6. DOENÇAS INFECCIOSAS
6.1. Introdução As doenças infecciosas têm vindo a reassumir relevância crescente a nível europeu e mundial. O aparecimento de novas doenças transmissíveis e a re-emergência de outras que se supunham controladas representa um desafio para a saúde pública. Um dos principais sistemas de vigilância epidemiológica de doenças infecciosas é o sistema de Doenças Transmissíveis de Declaração Obrigatória. É um instrumento usado pelos serviços de saúde pública para monitorizar tendências, dimensionar problemas e tomar decisões sobre estratégias de intervenção. No contexto nacional e regional a Tuberculose e a infecção pelo VIH são programas prioritários pelo que recorrendo aos sistemas de informação disponíveis, se apresenta a análise da situação epidemiológica dessas doenças de modo a tornar a intervenção mais efectiva. 6.2. DOENÇAS TRANSMISSÍVEIS DE DECLARAÇÃO OBRIGATÓRIA 6.2.1. Introdução O Sistema de Declaração Obrigatória de Doenças Transmissíveis (DDO) é um sistema de informação para a vigilância de um conjunto de doenças infecciosas que teve o seu início em 1949 e cuja listagem tem sofrido alterações ao longo do tempo. A última alteração foi feita em Janeiro de 1999 (Portaria n.º 1072 de 31 de Dezembro de 1998), sendo a listagem actualmente em vigor composta por 45 doenças. Como todos os sistemas de registo de morbilidade, o sistema DDO tem problemas de sub-notificação, variável de doença para doença, no entanto, a sua implantação no terreno desde há longos anos garante a possibilidade de proceder a uma análise da distribuição temporal das doenças. Para elaborar o diagnóstico da situação das DDO na região Norte (RN) analisou-se a informação estatística da Direcção-Geral da Saúde relativa ao quinquénio 2000-2004, período durante o qual não ocorreram alterações na lista das doenças sob notificação. Para além de uma análise geral das doenças, comparando a região Norte com o resto do País, procurou-se analisar com mais detalhe algumas outras doenças. Dentro destas, realçaramse as zoonoses com especificidades de distribuição no espaço geográfico da região e algumas doenças evitáveis pela vacinação, ou porque traduzem a intervenção dos serviços
de saúde na sua prevenção ou porque a sua ocorrência apresenta particularidades que merecem uma reflexão mais aturada. 6.2.2. Casos declarados no quinquénio 2000-2004 Durante o quinquénio 2000-2004 foram declarados na região Norte um valor mínimo de 1786 casos de DDO em 2003 e um valor máximo de 3929 casos no ano 2000 (Quadro 31). Como se pode constatar pela observação dos dados do Quadro 31, a tuberculose é a doença mais expressiva, dada a importância que assume como problema de saúde pública é tratada em capítulo próprio. A diminuição do total de notificações que se observa durante o último quinquénio é essencialmente explicada pela descida no número de casos declarados de parotidite e de brucelose. Relativamente à tosse convulsa observa-se um aumento no número de casos declarados em 2004. As notificações de doenças virais exantemáticas, sarampo e rubéola, sofreram um decréscimo ao longo dos últimos cinco anos. De realçar ainda que nos últimos dois anos se observa uma diminuição acentuada no número de casos declarados de doença meningocócica (meningite e infecção meningocócica). As infecções de transmissão sexual também têm vindo a diminuir nos últimos anos. O mesmo padrão se observa na evolução do número de notificações de hepatites víricas transmitidas por via parentérica (hepatite aguda por vírus B e C), sendo mais consistente no caso da hepatite B.
Quadro 31 Casos de doenças transmissíveis de declaração obrigatória notificados na região Norte de Portugal por ano (2000 2004) e taxa de incidência (/100000 pessoas ano) para o quinquénio 2000-2004 CID-10 Designação 2000 2001 2002 2003 2004 Taxa de incidência A00 - A09 Doenças infecciosas intestinais A00 Cólera 0 0 0 0 0 0,00 A01 Febres tifóide e paratifoide 32 25 16 25 18 0,72 A02 Outras Salmoneloses 87 246 114 196 216 5,35 A03 Shigelose 1 1 0 1 1 0,02 A051 Botulismo 15 0 4 6 8 0,21 A15 - A19 Tuberculose A15, A16 Tuberculose Respiratória 1246 1164 1154 1064 1042 35,32 A17 Tuberculose do SNC 24 23 22 16 11 0,60 A19 Tuberculose miliar (disseminada) 45 43 34 37 38 1,23 A20 - A28 Doenças bacterianas zoonóticas A20 Peste 0 0 0 0 0 0,00 A22 Carbúnculo 0 0 0 0 0 0,00 A23 Brucelose 188 136 55 31 20 2,68 A27 Leptospirose 5 3 6 6 7 0,17 A30 - A49 Outras doenças bacterianas A30 Doença de Hansen (lepra) 2 2 0 1 0 0,03 A33 Tétano neonatal 0 0 0 0 0 0,00 A35 Tétano (exclui tétano neonatal, A33) 8 3 6 1 3 0,13 A36 Difteria 0 0 0 0 0 0,00 A37 Tosse Convulsa 4 1 1 0 26 0,20 A39 Infecção meningocócica (exclui meningite meningocócica, A39.0) 40 41 52 18 13 1,02 A390 Meningite Meningocócica 75 54 75 38 36 1,73 A481 Doença dos Legionários 21 6 9 34 17 0,54 A492 Infecção por Haemophilus influenza (exclui meningite por Haemophilus influenza, G00.0) 0 0 2 1 3 0,04 A50 - A64 Infecções de transmissão sexual A50 Sífilis Congénita* 14 23 12 6 6 0,33 A51 Sífilis Precoce 49 50 43 24 33 1,24 A54 Infecções Gonocócicas 7 5 6 4 1 0,14 A65 - A69 Outras doenças por espiroquetas A692 Doença de Lyme 12 2 1 0 1 0,10 A75 - A79 Rickettsioses A771 Febre Escaro-Nodular 104 102 113 104 92 3,21 A78 Febre Q 0 1 0 0 1 0,01 A80 - A89 Infecções virais do SNC A80 Poliomielite aguda 0 0 0 0 0 0,00 A810 Doença de Creutzfeldt-Jakob (encefalopatia espongiforme subaguda) 4 5 1 2 6 0,11 A82 Raiva 0 0 0 0 0 0,00 A90 - A99 Febres por arbovírus e febres hemorrágicas virais A95 Febre-amarela 0 0 0 0 0 0,00 B00 - B09 Infecções virais com lesões da pele e mucosas B05 Sarampo 12 7 1 4 1 0,16 B06 Rubéola 18 10 10 3 6 0,29 B15 - B19 Hepatite viral B15 Hepatite Aguda por vírus A 22 8 23 13 12 0,49 B16 Hepatite Aguda por vírus B 96 62 51 35 27 1,69 B171 Hepatite Aguda por vírus C 85 72 56 17 41 1,69 B17 Hepatite por outros vírus especificados (exclui hepatite C, B17.1) 1 3 0 1 1 0,04 B19 Hepatite por vírus não especificados 0 0 0 1 1 0,01 B25 - B34 Outras doenças por vírus B26 Parotidite Epidémica 1699 336 109 81 83 14,38 B50 - B64 Doenças devidas a protozoários B50 a B54 Malária** 10 8 18 11 12 0,37 B55 Leishmaníase Visceral 1 2 2 2 2 0,06 B65 - B83 Helmintíases B67 Equinococose 2 0 1 0 3 0,04 B75 Triquiníase 0 0 0 0 0 0,00 Meningites bacterianas não classificadas em outra parte G00.0 Meningite por Haemophilus influenzae 0 4 3 3 0 0,06 Infecções especificadas do período perinatal P35.0 Rubéola congénita 0 0 0 0 0 0,00 Total DDO 3929 2448 2000 1786 1788 * por 1000 nados vivos ano ** casos importados
6.2.3. Comparação entre a região Norte e o resto do País De forma a comparar a situação epidemiológica das DDO entre a região Norte e o resto do País, calcularam-se razões entre taxas de incidência durante o quinquénio 2000-2004, por doença, cujos valores se podem observar na Figura 56. Se apenas valorizarmos as doenças em que o risco relativo foi igual ou superior a 2, será de realçar a doença de Creutzfeldt-Jakob, a doença de Lyme, a doença dos Legionários e o botulismo. As diferenças entre a região Norte e o resto do País em relação àquelas doenças, cuja característica comum poderá ser a sua potencial gravidade, podem traduzir diferenças na sua incidência. No entanto, no caso da doença de Creutzfeldt-Jakob estamos a falar de um risco relativo de cerca de 2 e num número de casos muito pequeno. Para a doença de Lyme, o valor elevado pode ser explicado pelo facto de no ano 2000 no distrito de Braga terem sido declarados 11 casos cujo ano de diagnóstico não foi apenas em 2000, mas sim no período entre 1995 e 2000, pelo que este valor não corresponde aos casos diagnosticados no período em estudo. Em relação à doença dos Legionários o valor encontrado reflecte a ocorrência de um surto no ano 2000 no concelho de Vizela, e um aumento no número de casos esporádicos declarados no distrito do Porto em 2003. Os dados referentes ao botulismo reflectem a ocorrência de surtos no ano 2000, no concelho de Paredes e Ponte de Lima, e de um surto que ocorreu em 2004 no concelho de Paços de Ferreira. Os dados relativos ao botulismo e outras salmoneloses poderão reflectir os resultados do Programa de Vigilância das Toxinfecções Alimentares Colectivas, em vigor na região Norte desde o ano de 2000, e incluídos em relatórios específicos (13, 14, 15).
M eningite por Haemophilus influenzae Equinococose Leishmaníase Visceral M alária** Parotidite Epidémica Hepatite por vírus não especificados Hepatite por outros vírus especificados Hepatite Aguda por vírus C Hepatite Aguda por vírus B Hepatite Aguda por vírus A Rubéola Sarampo Doença de Creutzfeldt-Jakob Febre Q Febre Escaro-Nodular Doença de Lyme Doença Infecções Gonocócicas Sífilis Precoce Sífilis Congénita* Infecção por Haemophilus influenza Doença dos Legionários M eningite M eningocócica Infecção meningocócica Tosse Convulsa Tétano (exclui tétano neonatal, A33) Doença de Hansen (lepra) Leptospirose Brucelose Carbúnculo Tuberculose miliar (disseminada) Tuberculose do SNC Tuberculose Respiratória Botulismo Shigelose Outras Salmoneloses Febres tifoide e paratifoide -1,00 0,00 1,00 2,00 3,00 4,00 5,00 6,00 7,00 Razão de taxas de incidência * por 1000 nados vivos ano ** casos importados Figura 56 Razão entre as taxas de incidência (quinquénio 2000-2004) de algumas Doenças Transmissíveis de Declaração Obrigatória da região Norte de Portugal e do resto do País Calcularam-se também as diferenças entre a taxa de incidência na região Norte e no resto do País, cujos valores podem observar-se na Figura 56. As duas doenças em relação
às quais a diferença entre a região Norte e o resto do País foi maior, foram a tuberculose respiratória (analisada em capítulo próprio) e outras salmoneloses. M eningite por Haemophilus influenzae Equinococose Leishmaníase Visceral M alária** Parotidite Epidémica Hepatite por vírus não especificados Hepatite por outros vírus especificados Hepatite Aguda por vírus C Hepatite Aguda por vírus B Hepatite Aguda por vírus A Rubéola Sarampo Doença de Creutzfeldt-Jakob Febre Q Febre Escaro-Nodular Doença de Lyme Infecções Gonocócicas Doença Sífilis Precoce Sífilis Congénita* Infecção por Haemophilus influenza Doença dos Legionários M eningite M eningocócica Infecção meningocócica Tosse Convulsa Tétano (exclui tétano neonatal, A33) Doença de Hansen (lepra) Leptospirose Brucelose Carbúnculo Tuberculose miliar (disseminada) Tuberculose do SNC Tuberculose Respiratória Botulismo Shigelose Outras Salmoneloses Febres tifoide e paratifoide -4,00-2,00 0,00 2,00 4,00 6,00 8,00 10,00 Diferença entre taxas de incidência * por 1000 nados vivos ano; ** casos importados Figura 57 Diferença entre as taxas de incidência (quinquénio 2000-2004) de algumas Doenças Transmissíveis de Declaração Obrigatória da região Norte de Portugal e do resto do País
6.2.4. Zoonoses 6.2.4.1. Brucelose A incidência de brucelose foi particularmente elevada em concelhos dos distritos de Bragança e Vila Real (Figura 58). Figura 58 Taxa de incidência (/100000 pessoas ano) de casos de brucelose (CID10 A23) declarados na região Norte de Portugal no quinquénio 2000 2004, por concelho A distribuição por sexo e grupo etário evidencia que em cada três casos, dois são do sexo masculino, e que dois terços dos casos têm idades compreendidas entre os 15 e os 64 anos (Figura 59). 50 40 M H N.º de casos 30 20 10 0 00-04 05-09 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75 ou + Grupo etário Figura 59 Distribuição do número de casos de brucelose (CID10 A23) declarados na região Norte de Portugal no quinquénio 2000 2004, por grupo etário e sexo
6.2.4.2. Febre escaro-nodular A distribuição geográfica da incidência da febre escaro-nodular apresenta um padrão mais disperso do que a da brucelose. No entanto, observam-se também valores mais altos de incidência em grande parte dos concelhos do distrito de Bragança e nos concelhos do sul do distrito de Vila real (Figura 60). Figura 60 Taxa de incidência (/100000 pessoas ano) de casos de febre escaronodular (CID10 A77.1) declarados na região Norte de Portugal no quinquénio 2000 2004, por concelho de residência Não se observou um predomínio de género na incidência de febre escaro-nodular. A maioria dos casos declarados (55%) tinha menos de 15 anos de idade.
6.2.5. Doenças evitáveis pela vacinação Dentro do grupo das doenças evitáveis pela vacinação, decidiu-se destacar o tétano pela eficácia da vacina na sua prevenção e a tosse convulsa pela sua reemergência no ano de 2004. 6.2.5.1. Tétano (CID 10 A35) Durante o quinquénio 2000-2004 foram notificados vinte e um casos de tétano na região Norte. Neste período não ocorreram casos de tétano neonatal. O que corresponde a uma redução de casos relativamente aos dois quinquénios anteriores, 65 no quinquénio 1990-1994 e 51 no quinquénio 1995-1999. A distribuição geográfica dos 21 casos notificados no quinquénio 2000-2004 pode ser observada na Figura 61. Um estudo relativo aos casos de tétano notificados na região Norte entre 1993 e 2002 (16), revelou que 88% dos 91 casos pertenciam ao grupo etário entre 50 e 84 anos, e que 73,7% dos casos de idade igual ou superior a 65 anos eram do sexo feminino. Nesta série de casos, a letalidade foi de 11,8%. O mesmo estudo revelou que nenhum doente estava adequadamente vacinado e que quase todos tinham recorrido a serviços de saúde (por motivos vários) nos 10 anos anteriores à ocorrência da doença, traduzindo repetidas oportunidades perdidas de vacinação. Figura 61 Número acumulado de casos de Tétano (CID10 A35) declarados na região Norte de Portugal, por concelho de residência. 2000 2004
A população portuguesa apresenta um elevado grau de imunização contra o tétano, conforme dados da Avaliação do Programa Nacional de Vacinação 2º Inquérito Serológico Nacional Portugal Continental 2001-2002 (Figura 62). No entanto, só se elimina esta doença garantindo uma cobertura vacinal de 100% da população. Figura 62 Distribuição dos indivíduos com resultado positivo (concentração de anticorpos IgG 0,1 UI/mL) para a toxina do tétano, por grupo etário (fonte: Avaliação do PNV - 2º Inquérito Serológico Nacional - Portugal Continental 2001-2002) 6.2.5.2. Tosse convulsa (CID10 A37) Durante o quinquénio 2000-2004 foram notificados trinta e dois casos de tosse convulsa (Quadro I). Contrariando a tendência descendente que vinha sendo observada nos anos anteriores, em 2004 foram notificados vinte e seis casos. O maior número de casos declarados observou-se em residentes nos concelhos limítrofes do concelho do Porto (Vila Nova de Gaia 9 casos, Maia 5 casos, Gondomar 3 casos) e nos concelhos de Póvoa de Varzim, Vila Nova de Famalicão e Guimarães (3 casos em cada concelho) (Figura 63).
Figura 63 Número acumulado de casos de tosse convulsa (CID10 - A37) declarados na região Norte de Portugal, por concelho de residência. 2000 2004 A grande maioria dos casos notificados, isto é 29 em 32 (90,6%) ocorreu em crianças de idade inferior a seis meses, não tendo portanto idade para terem completado a primovacinação com DTP. Destes, 18 tinham idade inferior a dois meses e não podiam ter sido vacinados. Todos os casos notificados em crianças com menos de dois meses de idade ocorreram em 2004. Dos três casos com mais de seis meses de idade, dois estavam vacinados (um com quatro doses e outro com cinco doses). N.º de casos 20 15 10 2004 2003 2002 2001 2000 5 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 >12 Mês de idade Figura 64 Casos de tosse convulsa (CID10 - A37) declarados na região Norte de Portugal de 2000 a 2004, por mês de idade e ano de notificação
6.2.6. Hepatites víricas transmitidas por via parentérica 6.2.6.1. Hepatite Aguda por vírus B (CID10 - B16) O número de casos declarados de hepatite aguda por vírus B apresentou um acentuado decréscimo na última década em todo o país (Figura 65). Durante o quinquénio 2000-2004 foram notificados 271 casos de hepatite aguda por vírus B na região Norte. A taxa bruta de incidência foi idêntica na região Norte e no resto do País (Figuras 56 e 57). No entanto a taxa de incidência específica no grupo etário de idade inferior a 15 anos foi menor na região Norte do que no resto do País (respectivamente, 0,72 e 0,86 casos novos por 100.000 pessoas ano; p <0,001). A distribuição dos casos notificados por idade e sexo revela que 66,4 % estavam incluídos no grupo etário dos 15 aos 44 anos de idade e que 68,6 % dos casos eram indivíduos do sexo masculino. No entanto, a razão da masculinidade aumentou com a idade, sendo no grupo etário menor do que 15 anos de 1,0, no grupo etário 15 a 44 anos de 2,2 e no grupo etário igual ou superior a 45 anos de 2,7. 1400 N.º de casos 1200 1000 800 600 400 Vacinação (adolescentes) Portugal Resto do País R. Norte Vacinação (Recém-nascidos) 200 0 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Ano Serviço de Epidemiologia CRSPN Figura 65 Número anual de casos de hepatite aguda por vírus B (CID10 B16) declarados em Portugal, no resto do País e na região Norte, 1993 2004 com indicação do ano de introdução no PNV da vacina da hepatite B Em 161 dos 271 casos notificados, foi referida a não existência de actividade de risco para a doença. Em 68 casos, essa informação era omissa. Em apenas 42 casos foi referida
existência de actividade de risco, tendo sido identificada a toxicodependência em 78,6% destes casos. A distribuição proporcional da origem provável da infecção, dos 98 casos em que essa informação estava disponível, foi a seguinte: a via parentérica e a via sexual, cada uma com 35,7% dos casos, foram as mais frequentes; as vias de transmissão horizontal e vertical foram responsabilizadas por 4,1% dos casos, cada; nos restantes 20,4%, foram referidas outras origens. 6.2.6.2. Hepatite Aguda por vírus C (CID10 - B17.1) Durante o quinquénio 2000-2004 foram notificados 271 casos de hepatite aguda por vírus C. A taxa bruta de incidência foi idêntica na região Norte e no resto do País (Figuras 56 e 57. Da distribuição por grupo etário e sexo (Figura 66), realçam-se os factos de 84,5% dos casos declarados na região Norte terem correspondido a indivíduos do sexo masculino e de 87,5% dos casos estarem incluídos no grupo etário dos 20 aos 44 anos de idade. 100 80 M H N.º de casos 60 40 20 0 <1 01-04 05-09 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75 ou + Grupo Etário (anos) Figura 66 Distribuição do número de casos de hepatite aguda por vírus C (CID10 - B17.1) declarados na região Norte de Portugal no quinquénio 2000 2004, por grupo etário e sexo Em 94,4% dos 213 casos em que foi referida existência de actividade de risco, a actividade descrita foi a toxicodependência; a reclusão e toxicodependência associadas e a
reclusão isolada foram responsáveis por 1,4 % dos casos, cada; a prostituição foi referida em 1,9% dos casos. A origem provável da infecção, descrita em 228 casos, distribuiu-se da seguinte forma: via parentérica, em 92,5% dos casos; via sexual, em 3,9% dos casos, outras origens, em 3,5% dos casos. 6.2.7. Conclusões A distribuição preferencial das zoonoses (brucelose e febre escaro-nodular) nos distritos do interior (Bragança e Vila Real) justifica o planeamento de acções integradas específicas desses distritos e envolvendo os Serviços de Veterinária. Dada a gravidade clínica do tétano, os elevados custos associados ao tratamento e a elevada eficácia da vacina anti tetânica, deverá ser consolidado o aumento da cobertura vacinal em adultos, especialmente nos de idade superior a 50 anos, aproveitando todas as oportunidades de vacinação. O aumento do número de casos de tosse convulsa declarados em 2004, relativamente aos anos anteriores, bem como a sua distribuição etária, leva-nos a admitir a hipótese da diminuição dos níveis de anticorpos maternos protectores, como explicação dos casos notificados com idades inferiores à do início da vacinação com a DTP. Dadas as elevadas coberturas vacinais da vacina contra a hepatite B é de esperar que a curva epidémica continue a apresentar uma tendência descendente. A situação epidemiológica da hepatite C, expressa pelas DDO, não parece ser diferente da observada no resto do País. Esta doença tem impacto sobretudo na população activa do sexo masculino. Os custos associados ao tratamento são elevados e constituem mais uma razão para se investir em programas de prevenção primária.