ANS nº 35.215-2 TABELA DE REPASSE ARM ARM Odontologia - Fones: São Paulo (XX11) 3515-54 e demais localidades 8 74-4945 - site: www.armodonto.com.br - Versão Julho/12 1
Legenda dos Planos - Plano Master - Plano Vip - Plano Vip Plus - Plano Orto Clinic EX - Plano Executivo ANS ANS nº nº 35.215-2 De acordo com as exigências da ANS (Agência Nacional de Saúde), segue a TABELA DE PREDIMENTOS ARM no padrão TUSS (Terminologia Unificada de Saúde Suplementar). O cadastro dos procedimentos deve ser feito com códigos TUSS. EX USO RXi DIAGNÓSTICO 81.. Consulta odontológica inicial 81..73 Consulta odontológica para avaliação técnica de auditoria 1 81..189 Diagnóstico e planejamento para tratamento odontológico 81..111 Diagnóstico anatomopatológico em citologia esfoliativa na região buco-maxilo-facial 81..138 Diagnóstico anatomopatológico em material de biópsia na região buco-maxilo-facial 81..154 Diagnóstico anatomopatológico em peça cirúrgica na região buco-maxilo-facial 81..17 Diagnóstico anatomopatológico em punção na região buco-maxilo-facial 81..197 Diagnóstico e tratamento de estomatite herpética 6 81..2 Diagnóstico e tratamento de estomatite por candidose 6 81..219 Diagnóstico e tratamento de halitose 6 81..235 Diagnóstico e tratamento de xerostomia 6 84..244 Teste de fluxo salivar 6 RADIOLOGIA 81..375 Radiografia interproximal ou bite-wing 16 81..421 Radiografia periapical 16 81..383 Radiografia oclusal 26 81..294 Levantamento radiográfico (periapical serie completa) - Autorização Prévia da ARM - 81..45 Radiografia panoramica de mandibula / maxila (sem laudo) - Ortopantografia - PREVENÇÃO 84..163 Controle de biofilme (placa bacteriana) 1 84..139 Atividade educativa em saúde bucal 1 87..24 Atividade educativa para pais e/ou cuidadores 1 87..16 Atividade educativa em odontologia para pais e/ou cuidadores de pacientes c/ necessidades especiais 1 84..9 Aplicação tópica de flúor (para quatro hemi-arcos) 2 84..198 Profilaxia: polimento coronário (para duas arcadas) 6 84..112 Aplicação tópica de verniz fluoretado (por hemi arco) 14 84..21 Remineralização (por hemi arco) 14 84..171 Controle de cárie incipiente (por arcada) 5 ODONTOPEDIATRIA 81..14 Condicionamento em odontologia 87..32 Condicionamento em odontologia para pacientes com necessidades especiais 82..7 Estabilização de paciente por meio de contenção física e/ou mecânica 87..148 Estabilização por contenção física e/ou mecânica em pacientes c/ necessidades especiais 85.2.85 Restauração temporária / tratamento expectante 32 85.1.137 Restauração em ionômero de vidro - 1 face 85.1.145 Restauração em ionômero de vidro - 2 faces 8 85.1.153 Restauração em ionômero de vidro - 3 faces 9 85.1.161 Restauração em ionômero de vidro - 4 faces 1 84..74 Aplicação de selante de fóssulas e fissuras (hemi arco para molares e pré-molares) - LIMITE DE IDADE 6 84..58 Aplicação de selante - técnica invasiva (hemi arco para molares e pré-molares) - LIMITE DE IDADE 63 Nos campos RXi e estão indicados os procedimentos que necessitam de comprovação radiográfica para repasse. RXi - Radiografia Inicial Obrigatória - Radiografia Final Obrigatória ARM Odontologia - Fones: São Paulo (XX11) 3515-54 e demais localidades 8 74-4945 - site: www.armodonto.com.br - Versão Julho/12 2
ANS nº 35.215-2 ANS nº 35.215-2 EX USO DENTÍSTICA 85.1.99 Restauração de amálgama - 1 face 85.1.12 Restauração de amálgama - 2 faces 85.1.11 Restauração de amálgama - 3 faces 85.1.129 Restauração de amálgama - 4 faces 85.1.64 Faceta direta em resina fotopolimerizável 85.1.196 Restauração em resina fotopolimerizável 1 face - dentes anteriores 85.1.2 Restauração em resina fotopolimerizável 2 faces - dentes anteriores 85.1.218 Restauração em resina fotopolimerizável 3 faces - dentes anteriores 85.1.226 Restauração em resina fotopolimerizável 4 faces - dentes anteriores 85.1.196 Restauração em resina fotopolimerizável 1 face - dentes posteriores 85.1.2 Restauração em resina fotopolimerizável 2 faces - dentes posteriores 85.1.218 Restauração em resina fotopolimerizável 3 faces - dentes posteriores 85.1.226 Restauração em resina fotopolimerizável 4 faces - dentes posteriores 85.1.196 Restauração em resina fotopolimerizável 1 face - dentes posteriores finalidade estética 85.1.2 Restauração em resina fotopolimerizável 2 faces - dentes posteriores finalidade estética 85.1.218 Restauração em resina fotopolimerizável 3 faces - dentes posteriores finalidade estética 85.1.226 Restauração em resina fotopolimerizável 4 faces - dentes posteriores finalidade estética 85.1.48 Colagem de fragmentos dentários 85.4.211 Núcleo de preenchimento 84..31 Aplicação de cariostático (por arcada) 85.4.25 Ajuste oclusal por desgaste seletivo (para duas arcadas) 85.4.17 Ajuste oclusal por acréscimo (para duas arcadas) PERIODONTIA 8 1 11 16 7 9 11 12 7 9 11 12 7 9 11 12 11 85 32 12 12 85.3.12 Dessensibilização dentária (hemi arco) 85.3.47 Raspagem supra-gengival (para as duas arcadas) 85.3.39 Raspagem sub-gengival/alisamento radicular (por sextante) 85.3.55 Remoção dos fatores de retenção do biofilme dental (Placa Bacteriana / para duas arcadas) 82..921 Gengivectomia (para um elemento ou arco) 82..948 Gengivoplastia (para um elemento ou arco) 82..212 Aumento de coroa clínica 82..557 Cunha proximal 82..69 Amputação radicular sem obturação retrógrada 82..5 Amputação radicular com obturação retrógrada 82..417 Cirurgia periodontal a retalho (por sextante / somente com autorização prévia ARM e RX inicial) 82..662 Enxerto gengival livre (por sextante / somente com autorização prévia ARM) 82..689 Enxerto pediculado 85.3.71 Tratamento de gengivite necrosante aguda - GNA 85.3.8 Tratamento de pericoronarite 85.3.2 Imobilização dentária em dentes permanentes (por arco) 85..787 Imobilização dentária em dentes decíduos (por arco) 86..29 Contenção fixa - por arcada 85.3.63 Tratamento de abscesso periodontal agudo 2 6 6 6 9 9 133 133 15 16 2 2 2 6 6 1 5 1 6 Nos campos RXi e estão indicados os procedimentos que necessitam de comprovação radiográfica para repasse. RXi - Radiografia Inicial Obrigatória - Radiografia Final Obrigatória RXi Legenda dos Planos - Plano Master - Plano Vip - Plano Vip Plus - Plano Orto Clinic EX - Plano Executivo ARM Odontologia - Fones: São Paulo (XX11) 3515-54 e demais localidades 8 74-4945 - site: www.armodonto.com.br - Versão Julho/12 3
ANS nº 35.215-2 ANS nº 35.215-2 CIRURGIA 82..875 Exodontia simples de permanente 82..832 Exodontia de permanente por indicação ortodôntica/protética 82..859 Exodontia de raiz residual 83..89 Exodontia simples de decíduo 82..34 Alveoloplastia 82..816 Exodontia a retalho 82..336 Cirurgia odontológica a retalho / exodontia múltipla 82.1.73 Odonto-secção 82..883 Frenulectomia labial 82..95 Frenulotomia labial 82..891 Frenulectomia lingual 82..913 Frenulotomia lingual 82..298 Bridectomia 82..31 Bridotomia 82.1.545 Tratamento cirúrgico de bridas constritivas da região buco-maxilo-facial 82..19 Aprofundamento/aumento de vestíbulo 82.1.77 Ulectomia 82.1.715 Ulotomia 82.1.154 Reconstrução de sulco gengivo-labial 82..182 Apicetomia unirradiculares sem obturação retrógrada 82..174 Apicetomia unirradiculares com obturação retrógrada 82..85 Apicetomia birradiculares sem obturação retrógrada 82..77 Apicetomia birradiculares com obturação retrógrada 82..166 Apicetomia multirradiculares sem obturação retrógrada 82..158 Apicetomia multirradiculares com obturação retrógrada 82.1.286 Remoção de dentes inclusos / impactados (enviar RX inicial para autorização) 82.1.294 Remoção de dentes semi-inclusos / impactados (enviar RX inicial para autorização) 82..239 Biópsia de boca 82..247 Biópsia de glândula salivar 82..255 Biópsia de lábio 82..263 Biópsia de língua 82..271 Biópsia de mandíbula 82..28 Biópsia de maxila 82..786 Exérese ou excisão de cistos odontológicos 82..743 Exérese de lipoma na região buco-maxilo-facial 82..88 Exérese ou excisão de rânula 82..794 Exérese ou excisão de mucocele 82..778 Exérese ou excisão de cálculo salivar 82..395 Cirurgia para torus palatino 82..352 Cirurgia para exostose maxilar 82..387 Cirurgia para torus mandibular unilateral 82..36 Cirurgia para torus mandibular bilateral 82.1.13 Punção aspirativa na região buco-maxilo-facial 82.1.553 Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos moles na região buco-maxilo-facial (por arcada) 82.1.618 Tratamento cirúrgico dos tumores benignos de tecidos moles na região buco-maxilo-facial (por arcada) 82.1.588 Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos ósseos/cartilaginosos na região buco-maxilo-facial 82.1.596 Tratamento cirúrgico de tumores benignos de tecidos ósseos/cartilaginosos na região buco-maxilo-facial 82.1.634 Tratamento cirúrgico para tumores odontogênicos benignos sem reconstrução 82..441 Coleta de raspado em lesões ou sítios específicos da região buco-maxilo-facial 82.1.17 Redução cruenta de fratura alvéolo dentária 82.1.189 Redução incruenta de fratura alvéolo dentária 82.1.197 Redução simples de luxação de articulação têmporo-mandibular (ATM) 82.1.499 Sutura de ferida em região buco-maxilo-facial 82.1.52 Tracionamento cirúrgico com finalidade ortodôntica 82.1.367 Remoção de odontoma 82.1.51 Tratamento cirúrgico das fístulas buco nasal 82.1.529 Tratamento cirúrgico das fístulas buco sinusal EX USO RXi 95 95 95 7 5 2 2 15 12 12 12 12 12 12 12 3 7 7 3 2 215 227 24 253 267 5 3 8 8 8 8 8 8 23 23 23 12 12 17 17 15 2 8 25 25 23 23 23 8 3 3 9 3 3 17 17 ARM Odontologia - Fones: São Paulo (XX11) 3515-54 e demais localidades 8 74-4945 - site: www.armodonto.com.br - Versão Julho/12 4
ANS ANS nº nº 35.215-2 ENDODONTIA 85.1.13 Capeamento pulpar direto 85.2.34 Pulpectomia 85.2.42 Pulpotomia 83..127 Pulpotomia em dente decíduo 83..151 Tratamento endodôntico em dente decíduo 85.2.166 Tratamento endodôntico unirradicular 85.2.14 Tratamento endodôntico birradicular 85.2.158 Tratamento endodôntico multirradicular 85.2.115 Retratamento endodôntico unirradicular (enviar RX inicial para autorização) 85.2.93 Retratamento endodôntico birradicular (enviar RX inicial para autorização) 85.2.17 Retratamento endodôntico multirradicular (enviar RX inicial para autorização) 85.2.131 Tratamento endodôndico de dente com rizogênese incompleta (enviar RX inicial para autorização) 85.1.56 Curativo de demora em endodontia (sessão de hidróxido de cálcio / enviar RX inicial para autorização) 85.2.123 Tratamento de perfuração endodôntica (por elemento) CLAREAMENTO 85.2.18 Clareamento de dente desvitalizado (por elemento somente dentes anteriores / enviar RX para autorização) 85.1.21 Clareamento dentário caseiro (por arcada) 85.1.3 Clareamento dentário de consultório ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA 81..49 Consulta odontológica de urgência em consultório (prescrição medicamentosa) 81..57 Consulta odontológica de urgência em Pronto Socorro (somente com autorização previa ARM) 82.1. Tratamento de alveolite 82..468 Controle de hemorragia com aplicação de agente hemostático em região buco-maxilo-facial 82..484 Controle de hemorragia sem aplicação de agente hemostático em região buco-maxilo-facial 82.1.3 Incisão e drenagem intra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região buco-maxilo-facial 82.1.316 Remoção de dreno intra-oral 82.1.22 Incisão e drenagem extra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região buco-maxilo-facial 82.1.38 Remoção de dreno extra-oral 82.1.251 Reimplante dentário com contenção 85.4.467 Recimentação de trabalhos protéticos 82.1.197 Redução simples de luxação de articulação têmporo-mandibular (ATM) PRÓTESE 83..2 Coroa de acetato em dente decíduo (por elemento) 87..4 Coroa de acetato em dente permanente (por elemento) 83..46 Coroa de aço em dente decíduo (por elemento) 87..59 Coroa de aço em dente permanente (por elemento) 83..62 Coroa de policarbonato em dente decíduo (por elemento) 87..67 Coroa de policarbonato em dente permanente (por elemento) 85.4.84 Coroa provisória sem pino - Técnica Direta 85.4.76 Coroa provisória com pino - Técnica Direta 85.4.459 Provisório para restauração metálica fundida - Técnica Direta 85.4.475 Reembasamento de coroa provisória 85.2.26 Preparo para núcleo intrarradicular 85.4.394 Prótese parcial removível provisória em acrílico com ou sem grampos 85.4.114 Coroa total em cerômero unitária (inclui peça protética / enviar para laboratório referenciado ARM) 85.4.149 Coroa total metálica unitária (inclui peça protética / enviar para laboratório referenciado ARM) 85.4.22 Núcleo metálico fundido (inclui peça protética / enviar para laboratório referenciado ARM) 85.4.262 Nucleo pré fabricado (inclui peça protética) 85.4.556 Restauração metálica fundida - RMF (inclui peça protética / enviar para laboratório referenciado ARM) 85.4.68 Conserto em prótese total (exclusivamente em consultório) 85.4.41 Conserto em prótese parcial removível (exclusivamente em consultório) 85.4.483 Reembasamento de prótese total ou parcial - imediato (em consultório) 85.2.77 Remoção de núcleo intrarradicular 85.4.55 Remoção de trabalho protético 8 8 8 8 12 28 35 485 33 44 54 6 6 4 EX USO RXi 3 3 4-2 2 9 15 15 15 15 15 15 1 1 1 5 1 24 45 45 25 25 4 1 1 1 6 34 ARM Odontologia - Fones: São Paulo (XX11) 3515-54 e demais localidades 8 74-4945 - site: www.armodonto.com.br - Versão Julho/12 5
ANS ANS nº nº 35.215-2 ORTODONTIA 86..357 Manutenção de aparelho ortodôntico - aparelho fixo 86..3 Manutenção de aparelho ortodôntico - aparelho ortopédico 86..373 Manutenção de aparelho ortodôntico - aparelho removível 83..97 Mantenedor de espaço fixo 83..1 Mantenedor de espaço removível 81..472 Telerradiografia 81..48 Telerradiografia com traçado cefalométrico (documentação ortodôntica - padrão ARM) 81..38 Modelos ortodônticos 85.4.246 Órtese miorrelaxante (placa oclusal estabilizadora) 86..98 Aparelho ortodôntico fixo metálico 86..11 Aparelho ortodôntico fixo metálico parcial 86..2 Aparelho de Klammt 86..39 Aparelho de protração mandibular - APM 86..47 Aparelho de Thurow 86..55 Aparelho extra-bucal 84..15 Aparelho protetor bucal 86..128 Aparelho removível com alças bionator invertida ou de Escheler 86..152 Barra transpalatina fixa 86..16 Barra transpalatina removível 86..179 Bionator de Balters 86..144 Arco lingual 86..225 Disjuntor palatino - Hirax 86..233 Disjuntor palatino - Macnamara 86..241 Distalizador com mola nitinol 86..25 Distalizador de Hilgers 86..268 Distalizador Distal Jet 86..276 Distalizador Pendulo/Pendex 86..284 Distalizador tipo Jones Jig 86..136 APM - Aparelho de Protração Mandibular 86..381 Máscara facial Delaire e Tração Reversa 86..39 Mentoneira 86..43 Modelador elástico de Bimler 86..42 Obtenção de modelos gnatostáticos de Planas 86..56 Quadrihélice 86..195 Botão de Nance 81..278 Fotografia 86..36 Gianelly 86..314 Grade palatina fixa 86..322 Grade palatina removível 86..33 Herbst encapsulado 82..964 Implante ortodôntico EX USO 32 32 32 15 15 - - 1 56,67 RXi ARM Odontologia - Fones: São Paulo (XX11) 3515-54 e demais localidades 8 74-4945 - site: www.armodonto.com.br - Versão Julho/12 6
ANS ANS nº nº 35.215-2 ORTODONTIA 86..411 Monobloco 85.4.254 Órtese reposicionadora (placa oclusal reposicionadora) 86..438 Pistas diretas de Planas - superior e inferior 86..446 Pistas indiretas de Planas 86..454 Placa de distalização de molares 86..462 Placa de Hawley 86..47 Placa de Hawley - com torno expansor 86..489 Placa de mordida ortodôntica 86..497 Placa de Schwarz 86..5 Placa de verticalização de caninos 86..519 Placa dupla de Sanders 86..527 Placa encapsulada de Maurício 86..535 Placa lábio-ativa 85.4.27 Placa oclusal resiliente 86..543 Plano anterior fixo 86..551 Plano inclinado 86..578 Regulador de função de Frankel 81..456 Slide EX USO Nos campos RXi e estão indicados os procedimentos que necessitam de comprovação radiográfica para repasse. RXi - Radiografia Inicial Obrigatória - Radiografia Final Obrigatória RXi Legenda dos Planos - Plano Master - Plano Vip - Plano Vip Plus - Plano Orto Clinic EX - Plano Executivo ARM Odontologia - Fones: São Paulo (XX11) 3515-54 e demais localidades 8 74-4945 - site: www.armodonto.com.br - Versão Julho/12 7