSÃO Embora a manobra de recrutamento alveolar venha sendo utilizada rotineiramente nas unidades de terapia intensiva neonatal e pediátrica, evidenciando melhora no quadro de hipoxemia e atelectasia apresentada, não existe ainda diretrizes claras quanto a sua aplicabilidade e eficácia segura para aqueles pacientes que fazem uso. Também, a pressão exata para que não ocorra lesão do tecido pulmonar não vem definida na literatura tendo apenas uma média encontrada que é de 30cmH20, uma vez que a hiperdistensão do tecido pulmonar nesta população pode caracterizar uma ação ainda mais lesiva. O recrutamento alveolar aplicado em neonato e pediatria exige do profissional especialidade neonatal e pediátrica frente as alteração anatômicas desta população, mostrando-se qualificado para abordar o paciente com este procedimento no momento preciso a fim de, juntamente com a equipe médica, aperfeiçoar a melhora do paciente. Diante da escassez das pesquisas de MRA em neonatos, se faz necessário mais estudos para que possa ampliar os conhecimentos quanto a eficácia desta conduta, e quais parâmetros ideais a serem usado nessa população.

6 OPERATIONS RECRUITMENT ALVEOLAR: INDICATION AND CONTRA- INDICATED NEONATES: BIBLIOGRAPHICAL RESEARCH Nara Ribeiro Maciel* ABSTRACT: Alveolar recruitment maneuver is a technique used in patients with respiratory insufficiency by IMV aiming to improve oxygenation. Objective of the research is to analyze the indications and contraindications of its use in neonates, describe ways to perform the behavior and how they are addressed. To this end, we conducted a study of a literature review with research in books and in electronic databases SciELO, MEDLINE and PubMed between the years 2005-2012. As a result there was a diversity of techniques used to perform the MRA and the importance of such knowledge for the physical therapist, as well as knowledge of the different anatomy of the newborn. It was concluded that although this maneuver will be used in intensive care units, there are still no clear guidelines as to their applicability and effectiveness, thus further study is needed to increase knowledge about the effectiveness of this conduct, since the scarcity of research this area is significant. Keywords: Alveolar recruitment maneuver. Mechanical ventilation. Neonates. Neonatal intensive care. Acute respiratory distress syndrome. * Bachelor of Physiotherapy. Email: fisio.nara @ yahoo.com.br Article submitted to Updates Courses, as a partial requirement for obtaining title specialist neonatal and pediatric physical therapy under the guidance of Professor Max Pepper. Salvador, 2014.

7 REFERÊNCIAS FIORETTO,José.Ventilação Pulmonar Mecânica na Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA) In Johnston, Cíntia; Carvalho, Werther. Manual de ventilação pulmonar mecânica em pediatria e neonatologia. São Paulo: Editora Atheneu,2012, p.65-70. FUENTES, Carolina. Princípios da Ventilação mecânica: Parâmetros e modalidade Ventilatórias, In Sarmento,George. Princípios e práticas de ventilação mecânica em pediatria e neonatologia. Ed 1. São Paulo: Editora Manole Ltda, 2011, p.257-261. JOHNSTON, C; ZANETTI N et al. I Recomendação Brasileira de fisioterapia respiratória em unidade de terapia intensiva pediátrica e neonatal.rev. bras. ter. intensiva, São Paulo, v. 24 n.2, abril, 2012. JYH, Juang; TONELOTTO, Jaqueline. Recrutamento Alveolar em Pediatria na ventilação pulmonar mecânica In Sarmento, George. Princípios e práticas de ventilação mecânica em pediatria e neonatologia. Ed 1. São Paulo: Editora Manole Ltda, 2011, p.257-261. NEVES, Valeria Cabral; KOLISKI, Adriana; GIRALDI, Dinarte José. Amanobra de recrutamento alveolar em crianças submetidas à ventilação mecânica em unidade de intensiva pediátrica. Rev Bras Ter Intensiva, Curitiba, v. 21, n. 4, p.453-460, 4 dez. 2009. NICOLAU, Carla Marques; FALCÃO, Mário Cicero. Efeitos da fisioterapia respiratória no recém-náscido: análise crítica da literatura. Revista Paulista de Pediatria, São Paulo, v. 25, n. 1, p.72-75, mar. 2006. NICOLAU, Carla Marques; LAHÓZ, Ana Lucia. Fisioterapia respiratória em terapia intensiva pediátrica e neonatal: uma revisão baseada em evidências. Pediatria, São Paulo, v. 3, n. 29, p.216-221, 2007. PEREIRA, Flávia C. et al. Protocolos de Recrutamento Alveolares em pacientes portadores da Síndrome Angústia Respiratória. Arq Ciênc Saúde, Minas Gerais, v. 12, n. 1, p.32-36, 30 jun. 2005. SANTOS, Raquel S.; L.SILVA, Pedro. Manobra de Recrutamento: pós e contras. Pulmão Rj, Rio de Janeiro, v. 3, n. 20, p.7-12, 2011.